肠外营养教学课件

肠外营养教学课件欢迎参加肠外营养专业培训课程本课件专为临床医师及护理人员设计，融合了2025年最新研究进展和临床实践经验肠外营养作为现代医学营养支持的重要组成部分，其规范应用对提高患者预后至关重要在接下来的课程中，我们将系统介绍肠外营养的基本概念、适应症、实施方法、并发症管理以及最新进展，希望能够帮助您在临床工作中更好地应用这一技术，为患者提供优质的营养支持服务概述肠外营养定义临床意义基本原则肠外营养（Parenteral Nutrition,肠外营养是维持患者营养状态的重要手肠外营养遵循肠道可用则用肠道的原PN）是指通过静脉输注的方式，将人体所段，尤其对于不能通过口腔摄入或肠内营则，只有在肠内营养无法实施或不足以满需的各种营养物质直接送入血液循环，从养途径无法满足需求的患者合理应用肠足需求时才予以实施合理配置肠外营养而绕过消化道，为机体提供必要的能量和外营养可以预防和纠正营养不良，促进组方案需考虑患者个体化需求，兼顾宏量营营养素全肠外营养（Total Parenteral织修复和创面愈合，增强免疫功能，改善养素和微量营养素的平衡Nutrition,TPN）则是指完全依靠静脉途临床预后径提供患者全部营养需求适用场景简介无法经口或肠内摄入围手术期营养支持患者处于昏迷状态、严重呕对于大手术前后的患者，特别吐、顽固性腹泻、肠梗阻或肠是消化道手术，如食管切除、瘘等情况，导致无法通过口腔胃切除、肠切除等，术前营养或肠道摄入足够营养时，肠外状况不佳或术后无法立即恢复营养成为必要的营养支持手经口进食的患者，及时实施肠段外营养可显著改善预后肠功能不全患者炎症性肠病、短肠综合征、肠麻痹、放化疗导致的消化道黏膜损伤等情况下，肠道吸收功能受损，单纯依靠肠内营养难以满足机体需求，需要肠外营养予以补充或替代胃肠外营养的发展历程起源阶段年代19601968年，美国宾夕法尼亚大学的Dudrick等首次成功将肠外营养应用于临床，标志着现代肠外营养的开端他们通过中心静脉导管为一名婴儿成功实施了长期全肠外营养，证明了该技术的可行性发展阶段1970-1990这一时期，肠外营养技术迅速发展，氨基酸制剂和脂肪乳剂得到改进，输注设备不断优化同时，人们开始认识到肠外营养相关的并发症，并制定相应的预防和管理策略成熟阶段1990-2010肠外营养配方逐渐标准化，针对不同疾病和特殊人群的个体化方案开始形成营养支持团队NST概念被提出并在医院广泛建立，促进了肠外营养的规范应用创新阶段至今2010随着医学技术进步，多腔袋配方、特殊氨基酸、结构脂肪等新型制剂不断涌现基于循证医学的肠外营养指南得到完善，智能输注系统和居家肠外营养在全球范围内普及应用临床常见适应症消化道梗阻与肿瘤重症胰腺炎食管、胃、结肠等消化道肿瘤可导致机械性梗阻，使患者无法正常进食急性重症胰腺炎患者由于肠麻痹、腹腔感染等并发症，常无法耐受肠内营此类患者常伴有恶液质和营养不良，需要肠外营养维持营养状态，改善手养早期实施肠外营养可减轻胰腺负担，提供足够的能量和蛋白质支持，术耐受性促进疾病恢复短肠综合征严重营养不良大量小肠切除后，患者肠道吸收面积显著减少，单靠肠内营养难以满足需长期进食不足、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤等导致的严重营养不良患者，求短肠综合征患者常需要长期甚至终身的肠外营养支持，维持营养状态尤其是伴有低蛋白血症、肌肉消耗和免疫功能下降者，需及时补充充分的和电解质平衡肠外营养不适用人群与禁忌症绝对禁忌症功能性胃肠道、可通过肠内营养满足需求者肝功能衰竭严重肝功能衰竭者需调整处方并密切监测肾功能不全3需特殊调整氨基酸组成和电解质浓度静脉通路缺乏无法建立安全有效的静脉输注途径血流动力学不稳定休克未纠正前需谨慎使用肠外营养虽然可以有效改善患者营养状态，但并非所有患者都适合临床决策时应充分评估患者胃肠道功能、代谢状态和血流动力学情况，权衡利弊后确定是否实施肠外营养对于血流动力学不稳定的重症患者，应先稳定循环，再考虑营养支持方案肠外营养的组成碳水化合物蛋白质主要以葡萄糖形式提供，是肠外营养的主以氨基酸溶液形式供给，浓度为要能量来源，浓度通常为10%~50%果3%~15%，包含人体所需的全部必需氨基糖和糖醇类在特殊情况下可作为替代选酸特殊氨基酸制剂如支链氨基酸、谷氨择，但临床应用相对有限酰胺等针对特定疾病状态设计微量营养素脂肪包括维生素、电解质和微量元素等，对维脂肪乳剂提供必需脂肪酸和高浓度能量，持正常生理功能和代谢过程至关重要通常见浓度为10%~30%包括长链脂肪常需单独添加到基础营养液中，根据患者乳、中长链脂肪乳和含鱼油的结构脂肪乳具体需求调整剂量等多种类型，适用于不同临床需求必需微量元素与补充维生素补充电解质平衡微量元素需求肠外营养中需补充脂溶性维生素A、D、钠Na维持细胞外液渗透压和水分平衡；锌Zn参与多种酶的活性和伤口愈合；铜E、K和水溶性维生素B族、C维生素钾K维持细胞内外电位差和神经肌肉功Cu参与红细胞生成和胶原交联；硒SeA对视觉功能和免疫调节重要；维生素D调能；钙Ca参与肌肉收缩和凝血过程；镁具有抗氧化作用；铬Cr增强胰岛素作节钙磷代谢；维生素E具抗氧化作用；维Mg是多种酶的辅助因子；磷P参与能用；铁Fe参与血红蛋白合成；锰Mn是生素K参与凝血过程；B族维生素作为辅酶量代谢和骨骼形成肠外营养液中电解质抗氧化酶的组成部分；碘I是甲状腺激素参与多种代谢过程；维生素C促进胶原合浓度需根据患者血清水平和病情个体化调的重要成分长期肠外营养患者须定期监成和铁吸收整测微量元素水平营养成分的能量比例脂肪提供总能量的20%~30%•高能量密度，每克提供9千卡碳水化合物•提供必需脂肪酸提供总能量的60%~70%•降低碳水化合物负荷•主要以葡萄糖形式提供蛋白质•最经济的能量来源提供总能量的10%~20%•每克提供

