《肝脏超声诊断》课件

肝脏超声诊断欢迎参加复旦大学附属中山医院超声科的肝脏超声诊断教学课程本课程将系统介绍肝脏超声检查的标准方法、正常与异常超声表现、常见肝脏疾病的超声诊断要点以及临床应用价值本课件基于年最新诊断标准与指南，融合了我院丰富的临床经验和科研2025成果，旨在提供全面、实用的肝脏超声诊断知识体系，帮助医师提高诊断水平和临床决策能力我们将从基础解剖、检查技术、常见疾病到前沿技术进行全面讲解，期待与各位一起探讨肝脏超声诊断的艺术与科学目录基础与技术肝脏解剖结构、超声检查技术、正常超声表现等基础知识，为后续诊断提供理论基础疾病诊断弥漫性肝病、局灶性肝病、肝血管疾病等常见肝脏疾病的超声诊断特点与鉴别要点新技术与应用肝移植超声评估、超声造影、弹性成像、人工智能辅助诊断等前沿技术的临床应用临床实践典型病例分析、疑难病例讨论、规范化报告撰写等实用内容，提升临床应用能力肝脏解剖结构位置与形态八段法Couinaud肝脏位于右上腹，主体在右肋弓下，部分延伸至左肋弓下健康Couinaud八段法是肝脏外科最常用的分段方法，根据肝血管分成人肝重约公斤，表面光滑，边缘锐利，质地柔软布将肝脏分为个独立的功能段ⅠⅧ段其中Ⅰ段为尾状叶，

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1.58-ⅡⅣ段为解剖学左叶，ⅤⅧ段为解剖学右叶--正常肝脏可分为左右两叶，右叶较大，左叶较小，两叶之间有冠状韧带、镰状韧带连接肝脏上表面隆起，与膈肌相贴；下表面此分段法对超声医师具有重要意义，有助于准确定位肝脏病变，有胆囊窝、肝门等结构与外科医师进行规范化沟通，指导临床诊疗决策肝脏解剖血管系统-门静脉系统肝动脉系统门静脉为肝脏供血的主要血管之一，肝动脉来源于腹腔干，超声下呈细小超声下呈管状无回声，管壁略增强，管状无回声结构，通常伴随门静脉分由肝门进入肝内，逐级分支血流方布多普勒显示脉搏性血流，血流速肝静脉系统向由肝外流向肝内，在肝内形成丰富度较快，阻力较高，供给肝脏约25%超声识别要点的分支网络的血液肝静脉包括肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉，负责肝脏血液回流超声下通过灰阶超声观察血管走行、形态和呈无回声管状结构，管壁薄，走行较大小，结合彩色多普勒评估血流方直，血流方向为肝内流向肝外，汇入向、血流速度和波形特征，可准确鉴下腔静脉别不同血管系统肝脏解剖胆管系统-肝内胆管肝内胆管分布于肝实质内，随门静脉分支平行分布，形成门-胆联合体超声下正常肝内胆管通常不显示，仅在胆管扩张时可见左右肝管左右肝管分别引流左右肝叶胆汁，超声下呈管状无回声，直径一般不超过2毫米位于相应的门静脉分支腹侧，在肝门处汇合形成总肝管总肝管总肝管由左右肝管汇合而成，长约2-3厘米，超声下呈管状无回声与胆囊管汇合后形成总胆管，共同构成胆汁排出通道解剖变异肝胆管系统解剖变异常见，包括胆管汇合方式、管道走行和开口部位的变异超声医师需了解常见变异类型，避免误诊和漏诊超声检查技术检查前准备-常规检查准备一般肝脏超声检查无需特殊准备，但建议检查前避免剧烈运动，保持情绪稳定对于单纯评估肝脏大小、形态、实质回声等基本情况，患者可正常进食特殊检查准备当需要详细观察肝脏血管、胆管系统或进行精细检查时，建议患者检查前禁食6-8小时空腹状态可减少胃肠道气体干扰，提高图像质量，特别是对于肥胖患者更为重要肠道准备对于腹部胀气明显的患者，可在检查前一天晚上及检查当天早晨使用排气药物必要时使用温和泻药，减少肠道内容物和气体，改善超声窗口质量检查体位建议检查前向患者详细解释检查过程和目的，指导患者根据医师要求调整体位，配合呼吸动作应准备充足的枕垫辅助调整体位，保证患者舒适度超声检查技术体位选择-平卧位基本检查体位，适用于大多数患者左侧卧位有助于观察肝右叶和肝内血管右侧卧位利于观察肝左叶和肝胃间隙坐位或半卧位特殊情况下使用，如腹水患者体位选择是肝脏超声检查的关键步骤之一平卧位作为基本检查体位适用于大多数情况，但当需要更清晰地显示特定区域时，应灵活调整体位左侧卧位可使肝右叶更好地贴近腹壁，改善声窗；右侧卧位则有助于观察肝左叶和肝胃间隙对于腹水患者或肥胖患者，有时需采用坐位或半卧位进行检查，通过重力作用改变腹水分布或减少脂肪层厚度，获得更佳的成像效果体位调整应根据患者具体情况和检查目的灵活选择超声检查技术探头位置-右肋间位置左肋间位置肋缘下位置剑突下位置最常用的观察窗口，探头主要用于观察肝左叶，特探头置于右肋弓下缘，沿探头置于剑突下，朝向左置于右肋间，沿肋间隙走别是左叶外侧段探头置肋缘走行，可观察肝下缘上方，主要用于观察肝左行，可显示肝右叶大部分于左肋弓下或左肋间，朝和肝前缘区域适用于观叶、肝中叶和肝门区这区域呼吸配合至关重右上方倾斜，可获得肝左察肝下缘病变，尤其是肝一窗口对于观察肝门血管要，通常在深吸气时肝脏叶的纵切面和横切面图下缘的肿物和囊肿等结构和胆管系统尤为重下移，获得更佳的显示效像要果超声检查技术扫查方法-纵切面扫描探头长轴与身体长轴平行放置，从肝脏一侧扫描至另一侧，可观察肝脏各叶的纵向形态、大小及与周围组织的关系纵切面特别适合观察肝静脉走行和门静脉主干横切面扫描探头长轴与身体长轴垂直放置，从肝脏上缘扫描至下缘，可观察肝脏横断面形态和肝内各结构的横断面关系横切面适合观察门静脉分支和评估肝段划分斜切面扫描探头与身体长轴呈一定角度放置，根据需要选择不同的斜切角度，可显示常规切面难以显示的区域斜切面对观察肝尾状叶和某些特殊区域的病变非常有价值扇形扫描技术固定探头位置，通过改变探头角度进行扇形扫描，适用于肋间窗观察肝脏深部结构这种技术可以最大限度利用有限的声窗，获得更多的诊断信息超声检查技术观察重点-肝脏大小与形态测量肝右叶厚度（正常）、肝左叶厚度（正常），观察肝脏整体10-15cm5-7cm形态是否规则，边缘是否光滑，有无明显凹凸不平或异常隆起肝实质回声观察肝实质回声的强度、均匀度和细腻程度，与肾脏和脾脏回声进行对比正常肝脏呈中等均匀回声，略低于肾皮质，与脾脏相似血管结构显示评估肝内各级血管的走行、管径和血流情况重点关注门静脉主干及其分支、肝静脉三支、肝动脉及其分支的显示情况，结合彩色多普勒评估血流方向和血流速度胆管系统评估观察肝内、肝外胆管显示情况，测量胆管内径，评估管壁厚度和回声特点正常情况下，肝内胆管通常不显示，肝外胆管内径不超过6mm正常肝脏超声表现大小与形态-10-15cm右叶厚度从肝右叶被膜至右肝静脉右侧的最大距离5-7cm左叶厚度从左叶被膜至肝左静脉左侧的最大距离≤3mm边缘厚度正常肝脏边缘薄而锐利

