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第一节动脉粥样硬化（）AS|P140一病因病理（-）危险因素血脂异常（LDL、脂蛋白导致粥样硬化）、高血压、糖尿病、吸烟喝酒、遗传、体力活动减少、年龄、性别（男女=21）（-）机制
①脂肪浸润学说一一血中LDL、VLDL等侵入动脉壁，引起平滑肌增生，脂蛋白降解释放出胆固醇、胆固醇脂、LDL-C,LDL-C还与动脉壁的蛋白多糖结合产生不溶性沉淀，都能刺激纤维组织增生，形成粥样硬化
②血小板聚集和血栓形成学说；
③平滑肌细胞克隆学说
④损伤•反应学说一一损伤发生于动脉壁的特殊部位内皮细胞，使得内皮细胞的合成、分泌异常，进而引起严重的细胞间相互作用并逐渐形成粥样硬化
（三）病理是累及循环系统的大中型动脉内膜的疾病特征一一动脉内膜散在斑块的形成，斑块的基本成分一一脂质粥AS样硬化斑块I期（病变初期）；II期（脂质条纹）；III期（粥样斑块前期出现细胞外脂质池）；N期（两特征一一内皮细胞下出现平滑肌细胞；细胞外脂质池融合成脂核）;V期（纤维斑块期形成纤维帽）；期（复杂病变期斑块破裂或溃疡；壁内血肿；血栓形成）VI二临床表现（分4期）（）无症状期或隐匿期粥样硬化斑块已形成，但无管腔狭窄，，无组织或器官受累1
（2）缺血期斑块导致管腔狭窄、器官缺血对应于Vb、Vc和部分Va型病变表现为心绞痛、心功能衰减及心衰（长期缺血可致心肌冬眠及纤维化）、肾动脉狭窄可引起顽固性高血压和肾功能不全、四肢多为下肢发凉麻木等
（3）坏死期动脉管腔堵塞或血管内血栓形成表现为急性心梗，下肢动脉闭塞表现为肢体坏疽
（4）纤维化期靶器官纤维化萎缩，常有缺血表现表现为心脏扩大、心功不全、心律失常三治疗1调脂药
（1）HMG.CoA还原酶抑制剂（他汀类）洛伐他汀、普伐他汀等
（2）烟酸类降甘油三酯和总胆固醇
（3）氯贝丁酯类降甘油三酯〉总胆固醇，并使HD,且可减少胆固醇沉淀2抗血小板药物阿司匹林抑制TXA2生成，较少影响PGI2的产生而起作用氯毗格雷通过ADP受体抑制血小板内Ca2+活性血小板糖蛋白Hb/nia受体阻滞剂双密达莫（潘生丁）n四中医病机不外气、血、阴、阳、痰、瘀六端AS病因病机
①禀赋不足，肾阳虚，心脉失温煦；肾阴虚，心脉失养心气心血运行滞塞，血脉淤阻
②七情所伤情志不舒-------忧郁恼怒，使气机运行不畅，血脉痹阻
③饮食不节痰浊内生一一痰热化火，火热炼液为痰，灼血为淤，痰淤交阻
④年老体虚久病失养一一阳虚血虚
⑤劳逸失度，损伤心脾1痰浊内阻一一导痰汤一一化痰降浊；2气滞血瘀一一柴胡疏肝散合丹参饮一一理气活血肝肾亏虚一一六味地黄丸一一补肾填精3第二节稳定型心绞痛（SAP）|P148SAP是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及附近部位的疼痛不适，伴有心功能障碍，但没有心肌坏死SAP指心绞痛发作频率，持续时间，疼痛程度等稳定在一个月以上一定是劳力心绞痛，反之不然SAP一病因病理病因心肌急剧性、暂时性的缺血缺氧时，即产生心绞痛
①开放气道将手置于病人的额部加压使头后仰，便可使下颌前移而使舌根离开咽喉后壁，气道便通畅
②重建呼吸一一人工呼吸“一看二听三感觉”
③重建循环一一人工胸外心脏按压患者仰卧于坚实平面，术者跪在患者胸部一侧或站在床旁，用左手掌置于患者胸骨中下如交界处，右掌压在左掌背，肘关节伸直，借重力向下按压，使胸骨下陷立即松手（手不4—5cm,离胸壁），使胸部完全弹回，下压与放松时间相等按压频率100次/min心脏按压与通气的比率为302,即心脏按压30次，人工呼吸2次
④除颤一一时间心脏骤停内3-5min2高级心肺复苏
（1）除颤转复心律
（2）辅助呼吸
（3）药物治疗首选iv给药；控制心率和心律失常一一室速首先应用胺碘酮、普鲁卡因酰胺等窦性心动过缓，房室阻滞可使用阿托品P245心律失常是心脏激动的起源、频率、节律传导等任何一项异常或复合异常临床表现复杂，常见有心悸乏力头晕等，严重者有呼吸困难、黑朦（眼睛发黑）、甚至晕厥、抽搐猝死等机制心脏冲动形成异常（包括自律性改变、触发）和冲动传导异常两方面（折返、传导阻滞）心律失常相当于中医的“心悸”“怔忡”“眩晕”“厥脱”第一节快速性心律失常病因生理性一一情绪激动、体力劳动、烟酒、咖啡；病理性一一发热、贫血、甲亢、风湿热、心衰窦性机制迷走神经张力或交感神经兴奋性使窦房结自律性!I t心动表现HR（100,150）次/分；可无症状或有心悸、乏力，严重者诱发心绞痛、心衰过速体征可有心尖部搏动和颈部血管搏动t，心音响亮，S2减少或消失阵发阵发性室上性心速一一多见于无器质性心脏病患者，如、高心、风心病、心肌病、甲心CHD性心表现突发突止，持续数分钟或数天；体征HR（150-250）,HR快而绝对规则，不因呼吸运动而变化;动过治疗发作时不能自行终止可采用兴奋刺激迷走神经（颈静脉窦按摩，深呼吸后屏气、速早再用力呼气，诱发恶心、面部没入冰水）；再无效选用普罗帕酮搏阵发性室性心速一一常见原因为严重的心肌损害，如CHD、心梗、急性心肌炎表现无症状或症状轻微；体征（）快而略不规则，强弱不
一、可有心音分裂；HR150—250,HR S1房颤治疗a伴有血流动力学障碍者，首选心脏电复律；b有器质性心脏病的选胺碘酮、利多卡因；房扑无器质性心脏病者室速源于左室的首选维拉帕米，源于右室的首选普罗帕酮；cd反复用药无效者应植入ICD,特发室速可用射频消融术室颤见于急性心梗等严重器质性心脏病患者，约为心脏骤停和心脏性猝死室扑80%表现一旦发生，立即出现意识丧失、大动脉搏动消失、无血压、抽搐、呼吸停止之尼丁）；合并严体征心音消失、呼吸停止、瞳孔散大、对光反射消失意者，可用洋地
（1）治疗立即按心脏骤停处理表现（）次/分，一般尢症状，低于则心悸之力眩晕HR40,6040治疗无症状窦缓一般不需治疗，有症状者酌情选用阿托品、异丙肾上腺素
（2）病态窦房结综合征病因病理、窦房结退行性变、心肌病、结缔组织病；窦房结细胞显著减少和纤维组织增生表现常有心脑肾CHD等重要器官供血不足，轻者为心悸乏力眩晕；重者为心功不全、心绞痛、少尿体征心律失常表现为多样性，当病窦出现“快-慢”综合征时，表现为和脉搏慢快交替治疗异丙肾上腺素、心电图秒，或间歇性HR R-R3HR40,首选安装人工起搏器
（3）房室传导阻滞病因多见于器质性心脏病，CHD、心肌病、心肌炎、急性风湿热表现I度常无症状，Si I；n度常有心搏脱漏；in度可闻及清晰大炮音（为房室几乎同时收缩所致）治疗I度n度一般无需治疗；II度n型以上一一Br兴奋剂、Mr拮抗剂；高度以上或伴血流动力学障碍、阿.斯综合征者，安装人工起搏器
（4）中医病机外邪入侵；情志刺激；饮食不节；劳欲过度；体质虚弱本病病位在心，为虚实夹杂之证1心气虚——安神定志丸——镇惊安神，养心安神2心脾两虚——归脾汤——补血养心，益气安神3心阳不振一一桂枝甘草龙骨牡蛎汤一一温补心阳4气阴两虚一一生脉散一一益气养阴心脉瘀阻一一桃仁红花煎一一活血化瘀阴虚火旺一一朱砂安神丸一一养阴清热，宁心安神56P259感染性心内膜炎（）是指病原微生物感染所致的心脏内膜及心脏瓣膜的炎症IEIE相当于中医的“心瘴”“心痹”“温病”“心悸”一分类按临床表现急性（金黄色葡萄球菌）、亚急性（草绿色链球菌多见）IE IE按基础心脏瓣膜病自体瓣膜心内膜炎卜多受累于二尖瓣）静脉药瘾者心内膜炎（多受累于三尖瓣）人工瓣膜心内膜炎二易患因素多数IE发生在原有心脏病的患者（风湿性心脏瓣膜病，先天性心脏病）；手术尤其是心脏手术好发；静脉注射毒品者；三病因机制和病变病因草绿色链球菌（最常见）；D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（次之）发病机制心脏结构损伤或异常使心内膜损伤（菌血症存在），血小板纤维蛋白血栓形成、细菌粘附于瓣膜并生长繁殖，形成赘生物，伴有免疫机制的参与引起感染性疾病基本病变赘生物的形成（多在心房心室、腱索、乳头肌）四临床表现急性IE亚急性IE好发部位正常心脏，主动脉瓣受累常见器质性心脏病（心瓣膜病或先心血管畸形）中毒症状全身明显（败血症）轻病程进展进展快，迅速导致瓣膜损害，心衰恶化；常于起病缓，病程长，常数周至数月一周内出现心力蒙竭致病菌金黄色葡萄球菌草绿链球菌多见、其次是肠球菌转移性易出现转移性脓肿迁移少见体征瓣膜和腱索的急剧损害，出现突发瓣膜杂音或听到原有心脏病杂音或原来正常心脏杂音原有杂音急剧改变、皮肤多形瘀斑、出血治疗手术为主选用杀菌抗生素、iv给药、早用、大量，全程（常周以上）联合应用4—6亚急性IE全身性感染中毒表现一一发热（最常见症状，热型不规则）、乏力、纳差、肌肉关节酸痛、进行性贫血;心脏病变表现-------心脏杂音（取决于原有心脏病和赘生物的部位，杂音易变是本病的特征）；心力衰竭、心律失常（房颤，早搏多见）Osler结手指或足指末端的掌面较大的皮内或皮下栓塞损害，约如青豆大小，略微隆起，多呈紫红色,有明显压痛Roth点眼底呈中心发白的棉絮状出血区Janeways结手掌或足底部小结节状出血，无压痛淤点淤斑可出现在任何部位指甲下可出现条纹状出血，有压痛；部分患者晚期可出现杵状指、无紫组五诊断要点对不明原因发热周以上，伴或不伴有栓塞现象，均应疑为本病，血培养阳性或超声心动图发现赘生物则可确诊11本病确诊,病理标准微生物——血栓赘生物或心内脓肿培养阳性2J病理切片一一赘生物或心内脓肿或组织学证实为活动性心内膜炎〔临床标准两个主要标准或一个主要和三个次要标准或五个次要标准A主要标准
①心内膜炎感染的阳性血培养（三次血培养中两次得出同样的感染心内膜炎典型微生物，每次血培养之间抽血时间间隔小时）21
②超声心动图表现活动性心内赘生物；脓肿；置换瓣膜部分裂开或新出现的瓣膜返流B次要标准
1.既往史已存在基础心脏病或静脉内注射毒品者
2.发烧38℃
0.血管现象主动脉血栓败血症，肺梗塞，霉菌动脉瘤，颅内出血，结膜出血和损伤3Janeway.免疫现象肾小球肾炎、内结节，小结，类风湿因子阳性4Osle RotKs5,微生物依据阳性血培养结果但不符合先前所标识的主要标准（如三次血培养中只有一次得出感染心内膜炎典型微生物）
6.超声与感染的心内膜炎一致，但不符合先前所标识的主要标准六中医病因内因正气不足（先天禀赋不足；后天心病日久）外因外邪入侵（温热毒邪）入侵口鼻肌肤、手术损伤等；病理性质本虚标实病机温热邪毒内犯于心，心体受损风热外袭一一辛凉解表，疏风清热一一银翘散加减热入气分证一一清热生津，泻火解毒一一白虎汤加味热入营血一一清营凉血一一清营汤加减；气阴两虚一一滋阴清热一一竹叶石膏汤加味P267原发性心肌病又称特发性心肌病，为一组原因不明的以心肌的非炎症性病变为主的心脏疾患临床上以心脏肥大、心律失常、心衰及血管栓塞为主要表现分为四型扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常型心肌病「扩张型心肌病（DCM）最常见的类型特征一一左室或右室或全心室心腔明显扩大，且均为变薄（早期肥厚），收缩功能障碍，男多于女［肥厚型心肌病（HCM）特征-------心肌非对称性肥厚、心室腔变小，男多于女邛艮制型心肌病（RCM）最少见特征一一单或双侧心室舒张充盈受限、舒张期容量降低，男多于女原发性心肌病相当于中医的“心悸”“怔忡”“水肿”“喘证”“胸痹”一病因DCM——可以是特发性、家族/遗传性、酒精/中毒、病毒/免疫性遗传、内分泌紊乱HCM——RCM——目前病因不明心肌淀粉样变性是继发性RCM常见原因二病理生理DCM心脏扩大为普遍性，心室增大，心脏苍白伴钙化、心内膜增厚及纤维化、心尖部多发生附壁血栓HCM病变主要为左室心肌肥厚，最明显为主动脉瓣下部的室间隔和乳头肌，因而形成左室流出梗阻RCM心内膜明显增厚，呈珍珠样白色首先累及心尖部，乳头肌萎缩、心室腔缩小、心房扩大三临床表现DCM
①起病缓，可有无症状的心脏扩大多年；
②心律失常；
③心衰（先左心衰）；
④胸部隐痛或钝痛；
⑤动脉栓塞体征心脏扩大最常见；S1I；心尖部SM；约75%患者闻及S
3、S4HCM呼吸困难；心绞痛（常为典型）；晕厥头晕；心悸（左侧卧位更明显）体征心尖部收缩期搏动；收缩期细震颤；粗糙风吹性收缩中晚期杂音RCM青年常见右室表现和体征劳力性、阵发性夜间呼吸困难；胸骨下缘风吹样杂音；下肢浮肿与腹水不相称，腹水量大而下肢浮肿轻；用利尿药后，下肢浮肿消失、腹水持续存在，颈静脉怒张明显四检查DCM心室和冠脉造影有助CHD鉴别RCM彩超一一心室正常；心内膜心肌活检一一最具诊断价值五诊断与鉴别诊断
（1）DCM诊断标准临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低，伴或不伴充血性心衰，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等1A3心室收缩功能减低射血分数I排他性诊断；有条件的患者进行免疫性检查45