3.4千卡能量•主要用于组织修复与合成•每克提供4千卡能量•一般按

1.2-

2.0g/kg/d计算合理的营养素比例对维持患者代谢平衡至关重要临床实践中，应根据患者的具体病情、代谢状态和器官功能调整各营养素的供给比例特殊情况如肝肾功能不全、糖尿病、严重感染等可能需要修改标准配比，以满足特定的代谢需求与部分比较TPN PN比较项目全肠外营养TPN部分肠外营养PPN定义完全依靠静脉途径提供全部部分营养需求通过静脉途径营养需求提供，同时结合口服或肠内营养输注途径通常需要中心静脉通路可通过外周或中心静脉通路营养素浓度高渗、高浓度配方相对低浓度，渗透压较低适用人群完全无法经口或肠内摄入营口服或肠内营养不足，需要养者补充的患者实施难度技术要求高，并发症风险大相对简单，并发症风险较低监测频率需要更频繁、全面的监测监测相对简化在临床决策时，应遵循肠道优先原则，只有在完全不能经肠道提供足够营养时才选择TPN随着患者胃肠功能恢复，应尽早从TPN过渡到PPN，再到完全的肠内营养，以减少并发症风险并促进胃肠道功能恢复肠外营养液的种类标准型配方个体化定制配方多腔袋制剂预先配制的固定比例营根据患者具体需求由药将不同成分分隔在独立养液，适用于营养需求剂师调配的营养液，可腔室中的预混合制剂，无特殊要求的常规患精确控制各营养素比使用前破隔混合三腔者优点是使用方便，例适用于特殊人群如袋包含氨基酸、葡萄糖稳定性好；缺点是难以儿童、重症患者、肾功和脂肪；二腔袋通常不满足特殊患者的个体化能不全者等需要专业含脂肪优点是稳定性需求常见品牌包括复的配置中心和严格的质好，使用便捷，减少污方氨基酸注射液量控制，成本较高但个染风险；已成为现代肠18AA、9%复方氨基酸体化程度最佳外营养的主流产品注射液18AA-Ⅸ等肠外营养制剂配制流程处方审核临床医师根据患者需求开具肠外营养处方，经过药师审核确认后进入配制环节药师需核查各成分浓度、配伍禁忌、电解质平衡等，确保处方安全合理原料准备在百级洁净区内准备氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等原料每种组分需严格核对批号、效期，并按照无菌操作规程进行处理无菌混合采用全自动配液机或手工操作，按特定顺序混合各成分通常先加入大体积成分如氨基酸和葡萄糖，再加入电解质、微量元素、维生素，最后加入脂肪乳整个过程在层流柜内完成质量控制配制完成后进行外观检查、渗透压测定、微粒计数、无菌检测等质量控制项目合格产品贴标签后密封，注明患者信息、成分、保存条件和有效期，通常2-8℃保存24小时内有效静脉通道选择外周静脉通路中心静脉通路置管PICC适用于短期≤2周、低渗透压适用于长期、高渗透压的全肠外营养常经外周静脉插入中心静脉导管，通常从贵900mOsm/L的肠外营养补充常选用的穿刺部位包括颈内静脉、锁骨下静脉要静脉或肘正中静脉穿刺，导管尖端位于择前臂较粗静脉，避免关节附近优点是和股静脉优点是可输注高浓度营养液，上腔静脉是长期肠外营养的理想选择，操作简单，并发症少；缺点是易引起静脉使用时间长；缺点是操作难度大，有气尤其适合需要居家肠外营养的患者优点炎，不适合输注高浓度营养液胸、出血等并发症风险是操作相对简单，并发症少，患者舒适度高•适用于短期部分肠外营养•适用于长期全肠外营养•适用于中长期肠外营养•渗透压需900mOsm/L•可输注高渗透压溶液•避免重复穿刺中心静脉•脂肪乳浓度≤20%•需严格无菌操作•护理较方便输注器具管理输液器选择更换频率肠外营养应使用专用输液器，具有不吸附药物、不释放增塑剂的特含脂肪乳的输液器应每24小时更换一次；不含脂肪乳的可每72小时更性脂肪乳应使用不含聚氯乙烯PVC的专用输液器，防止脂溶性药物换一次输液管路应定期冲洗，防止药物沉淀和细菌生长更换操作被吸附输液器应有内置滤器，过滤孔径通常为