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1.5kg平均重量健康成人肝脏平均重量范围正常肝脏形态呈楔形，表面光滑，边缘锐利肝右叶较大，左叶较小，两叶交界处可见肝静脉中支肝上缘与膈肌紧密相贴，下缘逐渐变薄，前缘尖锐肝脏体积存在个体差异，与年龄、性别、体型相关，女性和老年人肝脏通常较小超声检查中应在多个切面测量肝脏大小，取平均值以提高准确性观察肝脏形态时，需注意肝脏边缘是否规则平滑，有无异常隆起或凹陷Riedels叶是常见的肝脏正常变异，表现为肝右叶下缘延伸，不属于病理改变正常肝脏超声表现实质回声-肝实质基本特征肝肾回声对比肝脾回声对比正常肝实质呈均匀的中等回声，回声细正常情况下，肝脏回声略低于肾脏皮质正常情况下，肝脏与脾脏回声强度相似腻均匀，无明显的强回声区或弱回声回声，肝肾交界处可见明显的回声差或肝脏略高于脾脏肝脾回声对比在评区肝内可见血管及胆管分支，表现为异这一对比关系是评估肝脏回声改变估弥漫性肝病时具有辅助价值，尤其在线状或点状无回声结构的重要参考，特别是在脂肪肝诊断中具肾脏无法显示时更为重要有重要价值肝实质回声强度与肝内脂肪、纤维组当肝脏回声明显高于脾脏时，提示可能织、肝细胞状态等因素相关超声检查当肝脏回声高于肾脏皮质回声时，应考存在脂肪肝；当肝脏回声低于脾脏时，时应注意避免增益设置不当导致的伪虑脂肪肝可能；当肝脏回声低于正常且提示可能存在肝炎或其他导致肝实质回像，确保图像真实反映肝脏状态低于肾脏皮质回声时，应考虑肝炎等可声减低的疾病能正常肝脏超声表现血管-弥漫性肝病概述脂肪肝最常见的弥漫性肝病，与代谢紊乱、酒精摄入、药物毒性等因素相关超声表现为肝脏回声增强，肝肾对比增强，远场回声衰减，血管显示不清分为轻度、中度和重度，可通过定量参数进行客观评估肝炎与纤维化由病毒感染、自身免疫、药物损伤等引起的肝脏炎症和纤维化改变急性肝炎超声表现为肝脏肿大、回声减低；慢性肝炎表现为肝实质回声增粗、分布不均肝纤维化表现为肝实质回声增粗不均，边缘可见不规则肝硬化多种慢性肝病的终末阶段，病理特征为广泛肝细胞坏死、纤维化和结节形成超声表现为肝脏体积变小（晚期），表面凹凸不平，边缘钝化，实质回声不均匀，有鳞片状高回声，门脉系统改变及侧支循环形成其他罕见弥漫性肝病包括肝淀粉样变性、血色病、肝糖原贮积症等这些疾病有各自特征性的超声表现，结合临床和实验室检查可提高诊断准确性超声在筛查和随访中具有重要价值脂肪肝超声表现轻度脂肪肝肝肾回声对比轻度增高，肝内血管结构清晰可见中度脂肪肝肝肾对比明显增高，肝门及血管壁回声增强重度脂肪肝肝脏呈明显高回声，远场回声衰减，肝内血管显示不清脂肪肝是最常见的弥漫性肝病，主要由酒精滥用、肥胖、糖尿病、高脂血症和某些药物引起超声检查是诊断脂肪肝的首选影像学方法，具有无创、简便、重复性好的优点脂肪肝的超声诊断主要基于肝脏回声改变、肝肾对比度、远场回声衰减和血管显示情况等特征定量评估方法包括肝肾回声比值、肝脏衰减指数和计算机辅助定量分析等脂肪肝需与其他导致肝脏回声增高的疾病鉴别，如肝纤维化、早期肝硬化等对于诊断困难的病例，可结合弹性成像、超声造影或肝穿刺活检等方法提高诊断准确性需注意的是，脂肪肝可能掩盖肝内占位性病变，增加漏诊风险肝炎超声表现急性肝炎慢性肝炎特殊类型肝炎急性肝炎早期超声表现不明显，随着疾慢性肝炎早期超声表现不明显，与正常自身免疫性肝炎超声表现与病毒性肝炎病进展可出现肝脏肿大，回声减低，呈肝脏难以区分随着疾病进展，可表现相似，但更易出现胆管改变和淋巴结肿暗肝改变肝门及肝周淋巴结可能增为肝实质回声增粗、分布不均，但肝脏大药物性肝炎可表现为肝脏回声减低大，伴有轻度脾脏肿大和少量腹水大小和轮廓通常正常或增高，取决于药物类型和损伤机制随着病情恢复，肝脏体积逐渐恢复正严重的慢性肝炎可出现肝表面轻度不酒精性肝炎常伴有脂肪肝改变，超声表常，回声也逐渐恢复少数重症病例可平，实质回声增粗不均，但血管结构清现为肝脏回声增高，但其特异性不高发展为急性肝功能衰竭，表现为肝脏萎晰慢性肝炎可发展为肝纤维化和肝硬非酒精性脂肪性肝炎NASH超声表现缩和弥漫性回声改变化，需定期超声随访评估疾病进展与单纯性脂肪肝相似，需结合临床和实验室检查鉴别肝硬化超声表现肝硬化是多种慢性肝病的终末阶段，病理特征为广泛肝细胞坏死、纤维化和结节形成早期肝硬化超声表现不明显，肝脏体积可能增大；晚期肝硬化表现为肝脏体积缩小，尤其是肝左叶和肝右叶萎缩明显，尾状叶相对增大（尾状叶/右叶比值增加）肝硬化的特征性超声表现包括

