《特发性血小板减少性紫癜》课件

特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜是一种常见的自身免疫性出血性疾病，以外周血中血小板计数减少为主要特征本课程将系统介绍该疾病的定义、分类、病因、发病机制、临床表现、诊断以及治疗方法，旨在帮助医学生和临床医师全面了解该疾病，提高临床诊疗水平概述特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血性疾病，现代医学更倾向于称其为免疫性血小板减少性紫癜（）这一名称更准确地反映了疾病的免疫ITP学本质，强调了自身免疫机制在疾病发生发展中的核心作用该疾病的最主要特点是外周血中血小板数量显著减少，通常低于×患者体内产生针对自身血小板的抗体，这些抗体与血小板10010^9/L表面抗原结合后，导致血小板被网状内皮系统（主要在脾脏）加速清除和破坏，同时也可能影响骨髓中巨核细胞产生血小板的功能，从而引起血小板减少病理特点免疫机制外周血血小板减少，骨髓巨核自身抗体介导的血小板破坏增细胞数量正常或增多加临床表现课程目标本课程旨在全面介绍特发性血小板减少性紫癜的各个方面，帮助学习者系统掌握该疾病的基础知识和临床实践技能通过本课程的学习，您将能够理解的定义与分类体系，包ITP括急性和慢性的区别及其临床意义ITP ITP同时，您将掌握的病因与发病机制，了解免疫学异常在疾病发生中的核心作用，以及ITP血小板破坏增加和产生减少的双重机制课程还将详细介绍的临床表现特点与诊断要ITP点，使您能够在临床工作中准确识别该疾病基础知识掌握深入理解的定义、分类及流行病学特点，建立疾病的整体认知框架ITP病理机制理解掌握的病因学与发病机制，包括免疫学异常、血小板破坏与生成障碍的关系ITP临床能力培养熟悉的临床表现、诊断方法及鉴别诊断，提高临床诊断能力ITP治疗策略应用掌握的治疗原则与方法，能够制定个体化的治疗方案并评估疗效ITP疾病定义特发性血小板减少性紫癜（）是一种以自身免疫机制为主要病理基础的出血性疾病在该疾病中，机体产生针对自身idiopathic thrombocytopenicpurpura,ITP血小板膜糖蛋白的自身抗体，这些抗体与血小板表面的特定抗原结合，导致被标记的血小板在脾脏等网状内皮系统中被巨噬细胞识别并吞噬破坏此外，这些自身抗体还可能作用于骨髓中的巨核细胞，干扰其正常的成熟和分化过程，导致血小板生成减少这种血小板破坏增加和产生减少的双重机制，最终导致外周血中血小板计数显著降低，引起多种出血表现自身免疫性出血性疾病免疫系统异常攻击自身血小板产生抗自身血小板抗体针对血小板膜糖蛋白的自身抗体血小板破坏增加在脾脏等处被巨噬细胞吞噬巨核细胞成熟障碍血小板生成减少疾病分型特发性血小板减少性紫癜根据疾病的发展过程和持续时间主要分为急性型和慢性型两种类型这两种类型在临床表现、发病机制、治疗方法ITP ITP和预后方面均有显著差异，对临床诊疗具有重要指导意义急性型多见于儿童，发病往往突然，常有明确的前驱感染史，如上呼吸道病毒感染疾病持续时间较短，通常在个月内自行缓解，预后良好ITP6而慢性型则多见于成人，尤其是中青年女性，起病隐匿，进展缓慢，疾病持续时间超过个月甚至数年，自发缓解率低，常需要长期治疗ITP6急性型慢性型ITP ITP多见于儿童（岁）多见于成人（岁），女性多见2-620-40起病急聚，常有前驱感染起病隐匿，常无明确诱因出血症状明显出血症状相对较轻病程短，通常个月内自行缓解病程长，持续超过个月66预后良好，复发率低预后相对较差，易复发血小板计数恢复迅速血小板计数波动，恢复缓慢流行病学特点特发性血小板减少性紫癜的发病率在全球范围内约为每年每万人口例在中国，急性的年发病率约为每万人口例，慢性约为每万人口例该疾病在各个年龄段均可发生，但呈现出明显的年龄特点急性多见

