二甲医院评审体会

二甲医院评审体会第一篇二甲医院评审体会经过几个月的努力，二级甲等医院的评审工作终于结束了，经过这次的评审，无论是诊疗护理质量还是整体管理水平，都可以说是脱胎换骨地改变为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量,保障医疗安全，围绕着以病人为中心，围绕着质量、安全、服务、管理、绩效〃，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓味苦效大通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得几个月的二甲评审〃准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与,既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，与读片制度和重点病例随访与反馈制度.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录4

四、其他科室质量管理（-）手术治疗管理.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理手术医师对授权知晓率

1.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患100%者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中

2.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全

3.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范4手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断

（二）麻醉治疗管理.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结1果记录在病历中

2.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）

3.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中

（三）感染性疾病管理

4.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施

1.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组

2.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处置废物

3.开展对传染病的检测和报告工作有专门部门或人员负责传染病疫4情报告工作，并按照规定进行网络直报.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训

（四）输血管理与持续改进5I.具有为临床提供小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为

124.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血

2.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范

3.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理

4.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全5

（五）医院感染管理.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配

1.开展医院感染防控知识的培训与教育才安照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险2因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险

3.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进.制定多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施4监管与改进5MDR.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度

6.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》7的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改8进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果

五、病历（案）治疗管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写疾病规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范

（二）按规定保存病历资料，保证科获得性

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告

（四）采用国际疾病分类与代码（）中医病证分类与代码（）与手术操作分类（）对出院病案进行分类编码,建ICD-10立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息TCD ICD-9-CM-3的查询功能第四篇二甲医院评审资料二甲医院评审资料一依法执业管理.医疗卫生法律法规（医院下发）.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件医务科）.科室人员排1）班表存档年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班

23.临床诊疗指南统一购买、印刷？.临床技术操作规范:统一购买、印2010刷？二.医疗质量持续改进管理.医院医疗核心制度《规章制度和岗位45（职责汇编》.专项管理医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）1《规章制度和岗位职责汇编》.医务科医疗质量检查结果及反馈资料.科2室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）含自查资料、整改资34料及医疗质量持续改查资料如（）医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等（）医务科下发的各项政府文件如年病历书1写规范、年卫生部关于加强抗菌药物管理号文件、抗菌药物临22010床合理应用〃文件等.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操200938作规范、岗位职责、工作制度5；.科室各级人员岗位职责、工作制度《规章制度和岗位职责汇编》其他各类质控小组人员职责另建.科室前五位病种诊疗常规、操作规范

12.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）.医疗技术分级管理制度等四医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文•34（件汇编医院及科室医疗安全应急预案及处理流程包括医务科、护理部

1.等科室下发的预案）.科室医疗安全管理制度如）、危急值报告制度

2.及危急值记录本）、科急危重症应急预案及流程）、医疗技术分级管31理制度及相关文件）、手术分级管理制度及相关文件）、抗菌药物分23级管理相关文件、科医疗知情同意制度.医疗安全管理小组活动记录本.45医疗差错、事故登记本医疗投诉登记本.医疗安全教育记录本.科室消45防安全制度及培训记录本.差错事故及医疗纠纷防范登记本有医疗纠纷

6.78防范的措施、科室年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发9生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等.2010医疗不良事件报告制度及登记本五.医院感染管理.医院感染管理规范

10.职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录.1科院感管理小组组成及分工职责、活动记录.抗菌药物合理使用相关文件23（制度、药物及人员分级管理目录等）多重耐药菌医院感染控制登记本•

4.输血及不良反应登记本.传染病登记本.医院感染控制培训资料（资5料、课件、考试等）.科室医务人员执业暴露记录本六.科室医疗技术准678入管理.科室

一、二类医疗技术目录.二类医疗技术相关审批资料.9成武县人民医院新技术、新项目管理资料.科室临床新技术新项目申报资123料（风险预案、工作总结等相关资料）科室开展新技术、新项目工作记录4（本⑴科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治不需经省卫生厅

