肝脏超声教学课件

肝脏超声教学课件欢迎各位同学参加本次肝脏超声教学课程这是基于2025年新版医学影像学教学大纲编制的专业教材，全面涵盖肝脏超声的基础理论、操作技巧、疾病诊断及临床案例分析肝脏作为人体最大的实质性脏器，其超声检查在临床诊断中具有不可替代的价值通过本课程的学习，你将系统掌握肝脏超声诊断的核心技能，为今后的临床工作奠定坚实基础让我们一起开启肝脏超声诊断的学习之旅，探索这一重要影像学检查方法的奥秘目录基础理论模块超声原理、设备操作、检查准备、适应症与禁忌症解剖与正常表现模块肝脏解剖、正常声像图、生理变异疾病诊断模块弥漫性疾病、局灶性病变、血管疾病临床实践模块病例分析、操作实训、考核与资源本课程共分为八大模块，五十个专题，系统介绍肝脏超声的各个方面通过循序渐进的学习，帮助你从理论到实践全面掌握肝脏超声诊断技能超声诊断学基础M模式运动时间显示模式，观察组织运动B模式二维断层成像，临床最常用A模式一维波幅显示，历史最早模式超声诊断学基于声波在人体组织中传播反射的物理原理声波由探头发出后，在不同组织界面产生反射，探头接收回波信号并转换为电信号，最终形成可视化图像频率是超声诊断的关键参数，通常以MHz为单位频率越高，分辨力越好但穿透力越差；频率越低，穿透力越好但分辨力降低腹部检查一般选择3-5MHz的探头，肝脏检查多采用

3.5MHz探头，兼顾穿透深度和图像清晰度超声设备与探头腹部常用探头主要操作模式•凸阵探头（

3.5MHz）肝脏扫查•二维灰阶成像基础形态观察首选•彩色多普勒血流方向和速度•线阵探头浅表器官检查•频谱多普勒血流量化分析•相控阵探头心脏和深部组织检查探头调节技巧•增益（Gain）回声亮度调节•深度（Depth）显示范围调整•焦点（Focus）提高目标区分辨率现代超声设备通常配备多种探头以适应不同检查需求肝脏超声检查主要使用

3.5MHz凸阵探头，该频率能够兼顾穿透深度和图像分辨率操作者需熟练掌握探头的选择和各项参数的调节，才能获得最佳的检查效果肝脏超声检查适应证与禁忌证主要适应证相对禁忌证•肝病患者定期随访•开放性伤口感染风险•肝功能异常原因筛查•严重腹胀气体过多•肝区疼痛或不适•极度肥胖影响显像•肝脏肿瘤筛查与监测•严重肝内气体（少见）•肝脏形态及大小评估•患者不能配合体位要求•健康体检常规项目肝脏超声检查是临床最常用的影像学检查方法之一，无创、无辐射、方便快捷，适用于广泛的临床情况它是肝脏疾病初筛和随访的首选方法，可为临床诊断提供重要依据值得注意的是，超声检查受多种因素影响，如患者体型、肠道气体等对于特殊患者需综合考虑检查方案，必要时结合CT、MRI等其他影像学方法进行综合评估检查前准备与注意事项饮食准备多数情况下无需特殊饮食准备，但对于右上腹检查，建议空腹6-8小时或轻食，减少胃肠道气体干扰药物准备必要时使用泻药或排气药物，如复方颠茄片，减少肠道气体，特别是患者有明显腹胀时着装准备穿着宽松易脱的上衣，检查时需暴露上腹部，避免紧身衣物阻碍探头移动资料准备携带既往检查资料和相关病历，便于医生进行比对分析，提高诊断精确性肝脏超声检查相对简单，多数情况下不需要特殊的准备工作但对于某些特殊情况，如脂肪肝筛查、胆道系统评估等，适当的准备可以显著提高检查质量和诊断准确性检查体位与配合技巧左侧卧位右侧卧位显示右肝、胆囊和门静脉观察左肝和脾脏左臂伸展，右臂弯曲右臂伸展，左臂弯曲平卧位坐位/半卧位最基本体位，适合初步检查适合肥胖患者和横膈下观察肩部略微抬高，双手自然放置呼吸配合尤为重要正确的检查体位对获得满意的超声图像至关重要不同的体位可以改变肝脏与周围组织的相对位置，优化声窗，提高显示效果除了基本体位外，患者的呼吸配合也十分重要深吸气可使肝脏下移，便于观察肝上部；屏气可减少呼吸运动对图像的影响；适当的屏气和呼吸配合能显著提高图像质量肝脏超声正常解剖1肝脏位置与分界位于右上腹，左叶延伸至心窝部，被膈肌分隔为膈上部和膈下部，右侧紧邻右肾上极2肝脏分叶解剖学分为左、右叶，临床上按Couinaud分为8个段，超声常见左、右、方、尾叶3重要血管系统门静脉系统主干、左右分支；肝静脉系统左、中、右肝静脉；肝动脉由腹腔干分支4界标结构辨认肝门区门静脉、肝动脉、胆总管；肝下缘胆囊窝；肝上部肝静脉汇入下腔静脉肝脏超声解剖是进行超声检查的基础，必须熟练掌握肝脏的位置、分叶及主要血管分布正常肝脏位于右上腹，重约