101.6-

6.6ITP

103.3ITP

102.2ITP于岁的儿童，占儿童的以上；而慢性则主要发生在岁的成年人群2-6ITP80%ITP20-40性别差异是流行病学的另一个显著特点在儿童急性患者中，男女发病率相近，没有明显的性别差异然而，在成人慢性中，女性患者明显多于男性，女男比例约为，这可能与雌激素对免疫系统的影响有关关于季节性，统计数据ITP ITP ITP3:1显示儿童急性在春秋季节发病率略高，可能与这些季节呼吸道感染增多有关ITP病因学研究-1感染因素是引发特发性血小板减少性紫癜的重要病因之一，尤其在急性中更为常见研究显示，约的儿童急性患ITP60%ITP者在发病前周有明确的上呼吸道感染史，这提示感染可能是触发免疫系统产生自身抗体的重要诱因1-3病毒感染是最常见的相关感染因素，包括病毒、巨细胞病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、水痘带状疱疹病毒以及肝EB炎病毒等这些病毒可能通过多种机制诱发，例如病毒抗原与血小板表面抗原的分子模拟，导致交叉反应；病毒感染后产ITP生的抗病毒抗体或免疫复合物可能与血小板结合，使其被网状内皮系统识别并清除；病毒还可能直接感染巨核细胞或影响细T胞调节功能，导致自身免疫反应病毒感染细菌感染•EB病毒（EBV）•幽门螺杆菌•巨细胞病毒（CMV）•链球菌腮腺炎病毒肺炎支原体•••麻疹病毒•结核分枝杆菌•风疹病毒•水痘带状疱疹病毒肝炎病毒•可能的致病机制•分子模拟引起交叉反应•抗病毒抗体与血小板结合•免疫复合物附着在血小板表面•病毒直接感染巨核细胞•T细胞免疫调节功能障碍病因学研究-2免疫因素是特发性血小板减少性紫癜发病的核心机制患者体内可检测到针对自身血小板膜糖蛋白的抗体，这些自身抗体主要为类，也可包括和ITP IgGIgM类这些抗体识别并结合血小板表面的特定抗原，如复合物（约占）、复合物（约占）以及其他糖蛋白抗原IgA GPIIb/IIIa70%GPIb/IX20-40%血小板相关免疫球蛋白（）是临床上最常用的检测指标，在患者中阳性率高达然而，的特异性较低，在其他导致血小板减少G PAIgGITP80-90%PAIgG的疾病中也可升高此外，研究发现患者体内还可能存在和（血小板相关补体），它们与共同参与血小板的免疫性破坏研究ITP PAIgMPA-C3C3PAIgG表明，多种自身抗体同时存在可能与疾病的严重程度和治疗反应有关80-90%阳性率PAIgG是临床上最常用的免疫学检测指标ITP35%阳性率PAIgM参与补体激活途径的血小板破坏39%阳性率PA-C3反映补体系统在中的作用ITP70%抗抗体GPIIb/IIIa患者中最常见的特异性抗体ITP病因学研究-3肝、脾脏因素在特发性血小板减少性紫癜的发病机制中扮演着重要角色脾脏是成熟血小板主要的储存场所，也是血小板破坏的主要场所在正常生理状态下，约的30%血小板储存在脾脏中，随时可释放入循环而在患者中，这一比例可能明显增高，导致外周血中检测到的血小板计数减少ITP脾脏在发病机制中的作用主要体现在两个方面首先，脾脏是血小板被破坏的主要场所，其中富含巨噬细胞，这些巨噬细胞通过受体识别被抗体包被的血小板，导致ITP Fc血小板被吞噬和破坏；其次，脾脏是产生抗血小板抗体的重要场所，其中含有大量淋巴细胞因此，脾切除术是治疗难治性的有效方法，可同时减少血小板破坏和抗B ITP体产生脾脏功能抗体产生血小板储存与破坏的主要场所脾脏淋巴细胞产生抗血小板抗体B血小板减少巨噬细胞吞噬加速破坏导致外周血血小板计数下降通过受体识别被抗体包被的血小板Fc病因学研究-4遗传因素在特发性血小板减少性紫癜的发病中可能起到一定的作用，尽管目前研究相对有限多项研究显示，患者中某些人类白细胞抗原（）的表达频率较正常人群增高，其中最常见ITP HLA的是和这表明特定的基因型可能增加个体对的易感性HLA-DRW HLA-DQW3HLA ITP家族聚集性研究也提供了遗传因素在发病中作用的证据少数病例报道了同一家族中多名成ITP员患有的情况，提示可能存在遗传易感性此外，与其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼ITP ITP疮、类风湿关节炎等共同发生的现象也支持遗传因素的作用近年来，基因组关联研究（）初步发现了一些与相关的候选基因，这些基因多与免疫调节、细胞功能和抗体GWAS ITPT产生相关遗传标记相关性可能机制频率升高影响抗原呈递过程HLA-DRW频率升高可能与细胞识别相关HLA-DQW3T多态性与疾病严重程度相关影响巨噬细胞吞噬能力FcγRIIa/IIIa细胞因子基因多态性与治疗反应相关影响免疫调节功能基因增加易感性参与细胞信号转导PTPN22T病因学研究-5除了感染、免疫和遗传因素外，还有多种其他因素可能参与特发性血小板减少性紫癜的发病过程雌激素的影响可能是解释慢性女性患者多于男性的ITP重要原因之一研究表明，雌激素可通过多种途径调节免疫系统功能，包括影响细胞和细胞的功能，促进抗体产生，以及调节细胞因子的分泌这可B T能解释了为什么许多慢性女性患者在月经期和妊娠期血小板计数波动较大ITP药物相关性是另一个重要因素，某些药物可通过免疫或非免疫机制导致血小板减少常见的可引起药物相关性的药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、ITP ITP磺胺类药物、非甾体抗炎药、肝素等此外，环境因素如环境污染物、某些化学物质暴露以及辐射等，也可能通过影响免疫系统功能参与的发病营ITP养因素如维生素、叶酸等的缺乏可能影响血小板生成，加重血小板减少的程度B12雌激素影响药物因素环境因素雌激素可调节细胞和细胞功能，促进抗体产奎尼丁、普鲁卡因胺、磺胺类药物、非甾体抗炎环境污染物、某些化学物质暴露以及辐射可能通B T生，可能是女性患者多于男性的原因之一药、肝素等药物可诱发过影响免疫系统功能参与的发病ITP ITP ITP发病机制免疫介导-1免疫介导是特发性血小板减少性紫癜发病的核心机制在患者中，免疫系统异常识别自身血小板表面的特定糖蛋白抗原，产生自身抗体这些抗体主要针对血小板膜上的糖蛋白复合物，包括ⅡⅢ（占）、ITP GP b/a70%ⅠⅨ（占）、ⅠⅡ、Ⅴ和Ⅳ等GP b/20-40%GP a/a GPGP抗血小板抗体的产生涉及多种免疫细胞的异常细胞异常活化是关键环节，研究发现患者体内存在针对血小板抗原特异性的细胞克隆扩增，这些细胞可直接分化为浆细胞，产生抗血小板抗体此外，细胞免疫调B ITPB BT节功能障碍也起重要作用辅助细胞比例增高，分泌促炎细胞因子如、等，促进细胞活化；而调节性细胞（）功能减弱，无法有效抑制自身反应性细胞和细胞的活化CD4+T IL-2IFN-γB CD4+CD25+T TregT B细胞异常T辅助细胞增多，分泌促炎细胞因子；细胞功能减弱CD4+T Treg细胞活化B细胞克隆扩增，分化为产生抗体的浆细胞B抗体产生产生针对ⅡⅢ等糖蛋白的自身抗体GP b/a血小板破坏抗体与血小板结合，被网状内皮系统清除发病机制血小板破坏增加-2血小板破坏增加是特发性血小板减少性紫癜发病的主要机制之一在患者中，自身抗体（主要为类抗体）与血小板表面特定抗原结合后，通过多种途径导致血小板被破ITP IgG坏最主要的途径是抗体介导的血小板吞噬抗体包被的血小板被脾脏、肝脏和骨髓中的巨噬细胞通过受体识别，引发吞噬作用，导致血小板从循环中清除Fc除了抗体介导的吞噬外，补体激活也是导致血小板破坏的重要机制当或抗体与血小板结合后，可激活补体系统，引起补体蛋白（如、）沉积于血小板表面，形成IgM IgGC3b C9膜攻击复合物（），直接导致血小板裂解此外，研究表明，某些特定的抗血小板抗体还可能直接干扰血小板功能，导致血小板聚集异常，甚至诱导血小板凋亡这些机制MAC共同作用，使患者的血小板寿命从正常的天显著缩短至数小时或天ITP7-101-3抗体结合1自身抗体与血小板表面糖蛋白结合补体激活2和部分抗体激活补体级联反应IgM IgG网状内皮系统清除3脾脏和肝脏巨噬细胞通过受体吞噬血小板Fc血小板凋亡4抗体结合诱导血小板程序性死亡发病机制巨核细胞异常-3除血小板破坏增加外，巨核细胞异常导致血小板生成减少也是特发性血小板减少性紫癜发病的重要机制患者骨髓中巨核细胞的数量通常正常或增多，但许多巨核细胞存在形态学异常和成熟障碍，无法有效产生血小板电子显微镜下可观察到ITP巨核细胞细胞质发育不良、细胞器减少、胞浆突起形成障碍等异常表现这种巨核细胞异常主要是由抗体对巨核细胞的影响所致研究发现，患者血清中的自身抗体不仅可识别成熟血小板上的糖蛋白，还可与巨核细胞表面相同的糖蛋白结合这种结合可抑制巨核细胞的增殖、分化和成熟，干扰正常的血小板生成过ITP程此外，某些抗体还可通过诱导巨核细胞凋亡直接减少血小板的生成因此，不仅是血小板破坏过多的疾病，也是血小板生成减少的疾病，这一认识对制定综合治疗策略具有重要意义ITP免疫学检查免疫学检查是特发性血小板减少性紫癜诊断的重要辅助手段，有助于确定疾病的免疫学本质目前临床上最常用的免疫学检测方法是酶联免疫吸附试验（），用于检ELISA测血小板相关抗体研究显示，患者中（血小板相关免疫球蛋白）的阳性率高达，是最敏感的指标，但特异性较低，在其他血小板减少疾病中也可升高ITP PAIgG