①肝表面凹凸不平，呈波浪状或锯齿状改变；

②肝缘钝化，边缘不规则；

③肝实质回声增粗、不均匀，可见散在的鳞片状或短弧线状高回声；

④肝内血管走行不规则，分支减少；

⑤脾脏肿大，门静脉扩张肝硬化诊断应结合临床表现、实验室检查和超声表现综合判断肝硬化超声表现血流改变-门静脉改变肝动脉改变门静脉内径增宽（13mm），血流速度减慢肝动脉血流速度增快，阻力指数降低，代偿性供（15cm/s），流量减少血增加侧支循环形成肝静脉改变4脾肾分流、胃肠分流、脐静脉重新开放、腹壁静肝静脉变细，管壁不规则，血流波形平坦化，失3脉曲张去三相波形肝硬化导致肝内血管结构改变和血流动力学异常，是门脉高压形成的主要原因彩色多普勒超声可以直观显示肝硬化患者的血流改变，具有重要的诊断和预后评估价值肝硬化患者门静脉血流速度明显减慢，严重者可出现血流停滞或反向；肝动脉代偿性扩张，血流速度增快；肝静脉变细，血流波形失去正常的三相波随着门脉压力升高，可形成多种侧支循环通路，主要包括

①胃冠状静脉和胃短静脉扩张，形成食管胃底静脉曲张；

②脾肾分流；

③腹壁静脉和脐静脉侧支循环；

④直肠静脉曲张彩色多普勒超声能够清晰显示这些侧支血管，评估血流方向和血流速度，为临床治疗提供重要依据肝硬化并发症超声表现脾脏肿大脾脏长径12cm，厚度4cm，宽度7cm，脾脏体积明显增大脾实质回声均匀，脾静脉和脾动脉直径增宽，脾门区可见侧支血管形成脾脏肿大程度与门脉高压严重程度和肝功能损害程度相关腹水超声表现为肝周、脾周和盆腔可见无回声区，范围和数量不等轻度腹水仅在肝肾隐窝和盆腔可见，中度腹水在腹腔各区域均可见到，重度腹水则可导致腹腔脏器漂浮多普勒超声可检测腹水中的细丝状漂浮物，提示渗出液可能食管胃底静脉曲张超声可显示胃冠状静脉和胃短静脉扩张，胃壁周围可见多条蛇行扩张的血管内镜超声可清晰显示食管下段和胃底部曲张静脉，测量静脉直径和血流速度，评估破裂风险肝细胞癌风险肝硬化是肝细胞癌的重要危险因素，需定期超声筛查早期肝癌可表现为低回声结节，边界欠清，内部回声均匀随着肿瘤生长，可出现不规则形态、混杂回声和晕征等特征性表现局灶性肝病概述肝囊肿肝血管瘤单发或多发无回声病变，肝脓肿边界清晰，后方回声增最常见的良性肝脏肿瘤，感染性病变，早期表现为强，无内部回声肝癌典型表现为高回声结节，低回声区，后期可见内部边界清晰，后方回声增强坏死、液化和气体原发性肝癌与继发性肝癌肝包虫病（转移瘤），超声表现多样，多采用超声造影和弹寄生虫感染引起，囊型包性成像等技术提高诊断准虫呈多房囊性结构，实体确率型包虫呈实性肿块245原发性肝癌超声表现基本特征-形态特点内部回声周围结构肝癌形态多样，可呈圆形、卵圆形或不肝癌内部回声多样，可表现为低回声肝癌周围可见晕征，表现为低回声规则形小肝癌（直径≤3cm）多呈圆形（约60%）、等回声（约30%）、高回环，代表肿瘤压迫周围肝组织或形成假或卵圆形，边界尚清晰；大肝癌（直径声（约10%）或混合回声回声特点与包膜推移征表现为肿瘤推移周围血3cm）常呈不规则形，边界不清，可见肿瘤的大小、分化程度、内部出血、坏管，使血管走行弯曲或变形，是肝癌的分叶状或结节状改变死和纤维化程度相关特征性表现之一肝癌可表现为单发、多发或弥漫性生小肝癌多表现为均匀低回声，随着肿瘤彩色多普勒超声可显示肿瘤内血流信长多发肝癌可为多中心发生或单发肿增大，内部回声逐渐不均匀肿瘤内出号，典型肝癌表现为筐篮样血流，即瘤的肝内转移弥漫型肝癌浸润整个肝血区表现为低回声或无回声；坏死区表肿瘤周边血流丰富，中心血流较少高脏，边界极不清晰，难以与周围组织区现为无回声；钙化区表现为强回声伴声分化肝癌血流信号可能不明显，低分化分影肝癌血流信号通常丰富原发性肝癌超声表现五大特征-膨胀性生长肝癌具有明显的膨胀性生长特点，表现为肿瘤向肝表面隆起，推移周围血管和胆管，使其走行弯曲变形这一特征有助于区分肝癌与其他局灶性病变，如肝血管瘤和转移瘤多形性肝癌形态多样，可呈圆形、卵圆形、分叶状或不规则形单个肿瘤可同时具有多种形态特点，不同部位形态各