5.卫生部批准的技术项目）（）新技术、新项目临床应用管理办法第五篇二甲医院评审须知2医院评审须知（包含但不限于）医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价医院评审标准要求围绕“三个转变”三个提高〃进行策划三个转变〃⑴发展方式转变要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平三个提高〃⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵评审依据印发的《二级综合医院评审标准实施细则（版）》以下简称评审标准〃）其内容分为七章，包括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量2012安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价创评目的提高质量，保障安全，加强管理，改善服务创评要求全员参与、全程落实、全面提升创评意义医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心评审标准的项目分类标准条款、核心条款和可选条款学习及贯彻标准的要点各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训医院管理常用方法循环、质量持续改进（）、根本原因分析（）、潜在失效模式和后果分析（）脆PDCA（（弱性分析）,品管圈）、等CQI RCAFMEA现代管理常用的工具鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图HVA QCC5S及各种统计图表评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价常见缩略词含义药品不良反应、临床信息系统、限定日剂量、疾病诊断相关分组、医ADR院信息系统、管理信息系统、医院医疗质量监测系统、CIS DDDDRGs HIS疾病和有关健康问题的国际统计分类（第次修订本）、质量保证HMIS HQMSICD-10体系、标准操作规程10QAP现场评价时采用的方法包括追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文SOP档审查、数据分析追踪检查法有两种、个案追踪〃体现以患者为中心的理念；、〃系统追踪〃体现系统管理的思想1现场检查全面关注人（人员资质、执业、培训证、上岗证、岗位2能力）；机（设备论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规管理的制度、岗位职责可操作性、更新、知晓、工作记录）；环（环境设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）.创评六阶段学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，18迎评前准备阶段，现场评审阶段年月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表20163科主任为本科创评工作的第一责任人创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职称晋升相挂钩对创建工作不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理临床、医技科主任应当掌握的基本情况本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本不良事件改进情况，临床科室前位病种、前位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等5评审遵循的原理循环原理（）—计戈」;（）5一执行；（）一监管、检查；（）一行动、改进、成效PDCA PPlan ID Do未解决的问题进入下一个循环评审条款的等级、性质、含义评C CheckA Action审等级PDCAABC等级性质D优秀良好合格不合格等级含义有持续改进，成效良好有监管有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行循环含义PDCA P DC APDC仅或全无PD现场评价达标标准项目类别P一至六章基本标准条款项核心条款级33级C级B级A级C级B二级甲等A90%60%20%100%70%）项核心条款（必须达到级，单项否决条款20%主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作可提供33100%C小时急诊诊疗服务编制各类应急预案

1.

1.

2.1政府指令的受援的二级医院，应将达标工作任务作为院长目

241.

4.

3.2标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责

1.

6.

4.1对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时

23.

4.2限有明文规定，能落实到位患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗

2.

6.

1.1风险等具有知情选择权力医院有相关制度保证医务人员履行告知义务贯彻落实《医院投诉管理办法》，实行首诊负责制〃，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人

27.

1.1在诊疗活动中，严格执行查对制度〃至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作

3.

1.

2.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求

33.

3.1严格执行危急值”报告制度与流程

3.

4.

2.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程

3.

6.

2.1有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全事件报告系统〃网上

3.

9.

1.1自愿报告活动对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操

3.

9.

2.1作的卫生技术人员的授权制度根据临床诊断、病情评估的结果与

4.

3.

5.1术前讨论，制定手术治疗计划或方案有非计划再次手术的监测、

4.

6.

2.2原因分析、反馈、整改和控制体系

4.683有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行危重程度评分〃

4.

8.

2.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，

4.

8.

4.1并能切实执行抗菌药物临床应用管理责任制严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理

4.

14.

5.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度

4.

14.

5.7有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度对血库领出血液进

4.

16.

4.

14.

18.

5.1行检查核对

4.

18.

5.2，有输血不良反映及其处理预案记录及时、规范有重点环节、重点人群与高危因素的监测对下呼吸道、手

4.

18.

5.5术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感

4.

19.

3.2染有具体预防控制措施并实施采用卫生部发布的疾病分类与手术操作分类对出院病案进行分类编

4.

23.

5.1码ICD-10ICD-9-CM-3,优质护理服务落实到位

5.

3.

3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务

6.

13.1公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体决策并按管理权限和规定报批与公

6.

2.

1.2示，由职工监督卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用

6.

4.

2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标医疗废物处置和污水

6.

8.

2.1处理符合规定消防安全管理

6.

8.43用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态知

6.

8.

7.1晓率相关条款

6.

9.

6.2开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力应急预案与流程的员工知晓率达到有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程全院员工对不O95%良事件报告制度的知晓率根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价将病O95%历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件手术医师知晓率100%有定期手术医师能力评价与再授权的机制手术医师知晓率实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度麻醉医师知晓率100%100%有麻醉过程中的意外与并发症处理规范麻醉医师对规范和流程的知晓率为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据100%标准预防的原则，采取标准防护措施【】相关人员对职业防护和职业暴100%露处置知晓率A定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置95%演练【】医务人员传染病防治知识与技能考核合格率医务人员传染病处置流程知晓率实验室建立化学危险品的管理制度A95%,有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率095%有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，有标本95%采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序【】标本交接制度与流程相关人员知晓率并有效执行有医院感染暴发报告流程与处置预案相关人员对医院感染暴发A95%,报告流程和处置预案知晓率达执行手卫生规范，实施依从性监管医务人员手卫生知识知晓率100%多种渠道和方式公开三重一大信息，职工知晓率护土对主动（免100%责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于各部门和全体280%员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求知晓率90%以上管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率80,90%医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率科室员工对本科室计划的主要目标知晓率100%280%有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到有优质护280%理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率护理人员知晓率90%医院开展法律法规教育，有教育评价员工对岗位相关的常用法律法规知280%100%晓率传染病处置流程知晓率.相关负责人对创建平安医院”主要内容的知晓率二级综90,95%295%合医院指标参考值12290%对医务人员手卫生进行培训提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施有医务人员手卫生规范而且很多I,事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……院兴我荣，院衰我耻，我们坚信任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景一二级甲等医院！妇科范雪竹第二篇二甲医院评审二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理.医疗卫生法律法规（医院下发）.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件医务科）