0.22μm，可有效阻止必须严格执行无菌技术，减少导管相关感染风险微粒和微生物输注泵使用质量监控肠外营养应使用专业输注泵控制流速，确保稳定输注输注泵需定期建立输注器具管理记录，包括使用日期、更换时间、操作人员等信校准，确保输注精度现代智能输注泵可设置警报功能，监测堵塞、息定期对输注设备进行维护和消毒，确保正常运行对输注过程中气泡、完成等状态，提高输注安全性家庭肠外营养患者使用的输注发生的不良事件应及时记录并分析原因，制定改进措施泵应便携、操作简单肠外营养的给药方式持续输注24小时恒速输注，模拟生理状态循环输注每天16-18小时给药，夜间休息间断输注分2-3次给药，每次3-6小时持续输注是最常用的肠外营养给药方式，尤其适用于重症患者和初始阶段的肠外营养此方法可减少代谢并发症，如高血糖、高脂血症等，但需24小时占用静脉通路循环输注模式适合稳定期患者和居家肠外营养，通常晚上开始输注，次日早晨结束，既能满足营养需求，又能释放白天活动时间间断输注则主要用于部分肠外营养，适合与其他静脉治疗共用一条静脉通路的情况起始阶段应采用低速输注如30-40ml/h，观察耐受性后逐渐增加至目标速度特殊情况如严重营养不良者，初始速度应更低，递增更慢，避免再喂养综合征开始的递进策略TPN方案调整原则PN过渡与撤离动态调整优化随着患者胃肠功能恢复，应制定肠内每日监测与评价根据监测结果及时调整营养处方血营养过渡计划先小剂量试用肠内营初始评估实施肠外营养后，每日评估患者临床糖持续升高时减少葡萄糖供给；电解养，耐受良好后逐渐增加，同时相应开始肠外营养前全面评估患者营养状表现、生化指标和耐受情况监测项质异常时调整相应成分；肝功能异常减少肠外营养供给当肠内营养可满况、代谢功能、液体需求和基础疾目包括体重变化、液体平衡、血糖、考虑减少脂肪输注或使用特殊脂肪足60%-70%需求时，可考虑停用肠外病，制定基础方案采集身高、体电解质、肝肾功能、血脂等床边评乳；病情变化如感染、发热时增加蛋营养重、实验室指标、既往史等信息，计估包括精神状态、皮肤完整性、胃肠白质和能量供给算能量、蛋白质需求对特殊人群如功能和肌肉状态等肝肾功能不全患者设定特殊限制营养需求的个体化能量需求计算蛋白质需求评估特殊人群需求调整成人能量需求基础计算公式有Harris-普通成人蛋白质需求为

0.8-

1.0g/kg/d，老年患者因基础代谢率下降，能量需求减Benedict公式、简化公式和直接测量轻度应激状态增至

1.0-

1.2g/kg/d，中度应少约10%-15%；儿童患者因生长发育需法一般情况下可用25-30kcal/kg/d估激状态

1.2-

1.5g/kg/d，重度应激如严重烧要，能量和蛋白质需求显著增加；妊娠期算，重症患者初期可降至15-伤可达

1.5-

2.0g/kg/d肾功能不全患者女性额外需要300-500kcal/d和10-20kcal/kg/d，恢复期增至30-需根据肾小球滤过率调整，通常控制在15g/d蛋白质；肿瘤患者可能需要更高能35kcal/kg/d肥胖患者应按理想体重或

0.6-

1.0g/kg/d量和蛋白质以对抗分解代谢调整体重计算，避免过量供能个体化营养方案是肠外营养成功的关键临床上应结合患者年龄、性别、体重、疾病状态、器官功能等多方面因素，定制最适合的营养处方，并根据临床反应动态调整，确保营养供给既充分又安全能量消耗的预测公式压力因子校正间接测热法Harris-Benedict最常用的基础能量消耗BEE预测公式根据疾病状态调整能量需求通过测量氧气消耗量和二氧化碳产生量计算能量消耗，是最准确的方法间接测热法可男性BEE=

66.5+

13.8×体重kg+

5.0无应激状态BEE×

1.0实时反映患者代谢状态，适用于复杂危重患×身高cm-

6.8×年龄岁轻度应激小手术BEE×

1.2者的能量需求评估女性BEE=

655.1+

9.6×体重kg+

1.9中度应激骨折、感染BEE×

1.4公式能量消耗=

3.9×VO₂+

1.1×VCO₂×身高cm-

4.7×年龄岁重度应激多发伤、脓毒症BEE×

1.6其中VO₂为氧气消耗量，VCO₂为二氧化碳产生量极重度应激大面积烧伤BEE×

1.8-

2.0常见的监测指标基础生理指标生化检查特殊监测体重变化是最直接反映血常规反映贫血和感染氮平衡计算24小时尿营养状态的指标，应每状态；血糖每4-6小时监氮+非尿氮排出通常为2-日测量并记录体温、测，尤其是开始阶段；4g/d-蛋白质摄入量脉搏、呼吸、血压等生电解质包括钠、钾、/

6.25，正值表示合成代命体征反映机体整体状氯、钙、镁、磷等，需谢占优势；微量元素水态液体平衡包括入量每日监测；肝功能包括平包括锌、铜、硒等，和出量的记录，帮助评转氨酶、胆红素、白蛋长期肠外营养患者应定估水分状态皮肤弹白等，每周2-3次；肾功期检测；中心静脉导管性、黏膜湿润度、四肢能包括尿素氮、肌酐、位置及通畅性评估；导水肿等临床体征也应定尿量等；血脂谱包括甘管出口处感染征象观期评估油三酯、胆固醇等察血糖与胰岛素管理血糖监测频率开始肠外营养后4-6小时检测一次血糖，稳定后每日监测2-4次血糖监测应在开始输注、改变速率、添加其他药物和输注结束时进行糖尿病患者或血糖不稳定者可能需要更频繁的监测血糖控制目标非糖尿病患者血糖控制在

7.8-

10.0mmol/L140-180mg/dL范围内；糖尿病患者可适当放宽至

6.1-

11.1mmol/L110-200mg/dL避免过度严格控制引起低血糖，也要防止持续高血糖增加感染风险和液体电解质紊乱胰岛素使用策略对于血糖

10.0mmol/L的患者，考虑使用胰岛素治疗可采用胰岛素直接加入肠外营养液中通常每500ml加入

0.05-

0.1U/ml，或使用持续静脉输注或皮下注射方案注意胰岛素在塑料输液器中的吸附问题，可能需要调整剂量调整与过渡血糖控制不佳时，考虑减少碳水化合物供给，增加脂肪比例；或将部分葡萄糖替换为果糖停用肠外营养时需逐渐减少速率，同时相应调整胰岛素剂量，防止低血糖发生过渡至肠内营养时需重新评估胰岛素需求水分与电解质管理30-40每日水分需求ml/kg成人每日基础水分需求为30-40ml/kg，随年龄、体温、环境温度等因素调整额外失水如发热每升温1℃增加10%、腹泻、引流等需相应补充1-3钠需求mmol/kg/d正常生理需求为1-3mmol/kg/d，需根据血钠水平和临床状态调整高钠血症考虑减少钠摄入增加水分；低钠血症评估容量状态后适当增加钠补充