异这种多形性与肿瘤生长速度不均、内部结构复杂有关多变性肝癌内部回声多变，可表现为低回声、等回声、高回声或混合回声同一肿瘤在不同时期超声表现可发生变化，这与肿瘤内部结构动态变化有关，包括出血、坏死、钙化等迅速生长肝癌生长速度快，短期内肿瘤体积可明显增大定期超声随访可发现肿瘤大小、形态和内部回声的变化生长速度与肿瘤恶性程度、分化程度和患者免疫状态相关原发性肝癌超声表现间接征象-门静脉癌栓肝静脉癌栓肝内转移门静脉癌栓是肝癌的特征性表现之一，灰肝静脉癌栓较门静脉癌栓少见，表现为肝肝癌常通过门静脉系统在肝内转移，形成阶超声显示门静脉内可见实性回声，导致静脉内实性回声，可延伸至下腔静脉肝卫星结节这些卫星结节通常比原发肿瘤管腔部分或完全闭塞彩色多普勒显示癌静脉癌栓导致相应引流区域淤血，出现回小，回声特点相似，多位于原发肿瘤周栓内可见血流信号，这是区别于血栓的重声减低如癌栓延伸至下腔静脉和右心围肝内转移表明肿瘤已进入晚期，治疗要特点门静脉癌栓提示肿瘤具有高度侵房，可引起严重并发症，如肺栓塞和心功难度增加，预后较差定期超声随访有助袭性，预后不良能障碍于早期发现肝内转移特殊类型肝癌超声表现类型超声表现临床特点小肝癌（≤3cm）多为单发低回声结节，边早期发现率低，症状不明界清晰，内部回声均匀，显，诊断困难，预后较好周围可见晕征弥漫型肝癌肝脏弥漫性回声改变，边进展迅速，预后极差，常界不清，与周围组织分界误诊为肝硬化不明显结节型肝癌多个大小不等的结节，回多为多中心发生，治疗效声特点各异，散在分布于果较差肝内混合型肝癌既有结节状肿块，又有弥恶性程度高，生长迅速，漫性浸润区域预后不良胆管细胞癌低回声肿块，边界不清，多发生于非肝硬化肝脏，内部可见胆管扩张，周围肿瘤标志物AFP常阴性肝组织水肿肝血管瘤超声表现肝血管瘤是最常见的良性肝脏肿瘤，多为海绵状血管瘤典型的肝血管瘤超声表现为界限清晰的高回声结节，内部回声均匀或轻度不均匀，后方回声增强小血管瘤（直径）多呈圆形或卵圆形，边界清晰；大血管瘤可呈分叶状或不规则形，内部回声不均匀，可见无3cm回声区，代表中心性血池或纤维化区域非典型肝血管瘤可表现为等回声或低回声结节，内部可见散在高回声点彩色多普勒超声多显示血管瘤内部无明显血流信号或仅见周边少量血流信号超声造影是诊断肝血管瘤的有效方法，典型表现为快进慢出的灌注模式动脉期边缘结节状强化，门脉期向心性填充，延迟期等回声或高回声肝血管瘤需与肝癌、转移瘤等恶性肿瘤鉴别，结合临床和超声特征通常可做出正确诊断肝囊肿超声表现5-10%90%发病率准确率成人肝囊肿的平均发病率超声诊断单纯性肝囊肿的准确率倍≥20%2-3多发率女性比例肝囊肿多发的比例女性患者比男性多见的倍数肝囊肿是一种常见的良性肝脏病变，多为先天性发育异常所致典型的肝囊肿超声表现为圆形或卵圆形无回声区，边界清晰，囊壁薄而光滑，后方回声增强，内部无回声大多数肝囊肿直径小于5厘米，但偶尔可见巨大肝囊肿，直径超过10厘米，可引起腹胀和腹痛等症状复杂性肝囊肿表现为囊内有隔膜、碎屑或出血成分，内部可见细小分隔、低回声团块或液-液平面多囊肝是一种常染色体显性遗传病，超声表现为肝内多发大小不等的囊性结构，可伴有肾囊肿肝囊肿需与肝脓肿、囊性肿瘤（如囊性转移瘤、囊性肝癌）鉴别囊肿感染或出血时，可表现为囊壁增厚、内部回声增多，需动态观察并结合临床进行鉴别诊断肝脓肿超声表现急性期形成早期表现为肝内低回声区，边界模糊不清，内部回声均匀这一阶段超声表现不典型，易与肝肿瘤混淆炎症反应可导致周围肝组织水肿，表现为低回声晕成熟期脓肿形成后表现为类圆形或不规则形液性暗区，边界较清晰，内部可见细小点状或条状中等回声，代表坏死组织和脓性液体脓肿内部可形成液-液平面，上层为气体（强回声），下层为脓液（低回声）慢性期随着病程进展，脓肿壁增厚，内部回声逐渐增多，可见分隔形成治疗后脓肿逐渐缩小，内部液化区减少，最终形成高回声疤痕或钙化区慢性期脓肿常有明显的包膜形成，表现为脓肿周围的高回声环特殊类型阿米巴肝脓肿多为单发，好发于肝右叶，呈圆形或卵圆形，边界清晰，内