护理行政及业务管理制度

一护理行政及业务管理制度护理人员着装管理制度

1、各类护理人员按工作岗位、区域的不同进行着装

2、护理人员着淡妆上岗，服装合体，整洁、舒适、端庄大方

3、护土帽保持平整，戴帽时长发需用发网，不可过肩，头发不易彩染

4、护士服分夏装、冬装着夏装时穿肤色长统袜、白色护士鞋，内穿衬裙，裙摆、内衣领不应露出工作服外；着冬装需穿白色工作裤、白色护士鞋，白色或肤色袜子，长袖护士服腰带适中，内穿毛衣衣领不得翻在护士服领子外面

5、工作服如有污染、破损应及时更换

6、工作鞋应保持清洁干净，无破损

7、工作时间不能佩戴戒指、耳环、手镯、脚链等请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告

1、收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救患者时

2、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的患者

3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响患者安全的问题

4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等

5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规

6、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等

7、其他护理工作方面的重大问题

3、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班

4、对规定交接班的毒、麻、居＜

1、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字

5、除每天集体交班外，各班护士均需按时进行交接班接班者应提前1015分〜钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单交班者应向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接未交接清楚前，交班者不得离开岗位凡因交接不清所出现的问题由接班者负责

6、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备

7、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）患者数以及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等

8、交班方法

（1）文字交接每班书写护理记录单、交接班报告，进行交班

（2）床头交接与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者

（3）口头交接一般患者采取口头交接查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字医嘱要班班查对，每天总查对每周大查对一次，护士长要参加并签名每次查对后进行登记，参与查对者签名

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”三查操作前、操作中、操作后查；七对对床号，姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法

3、一般情况下不执行口头医嘱抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安薇抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）

4、输血

（1）取血时，应和血库发血者进行“三查、八对“，确认无误后方可取回三查查血的有效期、质量及输血装置是否完好八对对姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量

（2）输血前，由两人按上述项目再次核对一遍

（3）输血完毕后，应保留血袋1224小时，以备必要时查对将血袋上的条〜形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存

5、使用药品前，要检查瓶签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用摆药后须经两人查对后再执行

6、抽取各种血标本注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误

7、手术查对制度

（1）六查、十二对六查

（1）到病房接患者时查；

（2）患者入手术间时查；

（3）麻醉前查；

（4）消毒皮肤前查；

（5）开刀时查；

（6）关闭体腔前后查十二对对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品和药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合

（2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后，方可与病理检验单一并送检

（3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字

8、供应室查对制度

（1）回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器械物品完好程度

（2）清洗消毒时查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净

（3）包装时查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度

（4）灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求5灭菌后查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测6发放各类灭菌物品时查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等7随时抽查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内，保存条件是否符合要求8一次性使用无菌物品要批批查对检验报告单，并进行抽样检查9及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及作用、副作用，向患者进行药物知识的介绍

3、严格执行三查七对制度三查操作前、操作中、操作后查七对对床号，姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间

4、做治疗前，护士要洗手，戴口罩、帽子，严格遵守操作规程

5、给药前要询问患者有无药物过敏史需要时做过敏试验并向患者解释以取得合作用药后注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应及时报告医师,并记录于护理记录单，填写药物不良反应登记本

6、用药时要检查药物有效期及有无变质静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌

7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低

8、治疗后所用的各种物品进行初步清洗后，由中心供应室回收处理口服药杯定期清洗消毒备用

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施向患者做好解释工作患者健康教育制度

1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行卫生知识的宣教及健康教育

2、健康教育方式1个体指导内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导2集体讲解门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间而定采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行3文字宣传以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行

3、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程1门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传2住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名护理会诊制度

1、凡属复杂、疑难、跨科室或专业的护理问题和护理技术操作，均可申请护理会诊

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室被邀请科室接到通知后两天内完成急会诊者应及时完成，并书写会诊记录