0.5-1钾需求mmol/kg/d基础需求为

0.5-1mmol/kg/d，肠外营养中通常添加40-60mmol/L血钾

3.5mmol/L时应增加补充；血钾

5.0mmol/L时减少或暂停钾补充

0.1-

0.2镁需求mmol/kg/d日常需求为

0.1-

0.2mmol/kg/d，多种酶的辅助因子低镁血症常见于慢性酒精中毒、长期使用利尿剂或某些抗生素的患者，需积极补充电解质平衡是肠外营养管理的核心内容之一除上述电解质外，还需关注钙

0.1-

0.2mmol/kg/d、磷

0.3-

0.5mmol/kg/d和氯的平衡特殊情况如肾功能不全、使用利尿剂、大量引流等可能需要个体化调整电解质补充方案脂肪乳剂注意事项脂肪乳剂类型成分特点临床优势适用人群长链脂肪乳LCT主要含ω-6脂肪酸能量密度高，经济实惠一般患者短期使用中长链脂肪乳MCT/LCT MCT与LCT混合代谢快，肝脏负担小肝功能不全，长期PN橄榄油脂肪乳富含单不饱和脂肪酸抗氧化，抗炎作用应激状态，免疫抑制鱼油脂肪乳富含ω-3脂肪酸强抗炎效应，改善免疫重症感染，ARDS结构脂肪乳多种油脂复合配方综合多种优点需长期PN，重症患者脂肪乳剂使用剂量一般为

0.5-

1.5g/kg/d，最大不超过

2.5g/kg/d输注速度应控制在

0.1g/kg/h以下，避免脂肪超负荷监测指标包括血清甘油三酯应3mmol/L、总胆固醇和脂肪清除率高甘油三酯血症患者应暂停脂肪乳输注或改用含MCT的制剂维生素和微量元素补充维生素补充指南微量元素需求特点肠外营养患者需每日补充水溶性维生素B族、C和脂溶性维生素微量元素是多种酶系统的重要组成部分，长期肠外营养患者必须补A、D、E、K成人每日维生素需求包括维生素A1000μg、充成人每日微量元素需求包括锌

2.5-5mg、铜

0.3-

0.5mg、维生素D5μg、维生素E10mg、维生素K150μg、维生素B1锰

0.2-

0.3mg、铬10-15μg、硒20-60μg、铁1mg、碘70-3mg、维生素B

23.6mg、维生素B64mg、维生素B125μg、140μg等维生素C100mg等某些疾病状态可能增加微量元素需求，如烧伤患者需增加锌补充；特殊情况如肝肾功能不全、长期使用某些药物可能需要调整剂量大量腹泻或引流可增加锌、硒丢失；肝胆疾病患者可能需要减少铜维生素K缺乏可导致凝血功能异常；维生素D不足影响钙磷代谢；和锰的补充定期监测血清微量元素水平可指导个体化补充维生素C缺乏影响伤口愈合在危重症患者管理PN肠内营养优先如肠道功能允许，应首选肠内营养补充型肠外营养肠内营养不足时予以肠外营养补充全肠外营养肠内营养完全不耐受时实施危重症患者常处于高分解代谢状态，能量消耗增加但同时存在营养利用障碍早期（24-48小时内）开始营养支持可改善预后，但初始阶段应采用低能量供给策略（15-20kcal/kg/d），避免过度喂养引起代谢紊乱在重症患者中，肠内营养仍是首选，但由于胃肠功能障碍、血流动力学不稳定等因素，约30%-40%患者无法通过肠内途径获得足够营养此时应及时启动补充型肠外营养，在确保安全的前提下尽可能满足营养需求脓毒症患者可能从ω-3脂肪酸中获益，考虑使用含鱼油的脂肪乳；呼吸衰竭患者应控制碳水化合物比例，降低二氧化碳产生；持续肾脏替代治疗患者需增加蛋白质供给以补偿氨基酸丢失营养支持方案应根据病情动态调整，与其他治疗措施协同配合儿科肠外营养新生儿特殊需求婴幼儿营养支持早产儿和低出生体重儿对营养需求尤1个月至2岁婴幼儿能量需求约为75-为迫切，肠外营养是维持生长发育的90kcal/kg/d，蛋白质需求为2-关键能量需求约为90-3g/kg/d此阶段肠外营养的主要挑120kcal/kg/d，蛋白质需求为3-战是维持适当的生长速度和脑发育，4g/kg/d，显著高于成人脂肪初始同时防止营养不良对智力发展的不良剂量

0.5-1g/kg/d，逐渐增至影响需要更频繁监测生长指标和生3g/kg/d；碳水化合物从4-化参数8mg/kg/min开始，最高可达12mg/kg/min儿童青少年管理2岁以上儿童能量需求逐渐接近成人标准，但仍需根据年龄、体重和活动水平个体化调整青少年期因生长突增，营养需求显著增加，特别是蛋白质需求儿科患者更易发生电解质紊乱和微量营养素缺乏，需定期全面评估儿科肠外营养的关键挑战包括静脉通路建立与维护、液体量精确控制和营养素需求随年龄变化医护人员需掌握儿科特有的配方计算方法和并发症管理策略家长教育和心理支持也是儿科肠外营养成功实施的重要环节老年患者管理TPN生理特点与评估肠外营养配方调整老年患者基础代谢率下降，能量需能量供给通常控制在20-求减少约10%-15%，但蛋白质需求25kcal/kg/d，避免过量导致代谢维持不变或略增合并多种慢性疾负担蛋白质维持在