部回声均匀，通常无气体形成细菌性肝脓肿可单发或多发，边界不规则，内部回声不均匀，常伴有气体形成，在彩色多普勒下周围可见丰富的血流信号肝转移瘤超声表现靶环征和牛眼征多发性和不规则形态不同原发肿瘤的转移特点这是肝转移瘤的典型超声表现之一，表现肝转移瘤通常为多发性，大小不等，分布不同原发肿瘤的肝转移瘤超声表现有所不为肿瘤中心为低回声或无回声（代表坏死不规则转移瘤形态多样，可呈圆形、卵同胃肠道肿瘤肝转移常表现为低回声或区），周围为高回声环（代表肿瘤实体部圆形或不规则形多发小转移灶可呈碎米靶环征；胰腺癌肝转移多为低回声；乳腺分），最外层为低回声晕（代表炎症反应状分布，表现为肝内散在分布的小低回声癌肝转移可表现为低回声或混合回声；肺区或压迫区）这种表现最常见于胃肠道结节，直径通常小于1厘米癌肝转移则可表现为高回声恶性黑色素肿瘤肝转移瘤肝转移常表现为高回声结节，这与其内含有大量黑色素有关肝包虫病超声表现肝血管疾病诊断门静脉血栓门脉内可见充盈缺损，血流信号缺失或减弱肝静脉血栓2肝静脉腔内可见回声，血流受阻，肝淤血明显肝动脉瘤3肝动脉局部扩张，呈囊状或梭形，内部可见涡流肝动静脉瘘4肝动脉与门静脉或肝静脉之间异常连接，高速血流肝血管疾病是一组影响肝脏血管系统的疾病，包括各种原因导致的血管阻塞、扩张和异常连接等门静脉血栓是最常见的肝血管疾病之一，主要由肝硬化、肝癌侵犯、血液高凝状态等因素引起Budd-Chiari综合征是由于肝静脉或下腔静脉肝段阻塞导致的一系列临床综合征，超声检查可直接显示血管阻塞和血流改变肝动脉瘤相对少见，多为医源性、外伤性或感染性因素所致肝动静脉瘘可为先天性或获得性，后者多由外伤、手术或肝穿刺等引起门静脉海绵样变是门静脉长期阻塞后形成的侧支循环，表现为门静脉主干消失，代之以大量迂曲扩张的血管网络彩色多普勒超声是诊断肝血管疾病的首选方法，可直观显示血管形态和血流动力学改变门静脉血栓超声表现灰阶超声表现彩色多普勒表现侧支循环与并发症门静脉血栓在灰阶超声下表现为门静脉彩色多普勒超声是诊断门静脉血栓的关长期门静脉血栓可导致侧支循环形成，腔内可见实性回声，导致管腔部分或完键技术，可直观显示血流信号的缺失超声可显示胃冠状静脉、胃短静脉扩全闭塞急性血栓回声较低，呈低回声完全性血栓导致血流信号完全消失；部张，腹壁静脉和脐静脉重新开放门静或等回声；慢性血栓随着机化过程，回分性血栓则表现为血流信号减弱，管腔脉压力升高可导致脾脏肿大、腹水和食声逐渐增高，最终可形成钙化，表现为内可见填充缺损脉冲多普勒可显示血管胃底静脉曲张等并发症强回声伴声影流速度降低，波形改变超声引导下介入治疗包括经皮穿刺门静门静脉血栓可累及门静脉主干、左右分门静脉癌栓与血栓的鉴别是临床重点，脉溶栓、支架植入等，超声可实时监测支或段支，严重者可延伸至脾静脉和肠癌栓内可见血流信号是重要的鉴别特治疗过程和效果评估治疗后需定期超系膜上静脉门静脉血栓可导致门静脉点此外，癌栓通常连续肝内肿块，且声随访，观察血栓变化和血流恢复情扩张，血栓远端门静脉因缺乏血流而变可随时间推移而增大；血栓则无明显血况窄流信号，且大小相对稳定肝静脉疾病超声表现综合征典型表现Budd-ChiariBudd-Chiari综合征是由于肝静脉和/或下腔静脉肝段阻塞导致的一系列临床综合征超声表现为肝静脉和/或下腔静脉腔内可见实性回声，管腔狭窄或闭塞，多普勒超声显示血流信号减弱或消失肝静脉三支或部分支受累，受累静脉显示不清或不显示肝脏淤血表现肝静脉阻塞导致肝脏淤血，超声表现为肝脏肿大，尤其是尾状叶明显肿大（由于尾状叶静脉直接引流入下腔静脉）肝实质回声粗糙不均，可见斑片状回声改变长期淤血可导致肝纤维化，甚至发展为淤血性肝硬化侧支循环评估慢性Budd-Chiari综合征可形成侧支循环，超声可显示肝内、肝周和腹壁侧支血管特征性表现为蜘蛛网征，即多条细小血管汇聚于肝静脉闭塞近端其他侧支循环包括奇静脉、半奇静脉扩张和腹壁静脉曲张等治疗后随访重点治疗方式包括药物治疗、介入治疗（血管成形术、支架植入）和外科手术（分流术）超声随访重点包括