3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结责任护士负责汇总会诊意见

4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担

5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见病房一般消毒隔离管理制度

1、病房内收住的患者，应按感染与非感染性疾病分别收治，如为感染性疾病，则在患者一览表的卡片上做出标记

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次地面湿式清扫，必要时进行空气消毒发现明确污染时，应立即消毒患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒

4、患者的衣服、被单每周更换一次被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或使用快速手消毒剂擦洗

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理

9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次病床湿式清扫，〜做到一床一巾，每日12次〜

12、重点部门:如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行,护理部定期检查考核

2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天大查对，护士长每周总查对一次并登记、签名

3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁，每班交接并登记保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐

4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰

5、各种抢救器材保持清洁，性能良好；急救药品符合规定，用后及时补齐，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内

6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放

7、对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部

8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生

9、病房水、电及其它固定设施出现故障时，及时报修

10、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电

11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案护理不良事件报告制度

1、在护理活动中违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规、护理服务职业道德造成的除事故以外的不良事件，均为护理不良事件

2、护理不良事件的报告遵循非惩罚性、鼓励性的原则有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理

3、各护理单元建立护理不良事件登记本，据实登记

4、发生护理不良事件后，，要采取积极的补救措施，最大限度减少或消除不良后果护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因分析和定性，总结经验教训，并做出详细的记录

5、发生护理不良事件，有关的记录、标本、化验结果及造成护理不良事件的药品、器械、设施妥善保管，不得擅自涂改销毁

6、发生护理不良事件的报告程序当事人立即报告护士长，护士长根据情况24小时内逐级上报上报时认真填写护理不良事件报告表，实行无记名上报制度

7、护理部应定期组织护士长分析护理不良事件发生的原因，并提出防范措施护理不良事件及事故防范制度

1、护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平

2、工作时间严格遵守劳动纪律，忠于职守，坚守岗位，不得随意脱岗

3、进行各项护理操作要严格按医疗护理常规进行严格履行查对制度，告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性等操作之前需覆行签字手续

4、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写特护记录及一般护理记录

5、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范

6、输血操作，从抽血、做血交叉到输血整个过程要有两位护士共同核对、操作并签字；只有一位护士值班时，必须请值班医师协助

7、采集血标本或进行输血操作时，每次只能携带一位患者的用物

8、静脉给药时要严密观察，保持静脉穿刺处清洁干燥，特殊药物做好过敏试验，皮试结果要由两人确定；血管活性药使用时注意滴速；化疗等刺激性药物注射前给患者做好解释工作，防止外渗

9、用氧时必须做好防火、防油、防震工作

10、新入院患者应作好护理体检，如发现皮肤压疮等破损应立即上报，及时处理并记录；对小儿、老年、活动障碍、意识障碍的患者做好压疮、跌倒、坠床、烫伤的风险评估与预防n、严格执行医嘱，不擅自改变医嘱，不盲目执行医嘱，做到医师无签名不执行；可疑医嘱核实后再执行；除抢救外不执行口头医嘱

12、夜班不允许干与本岗位无关的事，不得脱岗、睡觉等

13、不允许私自销售药品及其他食品

14、不允许让非护理人员代行使护士的职责

15、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全患者当日用药只能当日领，不得存留；节假日按规定领取；需要时及时办理手续

16、出现护理差错或护理投诉时，按规定程序及时上报科室领导及护理部

17、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法

18、认真交接班，危重患者、新入院患者、年老体弱、手术、行特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班

19、按规范使用一次性物品，并定期检查有否过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生

20、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及医院感染，给患者带来伤害

21、病房设施定时检查，发现隐患及时维修，保证患者安全，防止各种意外发生

22、对开展的新项目及新技术应及时培训，制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行压疮防范与报告管理制度