1.0-病导致药物相互作用复杂，需全面

1.2g/kg/d，确保组织修复和免疫评估肝肾功能肌肉减少和体成分功能水分需求相对减少，控制在变化影响药物分布和代谢，营养不25-30ml/kg/d，防止容量负荷过良风险增加重脂肪比例可适当增加，减轻碳水化合物负担并发症预防与管理老年患者更易发生高血糖，需严格监测血糖水平，控制葡萄糖输注速率容易出现电解质紊乱，特别是钠、钾、钙、镁等，需更频繁检测血管条件差增加静脉通路建立难度，PICC可能是更好的选择认知功能下降影响配合度，需加强沟通和照护妊娠及产妇PN孕期特殊营养需求常见适应症妊娠期妇女能量需求增加约300kcal/d，妊娠剧吐Hyperemesis gravidarum蛋白质额外需求10-15g/d孕妇肠外营养导致严重脱水和营养不良；妊娠相关胰腺配方需特别关注叶酸、铁、钙、锌等微量炎无法耐受肠内营养；短肠综合征合并妊营养素，对胎儿发育至关重要避免某些娠；炎症性肠病急性发作等情况下可能需药物和添加剂对胎儿的潜在影响要肠外营养支持监测与调整产后营养支持需同时监测母体和胎儿状况，包括母体体产后肠外营养需考虑乳汁分泌的额外能量重增长、血糖、电解质、肝肾功能以及胎消耗约500kcal/d和钙需求关注产后3儿生长发育定期进行产科超声评估胎儿恢复与伤口愈合的蛋白质需求尽早过渡发育情况液体需求和电解质平衡因生理到肠内营养，支持母乳喂养性水钠潴留而改变肠外营养在肿瘤患者肿瘤患者常因疾病本身和治疗相关因素导致营养状况恶化肿瘤代谢异常、食欲下降、恶心呕吐、放化疗毒性反应等均可导致营养摄入不足肠外营养在特定肿瘤患者中扮演重要角色，如消化道肿瘤导致梗阻、严重吞咽困难、放化疗引起的严重黏膜炎等情况肿瘤恶液质是一种复杂的代谢综合征，表现为进行性体重减轻、肌肉萎缩、食欲下降和全身衰弱肠外营养可部分纠正营养不良状态，但难以完全逆转恶液质过程ω-3脂肪酸富含的脂肪乳剂可能有助于调节炎症反应，改善患者预后家庭疗法简介PN随访与支持系统设备与物资准备定期门诊随访评估营养状态和并发患者及家属培训输液泵需便携耐用；预混合的多腔袋症；远程医疗咨询解决日常问题；专适应证评估出院前需接受全面的培训，包括无菌营养液更适合家庭使用；静脉通路宜业HPN团队提供技术支持；心理咨询短肠综合征、肠梗阻、严重吸收不良操作技术、中心静脉导管护理、营养选择长期留置的隧道式导管或PICC；帮助患者应对长期治疗的挑战；建立等需长期30天肠外营养支持的患液存储和管理、输液泵使用、并发症准备足够的更换包、消毒用品、敷料患者互助组织，分享经验和情感支者；患者或家属具备学习和执行居家识别和应急处理等培训应包括理论等；建立物资管理和补充机制，确保持肠外营养的能力；稳定的居住环境和学习和实际操作，确保掌握所有必要不会断供条件；可行的出院后随访计划家庭技能提供详细的书面资料和联系方肠外营养HPN决策应由多学科团队式评估后做出肠外营养疗效评价并发症总览代谢性并发症约占总并发症的30%•高/低血糖•电解质紊乱机械性并发症•肝功能异常感染性并发症约占总并发症的20%•高脂血症约占总并发症的50%•导管堵塞/断裂•导管相关血流感染•气胸/血胸•导管出口处感染•静脉血栓•隧道感染•导管移位2肠外营养并发症是影响治疗安全性和有效性的关键因素居家肠外营养患者中，导管相关感染和机械性并发症发生率较高；而住院患者则更易出现代谢性并发症有效的并发症预防策略包括规范化的操作流程、专业团队管理、密切监测和及时干预感染并发症防控规范操作流程严格执行无菌技术是核心防控措施正确护理方法定期更换敷料和输液装置降低风险及时识别处理早期发现感染征象并积极干预中心静脉导管相关血流感染CRBSI是肠外营养最常见的感染性并发症，发生率约为每1000导管日2-5例预防措施包括导管置入时采用最大屏障预防、选择合适的穿刺部位颈内静脉优于股静脉、使用含氯己定的皮肤消毒剂、严格执行手卫生等导管护理方面，透明敷料每7天更换一次，如有渗液或敷料松动则立即更换；纱布敷料每2天更换一次不含脂肪的输液装置每96小时更换，含脂肪的每24小时更换导管接头应使用75%酒精或含氯己定酒精擦拭消毒感染征象包括发热、寒战、导管出口处红肿、分泌物增多等一旦怀疑CRBSI，应立即抽取外周血和导管血进行培养，同时根据临床情况决定是否拔除导管经验性抗生素应覆盖常见病原菌，后续根据培养结果调整代谢并发症识别血糖紊乱高血糖是最常见的代谢并发症，发生率约20-50%表现为血糖10mmol/L，严重者出现渗透性利尿、电解质紊乱和意识改变主要原因包括葡萄糖输注过快、胰岛素抵抗和基础疾病影响预防措施包括控制葡萄糖输注速率、定期监测血糖和合理使用胰岛素电解质异常低钾血症