G94%除外，还可检测和（血小板相关补体），它们的阳性率分别约为和这些指标联合检测可提高诊断的特异性近年来，血小板糖蛋白特PAIgG PAIgMPA-C3C335%39%异性抗体检测技术有所进步，如针对和的特异性抗体检测，虽然敏感性略低，但特异性显著提高，有助于鉴别诊断此外，流式细胞术也被应用于血小GPIIb/IIIa GPIb/IX板抗体检测，具有操作简便、敏感性高的优点急性与慢性的病理生理差异ITP ITP急性与慢性不仅在临床表现和病程上存在差异，在病理生理机制上也有明显不同首先，两者的抗体特性存在差异急性患者体内的抗ITP ITP ITP血小板抗体多为暂时性的，常与前驱感染有关，抗体滴度随疾病的自然缓解而下降；而慢性患者的抗体则持续存在，多为针对血小板多种膜糖蛋ITP白的高亲和力自身抗体在免疫调节机制方面，急性可能主要是暂时性的免疫调节失衡，随着感染等诱因的消除，免疫系统可自行恢复正常；而慢性则存在长期的免ITP ITP疫调节功能障碍，如调节性细胞数量减少和功能缺陷，导致自身免疫反应持续存在骨髓表现也有所不同急性患者骨髓中巨核细胞多呈现增T ITP生性改变，但成熟障碍明显；慢性患者则可能同时存在巨核细胞数量和质量的异常，血小板生成减少更为显著ITP急性病理特点慢性病理特点ITP ITP•暂时性抗血小板抗体，多与感染相关•持续存在的高亲和力自身抗体•抗体滴度随疾病自然缓解而下降•针对血小板多种膜糖蛋白•可能主要是血小板破坏增加•血小板破坏增加和生成减少并存•暂时性免疫调节失衡•长期的免疫调节功能障碍•巨核细胞多呈增生性改变•调节性细胞数量减少和功能缺陷T•血小板寿命明显缩短（小时）•巨核细胞数量和质量同时异常1-6•血小板寿命相对较长（小时）12-24临床表现概述特发性血小板减少性紫癜的临床表现主要是由血小板减少导致的出血倾向，表现的严重程度通常与血小板计数呈负相关当血小板计数低于×时，可出5010^9/L现轻度出血症状；低于×时，出血风险显著增加；低于×时，可能发生严重的、甚至危及生命的出血2010^9/L1010^9/L皮肤和黏膜出血是最常见的临床表现，包括皮肤的瘀点、瘀斑、紫癜，以及黏膜的出血，如鼻出血、齿龈出血、月经过多等严重者可出现内脏出血，如消化道出血、泌尿系统出血和颅内出血，后者是最严重的并发症，也是主要的死亡原因部分患者可伴有贫血表现，这与出血的程度和持续时间相关值得注意的是，约ITP的患者可有轻度脾脏肿大，这与典型的定义（无脾肿大）略有不同10-20%ITP ITP皮肤出血黏膜出血瘀点、瘀斑、紫癜，多见于下肢、臀部等承重部位和受压部位鼻出血、齿龈出血、月经过多，女性患者常见内脏出血贫血表现消化道出血、泌尿系统出血、颅内出血，后者最为危险疲乏、面色苍白、心悸、气短，与出血程度相关急性型的临床特点ITP急性型主要发生在儿童，以岁年龄组最为常见，男女发病率相近其最显著的临床特点是起病急聚，病情进展迅速，往往在数天内血小板计ITP2-6数急剧下降至极低水平发病前常有明确的上呼吸道感染史，约的患儿在发病前周有感冒、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染表现，提60-80%1-3示感染可能是触发免疫异常的重要因素急性患儿的出血症状通常较为明显，表现为皮肤广泛的瘀点、瘀斑和紫癜，好发于四肢、臀部等承重部位和受压部位黏膜出血也较常见，如鼻ITP出血、牙龈出血等实验室检查显示血小板计数显著减低，通常低于×，有时甚至低至×以下尽管临床表现严重，但急性2010^9/L510^9/L预后通常良好，约的患儿可在周内自发缓解，不需要特殊治疗或仅需短期治疗，长期预后优良ITP70-80%2-6发病年龄前驱感染血小板水平预后情况主要为岁儿童，男女患儿有上呼吸道显著减低，通常患儿周内自2-660-80%70-80%2-6比例相近感染史×发缓解2010^9/L慢性型的临床特点ITP慢性型主要发生在成人，特别是岁的青壮年，女性发病率明显高于男性，女男比例约为与急性不同，慢性起病隐袭，病情进展缓慢，患者往往难以确定确切的发病时间大多数患者无明显诱因，仅少数患者报告有感染、ITP20-403:1ITP ITP妊娠、精神刺激等可能的诱发因素慢性患者的出血症状相对较轻，主要表现为散在的皮肤瘀点、瘀斑，多无大面积紫癜部分患者可有轻度的黏膜出血，如偶发的鼻出血、牙龈出血，女性患者可出现月经量增多这是因为慢性患者的血小板计数通常相对较高，多在ITP ITP30-×之间，很少低至×以下因此，重度出血如内脏大出血相对少见，但长期存在的轻微出血可导致慢性失血性贫血慢性病程长，通常持续数月至数年，自发缓解率低，往往需要长期治疗和随访8010^9/L1010^9/L ITP皮肤黏膜出血表现皮肤和黏膜出血是特发性血小板减少性紫癜最常见也是最具特征性的临床表现皮肤出血表现为自发性或轻微外伤后出现的瘀点、瘀斑和紫癜瘀点是指直径小于的点状出血，瘀斑则是较大的片状出血，而紫癜是指多发性的瘀点瘀斑这些出血点不高出皮肤，压之不退2mm色，随时间逐渐由红色变为紫色、黄色，最终消退的皮肤出血具有特征性分布，主要见于下肢、臀部、腰背部等承重部位和受压部位，这与血小板减少后微血管脆性增加，易受压力损伤有关黏膜出血多见于口腔、鼻腔等部位，表现为自发性或刷牙、擤鼻等轻微外伤后的出血口腔黏膜可见散在瘀点或瘀斑，齿龈易出血；ITP鼻黏膜出血可表现为反复或难以控制的鼻出血女性患者还可出现月经过多，严重者可致贫血值得注意的是，患者的出血多为多发性、自发性和反复性，这是其临床特点ITP皮肤瘀点直径小于的点状出血，多见于四肢和躯干，不高出皮肤，压之不退色2mm皮肤瘀斑较大的片状出血，形状不规则，颜色随时间变化，从红色到紫色再到黄色黏膜出血口腔黏膜散在瘀点或瘀斑，齿龈出血，鼻出血频繁或难以控制其他部位出血表现除了皮肤出血外，特发性血小板减少性紫癜患者还可出现多种其他部位的出血表现，其严重程度通常与血小板计数减少的程度相关鼻出血是常见的黏膜出血表现之一，表现为自发性或轻微外伤后出现的反复或持续性鼻出血严重者可一次性出血量大，甚至需要鼻腔填塞或其他止血措施齿龈出血是另一种常见的黏膜出血表现，患者在刷牙、咀嚼硬食物时容易发生齿龈出血，严重者甚至在日常说话、进食时也会出血女性患者可出现月经过多，表现为经期延长（超过天）或经量增多（使用卫生用品数量明显增加），严重者可导致失血性贫血消化道出血可表现为呕血、黑便或便血，尤其是在血小板计数极低7（×）时更为常见眼底出血多见于重度血小板减少患者，可导致视力下降，严重者甚至失明1010^9/L齿龈出血鼻出血刷牙或咀嚼硬食物时容易出血反复或持续性鼻出血，出血量可多可少月经过多经期延长或经量增多，严重者致贫血3眼底出血消化道出血可导致视力下降，严重者失明呕血、黑便或便血，多见于重度血小板减少严重并发症特发性血小板减少性紫癜最严重的并发症是颅内出血，也是患者的主要死亡原因虽然颅内出血的发生率相对ITP较低（约），但一旦发生，病死率高达颅内出血多发生在血小板计数极低（×）的1-2%10-30%1010^9/L患者，特别是合并有高血压、动脉硬化、血管畸形等危险因素的患者颅内出血的临床表现取决于出血的位置和范围，可表现为突发的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损如偏瘫、失语等一旦怀疑颅内出血，应立即进行头颅或检查以明确诊断，并给予紧急救治除颅内出血CT MRI外，内脏大出血如消化道大出血、肾脏出血、肺泡出血等也属于严重并发症，可导致失血性休克、急性肾功能衰竭或呼吸功能衰竭早期识别这些危险信号并积极预防是降低严重并发症和死亡率的关键ITP严重并发症发生率危险因素预警信号颅内出血血小板突发剧烈头痛，呕吐，1-2%×，高血意识障碍1010^9/L压，动脉硬化消化道大出血消化性溃疡，幽门螺杆呕血，黑便，腹痛，血3-5%菌感染压下降肾脏出血尿路结石，尿路感染肉眼血尿，腰痛，尿量1-3%减少肺泡出血呼吸道感染，肺部基础咳血，呼吸困难，缺氧1%疾病眼底出血高度近视，糖尿病视网视力突然下降，视野缺2-3%膜病变损贫血表现特发性血小板减少性紫癜患者常伴有不同程度的贫血，这主要是由反复或持续的出血导致的失血性贫血贫血的严重程度与出血量的多少、持续时间以及患者的代偿能力相关轻度出血如皮肤瘀斑、偶发的鼻出血等通常不会导致明显贫血；但长期反复的出血，如频繁的鼻出血、齿龈出血、月经过多或隐匿性消化道出血，则可导致进行性的贫血失血性贫血的临床表现包括面色苍白、乏力、头晕、心悸、气短等，严重者可出现心率增快、呼吸急促、甚至发生心力衰竭实验室检查可见红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容降低，网织红细胞计数增高（反映骨髓代偿性造血功能增强）在慢性患者中，长期的轻微出血可导致缺铁性贫血，表现为小细胞ITP低色素性贫血，此时血清铁蛋白降低，总铁结合力增高贫血的治疗应针对原发病，控制出血的同时，给予铁剂补充和必要时的输血支持30%贫血发生率患者中伴有不同程度贫血的比例ITP85%失血性贫血贫血患者中失血性贫血的比例ITP15%缺铁性贫血长期慢性出血导致的缺铁性贫血比例8g/dL平均血红蛋白重度出血患者的平均血红蛋白水平ITP脾脏肿大虽然特发性血小板减少性紫癜的经典定义中提到无脾肿大，但临床研究显示，约的患者可存在轻度脾脏肿大10-20%ITP这种脾肿大通常是轻微的，多在正常脾脏大小的倍之间，很少出现明显的脾肿大如果患者出现显著的脾肿大（超过正常1-2大小的倍以上），应考虑其他原因如淋巴瘤、白血病、门脉高压等，或者合并其他疾病的可能2ITP脾脏肿大的检查主要通过体格检查和影像学检查进行体格检查时，可通过叩诊和触诊评估脾脏大小正常脾脏一般不易触及，轻度肿大的脾脏可在深吸气时在左肋缘下触及脾尖，中度肿大可触及脾下极，重度肿大则可超过脐水平影像学检查如B超、或可更准确地评估脾脏大小值得注意的是，患者中脾脏肿大与疾病的严重程度或血小板计数水平之间并无明CT