川产道地药材备案申请表

川产道地药材备案申请表编号:声明我们保证

（1）本次备案内容遵守《中华人民共和国中医药法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国种子法》、《中华人民共和国野生动物保护法》和《种畜禽管理条例》（国务院令第153号）《农作物种子生产经营许可管理办法》、《食用菌菌种管理办法》、《农业野生植物保护办法》、《中华人民共和国野生植物保护条例》、《中华人民共和国植物新品种保护条例》、《四川省中医药管理条例》等法律、法规和规章的规定；

（2）本次备案内容符合《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》、《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》、《中药材保护和发展规划（2015-2020年）》、《全国道地药材生产基地建设规划（2018-2025年）》、《四川省中医药大健康产业“十三五”发展规划（2016-2020年）》、《四川省中药材产业发展规划（2018-2025年）》的要求；

（3）本次备案内容符合《四川省人民政府办公厅关于印发川产道地药材全产业链管理规范及质量标准提升示范工程实施方案的通知》（川办发

（2019）11号）的要求；

（4）备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益；

（5）提交的电子文件与打印文件内容完全一致；如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果备案事项备案类别口首次备案口变更备案口年度报告备案事由药材基本信息药材分类口植物药口动物药口菌类药口其他类别通用名汉语拼音药材名拉丁名基原基原拉丁名采收期采收年限采收方法药材标准收载口有项目内容标准提升情况□无基地建设情况产地1产地2（行政区划具体到村镇）行政区划行政区划经纬度经纬度海拔高度海拔高度气候类型气候类型水质或土壤水质或土壤饲料或肥料饲料或肥料种植（养殖）规模种植（养殖）规模年产量年产量具体方法采收及产地初加工情况产地趁鲜加工L右具体方法□有与炮制一体化情况（仅限饮片口无生产企业）名称生产企业包装材料信息执行标准备案机构信息企业名称统一社会信用代码注册地址备案变更信息（变更备案时填写）序号历次备案号变更时间变更内容变更原因概述年度报告信息（年度报告时填写）报告年度年月曰至年月曰药材生产总量及批次数:自用数量及批次数:外销数量及批次数:不合格数量及批次数:变更时间变更内容对应的备案号上传备案电子资料目录变更情形汇总备案资料有无无需备注□《四川省川产道地药材备案表》原件□申请单位的法人主体资质证明性文件□研究成果证明性文件□申报品种概况□申报单位概况口良种繁育及种植（养殖）生产基地建设概况口种子种苗标准、质量标准及商品规格等级标准及编制说明口中药材良种繁育技术规范、种植（养殖）技术规范、采收及产地初加工技术规范、产地趁鲜加工与炮制一体化技术规范、包装贮藏运输技术规范及编制说明口中药材质量追溯体系建设情况及相关说明口产地生态环境检测报告（包括空气、土壤、灌溉水、产地加工用水、药用动物饮用水）、动植物检疫合格证等口实施川产道地药材备案自查情况总结资料口一个完整生产周期的中药材种植或养殖记录资料，两个（或以上）收获期的药材质量检测数据资料口饮片生产概况口变更备案相关资料口年度质量回顾报告口其他资料具体资料名称备案负责人职位电话联系邮箱联系人职位电话联系邮箱企业负责人（签名）质量负责人（签名）（签名）（加盖公章处）年月日法定代表人其他说明本表根据备案主体许可范围及具体品种（动、植物等）情况填报相关内容,。