3.5mmol/L常见于开始肠外营养后，因胰岛素促进钾进入细胞内低磷血症

0.8mmol/L可导致呼吸肌无力和心功能障碍，在再喂养综合征中尤为常见低镁血症

0.7mmol/L可引起神经肌肉兴奋性增高，表现为震颤、抽搐等定期监测电解质水平并根据结果调整补充量是关键肝功能异常肠外营养相关性肝病PNALD在长期肠外营养患者中发生率高达40-60%早期表现为转氨酶轻度升高，长期可发展为胆汁淤积、脂肪肝甚至肝纤维化危险因素包括长期禁食、过度供能、胆汁酸缺乏和特定脂肪乳使用减少碳水化合物供给、使用含鱼油的脂肪乳和尽早开始肠内营养可降低风险机械并发症预防导管堵塞导管移位发生率约为10-20%，常因药物沉淀、脂导管尖端位置改变可导致输液外渗或功肪沉积或血栓形成预防措施包括每能不良固定不当、患者活动过大或体次使用前后用生理盐水充分冲洗导管；重变化明显都可能导致移位预防措施避免不兼容药物同时输注；定期使用肝包括导管置入后通过X线确认位置；使素或枸橼酸盐封管；输注完成后及时拔用适当固定装置牢固固定导管；教育患除不需要的导管处理方法包括使用尿者避免剧烈活动；定期评估导管外露长激酶或盐酸溶液溶解堵塞物度一旦发生移位，应立即停止输注并评估是否需要重新置管静脉血栓中心静脉导管相关血栓发生率约为3-20%，可表现为上肢或颈部肿胀、疼痛、表浅静脉扩张等危险因素包括高渗营养液刺激、导管材质不适、置管技术欠佳和患者高凝状态预防措施包括选择合适材质和直径的导管；确保导管尖端位于上腔静脉-右心房交界处；对高危患者考虑预防性抗凝治疗包括抗凝治疗和必要时拔除导管肝损害相关并发症早期阶段周2-4主要表现为肝酶轻度升高，ALT/AST升高为正常上限的2-3倍，临床上可无明显症状此阶段通常可逆，调整营养处方后肝功能可恢复正常主要机制与过量能量供给和胆汁酸缺乏有关中期阶段个月1-3出现胆汁淤积表现，碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶明显升高，胆红素开始增高患者可出现黄疸、皮肤瘙痒和右上腹不适肝脏脂肪变性加重，可通过超声或CT检查发现肝脏体积增大和回声改变晚期阶段个月3持续胆汁淤积可导致肝纤维化甚至肝硬化临床表现为顽固性黄疸、门脉高压和肝功能减退症状此阶段病变可能不可逆，严重影响生活质量和长期预后预防PNALD的关键策略包括尽可能缩短完全肠外营养时间，即使少量肠内营养也有益；避免过量能量供给，特别是碳水化合物；使用含鱼油的脂肪乳替代传统脂肪乳；维持适当的喂养间隔，避免持续输注；补充适量牛磺胆酸或优地胆酸以促进胆汁分泌肾脏并发症识别肾脏并发症主要表现预防与处理液体负荷过重体重快速增加、下肢水肿、严格控制液体入量、每日监颈静脉怒张、肺部啰音测体重、适当使用利尿剂高氮质血症血尿素氮

7.1mmol/L、头调整蛋白质供给、避免高氨痛、恶心、嗜睡基酸浓度、使用特殊肾脏配方电解质紊乱高/低钾、高/低钠、高/低频繁监测电解质、个体化调磷、高/低钙整补充量、考虑肾脏清除率酸碱平衡失调代谢性酸中毒或碱中毒、呼监测动脉血气、调整氨基酸吸频率改变组成、必要时使用碱性制剂药物肾毒性肌酐升高、尿量减少、尿蛋避免同时使用多种肾毒性药白增加物、调整剂量、充分水化肾功能不全患者实施肠外营养需特别注意液体平衡和电解质管理每日尿量应保持在

0.5ml/kg/h，肌酐清除率持续下降提示肾功能恶化血尿素氮与肌酐比值20:1提示蛋白质分解过多或脱水对于慢性肾脏病患者，可选用低电解质、高必需氨基酸比例的特殊配方血脂异常监测定期监测高脂血症识别调整处理开始肠外营养后首周每2-3天检测一次血脂水平，血清甘油三酯

2.3mmol/L200mg/dl为轻度升甘油三酯

4.5mmol/L时，应减少脂肪乳输注量之后每周1-2次空腹采血最准确，但输注脂肪乳4高，

4.5mmol/L400mg/dl为显著升高，需或暂停使用；

11.3mmol/L1000mg/dl为严重小时后采集的样本也可接受关键指标包括甘油三要干预持续性高甘油三酯血症增加急性胰腺炎风高脂血症，必须立即停止脂肪输注考虑使用酯、总胆固醇、HDL和LDL险血清混浊或乳糜状外观提示严重高脂血症MCT/LCT混合脂肪乳替代纯LCT制剂减慢输注速率，避免短时间大量输注高脂血症的高危人群包括肝功能不全、严重感染、胰腺炎、酗酒史、高甘油三酯家族史和使用某些药物如皮质类固醇、环孢素的患者这些患者需更频繁监测血脂水平，并采用更保守的脂肪供给策略定期评估脂肪清除率，可通过血浆浑浊度或脂蛋白脂酶活性检测微量元素失衡长期肠外营养患者微量元素失衡较为常见，但往往被忽视锌缺乏表现为皮炎、脱发、味觉障碍和伤口愈合不良，严重者出现腹泻和免疫功能下降；铜缺乏可导致贫血、白细胞减少和骨质疏松，长期缺乏引起神经系统症状；硒缺乏影响抗氧化功能，临床表现为心肌病变和骨骼肌疼痛；铬缺乏导致糖耐量下降，类似2型糖尿病表现微量元素过量同样有害，如铜过量可导致肝损伤，锰过量引起神经系统毒性对于长期肠外营养患者3个月，建议每3-6个月评估一次微量元素水平腹泻、肠瘘和大量引流可显著增加微量元素丢失，需增加补充量肝肾功能不全患者则需根据排泄功能调整剂量，避免蓄积营养支持多学科协作营养支持团队组成团队协作模式信息系统支持NST完整的NST团队包括临床医师、营养师、定期团队会议讨论复杂病例和制定工作规现代NST应充分利用信息技术提高工作效药师、护理人员和其他相关专业人员医范；建立标准化工作流程和规范文件；使率电子营养评估系统可自动计算营养需师负责评估患者营养状态、制定营养支持用统一的评估工具和记录表格；制定明确求；处方系统内置配伍禁忌提醒功能；移方案和处理并发症；营养师计算营养需求的会诊流程和响应时限；建立质量控制和动终端实现床旁数据录入和实时监测；远和制定具体配方；药师审核处方合理性并持续改进机制；定期开展团队培训和能力程会诊系统支持多中心协作；大数据分析负责营养液配制；护理人员实施输注和日提升活动高效的NST能显著提高肠外营发现潜在问题和改进机会信息化工具能常监测；必要时可纳入心理咨询师、社工养的安全性和有效性减少医疗错误并提高规范化水平等提供全方位支持病例分享短肠综合征11患者基本情况48岁男性，因肠系膜上动脉血栓形成导致广泛小肠坏死，手术切除小肠250cm，剩余小肠约80cm，保留回盲瓣和全部结肠术后禁食，完全依赖肠外营养支持入院时体重58kg比术前减轻7kg，白蛋白28g/L2营养支持方案通过右侧颈内静脉置入隧道式中心静脉导管，实施全肠外营养初始热卡1500kcal/d约25kcal/kg，蛋白质80g/d