1.2-

1.5kg，占体重的

2.5%左右超声检查中常用的肝脏分段法与手术分段略有不同，主要依据肝静脉和门静脉分支作为界标掌握这些解剖知识有助于准确定位肝内病变，为临床诊断和治疗提供精确的空间信息一般测量与标准切面纵切面扫查探头沿前正中线或右锁骨中线纵向放置，从肝下缘向上逐渐移动，观察肝脏纵径、肝门结构及肝内血管走行此切面可测量肝脏头尾径，正常成人为10-12cm横切面扫查探头横向放置于剑突下或肋弓下，从上到下逐层扫查，观察肝脏横径及与周围结构关系此切面可测量肝脏最大横径，正常成人为13-15cm斜切面扫查探头沿肋间隙斜向放置，主要用于观察肝右叶及肝静脉此切面利用肋间隙作为声窗，能更好地显示深部结构和肝静脉与下腔静脉的关系标准切面是肝脏超声检查的重要组成部分，不同切面可提供互补的解剖信息完整的肝脏检查应包括多个切面的系统扫查，确保不遗漏任何病变在测量肝脏大小时，需注意测量点的准确选择肝脏轻度肿大常见于脂肪肝、肝炎等疾病；明显肿大则提示肝脏肿瘤、血液系统疾病等；肝脏缩小多见于肝硬化晚期正常肝脏超声声像特征回声特点正常肝实质呈均匀中等回声，略高于肾实质，低于脾脏，内部血管走行清晰可见边界特征表面光滑规则，包膜为高回声线，与周围组织界限清晰，下缘呈尖角状血管表现门静脉系统呈管状无回声，壁回声较强；肝静脉系统管壁回声较弱，可见三支主要肝静脉正常肝脏超声图像是判断肝脏病变的重要参照肝脏为中等回声实质性脏器，回声均匀分布，肝内血管呈管状无回声结构，清晰可见肝静脉向上汇入下腔静脉，门静脉及其分支走行于肝实质中部肝脏回声的均匀度是评估肝脏是否正常的重要指标回声增强常见于脂肪肝，减弱则可见于肝炎、肝硬化等肝内血管显示的清晰度也是判断肝脏回声是否正常的重要依据典型正常肝脏声像图正常肝脏超声图像显示肝实质回声均匀，中等强度，略强于肾实质（肝肾对比）肝内血管呈管状无回声结构，走行清晰可见肝表面光滑规则，边界清楚，包膜为高回声线在参数设置上，正常检查时增益应适中，避免过高导致假性回声增强或过低导致血管显示不清深度应覆盖整个肝脏，焦点应位于感兴趣区域多普勒参数应根据血流速度适当调整，以获得最佳的血流信号生理变异与常见伪影生理变异常见伪影•左叶肥大常见于亚洲人群•镜像伪影膈肌下的肝脏反射•Riedel叶右叶下缘延长•侧叶伪影主叶外侧的弱回声•肝圆韧带回声增强正常结构•混响伪影强反射面后的重复回声•肝下腔静脉压迫可见于妊娠•衰减伪影深部组织显示不清•边缘增强结构边缘假性增强肝脏超声检查中，正确识别生理变异和伪影对避免误诊至关重要生理变异是正常解剖结构的个体差异，不具病理意义；而伪影则是超声物理特性导致的图像失真，需与真实病变区分镜像伪影是最常见的伪影之一，表现为膈肝界面上方出现与肝脏相似的回声区此伪影由声波在膈肝界面多次反射所致，特点是结构与真实肝脏对称，但位置不符合解剖学关系肝脏超声常用技术参数增益（Gain）调节深度（Depth）设置控制回声亮度，应使肝实质回声均匀适中，既能显示肝内血管又不过应覆盖整个肝脏和相关结构，通常设为16-22cm过深浪费屏幕空亮总增益和时间增益补偿（TGC）需配合使用，确保图像深浅层亮间，过浅可能遗漏深部病变肥胖患者需适当增加深度度均衡焦点（Focus）位置多普勒参数应位于感兴趣区域，一般为肝脏中部或可疑病变处多焦点可提高整脉冲重复频率（PRF）应根据血流速度调整，避免混叠伪影彩色增益体清晰度但降低帧率，检查时应权衡选择适中，既显示血流又不产生噪点取样容积与血管直径相适应超声检查的图像质量很大程度上取决于技术参数的合理设置操作者需根据检查目的和患者特点灵活调整各项参数，以获得最佳图像肝脏血流超声血管名称正常内径血流方向正常流速门静脉主干10-13mm肝向性15-30cm/s肝动脉3-5mm肝向性30-100cm/s肝静脉5-10mm心向性10-30cm/s下腔静脉肝段15-25mm心向性20-40cm/s肝脏血流超声评估是肝脏超声检查的重要组成部分，包括门静脉系统、肝静脉系统和肝动脉系统的测量与分析正常门静脉内径10-13mm，血流方向为肝向性，血流速度约15-30cm/s肝静脉流速波形分析具有特殊的临床意义正常肝静脉呈三相波形，与心脏舒缩周期同步当右心功能不全或肝硬化时，波形可变为双相或单相，失去正常的起伏变化门静脉血流测量对评估门脉高压具有重要价值，流速降低或方向改变提示严重肝病肝脏弹性成像技术简介检查原理操作方法基于组织对声波应力的变形程度，反映组织探头轻压肝脏表面，系统分析组织形变或剪硬度的无创技术切波传播速度临床应用结果解读评估肝纤维化程度，监测慢性肝病进展，指通过弹性分数或色彩图谱直观显示肝脏硬度导治疗情况肝脏弹性成像是近年发展的一项新技术，可无创评估肝脏硬度，为慢性肝病特别是肝纤维化的诊断提供客观依据不同程度的肝纤维化和肝硬化具有不同的硬度值，通过测量可初步判断肝脏病变的严重程度目前临床上主要有瞬时弹性成像（FibroScan）和声辐射力脉冲成像（ARFI）两种技术前者使用专用设备，后者可集成于常规超声仪器这些技术大大提高了肝脏疾病无创诊断的能力，减少了肝穿刺活检的需求肝脏常见超声征象回声改变征象形态变异征象•回声增强脂肪肝典型表现•肝大脂肪肝、肿瘤、肝炎•回声减弱急性肝炎、肝硬化•肝小肝硬化晚期•回声不均肝纤维化、结节形成•表面不规则肝硬化、肝癌•斑片状回声局灶性病变•轮廓改变占位性病变压迫特殊声像征象•声影钙化灶或气体后方•强回声带实质内纤维间隔•Halo征肿瘤周围低回声环•靶环征某些转移灶特征肝脏超声征象是描述和判断肝脏病变的重要依据这些征象反映了肝脏组织声学特性的变化，与病理变化密切相关熟悉这些征象有助于提高超声诊断的准确性回声变化是最基本的超声征象，不同疾病导致的组织声阻抗变化会引起回声强度、分布和均匀度的改变形态变异反映了病变对肝脏整体形状的影响特殊声像征象则是某些特定疾病的典型表现，具有较高的诊断特异性肝脏弥漫性疾病基础脂肪肝肝细胞内脂肪堆积，回声增强，血管显示减弱肝炎肝细胞炎症，早期回声减弱，晚期不均匀肝纤维化纤维组织增生，回声不均，可见纤维间隔肝硬化肝小叶重建，表面结节，形态改变，脾大肝脏弥漫性疾病是指累及全肝或大部分肝实质的病变，主要包括脂肪肝、肝炎、肝纤维化和肝硬化这些疾病在超声检查中表现为肝脏回声、形态或血流的整体性变化弥漫性肝病常呈进展性发展，从脂肪肝、肝炎到肝纤维化，最终可发展为肝硬化超声检查可以较好地显示这一病理进程中肝脏的声像图变化，为临床诊断和治疗提供重要依据早期识别这些变化对疾病的防治具有重要意义脂肪肝超声表现30%30-50%轻度脂肪肝中度脂肪肝肝回声轻度增强，肝肾对比增强，深部结构尚可肝回声明显增强，肝内血管显示减弱，深部回声显示衰减50%重度脂肪肝肝回声显著增强，肝内血管几乎不可见，深部结构消失脂肪肝是最常见的弥漫性肝病，表现为肝细胞内脂肪异常堆积其超声表现主要包括肝回声增强、肝肾对比增强、肝内血管显示减弱及深部回声衰减脂肪含量在肝细胞中占比超过30%即可在超声中显示异常脂肪肝按严重程度可分为轻、中、重三度轻度脂肪肝仅表现为回声略增强；中度脂肪肝可见明显回声增强和血管显示减弱；重度脂肪肝则呈现为亮肝，深部结构显示不清需注意脂肪肝超声诊断的假阳性和假阴性，必要时结合生化和其他影像学检查确诊肝硬化的超声诊断肝纤维化定量评估纤维化程度组织学分期肝硬度值kPa弹性评分无或轻微纤维化F0-F