MRIITP确相关性，但脾肿大患者对糖皮质激素治疗的反应可能较差，更易考虑脾切除脾肿大检查方法脾肿大分度•叩诊评估脾浊音区范围•轻度脾脏仅在深吸气时可触及脾尖•触诊深吸气时检查左肋缘下是否可触及脾脏•中度脾下极可在肋缘下触及2-4cm•B超最常用的脾脏影像学检查•重度脾下极超过肋缘下4cm或达脐水平•CT/MRI提供更精确的脾脏大小和内部结构信息脾肿大特点ITP•发生率约10-20%•多为轻度肿大（1-2倍正常大小）•与血小板减少程度无明确相关性•对激素治疗反应可能较差•可作为考虑脾切除的参考因素急性型与慢性型的鉴别ITP-1急性型与慢性型的鉴别对于制定治疗方案和预测预后至关重要两者在年龄特点上存在明显差异急性型主要发生在岁的儿童，儿童中约属于急性型；而慢性型则主要见于岁的青壮年，成人中约属于慢性型ITP ITP2-6ITP80%ITP20-40ITP70-80%性别差异是另一个重要的鉴别点急性型男女发病率相近，无明显性别差异；而慢性型则女性明显多于男性，女男比例约为，这可能与雌激素对免疫系统的影响有关诱因差别也很显著急性型患者发病前常有明确的上呼吸道感染史，约的患儿在发ITP ITP3:1ITP60-80%病前周有感冒、咽炎等症状；而慢性型患者多无明确诱因，仅少数患者报告有感染、妊娠、精神刺激等可能的诱发因素1-3ITP急性型典型患者ITP岁儿童，男女比例相近，发病前常有上呼吸道感染史，出血症状明显，预后良好2-6慢性型典型患者ITP岁成人，女性居多，无明确诱因，出血症状相对较轻，病程长20-40临床鉴别价值准确区分急慢性有助于制定个体化治疗方案，预测疾病预后，减少不必要的治疗ITP急性型与慢性型的鉴别ITP-2除了年龄、性别和诱因外，起病特点也是鉴别急性型与慢性型的重要依据急性型起病急聚，患者或家属能明确指出发病时间，血小板计数在短期内（通常数天内）迅速ITP ITP下降至极低水平；而慢性型则起病隐匿，病情进展缓慢，患者往往无法确定确切的发病时间，血小板计数下降缓慢，常在体检或因其他原因就诊时偶然发现ITP出血症状的差异也很明显急性型患者出血症状通常较为明显，表现为皮肤广泛的瘀点、瘀斑和紫癜，且多在发病初期即出现；而慢性型患者的出血症状相对较轻，主要ITP ITP表现为散在的皮肤瘀点、瘀斑，部分患者甚至无明显出血表现血小板计数也存在差异急性型患者的血小板计数通常显著减低，多低于×，有时甚至低至ITP2010^9/L×以下；而慢性型患者的血小板计数相对较高，多在×之间，很少降至极低水平510^9/L ITP30-8010^9/L急性型与慢性型的鉴别ITP-3血小板寿命是鉴别急性型与慢性型的另一个重要指标在急性型患者中，血小板寿命极度缩短，通常仅为ITP ITP小时，远低于正常人的天；而慢性型患者的血小板寿命相对较长，约为小时，虽然仍显著短1-67-10ITP12-24于正常值，但明显长于急性型患者这种差异可能反映了两类患者体内抗血小板抗体特性和免疫清除机制的不同骨髓巨核细胞的表现也存在差异急性型患者骨髓中巨核细胞通常显著增多，但多呈现明显的成熟障碍，表现ITP为细胞质发育不良、缺乏胞浆突起等；而慢性型患者的巨核细胞数量可能增多或正常，成熟障碍相对较轻最ITP重要的鉴别点是病程急性型通常在发病后周内自发缓解，约的患儿无需特殊治疗或仅需短期治ITP2-670-80%疗即可恢复，且很少复发；而慢性型则病程长，持续数月至数年，自发缓解率低，通常需要长期治疗和随访，ITP复发率高发病初期•急性型起病急聚，血小板迅速降低•慢性型起病隐匿，血小板缓慢下降疾病中期•急性型出血症状明显，血小板极低•慢性型出血症状轻微，血小板中度减少疾病转归•急性型2-6周内自发缓解，预后良好•慢性型持续数月至数年，难以自愈实验室检查血常规-1血常规检查是诊断特发性血小板减少性紫癜最基本也是最重要的实验室检查的核心实验室表现是外周血中血小板计数减少，通常低于×，急性常低于×，而慢性则多在×之间血小板计数ITP10010^9/L ITP2010^9/L ITP30-8010^9/L的监测对评估疾病严重程度、判断出血风险和评价治疗效果至关重要除血小板计数外，患者的外周血涂片检查也很有价值由于骨髓中巨核细胞代偿性增生，患者的外周血中可见少量大型血小板，提示骨髓有代偿性产生血小板的能力血红蛋白和红细胞计数的变化取决于出血的程度和持续时间，轻微出血ITP ITP可无明显贫血，而长期或严重出血可导致不同程度的失血性贫血白细胞计数通常正常，无特异性改变值得注意的是，如果血常规检查显示全血细胞减少（血小板、红细胞和白细胞均减少），应考虑再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征或白血病等疾病的可能实验室检查骨髓检查-2骨髓检查是特发性血小板减少性紫癜诊断过程中的重要辅助检查，主要用于排除其他可能导致血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征和白血病等在患者中，ITP骨髓检查的特征性表现是巨核细胞数量正常或增多，但巨核细胞可能存在成熟障碍，表现为胞质发育不良、颗粒减少和胞浆突起形成障碍等骨髓中其他系列细胞如红系和粒系细胞通常表现正常，无明显异常这是与其他骨髓疾病的重要鉴别点值得注意的是，并非所有患者都需要进行骨髓检查骨髓检查的适应证包ITP ITP括年龄岁的老年患者；有全血细胞减少或其他血液系统异常；有不明原因的肝脾肿大或淋巴结肿大；临床表现不典型或对常规治疗反应不佳；准备长期使用免疫抑制剂治疗前；拟60行脾切除手术前等对于典型的儿童急性患者，如临床表现典型且血常规除血小板减少外无其他异常，可不必常规进行骨髓检查ITP收集标本通常取髂骨后上棘或胸骨骨髓制备涂片骨髓涂片和骨髓活检切片镜下观察重点观察巨核细胞数量和形态结果分析结合临床和其他检查综合判断实验室检查免疫学检查-3免疫学检查在特发性血小板减少性紫癜的诊断中具有重要的辅助作用，可以帮助确定疾病的免疫学本质血小板相关抗体检测是最常用的免疫学检查，包括（血小板相关免疫球蛋白）、（血小板相关免PAIgGGPAIgM疫球蛋白）等研究显示，患者中的阳性率高达，是最敏感的指标，但特异性较低，在M ITP PAIgG80-90%其他导致血小板减少的疾病中也可能升高近年来，针对血小板特异性抗原的抗体检测技术有所进步，如抗ⅡⅢ、抗ⅠⅨ等特异性抗体检GP b/a GPb/测，其特异性显著提高此外，为排除继发性血小板减少性紫癜，可能需要进行抗核抗体（）谱、类风ANA湿因子（）和抗链球菌溶血素（）等检测，以排除系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和链球菌感染RF OASO等同时，免疫球蛋白水平检测也有一定价值，患者可能出现轻度免疫球蛋白（特别是）升高这些ITP IgG免疫学检查结合临床表现和其他实验室检查，可提高诊断的准确性ITP血小板相关抗体特异性抗体自身抗体谱、和是主要抗ⅡⅢ和抗ⅠⅨ等抗、和抗等检测用于PAIgG PAIgMPA-C3GPb/a GPb/ANA RFdsDNA检测指标，其中阳性率最高体检测具有更高的特异性排除继发性血小板减少PAIgG检测技术、流式细胞术和免疫荧光是ELISA常用的检测方法实验室检查其他检查-4除了血常规、骨髓检查和免疫学检查外，特发性血小板减少性紫癜的诊断过程中还可能需要进行其他辅助检查，以排除继发性血小板减少或评估疾病的严重程度凝血功能检查是重要的辅助检查，包括凝血酶原时间（）、活化部分凝血活酶时间（）和纤维蛋白原等在典型的中，这些指标通常正常，如有异常，应考虑其他凝血功能障碍PT APTTITP性疾病如播散性血管内凝血（）等DIC肝功能检查对排除肝病相关的血小板减少有帮助，如慢性肝炎、肝硬化等病毒学检查如肝炎病毒、病毒、巨细胞病毒和等检测，可以帮助发现病毒感染相关的血小板减EB HIV少影像学检查如腹部超、或对评估脾脏大小、排除腹腔占位性病变和淋巴结肿大等有价值此外，根据临床需要，可能还需要进行幽门螺杆菌检测（幽门螺杆菌感染B CTMRI与部分相关）、甲状腺功能检查（自身免疫性甲状腺疾病可与并存）等特殊检查这些检查的合理应用有助于提高诊断的准确性和治疗的针对性ITP ITP ITP凝血功能检查•凝血酶原时间（PT）•活化部分凝血活酶时间（APTT）•纤维蛋白原二聚体•D-病毒学检查•肝炎病毒（HBV、HCV）•EB病毒（EBV）•巨细胞病毒（CMV）•人类免疫缺陷病毒（HIV）影像学检查•腹部B超评估脾脏大小•胸部X线排除肺部感染•头颅CT/MRI评估颅内出血特殊检查•幽门螺杆菌检测•甲状腺功能检查•血小板寿命测定诊断标准特发性血小板减少性紫癜的诊断主要基于临床表现、实验室检查和鉴别诊断的排除根据中国血液病学会制定的诊断标准，确诊需满足以下条件