（2）鉴别DCM CHD年龄任何年龄，中年多见偏大，常＞40岁病史常有心肌炎病史，基本上无典型心有CHD危险因素，常有心绞绞痛病史，可有家族史痛，或有急性心梗彩超4个心腔扩大，室壁厚度均匀变薄，左室扩大为主，室壁节段性变薄，阶段性运动减弱室壁弥漫性运动减弱核素检查心肌显示不规则心肌扫描缺损，心沿冠脉分布缺损，节段性放肌放射性核素分布大致均匀射性分布稀疏冠脉造影正常多支病变六治疗
（1）DCM一般治疗避免过劳，心衰者卧床休息，有感染者控制感染，避免恶化AB心衰则须药物治疗强心甘；非洋地黄类强心药（多巴酚丁胺等）；血管扩张剂（ACEI）；利尿药（双氢克尿噬、氨苯蝶咤）；C心肌保护措施美托洛尔可以预防DCM恶化、改善症状和心功能D纠正心律失常房早房颤的DCM——地伐辛；多源性早搏或室速一一胺碘吠酮E血栓猝死的防治预防栓塞一一阿司匹林
（2）HCMBr阻滞剂一一美托洛尔；钙拮抗剂一一维拉帕米，地尔硫窜；洋地黄类（只限于心衰者）第四篇消化系统疾病P326胃炎是胃黏膜对损伤所产生的炎症反应，伴有上皮损伤和上皮细胞再生胃炎是临床最常见的消化道疾病之一分为急性胃炎和慢性胃炎第一节急性胃及急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症，内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅表性溃疡等一过性急性病变临床常见有急性糜烂出血性胃炎，其特征胃黏膜多发性糜烂急性胃炎相当于中医的“胃痛”、“呕吐”、“血证■呕吐”、“血证■便血”-病因和机制
（1）急性应激脑血管意外、多脏器衰竭、休克、败血症、严重创伤、大手术、大面积烧伤均可引起胃黏膜出血、糜烂机制严重应激状态下胃黏膜微循环不能正常运行，造成胃黏膜缺血缺氧
（2）化学性损伤
①药物阿司匹林、抗肿瘤药、氯化钾、铁剂等
②乙醇；胆汁和胰液（）急性感染沙门菌、葡萄球菌、幽门菌3二临床表现上腹部饱胀不适、疼痛、恶心呕吐、食欲不振应激与药物一一多以呕血和/或黑粪为首发症状；乙醇所致------多呕血出血常见体征上腹部压痛、有时上腹胀气明显三实验室检查呕吐物或大便隐血试验；大便常规和或培养；血液分析RBC、Hb、RBC比积I；WBC、N t胃镜检查急性糜烂出血性胃炎确诊有赖急诊胃镜检查，应在出血后24—48h内进行，吞食腐蚀剂忌镜检四鉴别诊断
（1）呕吐与反胃的区别两者都是同属于胃部病变，都有胃内容物经食道从口吐出的症状，病机都是胃失和降、胃气上逆胃反表现脱腹痞胀、朝食暮吐或食入不久即吐，病机为脾胃虚寒、胃中停食；呕吐表现吐出多为当日之食、或呕吐痰涎黏沫、甚至干呕
（2）诊断急性胃炎，注意排除急性胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎、急性心梗胃镜有助于检查轻症急性胰腺炎一一急性上腹部疼痛为主特点疼痛剧烈而持续，以仰卧位甚，前倾减轻，可向左腰背部放射；血清淀粉酶f急性胆囊炎一一疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，有时右上腹触及肿大的胆囊，墨菲征阳性急性阑尾炎一一早期中上腹部疼痛，伴恶心呕吐，易误诊为急性胃炎疼痛会转移或集中在右下腹，麦氏点出现明显压痛、反跳痛结肠充气阳性、腰大肌征阳性闭孔肌征阳性急性心梗一一少数表现为上腹急性疼痛，伴恶心呕吐，易误诊为急性胃炎五治疗恶心呕吐一一可im甲氧氯普胺；腹痛一一可阿托品或山蔗若碱；细菌感染一一抗菌素如氨基糖甘类、喳诺酮类；急性应激状态一一抑制胃酸（西咪替丁、奥美拉喋、硫糖铝）第二节慢性胃灵慢性胃炎主要由HP感染所引起的胃黏膜慢性炎症，多数是以胃窦为主的全胃炎，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，后期出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠腺化生确诊靠胃黏膜活检（活组织的病理检查）慢性胃炎相当于中医的“胃痛”“痞满”一病因病理病因未全明，理化生因素均可导致一一HP感染；自身免疫；十二指肠反流；食物药物；吸烟饮酒慢性胃炎的过程是胃黏膜损伤和修复的一种慢性过程，病理学特征一一炎症、萎缩、肠化生二临床表现分3类浅表性（非萎缩性）胃炎、萎缩性胃炎、特殊类型胃炎（化学、放射等）慢性胃炎临床表现不具有特异性，多表现为无规律性上腹痛三实验室检查胃镜及活组织检查是慢性胃炎最有价值的诊断方法，其确诊要靠活检四胃痛与真心痛鉴别胃痛真心痛部位胃院部檀中及左胸膺部病机胃失和降、气机不利心脉痹阻症状胃院隐痛或胀痛，伴暧气泛酸、上中老年人多发，月时前闷痛刺痛或压榨感，伴心悸短腹痞满，可放射至胁背部气汗出，脉结代，常放射至左肩背部或左臂治疗重在调和胃气重在宣痹通阳P340消化性溃疡是泛指胃肠黏膜在在某种情况下被胃酸或胃蛋白酶消化而造成的溃疡，其深度可达或穿透黏膜肌层溃疡最常发生于胃和十二指肠，消化性溃疡是全球多发病，男性多于女性，一般所谓的消化性溃疡指［胃溃疡（GU）——多发生在胃小弯｛十二指肠溃疡（DU）——多发生在球部，多见于青壮年，可单发，也可多发消化性溃疡属于中医的“胃痛”_病因病机感染（重要病因）；非留体抗炎药（最主要病因之一）；胃酸和胃蛋白酶；遗传因素；胃十二指肠运动异常；应HP激和心理因素二临床表现表现不一，部分患者无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状；多数有以下特点
①慢性过程反复发作，病史可达几年或十几年；
②发作呈周期性、季节性，多在秋冬季和春冬之交发病；
③发作时上腹部呈节律性
（1）症状
①主要症状是上腹部疼痛，典型者轻度或中度剑突下持续疼痛（进食或抗酸药可缓解）
②疼痛一般较轻，可钝痛、灼痛、隐痛、胀痛，也可仅有饥饿样不适感；
③疼痛节律性（消化性溃疡的特征之一）常与进食有关，常在两餐之间发生，持续不减至下餐进食或服DU抗酸剂后缓解，可发生夜间疼痛；GU多在餐后1h内发生，经1—2h后缓解，夜间疼痛较少
④疼痛的周期性尤为突出DU***溃疡发生穿透的预兆一一
①节律性变为恒定而持续，且不能为进食或抗酸剂所缓解
②开始放射至背部
（2）体征溃疡活动时剑突下有一固定而局限的压痛点，缓解时可无明显体征
（3）特殊类型（6类）
①无症状性溃疡；
②复合性胃和十二指肠溃疡；
③老年人消化性溃疡（不典型，症状不明显，疼痛不规律，发病率GUDU）；
④幽门管溃疡；
⑤球后十二指肠溃疡；
⑥难治性溃疡
（4）并发症主要是a出血（上消化道出血的最常见病因是消化性溃疡）、b穿孔、c幽门梗阻三治疗（）根除幽门杆菌的治疗国际处理共识不论初发或复发，活动或静止，有无并发症，均应抗幽门螺杆菌治疗1方案采用抑制胃酸分泌药、抗菌药、胶体祕剂
（2）制酸治疗；
（3）保护胃粘膜治疗P351肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核，特别是开放性肺结核，发病年龄多为青壮年，女多于男结核性腹膜炎是结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染腹腔内的病变包括肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，本病见于任何年龄，多为青壮年，女多于男两病相当于中医的“腹泻”“泄泻”“积聚”“鼓胀”一病因病理（）肠结核主要是人型结核分枝杆菌引起，多由引用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而感染，好发于回盲部;1
（2）结核性腹膜炎多继发于体内其他部位的肠结核病主要传染途径肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等结核病灶直接蔓延到腹膜结核性腹膜炎分为渗出、粘连、干酪三型二临床表现
（1）肠结核起病缓慢；早期症状不明显伴活动性肠外结核主要症状
①腹痛常伴腹泻（最常见于右下腹，常于进餐时或后诱发）；
②腹泻便秘；
③发热或低热（多不规则热）盗汗消瘦乏力；溃疡型肠结核多见结核毒血症、腹泻；增生型肠结核多见腹部肿块（在回盲部触及）；
（2）结核性腹膜炎缺乏特征性；发病缓急不
一、症状轻重不一主要症状
①腹痛（多持续性隐痛或钝痛）；
②低热中等热（渗出型和干酪型多弛张热）；
③伴有明显毒血症；
④腹胀、消瘦、贫血、营养不良
（3）体征右下腹及脐周有压痛外，常无其他特殊体征三实验室检查血液检查明显增快一一评定结核病活动程度的指标之一ESR粪便检查阳性有助于肠结核诊断，但仅在痰菌检查阴性才有意义腹水检查结核性腹膜炎可进行腹水检查有确诊价值内镜检查活检找到干酪样坏死肉芽肿或结核菌则可确诊四诊断与鉴别诊断
（1）肠结核易诊断，要点
①青壮年病人，原有场外结核；
②腹痛腹泻便秘伴发热盗汗；
③右下腹压痛；
④X线胃肠检查有重要诊断价值；内镜黏膜活检有助确诊
（2）结核性腹膜炎
①病人多为青壮年女性，伴腹膜外结核或肺结核病史；
②发热同时伴腹痛、腹泻、腹胀、消瘦、乏力；
③腹部柔韧，伴或不伴腹水，腹部肿块
④腹腔镜检查及腹膜活检有确诊价值
（3）鉴别
①肠结核与以下疾病鉴别克罗恩病一一本病表现及线所见与肠结核类似鉴别要点
①不伴有肺结核或肠外结核的证据；
②病程＞肠结X核，有缓解和复发趋势；
③粪便反复检查找不到结核菌；
④克罗恩病病变以回肠末端为主；
⑤抗结核药无效升结肠癌一一年龄＞40；无肠外结核证据；一般无结核毒血症状；X线检查主要是充盈缺损
②结核性腹膜炎与以下疾病鉴别以腹痛为主要表现者一一特别是小肠克罗恩病，其腹痛腹泻发热消瘦等主要症状与本病相似，必须寻找腹外结核证据五治疗两者的治疗原则
①早期诊断，彻底治疗，合理用药，避免复发；
②同时治疗其他器官的结核病；
③改善身体状况P362UC是结肠和直肠非慢性非特异性炎症性疾病，与克恩病（CD）一起统称为炎症性肠病（IBD）UC主要侵犯直肠、乙状结肠的黏膜和粘膜下层，可向上扩展至左半结肠临床表现为持续性或反复发作的腹泻、粘液脓血伴腹痛、里急后重和全身症状相当于中医“痢疾”“泄泻”UC一病因病理
①环境因素（吸烟可以预防的发生，但吸烟可以增加的危险性）；
②遗传因素；UC CD
③感染因素（感染可能为启动因子）；
④免疫因素；
⑤精神心理因素；UC病变主要位于大肠，呈连续性弥漫分布，以直肠、乙状结肠多见，主要侵犯黏膜与粘膜下层二临床表现UC起病慢，表现为活动期与缓解期交替
（1）消化系统表现腹泻；便血；腹痛（左下腹或下腹阵痛，有疼痛一便意一便后缓解的规律）；体征结肠受累区压痛
（2）全身表现发热（＜38℃）、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质紊乱
（3）并发症中毒性巨结肠（多发生在爆发型和重度UC）；肠穿孔；肠出血；直肠结肠癌三实验室检查血液检查一一Hb I、wbc t、活动期还见血沉t、C-反应蛋白t（活动期的标志）结肠镜检查一一UC诊断与鉴别诊断的重要手段（中毒性巨结肠禁忌结肠镜检查）作全结肠及回肠末段检查，同时取活组织做病理检查四诊断与鉴别诊断诊断最重要的内容是病变分布、严重度、活动性（）确诊1UC
①腹泻或便血周以上，至少进行一次乙状结肠镜或结肠镜检查，且发现一个以上下述表现黏膜易脆、6点状出血、弥漫性炎性溃疡；钢剂检查发现溃疡、肠腔狭窄或结肠短缩
②手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变五治疗
①氨基水杨酸制剂轻中度活动期的一线药物，也是缓解的一线药物，适用于病变局限于直肠者UC常用有柳氮磺毗咤、美沙拉嗪
②GCS其静脉制剂是重度UC、爆发型UC及中毒性巨结肠的一线用药
③免疫制剂二线用药鉴别UC DC病变部位结肠，极少数病例可见回肠末段数厘米内黏胃肠带任何部位膜炎症改变分布从直肠开始逆行向上扩展，呈弥漫性、连续节段性、跳跃性、一般不累及直肠穿性，病变主要局限于黏膜和粘膜下层壁性并发症瘦管和脓肿少见常见狭窄不常见常见癌变危险常见很少结肠镜表现弥漫性炎症、易脆、或溃疡局限性阿弗他溃疡、纵行溃疡、裂隙性溃疡、铺路石征肛周病变少见约75%六中医治疗活动期湿热痢一一清热燥湿、调气和血一一芍药汤；寒湿痢一一温化寒湿、调气和血一一不换金正气散虚寒痢一一温阳补脾、收涩固脱一一真人养脏汤；阴虚痢一一养阴清热止痢一一驻车丸休息痢一一温中清肠、调气化滞一一连理汤缓解期脾气虚一一益脾气、化湿升阳一一参苓白术散；脾阳虚衰一一温阳祛寒、益脾气一一附子理中丸P376是以上腹部正中或周围区域的疼痛或不适感等症候群，主要包括餐后饱胀感、上腹部痛或局部灼热感、暧气食FD欲不振、胀气等FD相当于“胃痛”“痞满”-----------------------------------------------------------------------一病因病理/--------------被认为是FD和特发性胃轻瘫最主要的原因病因胃肠运动巧/（50%）；酸分泌异常；HP感染与慢性炎症；饮食、心理因素病理.胃排空延/胃容受功能受损；胃扩张敏感度增高；脑一肠轴功能障碍二临床表现本病起病缓慢，反复发作；绝大多数无阳性体征临床表现多为难以清楚描述的主观感受，上腹痛、餐后饱胀感、上腹部不适感或局部灼热感等上腹痛一一可有夜间痛、间歇痛等节律性进食或抑酸药治疗可缓解，但无器质性病变三诊断