1、对可能发生压疮的高危患者实行评估，制订预防压疮的护理计划，并给予预防措施

2、对已发生的压疮，责任护士及护士长根据“压疮评估标准”进行评估

3、发现压疮，不论是院内还是院外发生的，均要填写压疮报告单，在24小时内上报护理部护理部接到上报，应在24小时内到病房实地查看，提出意见

4、积极采取治疗护理措施，密切观察皮肤变化，及时、准确做好护理记录

5、院内、院外发生的压疮如隐瞒不报，一经发现，与科室质控考核成绩挂钩

6、患者出院、转科、死亡时，应及时向护理部报告压疮转归情况跌倒防范与报告管理制度

1、对可能发生跌倒或坠床的高危患者实行评估，给予标识，并制定有效的防护措施

2、及时发现并解决各种环境隐患问题，创造安全环境新入院患者应引导其尽快熟悉环境，危险环境加以警告

3、对练习行走的患者，应予正确指导，并做好功能锻炼计划，循序渐进，防止突然进行过量运动

4、有意识障碍者使用床栏，必要时使用保护性约束，使用保护性约束时要作好解释，取得谅解与合作对使用降糖、降压、抗抑郁、镇静药者，告知有关注意事项

5、落实安全规程，接送目标人群手术、外出检查、治疗或转科时，必须使用轮椅、平车并派专人护送

6、建立病区安全管理核心小组并督促检查，每周检查评价呼叫系统

7、病区可通过宣传栏、健康教育资料，介绍防止跌倒、坠床的措施

8、定期组织护士学习有关法律、法规及各种安全管理制度、风险预案并抽查

9、护理人员要掌握跌倒、坠床的应急预案及护理程序住院患者发生坠床或跌倒时，应积极采取措施，密切观察病情变化并及时准确记录

10、发生坠床或跌倒后，应及时填写患者跌倒登记表，24小时内通知上报护理部

11、患者转科时，将登记表或记录交由所转科室继续填写当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部

12、如隐瞒不报，一经发现与科室质控成绩挂钩患者身份识别制度

1、在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，即使用床号和姓名查对+患者或家属说出患者姓名来核对患者（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）

2、重症监护病房患者、急诊抢救室患者、手术患者、新生儿及儿童、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中必须使用“腕带标识

3、在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施手术患者进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，由手术室护士进行核对；患者回病房麻醉清醒后，由病房护士核对核对时必须使用两种以上识别患者的方法，即床号和姓名核对、“腕带”标识识别、患者及家属沟通的方法最后确认的手段

4、急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU,手术室与ICU,产房与病房之间参照手术室与病房交接规范对患者进行识别和交接

5、检验、放射、CT、MRK超生波、理疗等直接与患者当面接触的科室或部门应按查对制度对患者进行识别预防导管脱落管理制度

1、患者各类留置导管应妥善固定，固定时保持一定的活动度，以防患者活动时牵拉、脱出

2、对各类留置导管的患者，护士应加强巡视和观察，保持管道通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，发现问题及时妥善处理

3、护士应主动满足患者的需求，协助患者翻身、下床、进食、大小便等，以免患者活动时导致导管脱落

4、加强健康教育，告知留置导管的重要性及如何保护导管防止意外脱落，使患者配合

5、对精神异常或烦躁患者，应有家属在旁，病情需要时专人守护；遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束，防止导管意外脱落

6、如发生导管意外脱落，立即启动导管脱落紧急风险预案住院患者安全转运制度

一、出、入院患者的护送

1、住院服务中心应派专人陪送新入院患者到科室，对行动不便或病情较重的患者，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房

2、急诊科病情危重的患者经抢救后需住院时，应提前通知住院服务中心和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属病区药品、物品、器械管理制度