12.5-

7.00-1级显著纤维化F

27.1-

9.52级重度纤维化F

39.6-

12.53级肝硬化F

412.54级肝纤维化定量评估是近年来超声技术的重要进展，主要通过弹性成像技术实现瞬时弹性成像（FibroScan）和声辐射力脉冲成像（ARFI）等技术可以测量肝脏硬度，间接评估肝纤维化程度，为临床诊断和治疗决策提供客观依据肝纤维化评分标准已经过多项研究验证，不同程度的纤维化对应不同范围的硬度值肝硬度

7.0kPa通常提示无或轻微纤维化，

12.5kPa则高度提示肝硬化需注意测量技术要求严格，受多种因素影响，结果解读应结合临床和其他检查局灶性肝病综述囊性病变良性实性病变肝囊肿、脓肿、包虫病血管瘤、局灶性结节增生特点无回声或低回声，后方回声增强特点边界清晰，内部回声均匀其他特殊病变恶性实性病变假性肿瘤、肝内血肿肝细胞癌、转移癌特点表现多样，需结合临床特点边界不清，内部回声不均局灶性肝病是指仅累及肝脏部分区域的病变，可分为囊性和实性两大类囊性病变包括单纯性肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病等；实性病变则包括良性（如血管瘤、腺瘤）和恶性（如原发性肝癌、转移癌）肿瘤超声是发现局灶性肝病的首选方法，根据病变的大小、位置、边界、内部回声、后方回声和血流特征等可初步判断病变性质对于超声诊断困难的病例，可进一步行CT、MRI或超声造影检查，必要时进行病理学检查明确诊断肝囊肿超声诊断典型超声表现特殊类型与变异•强透声无回声区•多发性肝囊肿多个囊肿散在分布•边界清晰光滑•多房性囊肿内有隔壁分隔•壁薄均匀•出血性囊肿内部可见沉积物•后方回声增强•感染性囊肿壁增厚，内容物复杂•无内部血流信号•多囊肝遗传性疾病，双肾常受累•无实性成分肝囊肿是最常见的良性肝脏病变之一，发病率约为5%单纯性肝囊肿为先天性疾病，由于胆管发育异常形成其超声表现非常典型，呈圆形或椭圆形无回声区，边界清晰，后方回声增强，无内部回声和血流信号大多数肝囊肿无临床症状，为体检偶然发现，无需特殊处理直径超过5cm或有症状的囊肿可考虑穿刺抽液或手术治疗需注意与肝脓肿、胆管囊肿和包虫囊肿等疾病鉴别，这些疾病通常有特殊的临床表现和超声特征肝脓肿声像图1早期表现边界不清的低回声区，内部回声相对均匀，周围可见水肿晕环2液化期表现内部回声不均匀，可见分隔，液性区域增多，边界逐渐清晰3成熟期表现典型靶环征，中心液化区，周围包膜回声增强，内可见气泡或液平面4治疗后改变脓腔缩小，内部回声增多，最终可形成瘢痕或钙化肝脓肿是由化脓性细菌感染引起的肝实质化脓性病变，可由胆道感染、门静脉系统感染、直接蔓延或血行播散等途径形成其超声表现与病程密切相关，早期表现为边界不清的低回声区，随着病情发展逐渐形成液化区和包膜成熟的肝脓肿呈低回声或混杂回声团块，内部可见液性区域和气泡，后方回声增强多普勒检查显示周围血流增多，内部无血流信号临床上结合发热、白细胞升高等症状，超声引导下穿刺抽液可明确诊断并指导治疗肝血管瘤超声表现小型血管瘤大型血管瘤特殊类型直径3cm，圆形或椭圆形高回声结节，边直径3cm，内部回声不均匀，可呈牛眼征弥漫性血管瘤多发融合性病变，可累及大界清晰，内部回声均匀，后方回声无明显衰或条索征，周边高回声，中心低回声彩部分肝实质；钙化型血管瘤内部或边缘可减，多普勒检查内部血流信号不明显这是色多普勒可见周边少量血流信号，中心少见见强回声钙化灶并伴声影；扩张型血管瘤最常见的类型，占血管瘤的70%以上血流这类血管瘤需与恶性肿瘤鉴别内含扩张的血管腔，呈管状无回声结构肝血管瘤是最常见的良性肝脏肿瘤，发病率约为