（1）罗马III诊断标准无器质性原因可缓解上述症状（包括内镜检查）+至少具备一下1个症状
①餐后饱胀感；
②早饱感；
③上腹痛；
④上腹烧灼感；
（2）鉴别需要与之鉴别的消化不良的器质性疾病包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰腺、上消化道症状，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、反流性食管炎、肠易激综合征、消化道肿瘤、肝硬化、糖尿病胃轻瘫注意FD可以有肠易激综合征的表现；也可以是肠易激综合征和FD并存四治疗
（1）胃肠促动药物一一胆碱受体激动药（直接作用于平滑肌）；多巴胺受体阻断药（增强胃窦收缩）；5—HT4受体激动药；胃动素受体激动药
（2）抑酸药一一H2受体阻断药（替丁类）质子泵抑制药（PPI）（拉哇类）；碱性药物（铝碳酸镁、硫糖铝）
（3）根除HP——目前广泛被接受的用于根除HP的治疗方案为PPI、胶体次枸椽酸钠加两种抗菌药的四联疗法P383IBS是慢性、间歇性疾病，是以腹部不适或腹痛伴有排便习惯性改变为主要特征的一组肠功能紊乱综合征患者以中青年居多，集中在20—40岁；男女比例12相当于中医的“腹痛”“泄泻”“便秘”IBS一病因胃肠动力异常（激动推进异常）；内脏感知异常；感染；精神心理因素；遗传、饮食习惯、菌群失调二临床表现分类腹泻型；便秘型；腹泻便秘型表现无特异性，所有症状均可见于器质性胃肠病3IBS
①表现下腹部疼痛，餐后诱发、便后缓解，腹痛时大便增加伴稀薄大便
②有明显的大便习惯改变，表现便秘、腹泻或无规律的便秘腹泻交作
③伴有明显的精神症状如焦虑激动紧张等三诊断诊断采用“罗马标准H”过去的1年中腹部不适和疼痛时间23个月，且至少具3项中的2项
①排便使其症状缓解；
②症状的发生与排便次数有关；
③症状的发生与大便性状改变有关病史一一起病缓，间歇性发作症状一一腹痛主要症状，可发生于腹部任何部位，多在左下腹，一般无放射痛腹泻量少而稀散，不会造成脱水酸碱失衡等便秘可与腹泻交替出现腹胀白天加重、夜间睡眠时减轻体征------不明显实验室检查一一主要通过镜检排除器质性病变包括三大常规、B超、X线、甲状腺激素测定、肠镜、胃镜四治疗胃肠解痉药一一匹维滨胺（Ca通道阻滞药）；胃肠促动药一一西沙比利；莫沙比利P392腹泻是一种症状，非病指排便次数葭粪质稀薄、水分增加、每日排便＞伴黏液脓血、或未消化的食物，200g,常伴排便急迫感及腹部不适或肛门不适、失禁等慢性腹泻指病程至少周以上，常超过周，或间歇期在46—82—4周内的复发性腹泻慢性腹泻相当于中医的“泄泻”一病因病理肠道感染性、非感染性疾病；肿瘤；小肠吸收不良；动力性腹泻（肠蠕动紊乱，如肠易激综合征、甲亢等）药源性腹泻分类渗透性（肠腔内大量不能吸收、有渗透活性的溶质）、分泌性（肠道内的电解质过度分泌）渗出性（炎症所致的渗出物大量渗出）、胃肠道运动异常（肠道运动功能失调而致肠蠕动亢进）二临床表现病程6—8周以上，排便次数t、粪质稀薄、腹胀腹痛，且便后减轻主要体征是腹部压痛或肠鸣音活跃三实验室检查
①小肠吸收功能试验呼气试验诊断乳糖或双糖吸收不良，细菌过度生长或肠传递过速有价值反映有无HP感染D一木糖吸收试验反映空肠疾病或小肠细菌过度生长引起的吸收不良
②血浆激素和介质测定对分泌性腹泻的诊断有重要意义或决定意义
③内镜检查结肠镜检和活检怀疑胆道和胰腺疾病，经内镜逆行胰胆管造影有重要价值四诊断多数慢性腹泻者只需根据病史、体征及必要的实验室检查等可明确诊断应详细了解
（1）年龄职业等乳糖酶缺乏和先天性氯泻一一儿童期起病；结肠癌一一男性老年人；甲亢一一女性；动能性腹泻、溃疡性肠结核、炎症性肠病一一青壮年；血吸虫病一一渔民和流行区农民
（2）排便直肠和或乙状结肠一一便意频繁、里急后重、便量少；腹痛多为持续性；小肠病变一一无里急后重，便稀色淡
（3）其他体征慢性腹泻伴有发热时，考虑CD（克罗恩病）、阿米巴病、溃疡性结肠炎等
（4）鉴别引起慢性腹泻的最常见的三种
①克罗恩病一一青壮年；累及全消化道，多见于回肠末端及邻近的盲肠升结肠腹泻特点大便次/日，糊状或便稀，右下腹压痛，有时右下腹扪及包块3—6
②肠结核一一青少年和壮年，女性居多，多见于回肠末端或右半结肠，腹泻时溃疡性肠结核的主要症状，常与便秘交替出现；腹泻特点大便次/日，重者次，糊状或便稀，伴结核中毒症状3—610肠结核的确诊一一结肠镜检查看到溃疡或增生病变，活检发现结核性病变（干酪性肉芽肿）
③慢性非特异性溃疡性结肠炎一一中青年一一直肠、乙状结肠、降结肠五中医五更泄腹泻发生在黎明前，伴有腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，多为肾阳虚衰肾泄为五更泄，但五更泄并非都是肾泄鉴别泄泻痢疾霍乱病位脾胃大小肠肠肠胃病机脾虚湿盛气血凝滞、脂络受损感受秽浊时邪，脾胃升降失常，清浊相干症状便次粪质变稀，可伴腹痛里急后重、下痢赤白起病骤急，卒然发作，上吐下泻，腹痛或不f,脓血为主腹痛为特征，伴皮肤弛皱，目眶凹陷腹痛腹胀肠鸣治疗重在健脾化湿重在调气行血重在辟秽泄浊肝郁脾虚一一痛泻要方；脾胃亏虚一一参苓白术散；肾阳虚一一四神丸寒湿困脾一一蕾香正气散；湿热蕴脾一一葛根苓连汤；脾虚食积一一保和丸P401慢性肝炎是一组由多种病因所致的临床病理综合征，器特征为肝细胞不同程度的炎症坏死，包括点状、灶性、融合性、桥架性坏死，以及小叶周围及间隔的碎屑样坏死，炎症以淋巴细胞浸润为主，伴有不同程度的肝纤维化慢性肝炎相当于中医“湿阻”“胁痛”“黄疸”“积聚”-病因及发病机制嗜肝病毒感染乙、丙、丁肝炎病毒所致肝炎慢性倾向特别明显L
2.自身免疫因素通过机体免疫反应介导肝损害.药物性因素长期持续应用某些特异质肝毒性药物
34.其他因素某些独舞、酗酒、代谢异常等二病理和病理生理慢性肝炎的组织学特征，以肝细胞炎症坏死/凋亡为主，其活动程度从点状、灶状、碎屑样坏死至桥架样、融合性（多小叶）坏死，在炎性坏死的基础上，伴随补丁程度的纤维增生；至纤维隔及硬化性结节/假小叶形成时，标志着疾病已进展至肝硬化
1.病毒性慢性肝炎（BHV、HCV或HBV+HDV）
2.自身免疫性肝炎（AIH）三临床表现病理.一般至少一支冠状动脉狭窄程度＞70%才会导致心肌缺血，对应于Vb和Vc型二临床表现
（1）症状一一心绞痛是以发作性胸痛为主要表现，疼痛特点
①部位在胸骨体上中部，手掌大小范围；
②性质胸痛常为压迫性、发闷或紧缩性，但不尖锐、非刀割样痛；
③诱因多为体力劳动或情绪激动的当时所激发
④持续时间疼痛出现后逐渐加重，消失；
⑤缓解方式舌下含服硝酸甘油能内缓解3-5min l-2min心绞痛分级心绞痛严重程度及体力活动受影响程度I级一般体力活动不引起心绞痛，如步行上楼梯，但发生于费力或长时间用力II级体力活动轻度受限心绞痛发生于快速步行或上楼梯、餐后步行或上楼梯、寒冷顶风逆行时、情绪激动时，平地走200—400n或上相当于三楼的高度能诱发心绞痛lIII级体力活动明显受限发生于平地走100—400m或以常速上3楼IV级任何体力活动或休息时均可出现心绞痛（）体征——表情焦虑，皮肤冷或出汗，时伴或奔马律2HR t,BP t,S4S3冠状动脉造影术一一目前仍然是诊断冠心病最准确的方法（金标准）三治疗目的预防心梗和猝死；减轻症状和缺血发作，提高生活质量一般治疗避免各种确知的诱因，如过度劳力，情绪激动，冬天注意保暖等；调节饮食；适当活动药物治疗硝酸酯类一一硝酸甘油、硝酸异山梨酯扩冠状动脉、周围容量血管B-ADr阻滞剂一一美托洛尔、普蔡洛尔常与硝酸酯类联合用药注意联合时本类药应偏小Ca2+拮抗剂一一维拉帕米、氨氯地平本类药可与硝酸酯类联合使用抗血小板治疗一一阿司匹林等（参照第一节）；AC日一一卡托普利四中医病因病机与冠心病的病机相似
（1）厥心痛与真心痛比较厥心痛是心脉痉挛或痹阻引起的以左胸鹰部发作性憋闷、疼痛为主要表现的病证轻者如窒重者痛如绞榨样或压榨感，胸痛彻背，背痛彻心；真心痛是心痛重证，心脉完全痹阻，猝然大痛四肢不温面白唇紫舌青,大汗淋漓，脉微欲绝
（2）辩证要点刺痛一一淤血或痰瘀引起；灼痛一一阴虚或痰火所致；绞痛一一阳虚或阴寒凝滞；闷痛兼胁胀，善太息一一气滞气虚一一疲倦短气、心慌心悸、舌质淡胖嫩有齿痕；阳虚一一在气虚基础上出现畏寒肢冷、精神倦怠、自汗面白；阴虚----------------------------心烦口渴、盗汗、舌红少苔脉细；阳脱一一四肢厥冷、大汗淋漓、表情冷漠、舌质暗淡、脉微欲绝1心血瘀阻——血府逐瘀汤——活血化瘀、通络止痛2痰浊壅塞一一瓜篓萩白半夏汤加味一一宣阳通痹，化痰泻浊寒凝心脉一一当归四逆汤一一辛温通阳，宣痹散寒3气阴两虚一一天王补心丹——益气养阴，活血通络45阳气不足一一保元汤一一温阳养气，活血通脉第三节不稳定型心绞痛（UAP）和非ST段抬高性心梗（NSTEMI）1P157和是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管栓塞导致的一组临床症状UAP NSTEMI没有段抬高性心梗的特征性心电图动态演变变异型心绞痛特征一一静息心绞痛，表现为段一过性抬UAP STST高，是UAP的一种特殊类型，机制为冠状动脉痉挛既有其特异的临床表现，也有其共同的临床表现，其共同的临床表现因肝功能损害程度不同差异很大，轻者无临床症候，重者则出现肝功能衰竭的相关症候根据肝功能损害的程度，结合临床症状和体征，分为轻、中、重三度四鉴别诊断慢性病毒性肝炎、慢性药物性肝炎与自身免疫性肝炎的鉴别慢性病毒性肝炎慢性药物性肝炎自身免疫性肝炎病史、等感染病史有对肝损害的长期用药史有其他自身免疫性疾病病史HBV HCV伴随症状无特殊有中毒的肝外表现有关节疼痛、皮疹肝炎病毒学检测阳性阴性阴性自身抗体检测少数阳性阴性阳性五西医治疗一般治疗活动期住院治疗，卧床休息，避免使用对肝脏有损害的药物，禁饮酒，妇女应避免妊娠加强支持治疗，纠正水、电解质平衡混乱保护肝细胞、减少炎症和改善肝功能药物治疗慢性病毒性肝炎一一目标是清除或永久抑制肝炎病毒，降低肝炎病毒的致病性和传染性，从而中止或减轻肝脏的炎症和坏死
①慢性乙型病毒性肝炎干扰素、拉米夫定、阿德福韦（抑制HBV复制）
②慢性丙型病毒性肝炎干扰素、干扰素+利巴韦林自身免疫性肝炎一一免疫抑制剂（首选治疗）泼尼松（龙）单一治疗或加用硫唾噪岭联合治疗六中医
（1）病因病机情志抑郁、肝经湿热、肝阴不足、时邪疫毒、气滞血瘀、饮食内伤
（2）病位在肝胆湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，发为湿阻；脉络不通或络脉失养，发为胁痛；疫毒外侵、湿热蕴结，积聚内阻，引发胆汁不循常道，或化源不充、血败不华于色，以至身黄目黄，发为黄疸；气滞血瘀而成积聚于腹部，发为积聚
（3）辨病要点湿阻、胁痛、黄疸、积聚湿热蕴结清利湿热为主，佐以芳香化浊，活血凉血一一茵陈蒿汤肝郁脾虚疏肝解郁,健脾和中一一逍遥散淤血，徵活血化瘀,消^软坚，养血柔肝一一血府逐瘀汤积肝肾阴滋养肝肾,活血养血，兼以清热---------贯煎虚脾肾阳温补脾肾,助阳祛湿金匮肾气丸合实脾饮汤（虚4）辩证要点辩虚实；辩肝血虚和肝阴虚；辩肝郁气滞、肝火炽盛及肝胆湿热P413肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病以肝脏纤维结缔组织增生、假小叶和再生结节形成为特征临床上以肝功能损害（血清白蛋白见底、胆碱酯酶活力降低、凝血酹原时间延长、胆红素升高等）和门脉高压症（脾肿大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹水等）为主要表现晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发性感染、肝肾综合征等并发症肝硬化属中医“积聚”“知赞“鼓胀”黄疸一病因及发病机制感染（慢性病毒性肝炎、血吸虫病）；化学毒物（慢性酒精中毒、药物和毒物）；胆汁淤积；循环障碍等机制病因引起肝实质细胞凋亡/炎症坏死一-＞纤维结缔组织增一-＞残存的肝小叶重新分割一~＞假小叶二病理
（1）肝硬化是弥漫性肝纤维化所形成的纤维隔及肝小叶结构改建所形成的硬化性结节或假小叶