1.科室人员排班表存档年至目前的排班表（无执业医师资格2者不能单独排班）

32010.临床诊疗指南统一购买、印刷？.临床技术操作规范统一购买、印刷？4二.医疗质量持续改进管理

5.医院医疗核心制度《规章制度和岗位职责汇编》的培训1洗手正确率达有主动报告护理不良事件制度与激励措施护理人员对护理安全（不95%良）检查阳性率大型光机检查阳性率重症医学科床位占医院总床位的符合重症评估标准的患者急诊人员各种O95%C T260%X250%抢救设备操作与技能考核合格率大于平均住25%,240%院日天O70,85,95%院内急会诊到位时间分钟特需服务规模占全院服务规模410继续医学教育学分完41045,3,1%成率以上急救设备完好率,处于应急备用状态，有应急调配机制医90%100%嘱、处方合格率术前准备制度落实，执行率之295%涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率手术95%核查手术风险评估执行率手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用295%便捷手卫生依从性洗手正确率甲级病历率295%之无丙级病历O260,70,95%285,90,95%类切口（手术时间小时）手术，预防性抗菌药使用比例《90%,肿瘤手术切除组织送检率手术离体组织送检率传染病I4230%防治知识与技能考核合格率不合理处方o100%B100%[A]住院患者抗菌药物使用率不超过门诊患者抗菌药物处方比例不295%W1%超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过60%抗菌药o物使用强度力争控制在每百人天o以下20%40%类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过住院40DDDS患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前分钟至小时（剖宫产手I50%B,30%[A]术除外）标本采集、运送规范，标本合格率302病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到住院病历首295%页〃各项信息的正确率100%患者出院后，住院病历在个工作日之内回归病案科达298%患者出院后，住院病历在个工作日之内回归病案科达7290%[B]在个工作日内回归病案科2295%,临检常规项目分钟出报告7100%[A]明确急诊检验报告时间，临检项目分钟出报告，生化、免疫项目430小时出报告平均住院日天430评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势如何42410应对评审专家的文件审查.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容

12.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场

3.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，4此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示谢意二甲迎检准备中对全院职工的要求牢记本人岗位职责L.牢记本人岗位相关制度.熟知本岗位质量标准和改进的方法知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求

53.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的4准备.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度.仪5表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班.做好应急传呼、6295%7电话考核和模拟案例检查的准备.全员正确掌握灭火器的使用方法.8全员正确掌握心肺复苏技术

910.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）《规章制度和岗位职责汇编》

2.医务科医疗质量检查结果及反馈资料.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）含自查资料、3整改资料及医疗质量持续改查资料如（）医疗质量管理文件如医务科4下发各考核标准、各项通知等⑵医务科下发的各项政府文件如年病1历书写规范、年卫生部关于加强抗菌药物管理号文件〃、抗菌2010药物临床合理应用文件等

200938.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度5三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度.科室各级人员岗位职责、工作制度《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建.科室前五位病种诊疗常规、操作规范

1.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）.医疗技术2分级管理制度等34四.医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下

1.

2.发的预案）.科室医疗安全管理制度如）、危急值报告制度及危急值记录本）、***科急危重症应急预案及流程）、医疗技术分级管理制31度及相关文件）、手术分级管理制度及相关文件）、抗菌药物分级管23理相关文件）、***科医疗知情同意制度.医疗安全管理小组活动记录45本.医疗差错、事故登记本.医疗投诉登记本.医疗安全教育记录本.34科室消防安全制度及培训记录本

5678.差错事故及医疗纠纷防范登记本有医疗纠纷防范的措施、科年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因92010分析、制定改进目标、措施及最终结果等.医疗不良事件报告制度及登记本10五.医院感染管理.医院感染管理规范.职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录科院感管理小组组成及分工职

123.***责、活动记录.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理）目录等.多重耐药菌医院感染控制登记本.输血及不良反应登记本.4传染病登记本.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）.科室医567务人员执业暴露记录本89六.科室医疗技术准入管理.科室