1、一般制度

（1）护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类报告，定期检查，做到账物相符

（2）各类物资，护士长应指定专人管理，每周核对，每月清点，每半年与有关部门总核对一次，如有不符，应查找原因

（3）凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据医院赔偿制度进行处理

（4）掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率

（5）借出物品必须有手续，经手人要签字重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借

（6）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字

2、被服管理制度

（1）各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点如基数不符或遗失，须立即追查原因

（2）患者入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者的配合

（3）患者出院时，值班护士及时将被服当面点清收回

（4）脏衣单放于指定地点，与被服站管理人员当面清点，以脏换净

3、器械管理制度

（1）医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接

（2）使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处

（3）精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查性能是否完好各种仪器，应按其不同性质妥善保管

4、药品管理制度

（1）各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用或医护人员补办

3、患者康复出院时，医护人员应送患者至电梯口，病情需要时应送至医院大门口

二、手术患者运送

1、凡手术患者由医护人员负责接送不能行走及给予麻醉前用药的手术患者，应用平车接送重危患者须有经（主）治医师陪送

2、接送患者出入时应注意保护患者，防止碰伤，移动患者到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动患者时应轻巧稳妥

3、患者（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤

4、手术完毕，患者由经（主）管麻醉医师及手术室护士护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况

5、手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤患者

三、检查、治疗及转科患者运送

1、住院患者在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估患者的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危患者须由医生或护士陪送一级护理患者、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送

2、转科患者，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送患者前往转入科室

3、护送患者接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气患者告知制度

1、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权拒绝治疗

2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合

3、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先告知患者或家属，经患者或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行

4、操作中注意动作轻柔、语言文明、行为规范，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解

5、告知要在患者（家属）完全理解的情况下进行，应使用适当的方式及通俗的语言交代相关事项，尽量避免使用专业术语，对语言表达不佳者可使用文字资料与图示等

6、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和/或陪护人员提供健康教育,应包括潜在并发症的预防方法和应急措施

7、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续

8、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等

9、应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属/患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录

10、因病情危重致患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并做好护理记录

11、各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度护患沟通制度

1、门诊设立导诊岗位导诊岗位的护士要主动迎接患者，热情给予帮助根据患者病情和需要，简要介绍医院的医疗、检查、服务项目，并根据病情、病种将患者分诊后指引到就诊医师处，同时向前来咨询者做出恰当的解释，并向他们宣传预防保健知识，发放相关的宣传资料

2、新住院患者病区护士应根据病情选择恰当的时间作入院宣教，主要介绍病区人员情况（科主任、护士长、主管医师、护士、病友等）和环境，技术水平、诊疗设备及医院规章制度等病区护士长必须在24小时内（节假日除外）与新住院患者进行沟通

3、在实施诊疗护理过程中，护士应根据需要主动告知患者及家属检查、治疗、护理的目的、方法、注意事项以取得他们的配合

4、手术患者手术室护士需对手术患者作术前访视，向患者介绍环境、术中配合事宜，术后护送患者回病房病区护士应做好术后支持工作

5、患者出院前责任护士应做出院指导

6、注重沟通技巧，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，做到以下几点1一个技巧多听患者及家属说几句，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的疑问尽可能地做出满意地解释2二个掌握掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况3三个留意留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制4四个避免避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医护人员的意见和事实5五主动主动介绍、主动宣传、主动进行健康教育、主动解答疑问、主动沟通6六规范迎接患者规范、文明用语规范、礼仪着装规范、称呼患者规范、征询意见规范、送别出院规范7七声来有迎声、问有答声、去有送声、为患者服务有称呼声、合作后谢声、工作不到位或失误时有道歉声、接听电话有问候声

7、护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效

8、护患沟通纳入文明优质服务考评，考评结果与本人及科室的优质文明服务挂钩

1、患者的饮食种类由医生根据病情决定医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科，按规定做好饮食标志，并向患者宣传治疗膳食的临床意义对禁食患者，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限

2、开倪前停止一般治疗，对生活不能自理的患者要予以协助

3、注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到患者床旁，保证患者吃到热坂菜

4、因病情需要禁忌或限制食物的患者，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用

5、护理人员要关心患者饮食情况，加强巡视，对食欲不振的患者适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求患者意见，及时和营养科取得联系，加以改进工休座谈会制度

1、病区工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集，也可由科主任召集

2、医院公休座谈会每年召开1-2次，由护理部、医务部共同召集各病区派患者代表参加

3、工休座谈会除向患者宣教医院规章制度及健康教育外，着重听取患者对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，患者及家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量