（2）其他脏器病理改变脾肿大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹水、肾病变等三临床表现起病隐匿，隐伏期达年10代偿期肝硬化一一乏力和消化不良体征肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻压痛，脾轻或中度肿大出现轻度肝掌、蜘蛛痣及毛细血管扩张失代偿期肝硬化一一主要有肝功能减退、门脉高压两大类临床表现，可有全身多系统症状，如消化道出血（）症状
①全身症状消瘦乏力夜盲等
②消化道症状
③凝血功能障碍
④性激素变化1
（2）体征
①色素沉着
②皮肤肝掌、蜘蛛痣及毛细血管扩张
③黄疸浮肿发热
④贫血腹水
⑤腹壁和齐周静脉曲张
⑥脾肿大、胸腔积液
（3）并发症
①上消化道出血（肝硬化最常见的并发症）
②肝性脑病（最严重的）
③感染
④肝肾综合征（功能性肾衰竭，发生机理是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球率过滤持续降低,体征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠，而肾无重要病理改变）
⑤肝肺综合征（严重肝病，肺血管扩张，低氧血症组成的三联征）
⑥原发性肝癌四实验室与其他检查（）血、尿分析；肝功能试验；血清免疫学检查（甲胎蛋白）；腹水检查；影像学检查；1
（2）内镜检查一一食管及胃底静脉曲张是诊断门静脉高压最可靠的指标；
（3）肝穿刺活组织检查一一特别是早期肝硬化确诊和明确病因有重要价值
（4）肝活组织检查见假小叶形成，是肝硬化诊断的金标准五诊断要点病史+症状体征+实验室及其他检查六治疗
（1）药物治疗
1.补充维生素、消化酶
2.水飞蓟素
3.秋水仙碱（抗炎症和抗纤维化）（）腹水的治疗限制钠、水的摄入.利尿药.放腹水加输注白蛋白.提高血浆胶体渗透压
21.
2345.自身腹水回输
6.经颈静脉肝内门.体分流术（用于大出血或难治性腹水）七中医病因病机邪毒感染、酒食不节、情志不遂、虫毒感染、禀赋不足、他病转化辨病以腹胀如鼓，腹皮青筋暴露，肤色苍黄为主要表现的疾病，称为曦胀，需注意与水肿、积证、痞满相鉴别水肿瞰胀病因外感六淫，饮食不节，劳倦太过情志抑郁，酒食不节，感染虫毒，他病转化病机肺失宣降，脾失健运，气化不行肝脾肾功能失调，气血水互结于腹内病位肺脾肾肝脾肾主症水肿多在肌肤，由眼睑头面及下肢起，水停腹内，腹部胀大坚满，四肢不肿或枯瘦，皮后至全身、腹部、皮色不变色苍黄，后四肢、全身水肿辨标实标实有气滞、血瘀、水停的侧重辨本虚本虚有脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾阴虚等行湿除满一一木香顺气散气滞湿阻一一舒肝理气,攻下逐水一一中满分消丸合茵陈蒿汤湿热蕴结一一清热利湿,化湿利水一一实脾散寒湿困脾一一温中健脾,行气利水一一调营散肝脾血瘀一一活血化瘀,脾肾阳虚一一温补脾肾，化气行水一一偏于脾阳虚者，附子理中丸合五苓散；偏肾阳虚者，用济生肾气丸肝肾阴虚一一滋养肝肾，凉血化瘀一一六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤P425重点本病的中西医各类型临床特点、诊断要点、治疗措施；熟悉并发症、鉴别、预防急性胰腺炎（AP）是多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病相当于中医的“腹痛”AP一病因胆石症，大量饮酒暴饮暴食；胰管阻塞；手术与创伤；内分泌与代谢障碍二临床表现（诊断依据）
（1）症状
①腹痛95%患者有腹痛，多在酒后或餐后，呈持续性伴阵发性加剧的绞痛钝痛、刀割样痛、以上腹部多见，一半患者疼痛向左腰背部放射的束带状痛；
②恶心呕吐呕吐胃内容物，重者混有胆汁甚至血液
③发热中度发热偶有高热
④黄疸一般无；若因胰头肿大、脓肿、胆道因素发病等压迫胆总管或合并肝损害可有黄疸
⑤低血压及休克
（2）体征
①腹部轻者仅为上腹轻压痛，无肌紧张反跳痛；腹胀肠鸣音减少；重症者出现腹膜刺激征、Grey-Turner征（两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑）
（3）并发症（熟悉）重症急性胰腺炎常见多种局部并发症，如胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺坏死感染；也可见全身并发症，如急性呼吸窘迫征、急性肾功能衰竭、心功能衰竭、上消化道出血三检查
①血常规TWBC、NUT分类可t
②血清淀粉酶急性胰腺炎起病后，血清淀粉酶＞可确诊6h500U/L
③尿淀粉酶起病8—12h开始升高，不能确诊@CT增强或动态增强-对照CT扫描是诊断重症急性胰腺炎的“金标准”四诊断要点（熟悉）（）诊断标准急性、持续性腹痛；血清淀粉酶活性增高达正常上限倍，影像学提示胰腺有无形态改变;排他13疾病者可诊断
（2）鉴别诊断
①急性胆道感染有胆绞痛史，疼痛位右上腹，放射到右肩部，征阳性，血尿淀粉酶轻度升高
②消化性溃Murphy疡急性穿孔有溃疡病史；腹痛位上腹剑突下或偏右，突然加剧，典型急性弥漫性腹膜炎体征
③急性肠梗阻剧烈腹痛呕吐；阵发性腹痛；肠鸣音亢进，腹部局部彭隆
④急性心梗上腹部合并休克，无明显腹胀腹膜炎表现，胰酶一般无增高五治疗内科治疗监护、禁食减压；防治休克改善微循环、预防肠道衰竭；抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂、解痉止痛、抗生素（用于重症患者）；营养支持（轻者体征正常后开放饮食；重者先肠外营养、病情缓解则肠内营养）外科治疗.腹腔灌洗（炎症局部渗量多、或出现腹水时）；手术（坏死胰腺组织继发感染者、重症者药物治疗仍未稳定或恶化）六预后病程和预后取决于病变程度及有无并发症，轻症常在一周内恢复，不留后遗症；重者病情凶险、预后差、病死率高；经抢救后多留下不同程度的胰腺功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎正确积极的调治护理病情好转，预后一般较好；调治不当则邪恋正虚，病情迁延或复发P436上消化道出血是屈氏韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠、胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后空肠病变出血也属于次范围本病相当于中医的“血证”中的“吐血”“便血”一临床表现
①呕血与黑便呕血多为棕褐色咖啡渣样；黑便呈柏油样，粘稠发亮；
②失血性周围循环衰竭；
③°C二实验室检查
①上消化道出血后会有不同程度的贫血；
②呕吐物和大便隐血试验一一呈强阳性
③胃镜检查一一目前诊断本病病因的首选方法三诊断（）诊断确立
①呕血黑便；
②失血性周围循环衰竭；1
③呕吐物和大便隐血试验呈强阳性；
④
八、血细胞比容WBC I
（2）出血量估计（见诊断学复习纲要）出血量估计最有价值的标准一一血容量I所致的周围循环衰竭的临床表现，BP和HR是关键指标
（3）上消化道出血即使确诊肝硬化，不一定都是食管胃低静脉曲张破裂的出血；中老年以上患者近期出现腹痛、伴厌食消瘦，当警惕胃癌的可能性四治疗一般治疗注意休息；可进容易消化的食物；保持呼吸道通畅；活动性出血期间禁食；严密观察患者生命体征；定期复查、血细胞比容WBC药物治疗补充血容量一一改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量的血止血五中医病机火热熏灼、热迫血行；气虚不摄、血溢脉外两类第六篇内分泌和代谢系统疾病P602重点定义、表现、诊断要点、西医治则；中医辩证要点、方证；DM熟悉病因机制、实验室检查、鉴别诊断、常用剂量、注意事项；中医病机是由环境和遗传因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征共同特征是慢性（长期）DM高血糖严重的急性并发症DM酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒慢性并发症是致残致死的主因相当于中医的“消渴”一病因病机型糖尿病一一遗传易感性是细胞的相关抗原异常表达，激活特异性淋巴细胞介导的细胞杀伤作用激活I BH LAT细胞产生自身免疫抗原导致胰岛细胞损伤分为六期
①遗传易感性
②启动自身免疫反应
③免B B疫学异常
④进行性胰岛
⑤临床糖尿病
⑥病发后数年，胰岛素水平极低，失去对刺激物的反应II型糖尿病一一分为四阶段
①遗传易感性及环境因素
②胰岛B细胞功能缺陷和胰岛素抵抗
③糖耐量减低
④临床糖尿病二临床表现
（1）代谢紊乱综合征“三多一少”多尿、多饮、多食、体重减轻I型DM发病急，病情重，症状明显；II型DM起病缓，病情较轻或出现胰岛素分泌高峰延迟所致的餐后反应性低血糖
（2）DM自然病程I型DM多在30岁以前起病，有酮症倾向，病人对胰岛素敏感患病初期经胰岛素治疗后，部分病人胰岛素功能有不同程度的改善，胰岛素用量减少甚至停用，称为蜜月期（VI年）型多发生在岁以上起病，病人多肥胖，口服降糖药有效，对胰岛素不敏感长期病程中胰岛细胞功能H DM40B减退
（3）并发症急性并发症A
①糖尿病酮症酸中毒（DKA）——发生意识障碍前有多尿、烦渴多饮、乏力、食欲减退、恶心呕吐，呼吸中有烂苹果味（丙酮）
②高渗性非酮症糖尿病昏迷一一起病前常有多尿、多饮，随后出现精神症状，最后，显著失水,无酸中毒样大呼吸实验室检查尿糖为强阳性、酮症无或轻，突出表现血糖、血钠、血浆渗透压显著增高
③感染一一典型表现高热、肾绞痛、血尿、尿中排出肾乳头组织B慢性病发症
①大血管病变一一动脉粥样硬化
②微血管病变一一糖尿病肾病；糖尿病性视网膜病变；糖尿病心肌病
③神经病变一一主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强致山梨醇所致，病变部位以周围性神经最常见t三实验室检查方法及意义尿糖测定一一判断疗效、指导药物剂量参考指标,尿酮体测定一一阳性，对新发病者提示为I型DM对n型或治疗中的患者提示疗效不满意或出现并发症血糖测定一一血糖升高是诊断DM的主要依据，又是判断病情和疗效的主要指标；血浆胰岛素和肽水平测定一一了解胰岛细胞功能和指导治疗C-B四诊断要点
（1）诊断首先确定是否患然后对诊断者分类；并对有无合并症作出判断DM,DMWHO标准静脉血浆葡萄糖值，采血前至少8h未进食
①空腹血糖N或随机血糖可诊断为正常值为空腹血糖三2DM
②空腹血糖在，）mmol/L,诊断为空腹血糖受损，需要进行OGTT,OGTT2小时血糖诊断为糖尿病，在，）mmol/L为糖耐量减退（糖耐量异常），〈为正常如受检者无多尿烦渴多饮等糖代谢紊乱症状，血糖值仅略高于上述正常值，应再查一次血糖，如仍为临界值，暂不能诊断为糖尿病，一段时间后复查明确诊断（）鉴别2确定DM诊断后，应排除继发性等特异型DM胰源性DM、肝源性DM、内分泌等导致的DM、药物对糖代谢影；各种应激和急性病伴高血糖症型型I DMII DM起病年龄和峰值V25岁,12-14岁多〉40岁，60-65岁起病方式多急剧缓慢体重多正常或消瘦多超重或肥胖三多一少症状常典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向性大，易发生酮症中毒酮症倾向小，50易发生非酮症高渗性昏迷慢性并发症肾病35—40%5-10%心血管病较少70%,主要死因脑血管病较少较多胰岛素及c-肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素,对胰岛素敏感不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗五治疗DM治疗的五辆马车DM教育；饮食治疗；体育疗法；病情监测；口服药物治疗；
（1）原则早期治疗.、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则
（2）口服药物治疗
①磺酰胭类（SU）——（格列**）激胰岛B细胞分泌胰岛素每日用量20—30U以下（趋向于二代）
②双胭类一一（甲福明）增加外周肌肉对葡萄糖摄取利用；抑制糖异生及糖原分解；肥胖的型糖尿病一线H用药分次500-1500mg/d,2-3
③睡唾烷二酮TZD也称格列酮类，增强靶组织对胰岛素的敏感性,罗格列酮（RSG）用量4-8mg/d
（3）胰岛素治疗糖尿病患者的最后一道防线所有I型和妊娠糖尿病患者必须接受胰岛素治疗某些n型也需要非酮症高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒；重症糖尿病肾病
（4）急性并发症治疗.