①肝静脉和下腔静脉通畅情况；

②支架位置和通畅性；

③肝脏大小和回声变化；

④侧支循环变化；

⑤腹水等并发症情况胆管疾病超声诊断胆管扩张胆管扩张是多种胆道疾病的共同表现，超声显示肝内和/或肝外胆管内径增宽正常肝内胆管通常不显示；正常肝外胆管内径6mm胆管扩张可为均匀性或不均匀性，后者提示胆管狭窄或结石等局部性病变胆管扩张常见原因包括结石、肿瘤、炎症、先天性异常等胆管结石胆管结石超声表现为胆管内强回声团，后方伴声影，可漂浮或固定小结石可能不产生明显声影结石可导致胆管扩张，呈内窄外宽表现彩色多普勒显示结石处无血流信号胆管结石诊断准确率受多种因素影响，如结石大小、位置和患者体型等3胆管炎胆管炎超声表现为胆管壁增厚、回声增强，管腔内可见细小点状强回声（胆泥或脓性物质）急性胆管炎常伴有胆管扩张和周围组织水肿彩色多普勒显示胆管壁血流信号增强反复发作的胆管炎可导致胆管狭窄和肝内胆管断裂征胆管肿瘤胆管肿瘤包括胆管癌、壶腹部癌等胆管癌超声表现为胆管壁局限性或弥漫性增厚，内腔狭窄，上游胆管扩张肿瘤可呈低回声肿块或胆管壁增厚肝门部胆管癌可累及血管，导致门静脉和肝动脉受侵胆管囊腺瘤和囊腺癌表现为多房性囊性肿块，内有分隔和壁结节肝胆系统先天性异常肝囊性疾病多囊肝病是一种常染色体显性遗传病，常与多囊肾并存超声表现为肝内多发大小不等的囊性结构，囊壁薄，内容物无回声，后方回声增强随着年龄增长，囊肿数量和大小逐渐增加严重者可导致肝脏明显增大，肝功能受损胆管囊肿胆管囊肿是胆管先天性扩张，Todani分为5型I型（最常见）为肝外胆管囊状扩张；II型为肝外胆管憩室；III型为壶腹部胆管囊肿；IV型为肝内外胆管扩张；V型为肝内胆管多发性囊状扩张（Caroli病）超声显示胆管呈囊状或梭形扩张，内含无回声液体胆管闭锁胆管闭锁是新生儿期最常见的胆汁淤积性疾病，超声表现为肝门部胆管消失，三角索征（肝门部强回声带）阳性肝内胆管不显示，胆囊萎缩或不显示肝脏回声增粗，早期可肿大，晚期可萎缩脾脏常肿大，腹水可见于晚期病例超声检查对胆管闭锁的诊断具有重要价值超声造影在肝脏疾病中的应用技术原理超声造影利用微泡造影剂增强血管和组织的显影效果微泡直径1-10μm，静脉注射后在超声波作用下产生谐波信号，增强血管和组织回声肝脏具有双重血供（肝动脉和门静脉），超声造影可分为动脉期（10-30秒）、门脉期（30-120秒）和延迟期（120秒）肝癌表现典型肝细胞癌超声造影表现为动脉期快进（明显均匀或不均匀强化），门脉期和延迟期快出（明显洗脱）这种表现与肝癌主要由肝动脉供血，而缺乏门静脉血供有关小肝癌动脉期可表现为均匀强化，随肿瘤增大，内部可出现不均匀强化或筐篮样强化良性病变肝血管瘤典型表现为动脉期周边结节状强化，门脉期向心性填充，延迟期等回声或高回声（快进慢出）肝局灶性结节增生表现为动脉期轻度强化，门脉期和延迟期等回声或轻度高回声肝腺瘤表现为动脉期明显强化，门脉期和延迟期等回声或轻度低回声弥漫性肝病超声造影可评估肝硬化微循环改变，表现为动脉期肝实质强化不均匀，斑片状分布；门脉期肝实质强化延迟和减弱超声造影可用于评估肝纤维化程度，肝纤维化越重，到达时间越长，强化程度越弱此外，超声造影可用于指导肝穿刺活检，提高取材准确性超声弹性成像技术超声引导下肝脏介入操作肝脏穿刺活检超声引导下肝脏穿刺活检是获取肝组织进行病理学检查的重要方法操作前需评估穿刺路径，避开大血管、胆管和其他重要结构常用穿刺针包括细针（20-22G）和粗针（16-18G）实时超声引导可监测针尖位置，确保安全准确适应症包括弥漫性肝病诊断和肝脏占位性病变性质判断肝脓肿引流超声引导下经皮肝脓肿引流是治疗肝脓肿的重要方法适用于直径3cm的单发或多发肝脓肿操作包括穿刺、置管和引流三个步骤超声可实时监测穿刺过程，评估引流效果引流后需定期超声随访，观察脓腔大小变化成功率高达90%以上，并发症发生率低肝囊肿抽吸硬化治疗适用于症状性单纯性肝囊肿超声引导下穿刺抽吸囊液后，注入硬化剂（如无水乙醇、聚桂醇等）硬化剂作用于囊壁上皮细胞，导致上皮脱落和囊壁粘连操作简单，创伤小，恢复快，复发率低超声可评估治疗效果和随访观察肿瘤消融术引导超声引导下肝肿瘤消融术包括射频消融、微波消融、冷冻消融和高强度聚焦超声等超声可实时监测消融针位置和消融范围，提高治疗精确性和安全性消融术适用于肝细胞癌和部分转移瘤，特别是不适合手术的患者超声造影可评估消融效果，指导补充消融肝脏消融治疗超声评估肝脏消融治疗是治疗肝癌和部分肝转移瘤的重要方法，超声在消融治疗前评估、操作引导和术后随访中发挥着关键作用射频消融是应RFA用最广泛的消融技术，超声可实时监测射频针的位置和消融过程中的气泡形成消融区在治疗早期呈高回声区，随后回声逐渐减弱，最终形成低回声区超声造影可评估消融范围，消融完全的病灶无造影剂充盈微波消融相比射频消融具有温度更高、消融范围更大的优势，适用于较大肿瘤和血管旁肿瘤冷冻消融在超声下表现为冰球形成，呈强MWA回声区，后方声影明显经皮酒精注射主要用于小肝癌治疗，超声可监测酒精扩散范围高强度聚焦超声是唯一的非侵入性消融PEI HIFU技术，超声可监测治疗过程和效果评估超声在消融术后随访中主要观察消融区大小变化、有无复发和新发病灶肝移植术前超声评估肝脏容积测量血管系统评估评估供体肝脏体积与受体体重比例，确保足够的详细评估门静脉、肝静脉、肝动脉的解剖变异和肝功能病变2胆管系统评估肝实质评估4确定胆管解剖类型，排除胆管扩张和胆管结石等排除供体肝脏脂肪变性、纤维化和占位性病变疾病肝移植术前超声评估对于供体和受体均至关重要，可提供重要的解剖和功能信息，指导手术方案制定对于供体，超声评估重点包括肝脏大小和形态、肝实质回声、血管和胆管解剖结构、有无占位性病变等肝脏容积测量是关键步骤，可通过三维超声或结合CT数据进行精确测量对于受体，超声评估重点包括原发肝病的性质和严重程度、肝门静脉系统通畅性、侧支循环情况和肝动脉解剖变异等门静脉血栓是肝移植的相对禁忌证，严重门静脉血栓可能需要血管重建肝动脉变异很常见，详细评估有助于避免手术并发症胆管系统评估包括胆管扩张、结石和解剖变异的识别超声造影和弹性成像可提供更多功能信息，提高评估准确性肝移植术后超声随访急性排斥反应血管并发症胆道并发症超声表现为移植肝体积增大，实肝动脉血栓是最严重的早期并发胆道并发症包括胆漏、胆管狭窄质回声减低，呈暗肝改变肝症，超声表现为肝动脉内无血流和胆管结石等胆漏表现为吻合动脉阻力指数升高（