4、开会前二天召集人应通知患者代表收集意见、建议

5、临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录须有患者代表

6、对患者的意见及建议，能够改进和采纳的应立即协调有关部门

7、有关部门或人员接到临床科室送交的意见，应在三个工作日内作出反应，并将处理情况书面反馈临床科室由临床科室负责在下次工休座谈会向患者代表反馈

8、医务人员不得因患者提出意见而以任何方式刁难及报复患者患者入院、出院管理制度

1、入院制度1患者入院由本院门急诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，按制度办理入院手续由住院处通知病区2患者经住院处办理入院手续后入院，如病情需要应安排护理人员护送3在护送危重患者时应密切观察病情，注意保暖，防止输液或用氧中断注意外伤者体位以确保安全4病房护士接到住院处通知后，应立即准备床位和用物，对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救工作5病房护士应向患者介绍住院规则及病房有关制度，协助患者熟悉环境护士须及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等6由护士通知负责医师检查患者并及时执行医嘱7急危重患者可以由急诊科电话通知病区或手术室，直接进入病区，进行抢救或治疗后，再补办有关手续

2、出院制度1患者出院由主治医师以上负责医师决定，护士应将医师决定的出院日期预先通知患者及其家属，以便做好出院准备2病区护士根据医嘱给患者办理出院手续3病区护士取得患者出院结账清单后，协助整理物品，并清点收回患者住院期间所用物品4做好卫生宣教及出院指导工作，主动征求患者或家属对医疗、护理等方面的意见5病情不宜出院而患者或家属要求出院者，医师应加以劝解，如说服无效，应报上级医师和科主任批准，并由患者或其家属签字应出院而不出院者,通知有关部门或其所在单位接回或送走6及时进行终末消毒，传染患者按照消毒技术规范执行7整理病历注消各种卡片陪护及探视制度