①糖尿病酮症酸中毒一一胰岛素治疗（关键）;补液；纠正电解质紊乱；纠正酸中毒；处理诱发病和防治并发症六中医
（1）病因病机消渴病多有先天禀赋不足，素体阴虚复因饮食失节、情志不遂、劳欲过度所致；病初燥热伤津为主，渐致阴精不足、病久气阴两虚及阴阳两虚或兼淤血内阻病机阴虚燥热，阴虚本燥热标主要特点阴虚为本、燥热为标；气阴两虚、阴阳俱衰；脏腑虚损、变证百出（）辨证2辨病一一消渴与瘦气鉴别瘦气证属肝郁化火，阴虚火旺者，常见多食易饥、消瘦等，与消渴相似但瘦气还有心悸、眼突、颈部两侧肿大等症辨证一一“三多一少”症，病位在肺胃肾；以阴虚为本，燥热为标；
（3）津伤燥热一一清热生津一一白虎加人参汤合玉液汤湿热中阻一一清热化湿一一黄苓滑石汤肝肾亏虚一一滋补肝肾、益精养血一一六味地黄丸气阴两伤一一益气养阴一一生脉散合六味地黄丸阴阳两虚一一滋阴温阳益肾一一金匮肾气丸P626甲亢是各种原因导致的甲状腺呈高功能状态，引起甲状腺素分泌t,造成机体各系统兴奋性增高，以代谢亢进为主要表现的临床综合征病因以Graves病最多见本病是14—6,年龄以20—40岁为多甲亢相当于中医的“瘦气”病（）Graves GD格雷夫斯病又称毒性弥漫性甲状腺肿，它是一种自身免疫性疾病一病因病理发病机制甲状腺刺激抗体直接作用在甲状腺细胞膜的（TSH）受体部位，刺激甲状腺生长使其功能增强遗传因素家庭聚集现象非常明显，其与同卵双胞胎的关系一致；环境因素感染、应激、性激素的变化，尤其是精神因素，常可诱发甲亢；自身免疫公认机制抑制T细胞免疫监护功能和调节功能遗传缺陷——精神应激，感染等——H本内免疫稳定性遭破坏——“禁忌株”细胞失控——B淋巴细胞增生——分泌大量的甲状腺刺激抗体二临床表现多数起病缓慢，表现不一，典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征老年小儿表现常不典型
（1）甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群产热散热明显t精神神经系统多言好动、紧张焦虑、思想不集中、记忆力减退等心血管系统心悸、胸闷、短气，严重者甲亢性心脏病消化系统食欲亢进，多食消瘦，偶有黄疸肌肉骨骼甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩造血系统周围淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞总数血容量，寿命t,WBC I,t PLTI
（2）甲状腺肿绝大多数有弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动，质软无压痛，病久者较韧；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；判断本病的重要体征一一左右叶上下极可有震颤，常听到收缩期吹风样或连续性收缩增强的血管杂音（）眼征3患者中有眼征突眼多与甲亢同时发生，或甲亢之前或甲亢经药物治疗之后出现按病程分为单纯性GD25—50%突眼和浸润性突眼（少见）单纯性突眼常见的眼征眼球向前突出，突眼度18mm；瞬目减少Stellwag征；上眼睑挛缩、睑裂宽,向前平视时，角膜上缘外露；双眼向下看，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球；向上看时，前额皮肤不能皱起征；两眼看近物时，眼球辐辕不良Joffroy4特殊临床表现甲状腺危象一一多发生在甲状腺未及时治疗时，或重症甲亢未经药物治疗在放射碘治疗后多见于老年人表现甲亢症状加重伴发热、T39℃,大汗淋漓，烦躁不安恶心呕吐腹泻甲亢性心脏病一一多见于甲亢未得到很好控制或老年甲亢患者表现典型甲亢伴心界扩大、心脏杂音，有时心律失常、早搏甲亢性周期性麻痹一一多见于初发甲亢、未经治疗者，多为男性常四肢无力、尤下肢明显，呼吸困难淡漠型甲亢一一多见于老年患者T3型甲亢一一多见于结节性或混合性甲状腺肿或缺碘地区的甲亢患者查TT
3、FT3t；TT
4、FT4正常T4型甲亢——多见于轻症甲亢或碘甲亢患者查TT
4、FT4t;TT
3、FT3正常三实验室检查、测定、仅代表总甲状腺激素水平T3T4T3T
4、测定能反映甲状腺的实际功能，是诊断甲亢的敏感指标FT4FT3超敏侧定是诊断甲亢敏感指标TSH sTSH促甲状腺激素受体抗体TRAb测定有早期诊断意义，判断病情活动、复发，是甲亢治疗后停药的重要指标甲状腺球蛋白和降钙素测定升高时提示恶变的可能TG CT四诊断瘦气可出现多食易饥消瘦，有可出现颈前肿物瘦气与以下疾病鉴别瘦瘤一一两者有颈前肿大，肿块偏于一侧，肿块大小如核桃，质地坚硬，表面凹凸不平，随吞咽上下移动瘦囊一一两者有颈前肿大，肿块多为两侧对称，边缘不清，肿块一般光滑，大小不一，大者如袋如影消渴一一临床多表现为多饮多食多尿、消瘦等为特征与瘦气的多食消瘦相似，但消渴尚有多饮多尿、血糖升高五中医治疗瘦气发病多以肝气郁结、气滞痰阻，气郁化火为病机肝郁痰结一一疏肝解郁、化痰散结一一逍遥散和消瘦丸肝胃火盛一一清热泻火、平肝熄风一一龙胆泻肝汤心肝阴虚一一滋阴养血、宁心柔肝一一天王补心丹气阴两虚一一益气养血一一生脉散P641甲减是由多种原因引起的甲状腺激素TH合成、分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征分型功能减退始于胎儿或新生儿者一一呆小病；青春期发育前儿童一一幼年甲减；起病于成年者一一成年甲减重者出现粘液性水肿，更重者出现粘液性水肿性昏迷甲减相当于中医的“虚劳”“水肿”，呆小病、幼年型甲减相当于“五迟”一病因病理甲减原发性居多以上，次为垂体性者90%原发性的病因炎症；甲状腺大部或全部切除后；缺碘；单价阴离子遗传因素t;继发性的病因垂体或下丘脑疾病致促甲状腺激素不足而发生TSH呆小病合成障碍致腺体增生肥大外，一般呈萎缩性改变，或发育不全，或缺如；TH二治疗替代治疗甲状腺片；一甲状腺素钠片是治疗甲减的较理想制剂；作用快，适用于粘液性L L-T4L—T3水肿昏迷抢救三中医病机禀赋不足、肾阳虚衰；饮食失调、脾胃损伤；年老久病、脾肾两虚脾气亏虚一一补中益气汤；肾阴阳两虚一一无比山药丸；脾肾阳虚一一济生肾气丸心肾阳虚一一补中益气汤合济生肾气丸P658痛风是由于喋吟代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一种异质性疾病临床上以高尿酸血症为主要特征，病变累及关节、肾脏等痛风发生于任何年龄段，以岁以上的男性居多本病常有家族史、肥胖、体力活动少、40嗜食高喋吟食物者易患病分为原发性继发性两类痛风属于中医的“痹症”一病因病机原发性一一与遗传性有关，属于多基因遗传病肾脏排泄尿酸减少（90%以上）大部分是由于肾小管排泌尿酸能力下降尿酸生成增加主要是喋吟代谢酶的缺陷，导致喋吟合成尿酸增加继发性一一某些先天代谢性疾病（糖原贮积病、综合征）；骨髓增生性疾病；药物骨髓增生性疾病；I lesch-Nyhan药物（利尿药等）区别高尿酸血症当血尿酸浓度超过饱和浓度时，形成针状结晶而析出沉积在机体中，引起急性关节炎发作、痛风石形成以及肾脏病变，称为痛风血尿酸越高，出现痛风的可能性越大，并非所有的高尿酸血症都会发展为痛风病理特征性的病变一一尿酸盐的沉积，主要在关节软骨、骨部、滑膜、肌腱、肾脏等急性关节炎一一关节滑膜充血、水肿伴浆液、纤维素渗出、单、多核白细胞浸润慢性关节炎一一周围被纤维母细胞、多核巨细胞包绕，形成异物样结节一一痛风石（痛风特征性病变）肾脏损害一一肾脏体积I、尿酸盐微结晶沉积二临床表现
①分期无症状期、急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期
②无症状期仅表现为高尿酸血症（常持续数十年）
③急性关节炎期痛风常为首发症状，典型症状一一夜间突然发作的关节疼痛、红肿、活动受限，伴头痛、体温升高侵犯关节最常见为砒关节和第一跖砒关节
④间歇期关节症状不明显、以局部尿酸血症为主
⑤慢性关节炎期发作频繁、间歇期缩短，疼痛加剧，受累关节t,痛风石形成，易发展为肾功能衰竭三实验室检查血尿酸检测是诊断痛风的重要检查项目高尿酸血症的确诊尿酸男〉420umol/L,女＞360umol/L四鉴别类风湿性关节炎青中年女性女性居多，好发于四肢小关节腕、舐骼、膝、踝关节，表现为游走性、对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵现象，类风湿因子阳性、血尿酸水平不高假痛风关节软骨钙化所致甲状腺素进行替代性治疗的老年女性人多见，最常受累的是膝关节，血尿酸正常，关节滑囊液检查发现焦磷酸钙结晶和磷灰石五治疗急性关节炎期秋水仙碱（首选药、特效药）、GCS慢性关节炎期抑制尿酸合成或促尿酸排泄药六中医痛风急性期表现为通风性关节炎、症见关节红肿热痛，辩为湿热痹症；慢性期多为寒湿痹症；若反复发作、引起关节畸形，辩为廷痹等湿热痹阻一一清热除湿、活血通络一一宣痹汤加减寒湿痹阻一一祛风散寒、除湿通络一一斶痹汤加减肝肾亏虚一一补益肝肾、除湿通络一一独活寄生汤加减P667血脂异常症是指异常脂蛋白血症，包括血脂的含量和（或）组分异常主要表现高胆固醇血症、高甘油三酯血症、或两者兼有、或、或血脂异常与心血管病，尤其冠心病密切相关HDLI LDLtc血脂异常相当于中医“脂浊”“肥胖”一病因病理血脂异常有原发性（遗传缺陷所致）和继发性两种病因获得性因素一一高脂饮食、体重增加、年龄效应（总胆固醇随年龄而升高）、绝经后妇女（雌激素缺乏）；药物（长期用GCS）继发于某些疾病一一糖尿病、肾脏疾病、甲减、糖原累积症（型）I先天性因素一一血浆乳糜微粒（CM）和VLDL***危险因素一一男性、吸烟、LDL-C、肥胖；极高危一一急性冠状动脉综合征、冠心病合并糖尿病二临床表现血脂增高时间较长，脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病和周围血管病变，如黄色瘤、角膜弓（老年环），最有意义是测定甘油三酯（TG）和总胆固醇（TC）三治疗强调治疗性的生活方式改变，特别是控制体重和加强锻炼降脂药物羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原抑制剂（他汀类）一一高胆固醇血症首选药贝特类一一高甘油三酯血症或混合高血脂四中医痰浊中阻一一益气健脾、除湿化痰一一参苓白术散加减胃热腑实一一清胃泄热、通腑导滞一一三黄泻心汤肝肾阴虚一一滋补肝肾、养阴降脂一一二至丸合六味地黄丸脾肾阳虚一一温阳健脾、化浊降脂一一附子理中汤加味第九篇神经系统疾病P861第一节概述脑血管疾病是指由于各种脑血管病变引起的脑功能障碍的一组疾病有短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中（脑血管意外）脑卒中是急性脑循环障碍，迅速导致局限性或弥漫性脑功能损伤，包括脑梗、脑出血、蛛网膜下腔出血脑卒中属于中医“中风病”（晕厥、薄厥、偏枯、卒中、半身不遂）一病因高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病和一些不可干预的危险因素二实验室检查头颅CT——是脑血管疾病常规的最重要的诊断性检查手段核磁共振成像（MRI）——有助于超早期脑梗，为溶栓治疗提供依据超声检查一一选择性动脉导管脑血管造影（DSA）评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段金标准一般不做腰穿，除非怀疑蛛网膜下腔出血三治疗（）颅内压增高的处理一一目的降低颅内压、防止脑疝的形成其中脱水治疗中最常用的脱水剂是甘露醇;1
（2）高血压的处理一一一般不需要紧急处理，除非血压过高或伴
①心梗、脑梗死后出血；
②合并高血压脑病、主动脉夹层、肾衰、心衰降压同时严密检测血压变化，使血压缓慢平稳下降，防止过低过快