0.4%-

7.3%病理上为由扩张的血管腔组成的良性血管增生性病变超声是其首选的筛查方法，典型的小血管瘤（3cm）表现为均匀高回声结节，诊断准确率较高肝癌（）超声诊断要点HCC超声表现特征性征象高危人群诊断策略早期多为低回声结节，晚期呈混杂回Halo征（周围低回声晕环）、马赛克肝硬化、慢性乙肝/丙肝患者、肝癌家超声发现可疑结节后，应结合AFP、声，边界不规则，内部血流丰富，可征（内部回声不均）、侵犯血管、卫族史、长期暴露于黄曲霉素CT/MRI增强扫描及病理检查确诊见篮状血流星结节肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝恶性肿瘤，在我国发病率较高，与乙肝病毒感染和肝硬化密切相关超声作为筛查手段，对早期发现肝癌具有重要价值典型HCC在超声下表现为低回声或混杂回声结节，边界不清，内部血流丰富肝癌的超声诊断应结合临床高危因素评估肝硬化患者发现新生结节，尤其是直径1cm的低回声结节，应高度怀疑肝癌可能除常规超声外，超声造影可进一步观察肿瘤的灌注特征，提高诊断准确性对于不典型病例，肝穿刺活检仍是确诊的金标准肝转移癌超声表现肝包虫病声像学特征单房型包虫囊肿多房型包虫病并发症表现呈圆形或椭圆形囊性结构，壁厚且光滑，内表现为多个大小不等、密集排列的小囊肿，感染囊内出现不均匀回声，壁增厚；破部无回声，可见分离的内囊膜（水lily征形成蜂窝状结构，整体呈浸润性生长囊裂囊壁中断，周围可见液体；胆道穿通）有时可见囊壁钙化或女儿囊单房型占壁常有钙化，内部可见典型的水母头征胆管扩张，内可见囊内物；钙化强回声区比约70%，多位于肝右叶生长缓慢但侵袭性强，常累及周围组织并伴声影，提示病灶钙化或退行性变肝包虫病是由细粒棘球绦虫或泡状棘球绦虫感染引起的寄生虫病，在我国西北地区较为常见超声检查是其首选的影像学诊断方法，可清晰显示包虫囊肿的特征性表现其他罕见肝脏结节病变类型超声表现鉴别特点肝腺瘤边界清晰的等或高回声结节女性多见，与口服避孕药相关局灶性结节增生FNH等或低回声结节，中央瘢痕中央星芒状血管，辐射状分布肝错构瘤高回声结节，边界清楚后方回声衰减，血流信号少肝血管平滑肌脂肪瘤混杂回声，内有高回声区女性多见，生长缓慢肝内胆管腺瘤复杂囊实性病变与胆管相连，可见囊内分隔除常见的肝脏结节性病变外，还存在一些罕见的肝脏良性肿瘤和瘤样病变，如肝腺瘤、局灶性结节增生FNH、肝错构瘤等这些病变在超声表现上各有特点，需与恶性肿瘤进行鉴别肝腺瘤多见于长期服用口服避孕药的女性，超声下呈等或高回声结节，边界清晰，内部可有出血和坏死区；局灶性结节增生FNH是一种良性过度生长病变，特点是中央瘢痕和星芒状血管；肝错构瘤则是由异位的肝组织构成，呈高回声结节，后方回声衰减这些病变的确诊常需结合CT、MRI和病理检查黑暗肝肝小静脉闭塞——声像学表现肝脏呈广泛性低回声改变，回声明显低于肾脏，呈黑暗肝征象肝内血管显示不清，边界模糊肝脏体积可正常或增大，表面光滑多普勒检查可见肝静脉血流减慢或消失发病机制由于肝小静脉闭塞，导致肝淤血、水肿和缺氧，最终引起肝细胞坏死常见于化疗药物毒性、放射治疗、骨髓移植后并发症、自身免疫性疾病等情况患者常表现为右上腹痛、黄疸、肝肿大和腹水临床意义黑暗肝是一种特殊的超声表现，提示严重的肝脏疾病，预后较差早期识别此征象对及时干预治疗具有重要意义诊断需结合临床背景和其他检查，如肝功能、肝脏病理等，以明确病因和指导治疗肝小静脉闭塞症（VOD）或称为肝窦阻塞综合征（SOS），是一种严重的肝脏血管性疾病其特征性超声表现为黑暗肝，即肝脏回声明显降低，低于肾脏回声，与正常的肝肾对比相反此病在骨髓移植患者中发生率较高，约为10%-15%早期诊断困难，常需依靠超声和临床表现除回声改变外，多普勒超声可见肝静脉和门静脉血流改变，如波形扁平化、流速降低等治疗主要包括支持治疗和抗凝治疗，严重者可能需要肝移植超声对肝脏血管病变的评估12-13mm15-20cm/s门静脉主干正常直径门静脉正常血流速度超过此值提示门静脉高压，需评估病因和严重程低于此值提示肝硬化或门脉高压，高于此值可见度于高动力状态3-5cm/s侧支循环血流阈值超过此阈值的侧支血流提示有效的侧支建立，对预后有保护作用肝脏血管病变包括门静脉高压、门静脉血栓、布-加综合征等，超声检查在这些疾病的诊断和评估中具有重要价值门静脉高压是多种慢