全国安全文化建设示范企业复审表

附件3全国安全文化建设示范企业复审表填表单位_______________________填表日期—年月日申请单位单位地址邮政编码口中央口省属口市级以下隶属关系口合资口外资（含外资控股）口其他口煤矿口非煤矿山口化工口电力口冶金所属行业口交通运输口建筑施工口加工制造口轻工口烟花爆竹口特种设备口民用爆炸物品口其它传真电电话话传真电电话安全文化话负责人手机E-mail企业安全生产工作管理职能部门企业安全文化建设职能部门设置及人员情况企业“全国安全文化建设示范企业”取证年度是否有死亡或一次3人（含）以上重伤生产安全责任事故近三今年（至月份）年来事起数人数起数人数起数人数故伤轻轻轻轻轻重重重重轻害伤伤伤伤伤伤情伤重伤伤重伤伤伤况企业基本情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料,限1000字以内）企业安全文化建设总结报告（近三年XX全文化建设基本情况〈参照《全国安全文化建设示范企业评价标准（修订版）》＞,安全文化建设取得的经验、成效，安全文化理论与实践创新，示范作用的发挥情况等；其他安全文化建设的材料；可另附材料，限4000字以内）企业按照《全国安全文化建设示范企业评价标准》（修订版）自评得分:企业自评意见:法定代表人（签名）（申请单位盖章）年月日（此栏中央企业填写）中央企业集团公司总部意见:中央企业代表人（签名）（中央企业盖章）年月日（此栏省级安全监管监察部门填写）省级安全监管监察部门意见单位代表人（签名）（单位盖章）年月日。