教师资格申请人员体检表幼儿园

幼儿园教师资格申请人员体检表体检号_____________姓名年龄性别照民族籍贯婚否片联系电话.肝炎.结核.皮肤病.性传播性疾病1234既往病史（本人如实填写）

5.精神病

6.其他（请注明）____________________________受检者确认签字___________________医师意见和签左左矫正度左名眼科裸眼视力右矫正视力右数右五辨色力眼病听力左耳米右耳米其他耳鼻喉科官鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔科科口腔唇腭齿其他医师意见血压毫米汞柱心率次/分钟神经及精神内发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管科肝腹部器官脾其他签名医师意见身高厘米体重千克外淋巴脊柱四肢关节科皮肤颈部其他签名医师签名胸部透视（胸片）（注对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）医师签名滴虫妇科检查外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）淋球菌梅毒螺旋体医师签名化验检查其他项目体检结论负责医师签名年月0体检医院意..见（体检医院盖章）年月日。