性肝病的共同并发症，表现为门静脉直径增宽13mm、血流速度降低15cm/s及侧支循环建立门静脉血栓在超声下表现为管腔内充满回声，多普勒不能检测到血流信号新鲜血栓为低回声，陈旧血栓为高回声布-加综合征（肝静脉闭塞）表现为肝静脉不能显示或管腔内有血栓，肝静脉-下腔静脉连接处可见膜状物这些疾病的及时诊断对治疗决策至关重要肝胆疾病超声联合应用肝内胆管扩张梗阻性黄疸管状无回声结构，树枝状分布，提示下游梗阻胆总管扩张，肝内胆管扩张，需找寻梗阻原因胆管结石肝硬化胆道病变胆管内强回声灶，后方声影，可伴随肝实质改肝硬化基础上胆管扭曲变形，血管结构紊乱变肝脏和胆道系统在解剖和功能上密切相关，许多疾病同时累及两个系统超声检查可同时评估肝脏实质和胆道系统，为临床诊断提供综合信息肝内胆管扩张是提示胆道梗阻的重要征象，正常肝内胆管不显示或仅见于肝门区胆管结石可导致继发性肝脏改变，如局部肝实质萎缩、肝内胆管扩张或肝脓肿原发性硬化性胆管炎则表现为肝内胆管不规则狭窄和扩张，伴肝实质回声异常胰头部肿瘤可同时压迫胆总管和门静脉，导致梗阻性黄疸和门静脉高压综合评估肝胆系统有助于明确病变性质和范围儿童与特殊人群肝脏超声儿童肝脏特点妊娠期肝脏改变•肝脏相对较大，左叶比例大•生理性肝血流增加•回声较成人略低，均匀细腻•轻度肝脏肿大可见•胆道系统较细，不易显示•重视肝内胆汁淤积•先天性胆道发育不良需排除•警惕HELLP综合征•婴儿期肝血管瘤更常见•妊娠期急性脂肪肝严重儿童肝脏超声检查有其特殊性，除了解剖结构差异外，病种谱也与成人不同儿童常见的肝脏疾病包括先天性胆道闭锁、胆道囊肿、肝血管瘤等其中，婴儿巨大肝血管瘤可导致高流量性心力衰竭，需早期识别和干预妊娠期女性肝脏也有特殊表现，正常妊娠可出现轻度肝肿大和血流增加妊娠期特有的肝脏疾病如妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征和妊娠期急性脂肪肝等需引起重视，超声检查对早期识别这些疾病具有重要价值超声检查是这些特殊人群的首选影像学方法，无辐射、无创伤、可重复性好肝脏超声与实验室指标结合肝脏超声诊断的误区与陷阱假性肿瘤陷阱伪影干扰视野盲区回声混淆肝圆韧带、假性隔膜、胆囊镜像伪影、侧叶伪影、混响肝穹窿下、肝尾状叶和肝右脂肪浸润可掩盖真实病变；窝正常变异常被误诊为肿伪影等物理现象可模拟病叶后下方常为超声盲区改恶性肿瘤可模拟良性表现瘤多切面、多角度扫查及变了解超声物理特性及调变体位、呼吸配合和使用肋超声造影和联合其他影像学动态观察可避免误诊整技术参数有助于识别间声窗可改善显示检查可提高鉴别能力肝脏超声诊断存在多种误区和陷阱，了解这些潜在问题有助于提高诊断准确性假性肿瘤是最常见的误诊原因之一，如肝圆韧带增粗可模拟肿瘤；肝右叶后下方的部分突出可误认为肝内占位；再生结节与早期肝癌的鉴别也极具挑战性解决这些问题的关键在于掌握正常变异的超声表现，熟悉各种伪影的形成机制，采用多角度、多切面的系统扫查，必要时结合超声造影、CT或MRI检查对于不确定的病变，建议短期随访观察其变化趋势，或在超声引导下进行穿刺活检明确诊断超声引导下肝脏穿刺与介入穿刺指征诊断性穿刺确定肝内占位性病变性质、评估弥漫性肝病程度；治疗性穿刺肝脓肿引流、囊肿抽吸硬化、恶性肿瘤局部治疗术前准备凝血功能评估、穿刺路径规划、患者知情同意、必要的药物准备（如止血药、局麻药）、穿刺针和引导装置准备操作技术选择合适声窗、避开重要血管和胆管、实时监视针尖位置、保持针与探头平面一致、采用自由手法或引导架辅助并发症及处理出血及时压迫止血、必要时手术干预；胆漏多数自限性、严重者引流；感染预防性抗生素、发生后积极抗感染治疗超声引导下肝脏穿刺是一项重要的临床技术，既可用于诊断又可用于治疗超声引导具有实时性、无辐射、操作简便等优点，已成为肝脏介入操作的首选引导方式诊断性穿刺主要用于获取肝组织进行病理学检查，治疗性穿刺则包括脓肿引流、囊肿抽吸硬化等肝脏介入治疗超声监测应用超声在肝脏恶性肿瘤的局部消融治疗中发挥着关键作用，包括术前评估、术中引导与监测、术后效果评价和随访常用的消融方式包括射频消融RFA、微波消融MWA和经皮酒精注射PEI等超声实时监测可精确引导消融针到达目标位置，并观察消融范围的动态变化消融过程中，靶区组织会逐渐出现强回声，这是组织凝固坏死和微气泡形成的表现理想的消融应覆盖肿瘤及其周围