（3）常规建立静脉通道；气道和氧疗；控制血糖；外科治疗急性脑血管病的特点发病急、变化快、病情重、死残率高临床分期急性期、恢复期和后遗症期急性期是治疗的关键时期脑卒中恢复期及后遗症期治疗重点一一功能健复、防止并发症、预防再发四中医病因病机积损内伤；劳倦内伤；饮食伤脾；情志过极阴阳失调、气血逆乱、上犯于脑为其基本病机风、火、痰、气、虚、瘀中风为本虚标实、上盛下虚之证在本为肝肾阴虚，气血衰弱；在标为风火相煽，痰湿壅盛、气逆血瘀辩证先辩中经络，中脏腑；若中脏腑，则辩脱闭证；若闭证，辩阳闭、阴闭中经络中脏腑的鉴别点一一是否有神昏阳闭一一赤、坚、躁、数；阴闭一一白、静、缓闭证一一牙关紧闭口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭（昏瘀痉闭）脱证一一目合不开鼻鼾息微、手懒肢软、二便自遗（瘀软开遗）肝阳上亢一一平肝熄风潜阳一一天麻钩藤饮；风痰阻络一一化痰熄风通络一化痰通络汤气虚血瘀一一益气活血通络一一补阳还五汤；阴虚风动一一滋阴潜阳、镇肝熄风一一镇肝熄风汤痰火闭窍（阳闭）一一清热条痰、醒神开窍一一羚羊角汤配合安宫牛黄丸痰湿蒙窍（阴闭）一一燥痰化湿、醒神开窍一一涤痰汤配合苏合香丸元气衰败（脱证）一一益气回阳、扶正固脱一一参附汤第二节短暂性脑缺血发作（丁行是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状持续不超多TIA10-15min24h不遗留神经功能缺损症状和体征属于中医的“小中风”、“中风先兆TIA-临床表现,颈动脉系统（进展为脑梗死）时间短、TIA好发于岁的中老年男性根据受累血管的不同分为:椎一基底动脉系统50—70t TIA颈动脉系统TIA时间短、发病频率低，进展为脑梗死偏身运动、感觉障碍椎一基底动脉系统TIA时间长、发病率高眩晕、平衡障碍、复视二诊断要点★症状发病突然；出现脑或视网膜的局灶性缺血症状；持续时间短暂；恢复完全、反复发作鉴别癫痫一一癫痫脑电图检查可发现有局限性脑波异常，CT或MRI检查可发现局限性脑内病灶晕厥一一晕厥多在直立位置发生，特点为短暂发作性，意识丧失、BPI四治疗中医适当配伍活血化瘀药，西医抗血小板治疗（如阿司匹林，尤其是反复发作的患者首先考虑选用此类药）、TIA TIA控制危险因素、抗凝治疗（肝素）、降纤治疗、脑保护治疗和五中医病因病机风、火、痰、虚、瘀虚和火一一素体阴虚、肝肾不足肝阳偏盛；风和痰一一肝风内动、挟痰瘀；虚一一年老体弱、气血亏虚第三节脑梗死脑梗死是缺血性卒中总称，占全部脑卒中的是由于脑局部供血障碍导致脑组织缺血、缺氧引起脑组织坏死软70%o化，从而产生相应脑功能缺损脑梗死类型脑血栓形成（最常见）、腔隙性脑梗、脑栓塞一病因病理病因主要是高血压、血脂异常、糖尿病所致动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑梗死一一基本病因是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化腔隙性脑梗死一一高血压尤其是舒张压增高病理脑梗死部位以颈内动脉系统为多，约占必，椎一基底动脉系统约为必急性脑梗死超早期与治疗相关的两个病理概念“缺血半暗带”与再灌注损伤急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成抢救缺血半暗带，保护可逆性损伤神经元和减轻再灌注损伤核心至关重要二临床表现-病因和机制斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧病理检查，心肌可无坏I UAP死，但心脏肌钙蛋白（cTn）T或I既敏感又特异，被认为是检测心肌损害首选指标二临床表现症状一一UAP胸部不适的性质和典型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长可达30min以上，胸痛可以在休息时发生心绞痛发生的频率、严重程度、持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射到附近或新的部位；常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时或不能完全缓解症状体征——发现一过性的S3或S4三治疗原则和目的一一即刻缓解缺血症状和避免不良后果；开始抗心肌缺血治疗；防止心梗
（1）抗缺血药主要目的是减少心肌耗氧量或扩冠脉拮抗剂为变异型心绞痛的首选药物一一维拉帕米、氨氯地平Ca2+硝酸酯类一一硝酸甘油、硝酸异山梨酯；阻滞剂一一具心脏选择性的美托洛尔、比索洛尔8-ADr（）抗血小板药一一阿司匹林；受体拮抗剂（睡氯毗咤）；血小板糖蛋白受体阻滞剂2ADP Hb/HIa
（3）抗凝治疗一一普通肝素（需要监测PLT）；低分子肝素（皮下应用，不需监测）（）降脂治疗、和治疗4ACEI ARB第四节急性段抬高性心肌梗死卜ST164急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉粥样硬化基础上发生血栓形成，导致冠状动脉持续堵塞急性ST段抬高性心梗（）是急性心肌缺血性坏死STEMI一病因病理STEMI通常是AS不稳定斑块病变基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全阻塞二临床表现前驱症最常见的是初发型心绞痛或恶化型心绞痛症状疼痛是最常见的症状，典型的疼痛部位与心绞痛相似，但疼痛更剧烈，持续时间长，多＞30min休息和含服硝酸甘油多不能缓解全身症状发热和心速等；胃肠道伴有恶心呕吐等体征梗死范围不大、无并发症者可无异常体征并发症主要有心律失常、休克、心衰室颤是AMI早期的主要死因三实验室检查
（1）怀疑AMI必须作18导联ECG,且动态观察
（2）心梗标记物检查
（3）床边彩超一一AMI早期可发现梗死室壁运动异常
（4）金标准仍然是冠脉造影检查四诊断标准（至少3具2）
①突发胸痛病史；
②ECG动态演变；
③坏死标记物浓度的动态改变鉴别心绞痛一一胸痛部位和性质与AMI相似持续时间短；急性心包炎——强烈的心前区疼痛，但疼痛和发热同时出现，呼吸和咳嗽加重；急性肺动脉栓塞一一“气促”三联征胸痛、咳血、呼吸困难；主动脉夹层一一撕裂样剧痛，常放射到背、肋、腰腹和下肢；“三不一”特征症状与体征不
一、休克现象与血压不
一、两上肢血压不一P178重点高血压的定义、分类、临床表现、并发症、临床类型高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病一分类主要表现取决于病变血管及分布区脑梗死程度与范围按照疾病进程完全性卒中、进展性卒中；按照影像学大面积脑梗、多发性脑梗、分水岭脑梗、出血性脑梗（）脑梗死不同血管分布1
①颈内动脉闭塞（前循环）单眼一过性黑朦
②大脑中动脉闭塞主干闭塞引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（三偏征）
③大脑前动脉闭塞
④大脑后动脉闭塞距状裂分支闭塞出现对侧同,偏盲或上象限有丘脑膝状体动脉闭塞，出现典型的丘脑综合怖—对侧偏身障碍、自发性疼痛、共济失调
⑤基底动脉闭塞（后循环）引发的桥脑部梗死可上生闭锁综合征，即或者四肢瘫痪，不能讲话,但神志清楚，面无表情，缄默无声，仅能以眼球活动示意中脑腹侧综合征又称脚底综合征，病侧动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪
（2）亚型脑梗临床特点动脉粥样硬化性脑梗死好发于有病史的中年人，多急性发作心源性脑栓塞急发于任何年龄，起病骤急腔隙性脑梗死急发于患高血压的中老年男性，症状轻、体征单
一、预后好、无头痛四种经典腔隙综合征一一单纯运动性、单纯感觉性、共济失调轻偏瘫、构音不良手笨拙三检查常规进行CT检查、MRI、超声和心电图等（头颅CT和MRI发现梗死灶可确诊）四诊断要点辅助检查一一头颅CT辩中经络与中脏腑一一中经络神志改变，病位较浅，病情较轻；中脏腑则出现昏仆，不省人事，或神志恍惚、病位深病情重五治疗
（1）急性期治疗★超早期治疗3—6h治疗时间窗内溶栓治疗，恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带★大、中梗死抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成防治并发症如感染
（2）溶栓治疗★适应症18—75岁；发病在6h内；脑功能损害的体征持续＞lh；脑CT已排除颅内出血★禁忌症既往颅内出血；PLK100X109栓药物治疗方法首选重组组织型纤溶酶原激活物，次选尿激酶（）血压的处理收缩压＞、舒张压＞或者平均动脉压（）＞立即降压治疗；3220mmHg120mmHg MAP130mmHg,＞230/140mmHg可iv硝普钠
（4）脑保护治疗脑卒中急性期不宜使用脑细胞营养剂脑活素
（5）中医病机一一脑脉闭阻；治法一活血化瘀通络第四节脑出血指原发性脑内血管非外伤性破裂，血液流入脑实质内或脑室内形成血肿在急性脑血管病变中占第一位一病因病理约70%的高血压性脑出血发生在基底节区，非高血压性脑出血多位于皮质下出血量多或形成较大血肿的可形成脑水肿，产生颅内压增高，使邻近脑组织受压移位以至形成脑疝脑疝是脑出血最常见的直接致死原因最重要的危险因素身龄和高血压二临床表现
①发病突然（几分钟达高峰）；常在活动或情绪激动时发病，出血前无征兆
②50%病人突然剧烈的头痛伴呕吐、偏瘫等基底节、丘脑与内囊出血引起偏瘫是常见的早起症状按出血部位分类
（1）基底节区出血
①壳核一外囊出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍、自发性疼痛、同侧偏盲（三偏症主要由内囊受损所致，但外囊靠近内囊故外囊出血也会有三偏症）
②丘脑一内囊出血深度感觉障碍突出、精神障碍、丘脑言语不利、丘脑痴呆（）脑叶出血顶叶出血最常见，各叶出血用头颅容易区分，病位较大者可出现脑膜刺激征2CT（）脑桥出血面神经和舌下神经受损致口舌偏瘫3
（4）小脑出血平衡呼吸方面异常
（5）原发性脑室出血脑出血的临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏自癫痫发作壳核常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小，光反射迟钝向下内偏斜主要为偏床短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏麻常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小，光反射存在晚期受损共济失调无无三实验室检查头颅脑出血最有效最迅速的诊断方法，作为脑出血时首选检查，可确诊CT——MRI——可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血脑脊液检查一一不提倡腰穿时诱发脑疝症状迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状；伴严重头痛、呕吐及意识障碍等四治疗中医清肝泻热、平肝潜阳、通腑泄热、涤痰开窍西医首选甘露醇降低颅内压，可口服卡托普利、拉贝洛尔；手术消除血肿而降压内科治疗的中心环节脱水降顿压、调控血压、防治并发症（T第五节蛛网膜下腔出血SAHSAH通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血占急性脑卒中的属于真头痛10%SAH相当于中医的“头痛”“中风”SAH一病因蛛网膜下腔出血最常见的病因是颅内动脉瘤，次为脑血管畸形中医肝肾亏虚，气阴不足痰瘀互结，水饮内停为主要病机二临床表现任何年龄可发病，最常见诱因重体力劳动、用力排便、酗酒、奔跑、情绪激动等症状剧烈头痛伴恶心呕吐、意识障碍、烦躁、幻觉体征明显脑膜刺激征（颈项强直和征阳性）检查无局灶性神经体征，高度提示蛛网膜下腔出血三实验KerniH室检查头颅内作，超过如果阴性，必须做脑脊液检查CT——12h12h,脑脊液检查一一如果怀疑SAH,脑脊液呈均匀血性，不凝固，为确诊依据四治疗防治再出血一一抗纤维蛋白溶解剂，可与通道阻滞药同时使用Ca防治脑动脉痉挛及脑缺血一一维持正常血压、早期使用尼莫地平中医辨病要点辩头痛与真头痛、与痉证鉴别P886颅内感染性疾病是指病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、脱蛋白等各种生物学病原体经多种途径进入到颅内，侵犯脑膜、脑实质所引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病颅内感染性疾病相当于中医“温病”一病因病毒性脑膜炎由肠道病毒引起，其中以柯萨奇病毒和埃可病毒最常见85%—95%化脓性脑膜炎脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流行性感冒嗜血杆菌B型常见结核性脑膜炎结核杆菌感染新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌感染，长接触鸟类（鸽类）和猫单纯疱疹病毒性脑膜炎单纯疱疹病毒感染引起二临床表现-40℃,咽干、喉痛及全身不适继而头痛呕吐、脑膜刺激征不明显等分为肠道病毒性脑膜炎；流行性腮腺炎性脑膜炎；单纯疱疹病毒带状疱疹病毒性脑膜炎；传染性单核细胞f症；淋巴细胞脉络丛脑膜炎；急性脑脊髓灰质炎病毒性脑膜炎化脓性脑膜炎三大主症（发热、脑膜刺激征、脑功能障碍表现）结核性脑膜炎
①前驱期
②脑膜刺激期（颅内高压三联征一一头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿）