1.4g/kg，适当补充电解质、维生素和微量元素采用循环输注模式，夜间16小时输注，白天休息，减轻肝脏负担3肠道适应过程术后第7天开始少量口服等渗电解质液，每日100ml，分次少量饮用术后第14天尝试流质饮食，每日增加50-100ml逐渐增加饮食量和种类，调整为高热量、低脂肪、低纤维饮食，同时减少肠外营养供给4治疗结果经过10周治疗，患者体重恢复至63kg，白蛋白升至38g/L肠道适应良好，每日可耐受1500-1800kcal经口饮食，肠外营养减少至每周3次补充肠道出口液体减少至800ml/d，基本实现水电解质平衡成功过渡至部分肠外营养支持病例分享重症胰腺炎2患者信息36岁女性，因急性重症胰腺炎入院，表现为持续性腹痛、发热，CT显示胰腺周围大量液体积聚和部分坏死入院时BMI

24.5kg/m²，白蛋白26g/L，CRP186mg/L，IL-6显著升高，提示重度全身炎症反应2初始处理入院后禁食，胃肠减压，大量液体复苏，抗生素治疗，镇痛治疗因腹胀、肠麻痹明显，肠内营养不耐受入院第2天开始中心静脉肠外营养，初始能量1000kcal/d约15kcal/kg，氨基酸60g/d，不含脂肪，避免刺激胰腺并发感染处理入院第5天出现脓毒症表现，血培养阳性，确诊为导管相关血流感染更换中心静脉导管，调整抗生素方案同时调整肠外营养配方，能量增至1500kcal/d，加入ω-3脂肪酸乳剂，增强免疫功能，蛋白质增至90g/d以应对分解代谢状态肠内营养过渡入院第14天腹胀缓解，开始少量肠内营养，使用半要素配方，初始20ml/h随着耐受性改善，逐渐增加肠内营养比例，减少肠外营养供给入院第21天肠内营养达到目标需求的70%，开始口服流质饮食，肠外营养仅作为补充入院第28天完全停用肠外营养病例分享肿瘤恶液质360患者年龄60岁男性，晚期食管癌，因吞咽困难和严重体重减轻入院确诊前3个月内体重从68kg下降至52kg，BMI仅

17.8kg/m²，提示重度营养不良48白蛋白初始值g/L入院时检测白蛋白23g/L，前白蛋白95mg/L，淋巴细胞计数

0.8×10⁹/L，握力减弱，肌肉质量显著减少，符合恶液质诊断标准

36.5白蛋白治疗后g/L经过6周肠外营养支持后，白蛋白上升至

36.5g/L，前白蛋白达230mg/L，淋巴细胞计数恢复至正常，体重增加4kg，肌肉功能改善6治疗周期周采用PICC置管，初期全肠外营养，提供30kcal/kg/d能量和