0.5-1cm的安全边界术后即刻评估主要依靠消融区的大小和形态；术后远期随访则观察消融区的演变过程和是否有局部复发超声造影技术进一步提高了消融效果评估的准确性，可及时发现残留活性肿瘤组织肝脏移植超声监测监测时间点重点观察内容异常表现术后24小时内血管通畅性、移植肝灌注血栓形成、血流缺乏术后3-7天胆道系统、腹腔积液胆漏、胆管扩张、大量积液术后1-3个月肝实质回声、肝功能恢复回声异常、体积变化术后长期随访慢性排斥反应、复发性疾肝纤维化、再发肿瘤病肝脏移植是终末期肝病和某些肝脏恶性肿瘤的有效治疗方法，超声检查在移植术后的监测中具有不可替代的作用术后早期，超声主要评估血管吻合口通畅性和移植肝灌注情况，包括肝动脉、门静脉和肝静脉的血流特征血管并发症如血栓形成是影响移植肝存活的主要因素，需及时识别胆道并发症是肝移植另一常见问题，如胆漏、胆管狭窄等，超声可通过观察胆管扩张间接评估此外，超声还可评估移植肝的大小变化、实质回声特征和腹腔积液情况，为临床判断排斥反应和感染提供依据术后长期随访中，超声可监测慢性排斥反应和原发病复发多普勒超声结合弹性成像技术能更全面评估移植肝功能进阶超声造影在肝脏病变诊断1动脉期10-30秒观察病变的动脉供血情况，肝癌典型表现为快进快出的高增强2门静脉期30-120秒正常肝实质最大增强，恶性病变多表现为低增强3延迟期120秒造影剂逐渐清除，恶性病变持续低增强，良性病变可恢复等或高增强超声造影CEUS是近年发展的一项重要技术，通过静脉注射微泡造影剂，利用特殊的成像技术显示病变的血流灌注特征与CT、MRI造影不同，超声造影剂为血池造影剂，不进入细胞间隙，也不经肾脏排泄，安全性高，可用于肾功能不全患者在肝脏病变诊断中，超声造影具有独特价值肝细胞癌HCC典型表现为动脉期高增强、门静脉期和延迟期低增强的快进快出模式；血管瘤则呈现周边结节状增强，向心性填充的特征；转移瘤多表现为环状增强，中心低增强这些特征性表现大大提高了肝脏病变鉴别诊断的准确性，尤其对2cm的小病变更具优势鉴别诊断思路与流程综合判断结合临床、实验室及多模态影像深入分析血流特征、动态变化与特殊征象系统评估数量、大小、位置、边界、内部回声初步观察囊性、实性或混合性质肝脏超声鉴别诊断需遵循系统的思路和流程首先根据声像特征确定病变的基本性质（囊性、实性或混合性）；其次评估病变的数量、大小、位置、边界和内部回声等特征；然后进一步分析血流信号、动态变化和特殊征象；最后结合临床资料、实验室检查和其他影像学表现做出综合判断对于囊性病变，需鉴别单纯性囊肿、脓肿、包虫囊肿等；对于实性病变，则需区分良性肿瘤（如血管瘤、腺瘤）和恶性肿瘤（如肝癌、转移癌）超声造影、CT和MRI可提供互补信息，提高鉴别诊断的准确性对于诊断困难的病例，超声引导下穿刺活检仍是确诊的重要手段建立规范的鉴别诊断流程有助于提高诊断效率和准确性实践肝脏超声病例分享典型良性病变案例典型恶性病变案例•单纯性肝囊肿65岁女性，体检发现肝右叶

2.5cm囊性病•肝细胞癌58岁男性，乙肝肝硬化背景，AFP升高，超声见变，无回声，边界清晰，后方回声增强肝右叶

4.5cm低回声结节，边界不清，内部血流丰富•肝血管瘤42岁男性，右上腹不适，超声见肝右叶

1.8cm高•转移性肝癌62岁女性，结肠癌术后，超声见肝内多发低回回声结节，边界清楚，后方回声无衰减声结节，呈靶环征，分布不规则•局灶性结节增生38岁女性，超声见肝左叶

3.2cm等回声结•胆管细胞癌70岁男性，进行性黄疸，超声见肝门区低回声节，中央可见星芒状低回声肿块，伴肝内胆管扩张通过典型病例的分享和分析，有助于加深对肝脏超声诊断的理解良性病变通常具有特征性表现，如肝囊肿的无回声和后方回声增强、血管瘤的均匀高回声等这些特征配合临床资料，诊断准确率较高恶性病变则常表现为边界不清的低回声或混杂回声结节，内部血流紊乱肝细胞癌HCC常发生在肝硬化背景上，多为单发低回声结节；转移癌多为多发结节，分布不规则；胆管细胞癌常伴有胆管扩张这些病例分析帮助学习者建立声像特征与病理诊断的联系，提高临床诊断能力经典病例肝癌超声全程演示1初诊发现阶段55岁男性，乙肝病史20年，肝硬化背景常规超声发现肝右叶