①临ITP ITP床表现符合出血性疾病特点，以皮肤、黏膜出血为主；

②外周血血小板计数减少（×），血小板形态学检查可见大血小板；

③骨髓检查示巨核10010^9/L细胞数量正常或增多，但血小板生成减少；

④已排除其他原因引起的血小板减少国际工作组（）对的诊断标准更加强调排除性诊断的重要性是指外周血中血小板计数×，同时排除了其他可能引起血小板减少的IWG ITP ITP10010^9/L疾病或病因此外，国际工作组还按病程对进行了重新分类新诊断（病程个月）、持续性（病程个月）和慢性（病程个月）ITP ITP3ITP3-12ITP12这种分类方法更符合疾病的自然病程，有助于指导临床治疗和预后评估值得注意的是，目前仍是一个排除性诊断，没有任何单一的实验室检查可以确诊ITPITP出血表现血小板减少皮肤、黏膜自发性或轻微外伤后出血1外周血血小板计数×10010^9/L骨髓检查巨核细胞正常或增多，其他系列正常免疫学证据排除其他原因5血小板相关抗体检测阳性（辅助诊断）已排除其他可能引起血小板减少的疾病鉴别诊断-1特发性血小板减少性紫癜的诊断需要与多种可能导致血小板减少的疾病进行鉴别首先需要与继发性血小板减少性紫癜区分，后者由明确的原发疾病或病因引起，如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、甲状腺疾病、药物相关性和病毒感染等继发性血小板减少性紫癜患者常有原发疾病的症状和体征，实验室检查可发现相关疾病的证据血栓性血小板减少性紫癜（）是另一需要紧急鉴别的疾病，其特征为五联征血小板减少、微血管病性溶血性TTP贫血、神经系统症状、肾功能损害和发热患者血片上可见破碎红细胞，显著升高，直接试验阴TTP LDHCoombs性播散性血管内凝血（）也可表现为血小板减少和出血，但常有明确的诱因（如严重感染、创伤、产科并发DIC症等），同时伴有凝血功能异常，如、延长，纤维蛋白原减少，二聚体升高等这些疾病的正确鉴别PT APTTD-对于选择合适的治疗方案和改善预后至关重要疾病临床特点实验室特点鉴别要点特发性血小板减少性紫皮肤、黏膜出血，其他单纯血小板减少，骨髓排除性诊断，阳PAIgG癜系统正常巨核细胞正常或增多性ITP继发性血小板减少性紫原发疾病的症状和体征原发疾病的实验室改寻找和治疗原发疾病癜变，血小板减少血栓性血小板减少性紫五联征血小板减少、破碎红细胞，显著紧急疾病，需要立即治LDH癜溶血性贫血、神经症升高，活疗TTP ADAMTS13状、肾损害、发热性降低播散性血管内凝血原发疾病严重，多器官延长，纤维凝血功能异常，治疗原DIC PT/APTT出血蛋白原降低，二聚体发病D-升高鉴别诊断-2再生障碍性贫血（）是需要与特发性血小板减少性紫癜鉴别的重要疾病之一患者除血小板减少外，还常伴有贫血和白细胞减少，即全血细胞减少的骨髓检查显示造AA AAAA血细胞显著减少，脂肪细胞增多，而骨髓中除巨核细胞可能存在异常外，其他系列造血细胞通常正常此外，患者多无明显的免疫学异常，而患者常有等免疫学ITP AAITP PAIgG指标异常白血病，特别是急性白血病，也可表现为血小板减少白血病患者除血小板减少外，可能伴有白细胞异常（增高或减低）和贫血，骨髓检查可见白血病细胞浸润，这与有明显ITP区别系统性红斑狼疮（）是最常见的可导致继发性血小板减少的自身免疫性疾病患者常有多系统受累的表现，如皮疹、关节炎、肾炎等，实验室检查可见、抗SLE SLE ANA抗体阳性，补体、降低等其他结缔组织病如类风湿关节炎、抗磷脂综合征等也可导致血小板减少，需结合临床表现和特异性免疫学检查进行鉴别dsDNA C3C4临床表现分析评估出血特点、系统症状、发病年龄等，主要表现为出血倾向，其他系统症状少ITP血常规检查为单纯血小板减少，其他细胞系正常；而、白血病等常有全血细胞减少ITP AA骨髓检查骨髓巨核细胞正常或增多，其他正常；骨髓细胞减少；白血病有异常细胞ITP AA免疫学检测多有阳性；可有、抗阳性；抗磷脂综合征有抗磷脂抗体ITPPAIgGSLEANAdsDNA综合判断结合病史、体检和实验室检查，进行全面分析，必要时随访观察治疗原则特发性血小板减少性紫癜的治疗应遵循个体化原则，根据患者的年龄、疾病类型、血小板计数、出血风险、合并症以及生活质量需求等因素制定治疗方案治疗的首要目标不是使血小板计数恢复正常，而是预防和控制出血，维持安全的血小板水平（通常×），减少治疗相关不良反应，提高患者生活质量3010^9/L的治疗策略应针对疾病的发病机制，主要包括减少血小板破坏（如糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、脾切除术等）和促进血小板生成（如血小板生成素受体激动剂）两个方面治疗应采用ITP分级治疗方案对于无症状或仅有轻微出血症状且血小板计数×的患者，可暂不治疗，定期随访观察；对于有明显出血症状或血小板计数显著降低（×）的患者，应考3010^9/L3010^9/L虑一线治疗；对一线治疗效果不佳或复发的患者，可考虑二线治疗；对于难治性或复发性，可考虑联合治疗或新型治疗方法ITP治疗目标预防和控制出血，维持安全血小板水平个体化治疗根据年龄、疾病类型、出血风险等因素分级治疗3从观察到一线、二线直至挽救性治疗风险平衡权衡治疗收益与不良反应长期随访5定期评估疗效，调整治疗方案急性的治疗ITP急性特发性血小板减少性紫癜主要发生在儿童，多数患者（约）可在数周内自发缓解，因此治疗策略相对保守对于无症状或仅有轻微出血症状（如少量皮肤瘀点）且血小板计数70-80%×的患儿，可采取观察等待策略，避免不必要的药物治疗及其不良反应应嘱患儿及家长避免剧烈活动和接触性运动，防止外伤，避免使用影响血小板功能的药物如阿司匹林等2010^9/L对于有明显出血症状或血小板计数显著降低（×）的患儿，应考虑药物治疗一线治疗方案包括糖皮质激素（如泼尼松，疗程周）和静脉注射免疫球蛋白2010^9/L1-2mg/kg/d2-4（，×天或×天）这两种治疗方法均可迅速提高血小板计数，控制出血症状，但起效更快，适用于需要紧急提高血小板计数的情况对于大多数急性IVIG