1、住院患者一般情况下不陪护如需陪护，须由主治医师决定，护士长开具证明，住院处发给陪护证，停止陪护时由值班护士收回陪护证

2、为保证患者休息及治疗，探视要按规定时间进行（星期1-5下午3PM-8PM,星期

六、星期日9AM-8PM）,每次二人，学龄前儿童不得带入病房晚八点所有探视人员必须离开病房

3、陪护、探视人员必须遵守医院各项规章制度，服从医护人员管理，保持病房安静

4、陪护、探视人员在陪护、探视期间，不得擅自翻阅病历和其它医疗文件，不得私自带患者外出，不得在病床上睡觉，不得在病房内抽烟

5、陪护、探视人员要爱护医院公物，节约水电，如有损坏，按规定予以赔偿治疗室工作制度

1、治疗室分清洁区和污染区，有标识

2、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽和口罩，非工作人员不得在室内逗留

3、严格执行查对制度，防止差错事故发生

4、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚毒、麻、限、剧药及贵重物品应加锁保管，严格交接班

5、一次性用品使用后按规定处理利器盒内容物达2/3时及时更换

6、无菌包需注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌

7、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理、清点每日定时作空气消毒1次，每月作空气培养1次

8、室内每天用专用拖把拖地，摆药台、治疗车处置完后用专用抹布随时擦拭

9、每周对药品、器械等全面检查一次，发现过期、失效、变质、失灵、损坏等，要及时处理抢救室工作制度

1、抢救室的一切物品，应始终保持应急状态，保证可随时投入使用

2、一切物品实行四定定位、定数量、定专人管理、定时检查随时补充定期检查

3、工作人员须衣帽整齐，非参加抢救人员一律不准进入抢救室

4、工作人员要严肃、认真，做到明确分工紧密配合

5、口头医嘱要求准确、清楚注射药品前护士要重读一次，经医师确认无误方可执行如当时无人核对，应留安甑，以便事后查对核实医嘱

6、一切抢救工作要做好记录，做到准确、清晰、扼要、完整、且须注明执行时间

7、对抢救室患者及时巡视，必要时专医专护

8、物品用后要及时清理、归位和补充，各班当面清点交接清楚，过后所发生的问题由接班者负责

9、对急诊抢救患者要加强基础护理，减少和预防合并症的发生

10、抢救室内定期进行空气消毒及细菌培养，患者死亡及抢救传染患者后要按规定进行终末消毒各级各类人员职责主任护师（副主任护师）工作职责

1、在护理部主任的领导下，负责本科室护理技术的指导、科研和教学工作

2、运用中医护理理论指导临床护理工作，了解国内外新技术及专科发展动态，引进新技术，推动中医护理工作的发展

3、检查指导本科室急、重、疑难患者的护理计划，参加并组织重危患者的抢救及护理、疑难患者的护理会诊

4、每月组织本科室护理大查房一次，指导主管护师的工作，解决临床护理工作中遇到的业务难题

5、协助护理部做好本科室下级护理人员的晋级考核和培训工作，掌握本科室护理人员的业务能力，对其晋升、晋级提出考核依据

6、负责本科室护理不良事件的鉴定，并提出处理意见

7、负责主持本科室室护理学术讲座和护理病案讨论，参与护理学术论文的审查、评定和中医护理常规的修订

8、负责主管护师、护师德业务学习，拟定教学计划，编写教材及讲授

9、制定本科室护理科研计划，并负责组织实施每年撰写较高水平护理论文1-2篇

10、对全院护理队伍的建设、技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的指导主管护师工作职责

1、在护士长领导下和本科室主任护师指导下进行工作

2、负责督促检查本科室护理工作质量与技术指导，按中医护理常规要求，做好患者饮食、起居、情志及基础护理等方面的工作，发现问题，及时解决

3、根据中医护理常规，指导并参与制订重危、疑难患者的护理计划，亲自参加和指导技术操作

4、协助拟定本科室护理人员的培训规划，参加教材的编写和讲授，协助组织本科室护理人员学习中医护理知识，加强护理基本功的训练

5、负责指导本科室护理查房，每月一次，对护理业务给予具体指导，对本科室发生的护理不良事件、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施

6、对实习、进修护士做好带教和成绩评定工作

7、制定本科室护理科研和技术革新规划，并组织实施研究、探讨中医理论在护理方面的应用，总结辨证施护经验每年写出较高水平论文1篇

8、协助本科室护士长做好行政管理和护理队伍的建设工作护师工作职责

1、在护士长领导下和本科室主管护师指导下进行工作

2、参加护理临床实践，指导护士正确执行医嘱和各项护理技术操作，解决辨证施护中遇到的疑难问题，运用中医术语书写护理记录等

3、参与重危、疑难患者的护理工作及难度较大护理技术操作，掌握并指导护士开展中医常用的急救技术和新技术的临床实践

4、协助护士长拟定护理工作计划，参与病房管理工作

5、参加本科室主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病案讨论护士工作职责

1、在护士长领导和护师指导下，进行临床护理工作深入病房，根据中医内因致病的特点，了解患者的思想、病情、饮食、治疗等情况对患者做到文明礼貌，态度和蔼，耐心解释，服务周到，并及时征求意见，不断改进工作