2.1cm低回声结节，边界欠清，内部回声不均，Halo征阳性，多普勒示内部血流丰富AFP320ng/ml2进一步确诊阶段超声造影显示动脉期快速高增强，门静脉期和延迟期明显低增强，典型快进快出模式CT和MRI确认为肝细胞癌肝功能Child A级，适合局部治疗3治疗监测阶段选择超声引导下射频消融治疗术中实时监测消融针位置和消融范围，消融区逐渐呈高回声改变，最终覆盖肿瘤及其周围1cm安全边界4随访评估阶段治疗后1个月、3个月、6个月和12个月定期随访消融区逐渐缩小，无增强，AFP恢复正常2年后肝右叶另一部位出现新发结节，再次行消融治疗5年随访未见远处转移本例展示了肝癌从发现、确诊到治疗和随访的全过程，突显了超声在肝癌管理中的关键作用初诊时常规超声发现可疑结节，超声造影进一步确认了肝癌的典型灌注模式，为诊断提供了重要依据经典病例脂肪肝声像图演变初诊阶段45岁男性，体重90kg，BMI

28.5，轻度脂肪肝，肝回声轻度增强，肝肾对比增强，深部结构清晰可见进展阶段体重增至95kg，BMI

30.1，中度脂肪肝，肝回声明显增强，血管显示减弱，深部回声衰减干预阶段饮食控制和运动治疗，体重降至85kg，BMI

26.9，肝回声改善，血管显示增多，肝肾对比减轻稳定阶段维持健康生活方式，体重稳定，超声显示接近正常肝脏回声，肝功能指标恢复正常本例展示了脂肪肝从发生到改善的超声表现演变过程，强调了超声随访在疾病管理中的价值脂肪肝是一种可逆性疾病，其超声表现与脂肪含量密切相关随着疾病进展，肝脏回声增强、肝肾对比增大、肝内血管显示减弱、深部回声衰减逐渐明显；而通过有效干预，这些改变可以逐渐恢复在本例中，患者通过饮食控制和运动治疗成功减轻了脂肪肝程度超声随访清晰记录了这一过程，为临床评估治疗效果提供了客观依据同时，超声检查结果与体重变化、肝功能指标和血脂水平变化高度一致，证实了超声作为脂肪肝无创评估手段的可靠性这一案例强调了生活方式干预对脂肪肝的重要性，以及超声随访在疾病管理中的指导作用经典病例肝包虫病特殊表现单房型表现35岁男性，来自新疆牧区，右上腹疼痛3个月超声显示肝右叶

8.5cm大囊性病变，壁厚且光滑，囊内可见分离的内囊膜形成水百合征血清学检查证实为细粒棘球蚴感染多房型表现42岁女性，青海地区居民，乏力、黄疸2个月超声显示肝右叶不规则复杂性病变，内含多个小囊泡，呈蜂窝状，部分区域钙化，典型水母头征诊断为泡状棘球蚴感染并发症表现38岁男性，腹痛加重伴发热超声显示包虫囊壁中断，周围腹腔积液，提示破裂并发症另有患者表现为胆管扩张，内可见囊内物，提示胆道穿通这些并发症需紧急处理肝包虫病是我国西北地区常见的寄生虫病，超声检查在其诊断和随访中具有重要价值本节通过典型病例展示了单房型和多房型包虫病的不同超声表现，以及常见并发症的声像特征单房型呈圆形囊性结构，内可见分离的囊膜；多房型则呈不规则浸润性生长，内含多个小囊泡，形成特征性的水母头征病例讨论与互动环节疑难病例一肝内低回声结节疑难病例二肝内多发病变60岁男性，慢性乙肝病史，肝硬化超声发48岁女性，无肝病史，体检发现肝内多发高现肝右叶

2.3cm低回声结节，边界清晰，内回声结节，大小不等5-15mm，分布弥漫，部回声均匀，无明显血流信号AFP正常后方无声影，无临床症状需讨论最可能需讨论是再生结节、血管瘤还是早期肝的诊断是什么？需要哪些进一步检查？是否癌？如何进一步鉴别诊断？需要干预治疗？疑难病例三肝内复杂囊实性病变52岁男性，右上腹不适3个月，超声发现肝左叶

