公共场所卫生行政许可申请表（补发）

编号:市公共场所卫生行政许可申请表XX（补发）名称___________________________________地址___________________________________电话___________________________________邮编___________________________________填表日期填表说明

1.申请表请用A4纸打印，或使用钢笔、水笔填写，填写内容应完整、清晰、准确，请勿涂改

2.申请表中的单位名称、法定代表人（负责人）、经营场所地址、经营项目、卫生许可证号应与《XX市公共场所卫生许可证》上载明的内容一致市公共场所卫生行政许可申请表（补发）XX单位名称法定代表人（负责人）经营场所地址经营项目卫生许可证号姓名经办身份证号码人联系电话（手机）申请补发理由申请人（印章）:委托书兹委托（身份证号码:）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项委托的有效期限自年月日至年月日委托人（单位盖章）。