③晚期新型隐球菌性脑膜炎起病隐袭，进行性加重，以脑膜炎型最常见多数患者早期颈项僵直，脑膜刺激征明显单纯疱疹病毒性脑膜炎
①前驱期
②脑功能障碍期（意识障碍、精神症状，严重者去大脑强直）
③恢复期及后遗症期三实验室检查结核性脑膜炎血检、结核菌素试验、脑脊液检查（特异性、有早期诊断意义）、影像学检查、脑电图四治疗
1、病毒性、单纯疱疹病毒性脑膜炎
①抗病毒治疗一一无环鸟甘（阿昔洛韦）是目前公认最理想的治疗本病的药物；
②肾上腺皮质激素（尚存争议）
2、化脓性脑膜炎选用最敏感抗生素进行静脉注射；用20%甘露醇降低颅内压，减轻脑水肿
3、结核性脑膜炎疗程一般1年至1年半，联合用药避免毒副作用相同的药物联用应用维生素B6可减轻异烟肌的毒性反应、新型隐球菌性脑膜炎治疗原则是抗真菌治疗，治疗症状消失后检次连续无菌才考虑停药43五中医病因病机正气不足，复感瘟疫邪毒病理特点是温邪袭表、肺卫失宣按温病的卫气营血进行辨治中医三宝安宫牛黄丸（神昏）、至宝丹（抽搐）、紫雪丹（高热）邪犯卫气一辛凉解表，清气泄热一银翘散合白虎汤；气营两燔一清热解毒，凉营开窍一清温败毒饮加减；热盛动风一清肝泄热熄风一羚角钩藤汤；热陷营血一清营解毒，凉血止痉一犀角地黄汤；热闭心包一清热解毒，清新开窍一清宫汤合安宫牛黄丸；内闭外脱一益气固脱，回阳救逆一参附汤和生脉散；气阴两虚一益气养阴清热一青蒿鳖甲汤合生脉散又称为急性感染性多神经炎、急性感染性多发性神经根神经炎表现为广泛侵犯神经干和神经末梢，神经根、颅神经四肢对称性弛缓性瘫痪，四肢手套一袜套样的感觉障碍，有颅神经损害，脑脊液呈蛋白・细胞分离现象相当于中医的“痿证”“痿蹙”—病理生理以神经根、神经干及神经丛的改变最明显组织学特征为多发性、节段性髓鞘脱失二临床表现四肢对称性弛缓性瘫痪，四肢手套•袜套样的感觉障碍，可有颅神经的损害，脑脊液呈蛋白■细胞分离现象
（1）症状体征运动障碍表现为四肢对•称性弛缓性瘫痪，瘫痪特点为肢体的远端重于近端病重者，迅速发展为四肢瘫痪、呼吸麻痹感觉障碍麻木、蚁走、烧灼感，四肢有手套■袜套样的感觉减退和消失颅神经损害半数有颅神经周围性瘫痪的症状，双侧面神经瘫痪最为常见植物神经功能障碍血管收缩功能障碍呼吸肌麻痹（）分型2轻型一一四肢肌力级以上，可行走in中型一一四肢肌力m级以下，不能行走重型一一IX、x和其他颅神经麻痹，不能吞咽、四肢无力瘫痪、轻度呼吸困难，不需开放气管人工呼吸极重型一一2天内恶化，四肢瘫痪，吞咽不能，呼吸不能，必须开放气管再发型一一比首次重三实验室检查脑脊液一一典型的脑脊液改变是蛋白含量增高，而细胞数正常或相对不增加，称蛋白•细胞分离现象四诊断与鉴别诊断
（1）诊断要点一一感染史；四肢对称性下运动神经元性瘫痪（包括颅神经）；感觉障碍轻微或缺如；部分患者呼吸肌麻痹；多有脑脊液蛋白-细胞分离现象
（2）鉴别诊断急性脊髓灰质炎一一常发于儿童，起病即发热，早期已见肌萎缩，多为节段性、不对称性，无障碍感觉、脑脊液蛋白-细胞分离现象重症肌无力一一其特点为晨轻幕重，劳累加重，休息后症状减轻新斯的明试验或腾喜龙试验呈阳性周围性瘫痪一一反复发作，肌无力的特点是肢体的近端重于远端（瘫痪由肢体近端迅速向远端蔓延）五治疗首先是对症治疗治疗的关键一一抢救呼吸麻痹；血浆置换疗法（清除血中有害物质）；注射大剂量丙种球蛋白；呼吸肌麻痹的治疗一一定时吸痰；吸氧；气管切开；MG是一种由乙酰胆碱受体（AchRab）引起的神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病受累以眼肌为最多，延髓肌、全身骨骼肌相当于中医的“痿证”_病因病机多认为与胸腺的慢性病毒感染及遗传相关胸腺增生或胸腺肿瘤是引起MG的常见原因二临床表现
（1）症状体征一一临床最突出的症状是骨骼肌无力和易疲劳，休息或用抗胆碱酯酶药后缓解以眼肌为多,症轻见眼睑下垂，复视或斜视；其次为延髓肌，表现为吞咽困难，饮水反呛；体检体征仅有肌力障碍，一般无阳性体征发现
（2）临床分型-----按改良Osserman氏分型法分为型（眼肌型）单纯眼外肌受累；I型（轻度全身型）四肢肌肉轻度无力，眼外肌无力，无咀嚼，吞咽及讲话困难，生活自理；HaHb型（中度全身型）四肢肌群明显无力，眼外肌无力，有咀嚼，吞咽及讲话困难，生活自理；川型（重度激进型）急性起病，进展快，数月内出现延髓麻痹和呼吸麻痹，不能自理；IV型（迟发型重症）由前三种发展到延髓麻痹和呼吸麻痹；V型（肌萎缩型）重症肌无力起病后半年，出现肌萎缩
（3）重症肌无力危象一一指急骤发生呼吸肌严重无力，出现呼吸麻痹，不能维持正常换气功能，并危及生命包括肌无力危象；胆碱能危象；反拗危象三治疗危象急救1气管插管或切开指征呼吸频率快一倍以上，胸式呼吸明显减弱或消失，咳嗽反射消失，吞咽困难，紫蛆,大汗淋漓，意识由烦躁f澹妄f昏迷，Pa0260mmHg,PaC0250mmHg2抗胆碱酯酸药一一吐斯的明、浪化新斯的明3肾上腺皮质激素一一主要抑制主要抑制免疫反应适合重症危象及不宜切除胸腺患者冲击疗法短期内取得疗效选用甲泼尼龙静脉，改地塞米松静脉，地塞米松1000mg/d,3~5d,10~15g/d,7d,8mg/d,5~7d若病情稳定，停用地塞米松，改泼尼松60mg/d,口服，药量渐减至20mg/d,维持半年，无复发，再渐减至停用四中医主要病机为脾胃虚损、气虚下陷，肌肉筋脉失养病在脾胃，由脾胃损及肝肾及肺心法依“峻补脾胃、兼治五脏”，着重在益气升阳举陷，强健肌肉治五脏脾胃亏虚一一峻补脾胃一一补中益气汤；脾肾阳虚一一温补脾肾一一右归丸肝肾不足一一补益肝肾一一六味地黄丸；大气下陷一一升阳举陷一一升陷汤原发性高血压（高血压病）95%以上未接受抗高血压药物治疗者SBP2140mmHg和或DBP290mmHg继发性高血压（症状性高血压）一一由某些确定的疾病和原因引起的血压升高，如慢性肾小球肾炎等危险因素超重、高盐、烟酒、缺乏运动、社会心理应激性等二临床表现临床类型根据起病和病情进展的缓急，分为缓进型（又称良性高血压）、急进型（恶性高血压）
（1）缓进型高血压病一一起病隐匿，发展慢，病程长，早期BP时高时正常脑部表现头晕头胀，头痛（多发生在早晨，舒张压较高），失眠健忘心脏表现左心代偿性肥厚扩张，形成高心，失代偿则出现左心衰进而全心衰肾脏表现先出现蛋白尿，控制高血压可减少蛋白尿；可有尿血，多为显微镜尿血
（2）急进型高血压病未经治疗的高血压病有1%发展成急进型高血压病男女为31,多在青年中发病今年来此病少见
（3）高血压危象在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性的痉挛，周围血管阻力明显增加，致使血压短期内急剧升高，舒张压＞130伴一系列严重症状、甚至危及生命的临床现象分类高血压急症（BPt伴靶器官损害）和高血压亚急症（BPt不伴有靶器官损害）两种类型若BP突然f,伴视网膜病变，有视乳头水肿，为恶性高血压急性高血压是恶性高血压的早期阶段三诊断要点要确诊高血压
①非同口次（每次不少于个测量值）血压测量值是否用
②除外继发性高血1332140OmmHg压；
③血压达到确诊高血压水平时，应确定分级分层；
④注意有无合并症或并发症存在2血压水平的定义和分类类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压12080正常高压120—13980—89IWJ血压21402901级高压（轻度）140—15990—991级高压（中度）160——179100—1093级高压（重度）21802110单纯收缩期高压214090鉴别诊断3高血压病当与以下继发性高血压鉴别肾实质病变性高血压；肾血管性高血压；嗜铭细胞瘤；原发性醛固酮t症；库欣综合征；妊娠高血压综合征；医源性高血压
（1）急性肾小球肾炎与高血压病的鉴别点前者有典型的发热肉眼血尿、少尿浮肿等表现，尿镜检查可见大量蛋白质、、管型这些都是高血压并不具备的RBC
（2）慢性肾小球肾炎鉴别点高血压病的肾损害发生于高血压病后，尿异常较轻，肾小管功能损害早且严重于肾小球功能损害，常伴有心脏并发症慢性肾小球肾炎有血尿、尿蛋白，并常反复发作，伴不同程度的贫血，肾小球功能损害明显
（3）肾血管性高血压与高血压病鉴别点前者无高血压病家族史，一般降压药疗效不佳；约80%患者上腹部或肾区可听到血管杂音，肾动脉血管造影显示狭窄部位和程度
（4）医源性高血压口服避孕药（1—2周后可高血压）；服具有皮质激素的药物；损害肾脏的药物四治疗
（1）降压目标BP I到正常范围（普通人降至140用OmmHg、老年人收缩压V150mmHg）；防止心脑血管及肾脏并发症；降低病死率和病残率
（2）非药物治疗戒烟戒酒或限制饮酒；减轻或控制体重；合理膳食；增加体力活动；减轻精神压力
（3）药物治疗利尿药（睡嗪类）、Br阻滞剂、Ca2+阻滞剂、ACER ARB（AngH阻滞剂）为一线降压药
（4）降血压的选择合并心衰——AC日、利尿药合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全一一ACEI伴脂代谢异常一一a r阻滞剂、不宜用Br阻滞剂伴妊娠一一甲基多巴
（5）难治性高血压（顽固性高血压）应用一种利尿药在内的足量的3种降压药联合治疗仍未达到目标血压水平P195心脏瓣膜病是由于炎症、黏液瘤样变性、退行性变形、先天性发育不良、缺血性坏死、结缔组织疾病、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全为主要表现的一组心脏病相当于中医的“心悸”“喘证”“水肿”第一节二尖瓣砺绝大多数是由于风湿热引起的二尖瓣损害，主动脉常同时受累多见于20--临床表现2时始有明显症状症状呼吸困难早期为劳力性呼吸困难，晚期为夜间阵发性呼吸困难咯血突然咯血咯血量大；痰中带血、伴夜间阵发性呼吸困难；可粉红色泡沫痰是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现；肺梗死（是二尖瓣伴有心衰晚期并发症）咳嗽表现为卧床时干咳声音嘶哑（Ortner综合征）左房明显扩大支气管淋巴结肿大体征
①二尖瓣面容中重度常有双颗呈组红色
②心脏心尖搏动不明显；心尖区闻及递减■递增型隆隆样DM（中晚期），伴震颤；S1亢进（特征）;二尖瓣开瓣音（特征性改变）；一般狭窄越严重杂音时限越长第二节二尖瓣关闭不全（）Ml»20350%同时伴二尖瓣狭窄、单纯性二尖瓣关闭不全多见于男性一病因病理Ml是瓣环瓣叶、腱索、乳头肌、左室的任一部位结构异常和功能失调所致瓣叶异常最常见于慢性风湿性心脏病乳；头肌异常最常见的病因是冠心病二临床表现症状
（1）慢性二尖瓣关闭不全
①风心病首次风湿热到出现二尖瓣关闭不全的症状间期＞年，一旦出现症状，多为不可逆
②二尖瓣脱垂20（）急性二尖瓣关闭不全严重者很快出现左心衰，甚至急性肺水肿或心源性休克2体征
（1）慢性二尖瓣关闭不全
①心尖搏动向左下移动，呈抬举性；
②S1（或消失，S2分裂，P2亢进或分裂
③心脏杂音心尖区全SM（最主要体征）
（2）急性二尖瓣关闭不全高动力性心尖搏动，心尖区隆隆样DM并发症与二尖瓣狭窄时相似，心力衰竭在急性者早期出现，慢性者仅晚期出现第三节主动脉瓣狭窄卜207主动脉瓣狭窄多合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变一病因风湿性；先天性（常见于青少年）；退行性钙化性（多见于老年人）二临床表现症状典型三大症状是呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛呼吸困难一一疲乏、无力头晕是最早期症状劳力性呼吸困难是晚期肺淤血引起的首发症状晕厥眩晕一一约占1A常发生于劳力或身体向前弯曲时体征S1正常，严重狭窄时，S2逆分裂；瓣膜钙化增厚时，A2I或消失；S4出现预示心功能不全胸骨右缘闻及递增-递减型喷射性吹风样级以上，伴有震颤SM,3—4并发症心脏猝死；心衰；心律失常；等三治疗IE外科
①人工瓣膜置换术是治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，特别是重度狭窄者手术指征反复昏厥或心绞痛发作；明显的心衰史；无症状的重度狭窄者
②经皮球囊主动脉瓣成形术青少年患者首选的治疗方法半年内复发达且不能降低死亡率50%,第四节主动脉瓣关闭不全上211分为急性和慢性，风湿性主动脉瓣关闭不全是本病最主要的病因，占60—80%一病因
（1）慢性主动脉瓣关闭不全主动脉瓣叶疾病风心病；先天性畸形；主动脉瓣脱垂；强直性脊柱炎；IE；退行性主动脉病变主动脉根部疾病梅毒性主动脉炎；马方综合征；强直性脊柱炎；重度高血压或动脉粥,硬化退行性疾病
（2）急性主动脉瓣关闭不全IE；创伤；主动脉夹层分离；瓣膜置换术后瓣月皆损一点头运动、Cap搏动征、水冲二临床表现/脉、枪击音和杜氏双重音等慢性轻度者可无症状，最早出现为头晕心悸、头颈部动脉强烈搏动；，必痛、胸痛或3死；晚期则心衰体征（视触叩听）