一、二类医疗技术目录.二类医疗技术相关审批资料.县人民医院新技术、新项目管理资料.科室临床12新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

34.科室开展新技术、新项目工作记录本⑴科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目）（）5新技术、新项目临床应用管理办法2（）科室临床新技术新项目申报材料（）各专业技术项目资料七.各种病例讨论记录制度见《规章制度和岗位职责汇编》危重34病人抢救记录本疑难病例讨论记录本术前讨论记录本｛手术科室｝1会诊记录本死亡病例讨论记录本｛必须有年至今内容｝.科室234医师交接班记录本八.科室继续教育进修、培训等（含医院、科室三基520106培训及考核资料）科室在职教育培训计划、要求、考核.科室培训资料、课件.科室业务学习记录本、政治学习记录本:含医疗法律、法规学习、

1.2三基考试资料等年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行3情况登记本九.抗菌药物管理

4.

2010、抗菌药物临床应用指导原则、抗感染药物临床应用指南

1、自治区抗菌药物临床应用管理规范

2、抗菌药物合理使用记录本（）科抗菌药物合理使用管理小3组41XXX（）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（）科抗菌药物合理使用管理规定（）医院抗菌药物分级管理制度（）****年抗菌药物23XXX分级管理品种目录（）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫45办医政号）（）医院关于抗菌药6物合理应用的管理措施

[2009]

387、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理5院科两级目标责任制科室工作计划、发展规划、总结资料如:年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、

1.设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果.科室报告科室2010向医院、医务科部门的报告及回复.科室人员及变动情况登记本及科室组2织机构示意图

3.科务会记录本.科室物品、药品、器械管理制度十一.医疗服务行为、医德医风.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况45医院满意度调查情况科室优质医疗服务项目.便民服务措施十二.医务12科的医疗管理通知34医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案.二级医院评审标准年医疗质量万里行实施方案.麻醉药品、精神

1.药品目录.医院关于合理用药的相关管理制度十三.院内文件医疗质量

23.***4管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件如质量管理5L委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件.其他行政文件如院刊等党支部文件.统计数据管理如科室各类医疗2统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理.临床教学

3.4管理制度《规章制度和岗位职责汇编》.科室临床教学计划、培训、要1求、考核

2.实习生讲座.教学总结十五.传染病管理.传染病记录本与传染病有关的各种制度、文件十六.临床路径管理科室规3412定病种临床路径.临床路径管理指导原则.县人民医院临床路径管

1.理工作制度和临床路径实施方案.单病种质量及临床路径管理制度.科23室单病种质控记录等十七.手术安全管理.手术及有创操作分级管理制度

45.手术医师资质准入制度及审批程序.手术相关安全管理记录注1

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同23有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询与传染病有关的各种制度、文件十六.临床路径管理.21科室规定病种临床路径.临床路径管理指导原则.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案.单病种质量及临床路径管理制度.科室单病种质控记23录等十七.手术安全管理.手术及有创操作分级管理制度.手术医师资质45准入制度及审批程序.手术相关安全管理记录注12

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同3有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！第三篇二甲医院评审汇报二甲医院评审汇报第一部分第三章临床科室建设按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室，科室命名规范根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关《中医医院临床科室建设指南》要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到外，其他各科均已达标70%

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案对住院优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施我院已于年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行经过近几年的不断总结分析、评估和改2009进优化，现已接近合理及成熟，并已年经医院管理年的检查通过

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路20n径和中医诊疗方案定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进我院于国家中医药管理局年月颁布《临床路径管理指导原则（试行）》文件后，就成立临床路径实施技术管理小组〃，经过考察201010及酝酿,于年月我院正式出台《关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知》，于年月日正式开始临床路径的工作20127

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合201281相关规定按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的文件精神，我院严格执行《中医病历书写基本规范》要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把《中医病历书写基本规范》列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量

六、严格执行《中成药临床运用指导原则》中成药是临床中较常用的制剂中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，

八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求第四章重点专科建设

一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势

三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人

五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂第二部分第二章患者安全

一、建立查对制度，识别患者身份二.确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

三、建立临床危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件

四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生第三章医疗质量

一、医疗质量管理与制度（-）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持

（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作

二、医疗技术管理（-）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床运用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险

三、医技科室质量管理（-）临床检验质量管理临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床质量需要，能提供小时的急诊检验

1.服务

24.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动

2.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度

3.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指4标，开展治疗管理工作，所有项目均应开展室内质控和院内比对实5验，并参加室间质评poet

（二）医学影像治疗管理.医学影像（放射、超声、等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供小时激1CT战影像服务

24.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价

2.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析3。