0.8），门信号门静脉血栓表现为管腔内口周围液体积聚；胆管狭窄表现静脉血流速度减慢严重排斥反充盈缺损，无血流信号肝静脉为狭窄上游胆管扩张；胆管结石应可导致肝功能衰竭，表现为腹和下腔静脉吻合口狭窄表现为血表现为胆管内强回声伴声影胆水、胆管扩张和肝内血流减少流速度增快、频谱展宽和压力梯道并发症是肝移植术后最常见的度增加并发症，发生率约15-30%原发病复发原发病复发主要见于病毒性肝炎和肝癌患者乙肝复发超声表现不明显，需结合血清学检查；丙肝复发可表现为肝实质回声改变和纤维化迹象肝癌复发表现为肝内新发结节，特别是在原肝癌位置附近超声造影和弹性成像可提高复发检出率儿童肝脏超声特点正常儿童肝脏特点先天性肝脏疾病儿童肝脏肿瘤儿童肝脏相对较大，新生儿肝脏占腹腔胆道闭锁是最常见的先天性胆道疾病，儿童肝脏肿瘤与成人不同，常见的包括的大部分肝右叶厚度随年龄增长而变超声表现为肝门部三角索征阳性，胆囊肝母细胞瘤、肝血管内皮瘤和间叶性错化新生儿约5-6cm，1岁约8-9cm，萎缩或不显示，肝内胆管不显示肝脏构瘤等肝母细胞瘤是儿童最常见的原青春期约10-12cm儿童肝脏回声较成回声增粗，早期肿大，晚期萎缩发性肝恶性肿瘤，超声表现为大的实性人略高，肝静脉相对较粗，血管走行清肿块，内部回声不均，可见囊变和钙其他常见先天性疾病包括胆管囊肿（胆晰化管囊状扩张）、先天性肝纤维化（肝脏婴儿肝脏脂肪含量高于成人，可表现为回声增粗，门静脉扩张）、多囊肝（多肝血管内皮瘤是婴儿最常见的良性肝脏轻度回声增强，但肝肾对比正常随着发囊性结构）和门静脉发育异常（门静肿瘤，超声表现为高回声肿块，内部可年龄增长，肝脏回声逐渐降低，与成人脉主干缺如或异常分支）等见多个血管腔间叶性错构瘤表现为界接近儿童肝脏检查时应选择高频探头限清晰的混合回声肿块，内部可见囊变（5-12MHz），提高图像分辨率区和实性区妊娠期肝脏超声检查正常妊娠肝脏改变正常妊娠期肝脏体积轻度增大，实质回声正常或略减低肝血流动力学改变，表现为肝动脉血流量增加，门静脉血流速度减慢晚期妊娠子宫增大可推挤肝脏，改变其位置和显示角度，但不影响肝功能综合征HELLPHELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）是妊娠晚期严重并发症超声表现为肝实质回声减低，肝被膜下可见液性暗区（血肿）严重病例可出现肝实质破裂，表现为肝周大量液性暗区和肝实质不连续3妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝是一种罕见但危及生命的并发症，多发生在妊娠晚期超声表现为肝脏弥漫性回声增强，肝肾对比增强，但回声增强程度通常轻于普通脂肪肝肝脏可轻度肿大，肝周可见少量液性暗区4妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症超声表现不明显，肝脏大小和回声通常正常少数病例可表现为肝实质回声轻度增强胆囊体积可能减小，胆囊壁可能增厚超声主要用于排除其他原因导致的肝胆系统疾病肝脏超声与其他影像学对比检查方法优势局限性主要应用超声检查无辐射、实时动受操作者经验影筛查、初步诊态、经济便捷、响、受患者体型断、随访监测、可重复限制介入引导CT检查空间分辨率高、辐射剂量高、对肿瘤分期、手术不受体型限制、碘造影剂过敏者规划、创伤评估检查时间短受限MRI检查软组织对比度最检查时间长、成肝脏弥漫性疾佳、多序列成本高、有禁忌症病、小肝癌诊像、无辐射断、胆道疾病PET/CT检查代谢功能与解剖辐射剂量高、成肿瘤分期、转移结构结合、全身本高、特异性较灶检测、复发监检查低测肝脏超声三维成像技术三维超声原理通过特殊探头或定位装置获取连续的二维切面重建三维图像容积测量准确计算肝脏体积和肿瘤体积，指导临床决策肿瘤立体评估全方位观察肿瘤形态、内部结构和周围关系虚拟导航技术结合其他影像数据进行精确定位和引导介入操作三维超声成像技术克服了传统二维超声的局限性，提供了更全面的肝脏解剖和病变信息三维超声可通过实时采集（专用容积探头）或非实时采集（常规探头+定位装置）两种方式获取数据后处理软件可进行多平面重建、表面重建和容积渲染，从不同角度观察感兴趣区域三维超声在肝脏容积测量方面具有独特优势，可用于评估供体肝脏体积、肿瘤体积变化和手术切除范围规划在肿瘤诊断方面，三维超声可全方位观察肿瘤形态和内部结构，提高诊断准确性虚拟导航技术结合CT或MRI数据，实现超声与其他影像的融合，精确定位病变并引导介入操作三维超声造影技术结合微泡造影剂，可更全面评估肝脏血流灌注和肿瘤血供特点人工智能辅助肝脏超声诊断智能病变检测人工智能算法可自动检测和标记肝脏局灶性病变，提高检出率，尤其对于小病变和低对比度病变深度学习模型经过大量标记数据训练，能识别不同类型的肝脏病变，如肝癌、血管瘤、囊肿等，并给出初步分类结果自动测量与分析AI系统可自动识别肝脏轮廓和血管结构，计算肝脏容积、肿瘤大小和血管直径等参数智能测量减少了人工测量的主观性和变异性，提高了测量的准确性和一致性系统还可自动分析肝实质回声特点，辅助评估脂肪肝程度智能弹性成像分析深度学习算法可自动分析弹性成像数据，评估肝纤维化程度，减少操作者依赖性AI系统可识别最佳采样区域，排除血管和胆管等干扰结构，提高测量准确性通过分析弹性值分布特点，系统可给出纤维化分期建议智能工作流优化AI技术可优化超声检查工作流程，提高效率和质量智能系统可根据患者情况推荐最佳检查方案，指导探头位置和角度调整，确保图像质量报告生成辅助功能可自动提取关键信息，生成规范化报告模板，减少报告时间肝脏超声报告规范化1标准化描述术语肝脏超声报告应使用规范的医学术语，避免含糊不清的描述对于肝脏大小、形态、回声和血流等特征，应采用统一的描述方式例如，肝脏大小应提供具体测量数值；回声应描述为低回声、等回声或高回声，而非暗或亮等主观词汇分级系统LI-RADS肝脏影像报告和数据系统LI-RADS为肝癌的超声筛查、诊断和治疗反应评估提供了标准化框架根据超声表现将肝脏结节分为五个类别US-1无法评估、US-2良性、US-3中间类别、US-4可能恶性和US-5极可能恶性报告中应明确标注LI-RADS分级，指导临床决策测量数据标准化报告中应包含标准化的测量数据，包括肝脏大小（右叶厚度、左叶厚度）、主要血管直径（门静脉主干、肝静脉）和病变大小（三个最大径线）测量应在特定标准切面上进行，确保数据可比性所有测量值应注明单位，通常使用厘米或毫米随访建议规范报告结论部分应包含明确的随访建议，包括随访时间间隔和推荐的检查方法对于不确定的病变，应明确指出需要进一步检查的方法，如超声造影、CT或MRI对于高危人群（如肝硬化患者），应根据指南建议合理安排超声随访计划典型病例分析肝癌-早期肝癌（小肝癌）患者，65岁男性，乙型肝炎病史20年，肝硬化5年超声显示肝S8段

