河南理工大学学生及家庭情况调查表

河南理工大学学生及家庭情况调查表院（系）专业班级学号姓名性别出生年月民族学生身份证号码政治面貌入学前户口口城镇口农村本人基家庭人口数毕业学校个人特长本情况孤残口是□否单亲口是口否烈士子女口是口否家庭详细通讯地址通讯邮政编码联系电话（区号）一信息与学生姓名年龄工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家关系庭成员情况家庭人均年收入________（元）学生本学年已获资助情况__________________________________________________________O影响家家庭遭受自然灾害情况_______________________________家庭遭受突发意外事件_______________________________O庭经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况_______________________________________________________________________O状况有家庭成员失业情况_____________________________家庭欠债情况_______________________________________________关信息O O其他情况___________________________________________________________________________________________________O经办人签字学生家长学生家庭所在地乡签单位名称（加盖公章）学生本人章或监护人镇或街道民政部门—年—月—日民政详细通讯地址部门邮政编码联系电话信息院（系）:专业班级:学号:河南理工大学家庭经济困难学生认定申请表姓名性别出生年月民族学生本家庭人均人身份证号码政治面貌元基本年收入情况家庭详细地址在校联系电话学生陈述申请认学生签字定理由_________年_____月_____日注可另附详细情况说明A.家庭经济一般困难口民推陈主荐述B.家庭经济特殊困难口评档理议次由评议小组组长签字C.家庭经济不困难口_________年_____月_____日经本中心核实，经评议小组推荐、本院（系）审核，□同意所在院（系）学生工作领导小组意见学生资助□同意评议小组意见认院（系）定决管理中心□不同意所在院（系）学生工作领导小组意见定意见□不同意评议小组意见调整意见调整为为_______________O0负责人签字_________年______月______日（加盖部门公章）。