1.5g/kg/d蛋白质脂肪选用含ω-3脂肪酸的乳剂，配合适量葡萄糖和复合氨基酸本例患者通过6周规范化肠外营养支持，显著改善了营养状态和生活质量，使其具备了接受后续放疗的条件治疗期间密切监测肝功能和血糖，无明显代谢并发症营养状态改善后，患者疲劳感减轻，日常活动能力提高，生活质量评分由治疗前的35分上升至68分常见问题答疑肠外营养是否会导致肝损害？哪些情况下可以停止肠外营养？长期肠外营养确实可能导致肝功能异常，表现为转氨酶升高、胆汁淤积甚至脂当患者能够通过口腔或肠内途径摄入足够营养通常为目标需求的60%-70%，肪肝主要原因包括过量能量供给尤其是碳水化合物、缺乏肠内刺激导致胆汁且代谢状态稳定时，可考虑停止肠外营养撤离肠外营养应遵循渐进原则，先分泌减少、特定脂肪乳的使用等预防措施包括避免过量喂养、使用含鱼油的减少输注时间或减少每日营养量，同时增加肠内营养比例，观察患者耐受情脂肪乳、循环输注替代持续输注、尽早启动少量肠内营养况需监测体重、白蛋白等指标确保营养状态不会恶化肠外营养如何影响血糖控制？为什么需要添加微量元素？肠外营养中的葡萄糖成分会直接进入血液循环，可导致血糖波动高浓度葡萄微量元素虽然需求量小，但是多种生理过程的必要成分锌参与300多种酶的活糖输注加上应激状态下的胰岛素抵抗，使患者易发生高血糖控制策略包括调性；铜是红细胞生成和组织修复的关键；硒具有抗氧化功能；铬影响糖代谢整碳水化合物比例、避免快速输注、定期监测血糖、必要时使用胰岛素糖尿长期肠外营养患者如不补充微量元素，可能出现皮肤病变、贫血、神经系统症病患者需更谨慎管理，通常需个体化的胰岛素方案状等缺乏表现标准肠外营养配方中应常规添加综合微量元素改善利用率的策略PN动态营养评估建立综合评估体系持续监测效果混合营养策略肠内与肠外营养协同优化精准营养配方3个体化调整提高营养利用率提高肠外营养利用率是优化治疗效果的关键动态营养评估体系应包括常规临床评估体重、皮褶厚度、肌肉围度、实验室指标白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和功能评估握力、日常活动能力评估结果应及时反馈到营养处方调整中，实现精准营养支持混合营养策略强调即使少量肠内营养也对维持肠道屏障功能和防止PN相关并发症有益在肠外营养期间，可尝试少量流质饮食或肠内营养制剂，评估耐受性，逐渐增加肠内营养比例特殊氨基酸如谷氨酰胺、精氨酸等在特定患者中可能提高营养利用效率精准营养配方需考虑患者基础疾病、代谢状态和器官功能例如，肝功能不全患者可使用支链氨基酸为主的特殊配方；重症感染患者可考虑增加谷氨酰胺和ω-3脂肪酸；肾功能不全患者需控制氮负荷并调整电解质组成药物-营养素相互作用也应纳入考虑，某些药物可能影响特定营养素的代谢和利用新技术与进展智能输注系统特殊营养制剂数字化管理平台新一代智能输注泵集成了免疫营养素强化配方针对肠外营养管理软件系统整多种功能，包括远程监特定疾病状态设计，如谷合了处方开具、配液生控、自动调节输注速率、氨酰胺补充有助于维持肠产、输注监控和随访评估多参数警报系统和数据记道屏障功能；含ω-3脂肪酸等全流程医生可通过系录分析部分设备可根据的制剂对降低炎症反应有统计算营养需求并生成处患者血糖变化自动调整葡益；二肽和三肽配方改善方，自动进行配伍禁忌检萄糖输注速率，实现闭环氨基酸吸收利用；中链脂查；药房获得电子处方后控制便携式智能输注泵肪酸提供快速能量来源同进行配液并记录批次信大大提高了居家肠外营养时减轻肝脏负担个体化息；护士通过系统记录实的安全性和便利性，支持营养配方生产技术使药厂际输注情况和患者反应；无线数据传输和远程医疗可按需快速配制特定比例患者可通过移动端记录症咨询的营养液状和体重变化大数据分析帮助发现潜在问题并优化治疗方案中国肠外营养指南版关键更新点2024最新版中国肠外营养指南强化了多学科团队NST在肠外营养管理中的核心地位，明确规定各专业人员职责和资质要求指南进一步明确了肠内优先原则，推荐在所有可能的情况下先尝试肠内营养，肠外营养作为补充或替代选择同时，更新了各种疾病状态下的个体化营养方案，如重症胰腺炎、肝肾功能不全、创伤和烧伤等特殊情况实施路径与质量控制指南提出了标准化的肠外营养临床路径，包括营养风险筛查、营养评估、制定方案、实施和监测等关键节点明确了各类并发症的预防和处理流程，建立不良事件报告和分析机制质量控制指标包括导管相关感染率、代谢并发症发生率、营养不良纠正率等，提供了详细的评价标准和目标值中国特色建议结合中国临床实际情况，指南针对资源有限地区提出了肠外营养的分级实施建议鼓励开展肠内与肠外混合营养支持，提高整体营养效果探讨了中医药理论在肠外营养辅助治疗中的应用，如特定中药提取物对改善肠道功能、促进肝脏修复的潜在作用特殊人群管理指南专门设立了针对中国特定人群的肠外营养章节，包括老年患者考虑中国人口老龄化趋势、儿科患者考虑不同年龄段生长发育特点、孕产妇结合中国产科临床实践和肿瘤患者融入中西医结合理念等每个特殊人群章节均提供详细的评估方法、营养需求计算和监测要点国外临床实践指南指南特点指南特点与中国指南差异ASPEN ESPEN美国肠外肠内营养学会ASPEN指南强调欧洲肠外肠内营养学会ESPEN指南更倾与国外指南相比，中国肠外营养指南更注基于证据的实践，采用严格的证据分级系向于早期营养介入，建议对预计5天内无法重资源利用效率和可行性，提供了更符合统对肠外营养的启动时机持相对保守态恢复正常饮食的患者及早考虑肠外营养支国情的实施建议在监测频率和检查项目度，认为对大多数患者应在7天内无法通持对疾病特异性营养支持有更详细的推上相对精简，但不降低安全性要求中国过胃肠道获得足够营养时才考虑肠外营荐，如特定比例的氨基酸和脂肪酸对不同指南融入了更多临床实用技巧和操作细养特别重视药师在肠外营养团队中的核疾病的作用更强调肠内和肠外混合营养节，适合不同层级医疗机构应用在儿科心作用，详细规定了配液中心的硬件要求的应用，认为两者结合可取得最佳效果肠外营养方面，中国指南更详细地按年龄和操作规范段划分需求标准•强调药物-营养素相互作用•更细致的疾病分类与对应方案•更强调多学科团队建设与培训•详细的居家肠外营养管理•对免疫营养素有更多研究与应用•适应不同地区医疗资源水平•重视患者教育和自我管理•强调营养支持与基础疾病治疗的整合•整合传统医学与现代营养理念参考文献与资源资源类型名称主要内容临床指南中国肠外肠内营养临床实践指南全面覆盖肠外营养的评估、实2024版施、监测和并发症管理，是中国医疗机构的主要参考标准国际指南ASPEN/ESPEN肠外营养指南美国和欧洲权威机构发布的循证医学指南，提供国际先进经验和研究证据专业期刊《中国临床营养杂志》、《肠外发表最新肠外营养研究成果和临肠内营养》床经验，追踪学术前沿动态在线资源中国营养学会网站、CSPEN官方提供指南下载、继续教育课程、网站学术会议信息和专家讲座视频患者教育居家肠外营养患者手册、护理指通俗易懂的患者教育材料，帮助导视频患者和家属掌握居家肠外营养技能移动应用营养计算器APP、肠外营养监测辅助营养需求计算、配方设计和软件日常监测记录的数字工具以上资源可通过医院图书馆、专业学会网站或相关数据库获取建议医护人员定期更新知识，关注肠外营养领域的最新研究进展和实践经验患者教育资源应根据文化背景和教育水平选择适当形式，确保信息准确、易于理解总结与核心要点回顾适应证与评估肠外营养应用于无法通过肠道获得足够营养的患者，如严重胃肠道功能障碍、短肠综合征等营养风险筛查和全面评估是制定个体化方案的基础遵循肠内优先原则，肠外营养作为替代或补充手段实施与管理肠外营养实施需严格无菌操作，选择合适的静脉通路和输注方式营养配方应根据患者需求个体化调整，包括宏量营养素比例和微量营养素补充通过递进策略逐步达到目标营养量，并根据监测结果动态调整方案并发症预防预防和管理并发症是肠外营养安全实施的关键感染性并发症通过规范化导管管理预防；代谢并发症通过合理配方和密切监测控制；机械性并发症依靠标准操作流程和技术培训减少多学科团队协作是降低并发症发生率的重要保障未来展望肠外营养技术持续发展，智能输注系统、特殊营养制剂和数字化管理平台不断创新个体化精准营养支持是未来方向，基于基因组学、代谢组学等精准医学技术，为患者提供最适合的营养方案规范化培训和质量控制体系建设将进一步提高肠外营养的安全性和有效性。