0.4g/kg/d51g/kg/d1-2IVIG ITP患儿，预后良好，约可在个月内完全缓解，无需长期治疗如果个月后血小板计数仍未恢复正常，则考虑转为慢性，需重新评估治疗策略80%66ITP观察等待策略药物治疗策略适用条件适用条件•无症状或轻微出血•明显出血症状血小板×血小板ו2010^9/L•2010^9/L无高危因素有高危因素••注意事项一线治疗•避免剧烈活动•糖皮质激素泼尼松1-2mg/kg/d，2-4周•防止外伤×天或×天•IVIG

0.4g/kg/d51g/kg/d1-2•避免影响血小板药物疗效评估•定期随访监测•完全缓解血小板100×10^9/L•部分缓解血小板30×10^9/L且较基线增加2倍慢性的治疗ITP慢性特发性血小板减少性紫癜的治疗策略较为复杂，需要长期规划与急性不同，慢性自发缓解率低，治疗ITPITP目标主要是维持安全的血小板水平，控制出血症状，并减少治疗相关不良反应对于无症状或仅有轻微出血症状且血小板计数×的患者，可采取观察等待策略，定期随访监测3010^9/L对有明显出血症状或血小板计数×的患者，一线治疗方案包括糖皮质激素（如泼尼松，逐3010^9/L1mg/kg/d渐减量）和或静脉注射免疫球蛋白对一线治疗无效或依赖激素的患者，可考虑二线治疗，包括脾切除术、免疫/抑制剂（如利妥昔单抗、环孢素、硫唑嘌呤等）和血小板生成素受体激动剂（如艾曲波帕、罗米司亭）等对于A难治性（指对多种治疗方法无效的患者），可考虑联合治疗或参与临床试验治疗方案的选择应根据患者年ITP龄、合并症、生活方式、治疗依从性以及患者意愿等综合考虑，制定个体化治疗方案观察与随访无症状或轻微出血，血小板×，定期监测3010^9/L一线治疗糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白，针对血小板破坏增加二线治疗脾切除术、免疫抑制剂、血小板生成素受体激动剂挽救性治疗联合治疗、新型药物、临床试验，适用于难治性ITP药物治疗糖皮质激素-1糖皮质激素是特发性血小板减少性紫癜一线治疗的基石，约的患者对其有初始反应糖皮质激素的作用机制主要包括抑制巨噬细胞吞噬被抗体包被的血小板，减少血小板破坏；抑制细胞产生抗血小板抗体；稳定血管内皮，减少出血；增强巨核细胞70-80%B产生血小板的能力常用的糖皮质激素包括泼尼松、甲泼尼龙和地塞米松标准治疗方案为泼尼松口服，疗程周，之后根据血小板计数逐渐减量约的患者可在周内达到血小板计数部分或完全恢复高剂量地塞米松（×天）也被证明1-2mg/kg/d2-450-60%1-240mg/d4是有效的治疗方案，可产生更快和可能更持久的反应长期使用糖皮质激素可能导致多种不良反应，包括库欣综合征、高血糖、骨质疏松、消化道溃疡、高血压、感染风险增加、精神症状等因此，应尽量避免长期使用大剂量糖皮质激素，对激素依赖或不耐受的患者应考虑其他治疗方案药物治疗静脉注射免疫球蛋白-2静脉注射免疫球蛋白（）是特发性血小板减少性紫癜急性期治疗的有效方法，尤其适用于需要迅速提高血小板计数的情况，如严重出血、紧急手术前准备或对糖IVIG皮质激素治疗无效的患者的作用机制主要包括封闭巨噬细胞表面的受体，抑制抗体包被的血小板被吞噬；下调细胞功能，减少抗血小板抗体的产生；中IVIG FcB和抗血小板抗体；调节细胞功能T标准剂量为，连续天，或，连续天约的患者在治疗后小时内血小板计数开始上升，达峰值通常在天，但效果通常持续

0.4g/kg/d51g/kg/d1-280%24-485-7时间短（周）的不良反应包括输注相关反应（如发热、寒战、头痛）、过敏反应、无菌性脑膜炎、血栓栓塞事件等，多数为轻中度且可控由于作用2-4IVIG IVIG迅速但持续时间短，且成本较高，通常用于急性期治疗或作为其他治疗的桥接，而非长期维持治疗值得注意的是，某些患者可能对产生耐受性，反复使用后效IVIG果可能减弱80%有效率约的患者对治疗有反应80%ITP IVIG24-48h起效时间治疗后血小板开始上升的时间周2-4持续时间治疗效果的平均持续时间IVIG天5-7达峰时间血小板计数达到峰值所需时间药物治疗免疫抑制剂-3免疫抑制剂是特发性血小板减少性紫癜二线治疗的重要选择，主要用于对一线治疗（糖皮质激素和）无效或不耐受的患者环孢素是常用的免疫抑制剂之一，其作用机制IVIG A是抑制细胞激活和细胞因子产生，间接减少抗血小板抗体的生成标准剂量为，分次口服，约的患者可在周内出现血小板计数改善不良反应T3-5mg/kg/d250-60%4-6包括肾毒性、高血压、神经毒性、多毛等，需定期监测肾功能和药物血浓度硫唑嘌呤是另一种常用的免疫抑制剂，通过干扰嘌呤代谢抑制免疫细胞增殖起始剂量通常为，有效率约，但起效较慢，通常需要个月不良反应1-2mg/kg/d40-60%3-6包括骨髓抑制、肝功能损害、恶心呕吐等，需定期监测血常规和肝功能长春新碱主要通过抑制细胞分裂抑制免疫细胞功能，剂量为周静脉注射，有效率约1-2mg/30-达那唑是一种弱雄激素，可增加巨核细胞生成血小板的能力，同时抑制免疫功能，剂量为，有效率约，特别适用于女性患者免疫抑制剂治疗通常50%400-800mg/d40%需要长期维持，停药后复发率高环孢素A•剂量3-5mg/kg/d，分2次口服•作用机制抑制T细胞活化•有效率50-60%•起效时间4-6周•主要不良反应肾毒性、高血压硫唑嘌呤•剂量1-2mg/kg/d，口服•作用机制抑制嘌呤代谢•有效率40-60%•起效时间3-6个月•主要不良反应骨髓抑制、肝损伤长春新碱•剂量1-2mg/周，静脉注射•作用机制抑制细胞分裂•有效率30-50%•起效时间1-2周•主要不良反应神经毒性、便秘达那唑•剂量400-800mg/d，口服•作用机制弱雄激素作用•有效率约40%药物治疗新型药物-4近年来，多种新型药物在特发性血小板减少性紫癜治疗中显示出良好的疗效，扩展了治疗选择血小板生成素受体激动剂（）是目前最重要的新型药物，通过刺激骨髓中的血小板生成素受体，促进巨核细胞增殖和分化，TPO-RA增加血小板生成目前临床上常用的包括艾曲波帕（口服，起始剂量）和罗米司亭（皮下TPO-RA25-50mg/d注射，起始剂量周）1-10μg/kg/的有效率高达，大多数患者在周内可见血小板计数显著上升其优点是不抑制免疫系统，TPO-RA70-80%2-3不良反应相对较少，主要包括肝功能异常、血栓栓塞风险增加、骨髓纤维化等利妥昔单抗（抗单抗）是另CD20一种重要的新型药物，通过靶向清除产生抗血小板抗体的细胞，减少抗体产生标准剂量为周，连B375mg/m²/续周静脉输注，有效率约其缺点是起效较慢（通常需要个月），且可能导致免疫功能低下，增加感染460%1-2风险此外，多种新型免疫调节剂如抑制剂、抑制剂、抑制剂等正在临床试验中，为难治性患者FcRn SykBTK ITP提供了新的希望血小板生成素受体激动剂艾曲波帕、罗米司亭，通过促进血小板生成，有效率，周起效70-80%2-32利妥昔单抗抗单抗，清除细胞，有效率约，起效时间个月CD20B60%1-23抑制剂FcRn如，抑制回收，降低抗体水平，临床试验中显示良好前景efgartigimod IgG4抑制剂Syk/BTK等，抑制细胞和巨噬细胞信号传导，临床研究阶段fostamatinib B脾切除术脾切除术是特发性血小板减少性紫癜的重要二线治疗方法，尤其适用于对药物治疗反应不佳或复发的患者脾脏在发病机制中扮演双重角色既是抗血小板抗体产生的场所，ITP也是被抗体包被的血小板被破坏的主要部位脾切除术通过移除这些功能，可有效减少血小板的免疫性破坏，提高血小板计数脾切除术的手术指征包括