①心尖搏动左下移，呈抬举性；
②周围血管征；
③S1I,闻及奔马律，高调叹气样递减型（前倾位听诊）；
④心尖区闻及隆隆样（中晚期）DM DM急性与反流程度有关，重者胸痛、心功能不全体征心尖搏动正常；周围血管征不明显；；亢进和、出现（提示肺动脉高压）Sil P2S3S4并发症IE是常见而危险的并发症；室性心律失常（预示左心功能受损）；心衰P216心衰是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征主要临床表现两大症候群一一运动耐量受限引起的呼吸困难和疲乏；肺充血和肢体水肿导致的液体潴留分类急性心衰、慢性心衰；左心衰常见，肺循环淤血右心衰体循环淤血，见于肺心病、先心（ASD、VSD、PDA）；全心衰左心衰发展，心肌炎和心肌病；收缩性心衰特点------心脏扩大收缩末期容积增加和射血分数下降；舒张性心衰特点一一左室舒张末压升高而射血分数正常可单独发生，也可合并收缩性心衰发生第一节慢性心蓑慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿和主要死亡原因近年来心衰的发病率日益增高心衰病因过去我国以风湿性心脏瓣膜病为主，近年来则以高血压、冠心病为主慢性心衰相当于中医的“心悸”“喘病”“水肿”“痰饮”“心痹”“心水”一病因病理户肌收缩功能障碍一肌病变心肌梗死、心肌缺血、心肌炎、心肌病及结缔组织病的心肌损害等［原发性或继发性心肌代-p谢障碍冠心病、肺心病、高原病、休克、严重贫血i心脏负荷过重一了压力负荷过度（后负）户血压、主动脉瓣狭窄；t右室压力负荷过度，常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等〔容量负荷过度（前负）左室容量过度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全先心由右向左分流或由左向右分流者；右室容量负荷过度房间隔缺损、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全I双室容量负荷过度严重贫血、甲状腺功能亢进IQ、脏舒张受限一一冠心病、高血压、心肌肥厚、限制型心肌病或心包疾病诱因感染、心律失常、过度劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病病理生理心衰最根本问题是心排血量I,发展过程中可出现一系列代偿，主要代偿机制有机制通过心脏前负荷回心血量的方法，使心室舒张末期容量从而心排血量1Frank-Starling f,t t,t2心肌肥厚是心脏负荷增加时心脏主要代偿机制之一此时，后负荷t,心肌纤维f,收缩力f,形成心肌肥厚（向心性）神经体液机制3「交感—肾上腺素系统激活一一心衰时，该系统激活，NAt,使心肌收缩力t,HRt,收缩外周血管-肾素-Ang.醛固酮系统（RAAS）激活一一收缩力及外周阻力t；醛固酮分泌，水钠潴留，t前负荷-其它体液因子-------心钠素、脑钠素、血管加压素、内皮素4心室重塑二临床表现左心衰——主要为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征1症状
①呼吸困难劳力性呼吸困难、夜间阵发性（又称心源性哮喘）、端坐呼吸、急性肺水肿
②咳嗽、咳痰、咯血体征一般体征一一有收缩压下降、脉压减小、脉快，四肢末梢苍白、发冷及发绡、额部潮红心脏体征一一心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进肺部体征一一肺底湿性罗音右心衰一一主要为体循环淤血为主的综合征2症状消化道-胃肠、肝脏淤血体征心脏体征一一三尖瓣关闭不全杂音体循环淤血体征一一颈静脉怒张/肝颈静脉反流征阳性；下垂性对称性凹陷性水肿；胸水和（或）腹水、心包积液；肝肿大和压痛、黄疸甚至心源性肝硬化等全心衰一一多为心脏病晚期，病情危重多继发于左心衰而形成全心衰，同时具左、右心衰竭的表现3三诊断和鉴别诊断
（1）临床心脏病的完整诊断包括病因、病理解剖、病理生理、心律及心功能分级等诊断如风湿性心脏瓣膜病重度二尖瓣狭窄、中度主动脉瓣关闭不全；全心扩大；心房颤动；慢性心力衰竭，心功能IV级
（2）慢性心衰分级（心功能分四级、心衰个三度）匚一--------------------------------------------------------------------------I级体力活动不受限（心功能代偿册11拴制危险因素，服ACEI「ACEI、利尿剂、Br阻滞n级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力心悸呼吸困难4心绞痛（I度心衰）in级体力活动明显受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状（n度心仪iv级不能从事任何体力活动，休息时有心绞痛或心衰症状（印度心衰）利尿剂、阻滞、地高辛ACEL Br（）鉴别诊断3日、利尿剂、地高辛AC心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难相鉴别a
①慢性阻塞性肺疾病也会发作夜间阵发性呼吸困难，但多有慢性阻塞性肺病史，发作时常伴咳痰，痰咳出后呼吸困难缓解，肺部以哮鸣音为主，对支气管扩张剂有效
②而左心衰竭者多有心脏基础病或诱发因素，发作时坐位可减轻呼吸困难，肺底水泡音或干湿性罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，对强心、利尿及扩血管药有效，结合辅助检查可助鉴别右心衰的鉴别诊断b右心衰和（或）全心衰竭时引起的肝大、水肿、胸腹水等应与心包积液、缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化等引起者相鉴别，应仔细询问病史，结合相关体征及辅助检查以资鉴别四检查和治疗彩超是心衰诊断中最有价值的单项检查新的治疗目的降低死亡率、住院率；改善症状，提高运动耐量，改善生活质量新治疗方法长期应用神经内分泌拮抗剂（如日和受体阻滞剂）修复性的治疗策略，改善衰竭心脏的生物学功能，阻止AC B或延缓心室重塑、防止心肌损害加重
（1）基础治疗「般治疗休息•身体和精神双方面；控制钠盐摄入病因治疗基本病因治疗一一关键是早诊早治A高血压病者，控制血压；B冠心病者，药物、介入及手术；C瓣膜病及先天性心脏病者，介入及手术治疗%物治疗i利尿剂一一氢氯曝嗪，中效利尿剂，用于轻中度心衰机制排钠排水，I容量负荷卡托普利；替代药物不能耐受日者ii ACEI/ARB——ARB——AC禁忌症绝对一一无尿性肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女及过敏；相对一一iii Br阻滞剂一一比索洛尔（选择性强）、美托洛尔iiii洋地黄类药物一一地高辛、毛花甘丙（减少住院率，生存率无改善）
（2）洋地黄中毒发生原因治疗窗窄；心肌缺血、缺氧；水、电解质紊乱（低钾）；肾功能不全（老年）；药物相互作用-胺碘酮、维拉帕米及阿司匹林表现具特征性的是心肌兴奋性过强伴传导阻滞处理立即停药，轻者停药可以消失，快速心律失常一一苯妥英钠；快速个律失常一一补钾；缓慢心律iv失常阿托品；禁用电复律不可能慢心衰,BNP100pg/mL NT-proBNP400pg/ml心衰诊断流程临床检查、ECG、胸片和超声心动图钠尿肽!BNP100-400pg/ml NT-proBNP400-2000pg/ml不确定五中医BNP400pg/mL NT-proBNP2000pg/ml可能慢心技病因病机体质虚弱、外邪入侵、饮食不节、久咳伤肺损心等最终耗伤心气病机归纳本虚标实之证一一本为心气不足，阴阳亏虚；标为血瘀、痰饮、水停临床表现多为虚实夹杂;病机关键——气、血、水主要证候喘促、心悸、水肿
①喘促多由肺气不足、肾虚不纳、水饮犯肺等引起若喘促声低，气短不接则属肺肾亏虚之虚喘；若气促伴咳嗽频繁，痰多壅盛；若胁下积块，下肢水肿者，多为痰饮犯肺之实喘
②心悸多由心虚失养、心脉痹阻或水饮凌心所致
③水肿发生缓慢，多从下肢开始，按之凹陷，属阴水证心水与鼓胀鉴别右心衰或全心衰时，可出现腹胀、胁下积块、肢肿、颈部青筋暴露等，当与鼓胀相鉴别鼓胀病位在肝脾肾，病机为肝脾肾功能失调，气血水互结于腹内，临床以腹部胀大如鼓,按之坚满，四肢不肿或枯瘦，皮色苍黄，晚期可见四肢浮肿，甚至吐血、昏迷等
（1）心肺气虚一一补益心肺一一养心汤；
（2）气阴两虚一一生脉散心阴阳两虚（炙甘草汤）
（3）心血瘀阻一一血府逐瘀汤；
（4）阳虚水泛一一温阳利水一一真武汤
（5）痰热壅肺一一清肺化痰，降气平喘一一桑白皮汤；
（6）阳气虚脱一一回阳救逆一一参附龙牡汤六预后
①心力衰竭一旦发生，其预后较差；预后取决于原发心脏病的性质、严重程度、病因及诱因的可控性
②慢性心力衰竭5年病死率约50%,心功能IV级者1年内病死率可高达50%〜70%,其死因约有一半死于进行性泵衰蝎，另一半死于心律失常所致的猝死心力衰竭必须及早发现、及早诊断并尽早治疗第二节急性心衰3229是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征临床上以急性左心衰竭最为常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克；急性右心衰竭较少见，可发生于急性右心室梗死或大面积肺梗死等临床类型一一昏厥、休克、心脏骤停、急性肺水肿
（一）急性肺水肿
（1）常见病因冠心病一一急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔高血压——血压急剧升高瓣膜穿孔、腱索断裂致瓣膜急性返流IE——
（2）发病机制心脏解剖或功能的突发异常，心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高，使血管内液体渗入到肺间质及肺泡内，形成急性肺水肿
（3）临床表现:症状突发严重呼吸困难，频咳，咳粉红色泡沫痰强迫坐位、面色灰白、发蛆大汗、烦躁甚至神志模糊体征血压先t后I,甚至休克双肺满布湿性罗音和哮鸣音，HRt,SI I,心尖部奔马律，S2亢进；胸部X线片示肺纹理f、增粗或模糊，线，双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节形、粟粒状结节影KerleyB
（4）治疗体位——坐位、双腿下垂吸氧一一高流量，面罩吸氧；消泡剂的使用必要时正压通气吗啡一一镇静，减少躁动；舒张小血管，减轻心脏负荷快速利尿一一吠塞米，必要时血液超滤血管扩张剂硝普钠一一强力，均匀扩张动、静脉硝酸甘油一一扩张小静脉酚妥拉明一一扩张小动脉正性肌力药物一一首选非洋地黄类正性肌力药物静脉使用，西地兰仅用于急性心衰伴快速房颤时，且急性心肌梗塞头小时24不用氨茶碱一一解除支气管痉挛，兼具正性肌力、扩血管和利尿作用冠心病慎用
（5）中医急救处理使用中药注射液参脉针、参附针、黄芭针、独参汤、麝香保心丸2#舌下含、复方丹参滴丸10#舌下含P232心脏骤停是指心脏泵血功能的突然停止偶可自行恢复，通常导致死亡心脏性死亡是由于心脏原因导致的突然死亡，常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，内死亡，为心律失常所致lh91%心脏骤停相当于中医的“卒死”、“厥证”之“阴阳离决”、“脱证”一病因病理绝大多是心脏性猝死者有心脏结构异常；冠心病是导致心脏性猝死最常见的心脏结构异常人体各系统对缺氧的耐受性不同，最敏感是中枢神经系统尤其脑组织，其次是心肌重要器官在缺氧和酸中毒时发生的病理生理过程，尤其心脑病变又可进一步加重缺氧和酸中毒，形成恶性循环，故心脏骤停的抢救必须争分夺秒二临床表现心脏骤停或心脏性猝死临床分为4期
①前驱期发作前数天或数周的表现，如心痛心悸的加重
②发病期导致心脏骤停前的急性心血管改变期（Vlh）,表现为心绞痛或急性心梗的胸痛
③心脏骤停期:特征一一意识完全丧失症状和体征依次出现心音消失、bp测不到、意识突然丧失、呼吸断续、昏迷室颤或心室停搏4—6min内予以心肺复苏-------------------------------------
④生物死亡期:最可靠而出现较早的征象意识突然丧失；大动脉搏动消失；心音消失；bp测不出；呼吸不规则或停止；瞳孔散大、三诊断症状和体征一-昏迷1初期心肺复苏（判断方法“一拍二叫三翻转”）四治疗主要措施:开放气道、重建呼吸、重建循环和除颤简称（）ABCD airway,breathing,circulation,defibrilation。
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