2.8cm低回声结节，边界清晰，内部回声均匀，周围可见晕征彩色多普勒显示病变周边血流信号丰富，呈筐篮样分布超声造影显示动脉期明显强化，门脉期和延迟期明显洗脱诊断要点肝硬化背景、低回声结节、典型的血流特点和造影表现混合型肝癌患者，58岁男性，丙型肝炎病史15年超声显示肝右叶

8.5cm混合回声肿块，边界不清，内部可见无回声区（坏死区）和点状强回声（钙化）肿块内及周边可见丰富血流信号门静脉右支受压变形，右肝管扩张肿块侵犯肝包膜，与膈肌分界不清诊断关键大的混合回声肿块、血流丰富、侵犯周围结构，提示晚期肝癌肝癌合并门静脉癌栓患者，70岁男性，酒精性肝硬化病史超声显示肝S5-6段

6.2cm不规则低回声肿块，门静脉右支内可见实性回声，延伸至门静脉主干彩色多普勒显示门静脉内实性回声有血流信号患者AFP明显升高诊断要点肝实质肿块合并门静脉内血流充盈缺损，后者内有血流信号，提示门静脉癌栓，是肝癌的特征性表现之一，提示预后不良典型病例分析肝硬化-肝硬化合并并发症晚期肝硬化患者，60岁女性，原发性胆汁性胆管炎病史12年早期肝硬化患者，68岁男性，酒精性肝病病史25年超声显示超声显示肝脏体积缩小，表面不平肝S7段可见患者，52岁男性，乙型肝炎病史18年超声显示肝肝脏体积缩小，表面明显凹凸不平，呈波浪状改

2.5cm低回声结节，边界清晰，内部回声均匀超脏体积轻度增大，表面轻度不平，边缘钝化肝实质变肝实质回声明显增粗不均，可见大量鳞片状声造影显示结节动脉期明显强化，门脉期和延迟期明回声增粗不均，可见散在短线状高回声门静脉内径高回声门静脉内径14mm，血流速度减慢显洗脱脾脏明显肿大腹腔可见中量腹水食管下13mm，血流速度16cm/s脾脏轻度肿大（12cm/s）脾脏明显肿大（16cm×8cm）腹段和胃底部可见多条扩张的血管，提示食管胃底静脉（12cm×5cm）无明显腹水肝硬度测量值腔可见大量无回声区（腹水）可见胃冠状静脉和脐曲张诊断要点肝硬化基础上出现的肝癌，合并门

11.5kPa诊断要点肝表面改变、实质回声改变、静脉重新开放等侧支循环肝硬度值

25.8kPa诊脉高压症表现（脾大、腹水、静脉曲张）门静脉改变和脾大，结合肝硬度值，符合早期肝硬化断要点肝萎缩、表面严重不平、实质回声明显改表现变、门脉高压表现，符合晚期肝硬化疑难病例讨论非典型肝脏局灶性病变常给超声诊断带来挑战例如，某些肝血管瘤可表现为低回声而非典型的高回声，易与肝癌混淆；肝内胆管囊腺瘤可表现为复杂囊性结构，需与肝脓肿和囊性转移瘤鉴别；再生结节与早期肝癌的鉴别也常困难重重这类病例需结合临床资料、实验室检查和多种影像学方法综合判断肝脏血管异常包括肝动脉变异、门静脉发育异常和血管瘤样病变等例如，畸形是一种先天性门体分流，表现为门静脉血Abernethy流部分或完全分流入系统静脉；肝动静脉畸形可表现为肝内多发扩张血管和高速湍流术后肝脏超声评估面临的难点包括手术改变解剖结构、气体干扰和早期并发症识别等肝移植术后超声评估尤其复杂，需熟悉正常解剖变化和可能的并发症表现总结与展望检查流程标准化诊断准确性提高建立统一的肝脏超声检查规范，包括扫查方法、结合多种新技术，如超声造影、弹性成像和人工体位选择和图像获取标准智能，提高诊断准确率2治疗引导进展新技术应用4融合导航技术和机器人辅助技术将提升超声引导高频超声、分子超声和光声成像等新技术将进一下介入治疗的精准性步扩展肝脏超声应用范围肝脏超声诊断在过去几十年取得了长足进步，从最初的灰阶超声发展到如今的多模态成像技术本课程系统介绍了肝脏超声检查的标准方法、正常与异常超声表现、常见肝脏疾病的超声诊断要点以及临床应用价值通过掌握这些知识，医师可以更准确地诊断各种肝脏疾病，为临床决策提供重要依据未来，肝脏超声诊断将向着更高分辨率、更精准定量和更智能化方向发展高频超声将提供更清晰的表浅肝脏病变图像；分子超声将实现分子水平的病变早期发现；人工智能辅助诊断将减少主观因素影响，提高诊断一致性同时，超声引导下精准治疗技术将不断创新，为患者提供更微创、更有效的治疗选择医师应不断学习新知识、掌握新技术，提高肝脏超声诊断水平，更好地服务于临床。