①对一线治疗无效或频繁复发；

②需长期大剂量激素维持或对激素依赖；

③疾病持续时间超过个月；

④血小板计数持续×术前准备123010^9/L包括提高血小板计数（如使用激素或）、预防感染（如肺炎球菌、流感嗜血杆菌等疫苗接种）和适当的抗生素预防手术方式包括传统开放手术和腹腔镜微创手术，后者已成IVIG为首选方法，具有创伤小、恢复快等优点脾切除术的总体有效率约为，其中约的患者可获得持久缓解术后并发症包括感染风险增加（特别是荚膜细菌感染）、60-70%2/3门静脉血栓形成、腹腔出血等术后应长期服用青霉素预防感染，并定期随访监测血小板计数手术指征术前准备药物治疗失败、激素依赖、慢性病程、持续低血小板提高血小板计数、疫苗接种、抗生素预防术后管理手术方式长期抗生素预防、定期随访监测腹腔镜或开放手术，腹腔镜为首选并发症疗效评估感染风险增加、血栓形成、出血风险总体有效率，患者可持久缓解60-70%2/3其他治疗方法除了常规的药物治疗和脾切除术外，特发性血小板减少性紫癜还有一些其他治疗方法，用于特定情况或作为辅助治疗血小板输注是最常用的应急治疗方法，主要适用于活动性严重出血或紧急手术前准备在患者中，输注的ITP血小板生存时间极短，效果有限且暂时，通常在输注后小时血小板计数即回落4-8中医中药治疗在中国具有广泛应用，可作为西医治疗的有益补充常用的中药包括玄参、丹参、生地、白术、黄芪等，主要通过调节免疫功能、改善微循环、保护血管内皮等作用发挥效果物理治疗如血浆置换和免疫吸附可通过清除循环中的抗血小板抗体，暂时提高血小板计数，适用于危重患者的紧急治疗辅助治疗包括抗纤溶药物（如氨甲环酸）用于控制粘膜出血，雌激素用于控制月经过多，以及抗氧化剂、维生素等营养支持这些治疗方法可能不能直接提高血小板计数，但有助于减轻症状，提高生活质量血小板输注用于活动性严重出血或紧急手术前，效果暂时，应与其他治疗联合使用中医中药治疗通过调节免疫功能、改善微循环等作用，可作为西医治疗的补充物理治疗血浆置换和免疫吸附可清除循环中的抗体，适用于危重患者辅助治疗抗纤溶药物、雌激素和营养支持等，有助于减轻症状特殊人群的处理ITP特殊人群的特发性血小板减少性紫癜需要采取个体化的治疗策略儿童与成人相比具有独特特点，多为急性型，自发缓解率高（约），因此ITP70-80%治疗策略应更为保守对于无症状或轻微出血的儿童，即使血小板计数较低也可采取观察等待策略儿童应尽量避免长期使用糖皮质激素，以防影响生长发育，首选短程激素治疗或IVIG老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，出血风险和治疗不良反应风险均增加治疗应权衡利弊，避免可能加重基础疾病的ITP药物，如长期大剂量糖皮质激素可能是老年患者的优选治疗妊娠期占妊娠期血小板减少的约，需要同时考虑母亲和胎儿的安全孕TPO-RA ITP3%期血小板安全水平建议维持在×，临产前×首选治疗包括激素和，应避免使用可能对胎儿有害的药物如免疫抑制剂合3010^9/L5010^9/L IVIG并其他疾病的患者，如合并肝炎、感染、自身免疫性疾病等，应根据原发病特点调整治疗策略，必要时进行多学科协作管理ITP HIV儿童处理特点老年处理特点妊娠期处理特点ITPITPITP•多为急性型，自发缓解率高•合并基础疾病风险高•需兼顾母婴安全•治疗策略保守，优先观察等待•出血并发症风险增加孕期血小板ו3010^9/L•避免长期激素影响生长发育•药物不良反应风险大•临产前血小板×5010^9/L•首选短程激素或•避免长期大剂量激素•首选激素和IVIG IVIG•脾切除术应慎重考虑•可能是优选治疗•避免可能致畸药物TPO-RA•新型药物安全性数据有限•脾切除术风险高，慎重考虑•多学科协作管理紧急情况处理特发性血小板减少性紫癜患者可能遇到需要紧急处理的情况，最常见的是严重出血当患者出现活动性严重出血时，应立即采取综合措施迅速评估生命体征和出血部位，保持气道通畅，建立静脉通道，补充血容量药物治疗应采用三联疗法

