住院返修病历体温单中常见问题分析及对策

住院返修病历体温单中常见问题分析及对策摘要】目的结合卫生部电子病历基本规范标准，不断提高电子病历的记录质量，并将返修率保持在合理范围内，保证良好的护理工作效率方法随机抽取本病区2018年6月出院病历180份，其中返修病历20份，结合记录情况，深入分析其中存在的不完善之处结果缺陷明显，而且在体温单中得到了充分的体现其原因主要包括思想重视力度不足、缺少端正的工作态度、护理工作较为繁忙、业务素质有待提升等结论加强护理人员的职业道德教育、积极转变工作态度、提高法律意识和业务素质、科学配置人力资源、加强质量监控等，为电子病历记录质量的提升创造便利条件关键词返修病历；体温单；问题分析；对策对于护理电子病历来说，主要得益于信息技术和网络技术的不断应用和发展,与医院网络化管理需求相符合在护理工作中，病区电子病历质控是重要的构成内容，也是实现护理管理工作精细化目标的重要举措同时、病区电子病历质控,可以有效规范医患双方医疗行为，进而对护士和护理管理者提出了全新的要求因此，要不断提高电子病历记录质量，准确找出存在的问题，在病区内选取已出科病历180份，将其返修率及其中存在的问题进行统计分析，并制定切实可行改进措施

一、一般资料抽取本病区2018年6月出院病历共180份作为统计分析对象，其中返修20份，占

11.1%在20份返修病历中，手术病历11份，占55%；非手术病历9份，占45%O

二、种护理记录缺陷所占比例分析由表可以看出，在份返修病历中，主要包括基本情况漏项，护理记录与医嘱不吻合、执120行医嘱不及时等项，要结合出现频次进行具体分析具体来说6首先，体温单二便记录不全或不符，在体温单上，具体表现为护士在电子体温单上记录二便数据后，没有及时保存起来，进而在体温单打印后，出现了二便记录不全而且留置导尿管的情况，要及时记录尿量，避免在体温单打印后，显示二便记录与医嘱差距较大的现象该项问题出现次，占其次，体温单体温记录不全在体温单上，主要表现为一般来说，新人

533.3%院患者、手术患者等需要连续记录天的生命体征【】，但是在实际上都没有记够天该项问313题出现次，占

426.6%最后，发热天降温记录不全，一般来说，人体体温要求控制在以上，需要连续监测

338.5℃体温天，且在采取降温措施后，要记录好体温变化情况不合格记录，主要表现为体温

338.5℃以上，但是没有连续监测体温有时也指连续监测体温而且也具有降温措施，然而缺少降温3d,3d,后体温变化的记录，占

6.6%

三、护理记录缺陷的原因分析第一，护理人员没有对护理病历质量给予高度重视结合上述缺陷内容可以看出，造成缺陷的原因，主要是由于缺少良好的工作态度、责任心较为薄弱化以及缺乏质量意识等造成的，没有将病历的作用体现出来，尤其在医疗、教学、科研、信息管理等方面，从而不利于提高护理病历质量第二，护理工作任务重、时间紧，而且过于注重操作，没有对记录情况予以高度重视一般来说，护理人员数量并不多，工作任务过于繁重，出现了超负荷的工作状态同时，护理人员的时间紧迫，诸多时间都投入在了各种操作和基础护理中，尚未养成良好的记录的习惯【】，比如2在实施护理措施后，没有及时记录处理效果第三，护士业务素质有待提升，书写质量内涵掌握较为浅显对于一些年轻护理人员来说，在专业理论知识方面，存在着较多薄弱点和空白点，没有充分了解专科护理特点例如,对一个手术后天内的发热患者，没有认识到在术后会出现吸收热的现象，也没有准确记录好患者的体温3观察情况第四，环节质控力度不够全科护理人员的护理病历质量意识较为薄弱化而且各级质控员，也没有将环节质控落实到位，进而影响着病历的动态监控的实施，如果出现问题，也很难在第一时间告知当事人和护士

四、管理措施（-）加强职业道德教育，提高法律意识要树立以患者和质量为主的管理理念，引导护士树立高度的工作责任心，并端正工作态度，及时记录好各种护理记录单同时，护理人员要加强对最新的《医疗事故处理条例》的学习【】，3避免违法违规行为的出现

（二）合理配置人力资源，提高护理书写质量结合病区现有护理人员情况，要进行全面考察和分析，尤其在资历、经验、能力等方面,合理配置护理人员，上级教师要加强对低资历护士的指导，而且高年资主管护师还要加强出科护理记录质量，贯彻落实好重视技术操作、文字记录等思想观念

（三）提高护理人员的业务素质护理人员要充分掌握护理病历记录方法，加强对骨外科的专科知识的学习，明确记录的重点，并确保护理记录的客观性、真实性、准确性

（四）加强质量监控，落实奖惩制度质量监控，对于提高护理病历书写质量具有极大的帮助首先，护土长和质控员要明确和掌握护理记录要求，及时将存在问题进行归类，并将记录的模式进行统一化，然后对护理人员开展有针对性的培训其次，护土长、质控员要对在架病历进行严格检查，及时记录在档，避免再次发生同样的错误，必要时还要实施处罚制度

五、结束语综上所述，在住院返修病历体温单中，针对存在的常见问题，必须要进行深入分析，并制定切实可行的管理对策，护理人员规范自身的护理行为，不断提高护理记录质量和水平参考文献⑴孙红利.电子病历体温单录入缺陷分析与对策世界最新医学信息文[J].摘（）,2018,1849:194-

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