新版首次签发登记表及真伪鉴定书_2

《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号新生儿性别出生时间年月日时分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认接生人员签字填表日期年月日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名姓名年龄国籍民族母亲住址信息有效身份证件类别有效身份证件号码结婚证编号亲子鉴定证明编号姓名年龄国籍民族父亲住址信息有效身份证件类别有效身份证件号码姓名与新生儿关系领证有效身份证件类别有效身份证件号码人如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件委托书本人，于年月日，在（医院）分娩男女孩，现委托其与本人关系是身份证号是，办理新生儿姓名为的《出生医学证明》相关事宜委托人签名（产妇姓名加手印）委托日期年月日以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更领证人签字填表日期年月日注:

1.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件

2.所有项目要准确、字迹清楚、不能空项，若出现涂改，须由接生人员或领证人签字并按红色手印确认附件4《出生医学证明》真伪鉴定书（鉴定机构为县级以上卫生行政部门）鉴定机构名称_______________________新生儿姓名证件编号签发机构名称申请鉴定的户口登记机关经办人签字真伪鉴:载体鉴定结果信息核实结果结论真口申请日期负责人签字定结果假口鉴定机构（盖章）年月日注载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。