①大剂量甲泼尼龙（）静脉输注；

②静脉注射免疫球蛋白（，连续天）；

③血小板输注，尽500-1000mg/d1g/kg/d2管效果有限但在紧急情况下不可或缺同时，可考虑使用抗纤溶药物如氨甲环酸辅助止血颅内出血是最严重的并发症，一旦怀疑，应立即进行头颅或检查确诊，并迅速启动上述三联疗法同时，可能需要神经外科会诊评估是否需要手术干预对于需要紧急手术ITP CTMRI的患者，围手术期管理至关重要手术前应尽可能提高血小板计数至安全水平（通常×，对于神经外科或眼科手术则建议×）；手术中应减少创伤，准备ITP5010^9/L8010^9/L血小板和其他血制品；术后密切监测出血情况，必要时追加治疗对于药物相关性，应立即停用可疑药物，同时给予激素和治疗，多数患者在停药后数周内可恢复ITP IVIG紧急情况治疗措施注意事项严重出血三联疗法大剂量甲泼尼龙血小板输注同时补充血容量，使用抗纤溶药物+IVIG+颅内出血立即头颅，三联疗法，神经外科会诊密切监测生命体征，防止颅内压升高CT/MRI紧急手术术前提高血小板×，术中减少创伤不同手术类型血小板目标值不同5010^9/L药物相关立即停用可疑药物，激素治疗建立药物过敏史，避免再次使用ITP+IVIG预后与随访特发性血小板减少性紫癜的预后因疾病类型、患者年龄和治疗反应等因素而异急性（主要见于儿童）预后良好，约的患者可在个月内自发缓解，无需长期治疗ITP70-80%6慢性（主要见于成人）预后相对较差，自发缓解率低，常需长期治疗，但大多数患者可通过适当治疗维持安全的血小板水平，过着正常生活影响预后的主要因素包括年龄ITP（儿童优于成人，老年患者风险更高）、疾病类型（急性优于慢性）、初始治疗反应（早期反应良好预示更好预后）、血小板减少的严重程度以及合并症情况患者的随访管理至关重要对于急性，建议在治疗后至少随访个月，初期（个月）每周随访一次，之后可逐渐延长间隔慢性患者需要长期随访，治疗期ITPITP121-32-4ITP间根据治疗方案和病情稳定程度确定随访频率，通常稳定期每个月随访一次随访内容包括血常规监测、药物不良反应评估、出血症状评估、生活质量评价以及必要时的免3-6疫学检查此外，应制定个体化健康管理计划，包括健康教育、预防感染、避免使用影响血小板功能的药物、心理支持等，以提高患者的整体生活质量病例分析-1患儿王某，男，岁，因皮肤多处瘀点、瘀斑天就诊患儿天前无明显诱因出现四肢和躯干散在瘀点、瘀斑，无鼻出血、牙龈出血等其他出血表现既往体健，周前有上呼吸道感染病史4332体格检查生命体征平稳，四肢和躯干见散在瘀点、瘀斑，无鼻出血，无肝脾肿大实验室检查血常规示血小板×，红细胞和白细胞正常；骨髓检查显示巨核细胞数量正常，形态异810^9/L常，其他系列细胞正常；阳性PAIgG诊断急性特发性血小板减少性紫癜诊断依据

①起病急，有前驱感染史；

②皮肤出血表现典型；

③单纯血小板减少；

④骨髓巨核细胞数量正常但形态异常；

⑤阳性；

⑥排除了其他原PAIgG因的血小板减少治疗过程考虑到患儿年龄小、血小板极低但无严重出血，给予泼尼松口服，同时给予静脉注射免疫球蛋白×天治疗周后，血小板升至

1.5mg/kg/d

0.4g/kg/d52×，出血症状消失，开始逐渐减量泼尼松治疗效果评价患儿对治疗反应良好，个月后血小板恢复正常并维持稳定，泼尼松完全停用，诊断为急性且完全缓解经验总结儿8510^9/L3ITP童急性预后良好，初始治疗应采用泼尼松和或，大多数患儿可获得持久缓解ITP/IVIG前驱感染实验室检查周前上呼吸道感染，可能是触发免疫异常的因素血小板×，骨髓巨核细胞形态异常，阳性2810^9/L PAIgG3出血表现治疗过程四肢和躯干散在瘀点、瘀斑，典型的血小板减少表现泼尼松联合治疗，反应良好，个月完全缓解IVIG3病例分析-2患者李某，女，岁，因反复皮肤瘀斑、鼻出血年，加重月就诊患者年前无明显诱因出现皮肤散在瘀点、瘀斑，伴间断性鼻出血、月经量增多，曾在当地医院诊断为35212，给予泼尼松治疗，血小板一度恢复正常，但减量后反复下降近月来出血症状加重，血小板持续×既往无特殊体格检查四肢见散在瘀点、瘀斑，口腔ITP12010^9/L黏膜可见出血点，脾脏不大实验室检查血小板×，阳性，骨髓巨核细胞数量正常，自身抗体谱阴性1210^9/L PAIgG诊断难治性慢性特发性血小板减少性紫癜诊断依据

①病程超过年；

②对激素治疗初始有效但依赖或耐药；

③持续性血小板减少；

④已排除继发性血小板减少治疗过程2多学科会诊后制定综合治疗方案

①短期大剂量地塞米松×天联合；

②加用环孢素；

③血小板计数仍不理想，启用艾曲波帕；

④药物40mg/d4IVIG A3mg/kg/d50mg/d治疗效果不佳，行腹腔镜脾切除术术后血小板计数逐渐上升并维持在×，出血症状明显改善，但仍需小剂量环孢素维持长期随访结果脾切除术后年，患50-8010^9/L A3者血小板计数基本稳定在×以上，偶有轻微出血症状，生活质量明显改善，目前仍在随访中5010^9/L初始评估详细病史采集，全面体格检查和实验室检查，确认为难治性慢性ITP一线治疗强化短期大剂量地塞米松联合，快速提高血小板，但效果不持久IVIG二线药物尝试环孢素免疫抑制治疗，艾曲波帕促进血小板生成，效果有限A手术干预药物治疗效果不佳，行腹腔镜脾切除术，术后血小板明显上升长期维持小剂量环孢素维持治疗，定期随访监测，生活质量明显改善A研究进展特发性血小板减少性紫癜的研究在近年来取得了显著进展在发病机制方面，研究者发现除了传统认识的血小板破坏增加和生成减少外，还存在多种复杂的免疫调节障碍最新研究表明，调节性细胞和辅助性细胞的失衡在发病中起关键作用，平衡向偏移导致促炎细胞因子增加此外，细胞耐T TregT ThITP Th1/Th2Th1B受缺陷、树突状细胞功能异常以及巨核细胞凋亡增加等也被证实参与的发病过程ITP诊断技术创新使的诊断更加精确血小板糖蛋白特异性抗体检测技术的进步提高了诊断的特异性；基因组学和蛋白组学研究有望发现的生物标志物，帮助鉴ITPITP别亚型和预测治疗反应治疗新策略主要集中在靶向治疗和精准医疗方面除已获批的和利妥昔单抗外，多种新型药物正在研发中抑制剂通过ITP TPO-RA FcRn阻断回收降低抗体水平；抑制剂和抑制剂通过干扰细胞和巨噬细胞信号传导减轻免疫反应；细胞疗法有望重建免疫耐受转化医学研究致IgG SykBTK BCAR-Treg力于将基础研究成果转化为临床应用，个体化治疗策略和预测模型的开发将使管理更加精准ITP免疫调节机制研究靶向治疗新靶点精准医疗进展和细胞失衡在发病中起关键作用，为免对血小板生成、免疫调节和抗体清除相关分子的深入基于基因组学和蛋白组学的个体化治疗策略，提高治Treg ThITP疫靶向治疗提供理论基础研究，促进新药研发疗效果，减少不良反应总结与展望特发性血小板减少性紫癜是一种以免疫介导的血小板破坏增加和产生减少为特征的自身免疫性疾病本课程系统介绍了的定义、分类、病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面的核心知识的诊断主要基于排除法，ITPITP需要综合临床表现、实验室检查和鉴别诊断；治疗应遵循个体化原则，根据患者具体情况选择观察等待、一线治疗（糖皮质激素、）、二线治疗（脾切除术、免疫抑制剂、）等不同策略IVIG TPO-RA展望未来，的研究将在以下方向取得进展

①发病机制研究将更加深入，特别是免疫调节网络和巨核细胞功能ITP障碍的精确机制；

②诊断技术将更加精准，基于基因组学和蛋白组学的生物标志物有望实现的精确分型；

③治ITP疗策略将更加个体化，根据疾病亚型和预测模型选择最佳治疗方案；

④新型靶向药物的研发将提供更多治疗选择，特别是针对难治性和复发性；

⑤转化医学研究将加速基础研究成果向临床应用的转化随着医学技术的进步和ITP多学科协作的加强，的诊疗水平将不断提高，患者的预后和生活质量也将持续改善ITP核心知识要点是自身免疫性疾病，特点是血小板减少，临床以出血为主要表现，诊断主要依靠排除法，治疗需个体化ITP临床实践建议关注出血风险评估，治疗目标是控制出血而非使血小板恢复正常，权衡治疗收益与不良反应研究方向深入研究免疫调节机制，开发精准诊断技术，研发新型靶向药物，推进个体化治疗策略未来展望多学科协作诊疗，精准医学指导治疗，生物标志物预测预后，提高患者生活质量。