4.5cm混杂回声肿块，内部有囊性和实性成分，边界清楚，周围有包膜，内部可见血流信号需讨论鉴别诊断思路？下一步检查建议？病例讨论环节旨在培养学生的临床思维和鉴别诊断能力通过分析疑难病例的超声表现，结合临床资料，探讨诊断思路和进一步检查策略这种互动式学习有助于加深对理论知识的理解和实际应用能力的提升在疑难病例讨论中，鼓励学生从多角度分析问题首先描述超声图像特征；其次结合临床背景和实验室检查进行初步判断；然后提出鉴别诊断清单和进一步检查建议；最后讨论治疗策略和随访方案这种系统性思维训练是培养超声诊断能力的重要途径临床上，不确定的病例应谦虚求证，避免武断结论，必要时结合多种影像学方法和病理检查明确诊断最新研究与未来趋势人工智能辅助诊断多参数融合技术便携式超声设备深度学习算法在肝脏病变超声弹性成像、超声造小型化、智能化超声设备识别和分类中的应用，提影、多普勒等多种技术的的发展，扩大应用场景，高诊断准确率和效率综合应用，提供多维度信提高检查可及性息分子超声成像靶向微泡造影剂结合特定分子标记，实现分子水平的疾病早期检测肝脏超声技术正经历快速发展，多项创新研究正改变传统的诊断模式人工智能（AI）技术在肝脏超声中的应用是最热门的研究方向之一基于深度学习的算法可自动识别和分类肝脏病变，辅助医生做出诊断决策研究表明，AI辅助系统在肝癌、脂肪肝等疾病的识别上已达到或接近专家水平，且具有一致性好、不易疲劳等优势多参数融合是另一重要趋势，通过整合灰阶超声、弹性成像、造影增强和多普勒技术的信息，构建更全面的肝脏评估体系这种多维度评估可显著提高诊断准确性，特别是对早期和不典型病变便携式超声设备的普及将使肝脏超声检查更加便捷可及，尤其适用于基层医疗和远程医疗场景分子超声成像则代表了未来发展方向，有望实现更早期、更精准的肝病诊断常见考题与答疑精讲正常肝脏超声特征肝脏呈均匀中等回声，略强于肾实质，弱于脾脏；表面光滑，边界清晰；肝内血管呈管状无回声结构，走行清晰可见脂肪肝与肝硬化鉴别脂肪肝回声增强，血管显示减弱，肝肾对比增强，肝脏体积正常或增大，表面光滑；肝硬化回声不均，表面结节不规则，肝右叶萎缩，门静脉扩张，常伴脾大肝癌与转移癌鉴别肝癌多为单发，常有肝硬化背景，边界不清，Halo征，内部血流丰富；转移癌多为多发，分布不规则，常见靶环征，原发肿瘤史门静脉高压超声表现门静脉直径13mm，血流速度15cm/s，侧支循环建立（脾肾分流、胃底静脉曲张等），脾肿大，腹水本节整理了肝脏超声学习中的高频考点和常见疑问，帮助学生把握重点、攻克难点期末考试中，肝脏正常解剖、常见疾病的超声表现和鉴别诊断是重点考查内容尤其是脂肪肝分级标准、肝硬化的超声征象、肝脏肿瘤的鉴别诊断和门静脉高压的评估等内容，需重点掌握除基础知识外，还需熟悉超声检查技术要点，如不同体位的选择、呼吸配合技巧、探头频率的选择等临床思维训练也是考核重点，要能根据超声表现给出合理的鉴别诊断和进一步检查建议学习过程中应结合图像反复记忆，形成声像模式识别能力，并通过大量病例练习强化实际应用能力这些策略将帮助你在考试和临床实践中取得优异表现学习资源与推荐书目为帮助学生深入学习肝脏超声，推荐以下学习资源核心教材包括《超声诊断学》（第5版，人民卫生出版社）、《腹部超声诊断学》（科学出版社）和《临床超声诊断图谱》（中国医药科技出版社）这些教材系统介绍了超声基础理论和临床应用，是学习的基石数字资源方面，推荐国家级精品课程医学影像诊断学网站，中国超声医学工程学会官网的病例库，以及中国知网、万方数据库中的相关文献国际资源包括Journal ofUltrasound inMedicine、Ultrasound inMedicine andBiology等期刊和Ultrasoundcases.info等在线案例库此外，鼓励学生参加线上和线下的继续教育课程，如超声医学年会和各专科超声研讨会，与专家直接交流学习操作实训及自主练习建议模拟训练阶段利用超声模拟器或标本进行基础操作练习，熟悉探头持握、角度调整和切面获取技巧重点练习肝脏标准切面的获取，包括纵切面、横切面和肋间斜切面每周至少完成2小时模拟训练，记录练习心得同伴互练阶段小组内部互相作为检查对象，在指导教师监督下进行实际操作重点掌握不同体位的检查技巧和呼吸配合方法每位学生应完成至少10次完整的肝脏扫查，并相互点评改进临床见习阶段在超声科医生指导下，观察真实病例检查过程，学习专业操作技巧和病例分析方法鼓励学生提问并参与简单操作，建立理论与实践的联系每周至少参与一次临床见习，记录典型病例操作技能是超声学习的核心，需要通过系统化的实训来掌握建议学生制定个人学习计划，循序渐进地完成各阶段的训练目标在自主练习中，应重点关注探头的持握方式、扫查平面的选择、图像优化参数的调整等基本技能，为今后的临床工作奠定基础除正规实训外，学生还可通过观看示范视频、参加技能竞赛、主动申请见习机会等方式提升操作能力在实践中遇到困难时，要善于分析原因并寻求指导，避免形成错误习惯技能培养是一个长期过程，需要持之以恒的练习和反思学校鼓励学生组建学习小组，定期交流经验，互相促进，共同进步课程回顾与自测基础理论知识正常解剖识别超声原理、设备操作、检查流程肝脏分叶、血管系统、声像特征实操技能评估疾病诊断能力3扫查技巧、图像获取、参数调节常见肝病表现、鉴别诊断思路本节对整个肝脏超声课程进行系统回顾，帮助学生梳理知识框架，巩固学习成果我们已经系统学习了超声基础理论、肝脏正常解剖、常见疾病的超声表现、鉴别诊断思路以及临床实践技能等内容这些知识构成了肝脏超声诊断的完整体系，为临床应用奠定了坚实基础为检验学习效果，我们提供了在线自测题库，涵盖知识点回顾、图像识别和案例分析三大模块扫描课件中的二维码即可访问题库，完成自测后系统会自动分析你的强项和弱项，提供针对性的复习建议此外，我们还提供了额外的学习资源和拓展阅读材料，帮助你进一步深化知识理解和扩展视野记住，超声诊断是一门需要不断实践和终身学习的学科，希望这门课程能激发你的学习兴趣和专业热情总结与展望技术进步超声设备智能化、精准化、便携化发展临床价值2肝脏疾病早期诊断、精准治疗和随访监测学习方向多学科知识融合、新技术持续学习、临床实践通过本课程的学习，我们全面掌握了肝脏超声诊断的理论知识和实践技能肝脏超声作为一项安全、无创、经济、便捷的检查方法，在肝脏疾病的筛查、诊断和随访中具有不可替代的价值随着超声技术的不断发展，如弹性成像、超声造影、三维超声和人工智能辅助诊断等新技术的应用，肝脏超声检查的诊断能力和临床价值将进一步提升展望未来，我们应保持持续学习的态度，关注学科前沿，不断更新知识结构将超声诊断与临床医学、病理学、分子生物学等多学科知识相结合，提高综合诊断能力技术固然重要，但医学的本质是关注患者，希望大家在追求技术精进的同时，不忘医者仁心，用专业技能为患者健康服务期待你们在医学影像领域创造更加辉煌的未来！。