2、准确、及时执行医嘱，做好患者的基础护理和中医辨证施护掌握中医针灸、推拿等技能，进行临时处理，并做好记录

3、应用中医四诊观察病情变化，加强危重患者护理，发现异常，立即向医师及护士长报告，及时处理

4、按要求书写各种护理文件和计划，记录正确，字迹清楚，语言简洁，不得涂改或遗漏，能体现中医辨证施护的特点

5、严格执行各项规章制度和技术操作常规，杜绝事故发生

6、对分管的被服、医疗器械、急救用品等工作，要认真负责，保证管好，务必做到帐物相符，要节约水电，修旧利废

7、负责指导和督促卫生员，做好病区清洁卫生工作，掌握患者请假和探陪人员等情况，协助护士长搞好病房管理工作

8、努力学习中西医护理业务知识，总结临床实践体会，写出论文上交护理部

9、认真做好中医护理学生实习的指导

10、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本

11、做好患者的健康教育工作，教育患者遵守住院有关规定，在出院前做好卫生保健和出院后的情志、饮食注意事项的指导工作护理员工作职责

1、在护士长领导和护师、护士指导下进行工作

2、担任患者生活护理和部分简单的基础护理工作

3、巡视病房，主动帮助患者解决生活起居问题协助饮食起居不能自理的患者进食、进药、起床活动及递送便器及床上清洁卫生等工作

4、做好患者入院前的准备工作和出院后床单的整理以及终末消毒工作协助护士搞好被服、家具的管理

5、及时收集、送出临时化验标本，接送患者进行检查、治疗等工作

6、协助护士做好抢救患者和尸体料理工作卫生员工作职责

1、在护士长的领导和护士的业务指导下，担负病房的清洁卫生工作

2、按分工担任门诊或病房的门、窗、床头桌、椅及厕所、浴室等处的清洁工作，每天至少清扫两次，并经常保持整洁

3、负责清洁和消毒患者的脸盆、茶具、便器等用具

4、及时做好病房和患者的饮用水供应病区护士长工作职责

1、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，负责本病区的行政管理和护理工作

2、根据护理部及科内工作计划，制定本病房的护理工作计划，并组织实施，做好总结，促进护理工作的不断改进

3、负责护理人员的分工排班，落实岗位责任制，督促检查各班工作及周、日程职责完成的情况

4、掌握本科护理人员的政治思想、业务水平，按病区管理质量标准及护理工作标准要求检查工作，定期考试、考核，制定学习计划和培养目标

5、教育、督促病区护士加强责任心，提高医德修养，做到文明服务，认真执行医嘱和规章制度，如发生差错事故，损坏或丢失贵重器材药品时，立即报告护理部和科主任

6、负责安排和指导护理人员开展整体化护理，督促检查护理人员实施护理计划、书写护理病历，并为护理工作积累资料，开展护理科研

7、组织领导护理人员的业务学习、基本功训练，开展中医辨证施护，提高护士文书书写水平

8、组织护理业务、教学、行政查房，积极开展新业务、新技术及护理科研

9、深入病区，了解患者的病情、心理等情况，定期召开患者座谈会，改进管理随同科主任查房，参加会诊和病例讨论，解决病房复杂疑难问题的

10、

（2）根据药品种类与性质（针剂、内服、外用、危险等），分别定位存放（毒麻药按照毒麻药管理使用办法保管使用），做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管

（3）定期清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改，不得使用

（4）凡抢救药品，必须放在抢救车上，并保持一定基数，每日检查，定位存放，保证随时应用

（5）患者个人的药物，应注明床号与姓名，单独存放护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项质量标准的制定，并对护理质量实施控制与管理

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理

（1）病区护理质量控制组（I级）由23人组成，病区护士长参加并负责〜按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施检查结果要有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组

（2）科室护理质量控制组（II级）由35人组成，科护士长参加并负责每〜月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实

（3）护理部护理质量控制组（III级）由810人组成，护理部主任参加并负〜责每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表及时研究、分析、解决检查中发现的问题每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改

3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部护理问题，亲自参加、组织、指导重危患者的抢救护理及手术前准备、术后护理等，不断修改完善本病区护理常规

11、负责护士的实习工作，并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作

12、加强病区的药柜管理，定期检查急救药品、剧毒药品、器材的定位与添补及备用药品的计划请领，报销及保管工作

13、住院患者涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的患者时，及时向科主任和护理部请示报告

14、做好医疗报表、差错登记及考勤工作病区护士工作职责

1、在护士长领导下，进行临床护理工作，经常深入病房，了解患者的思想、病情、饮食、治疗等情况，对患者做到文明礼貌，态度和蔼，耐心解释，服务周到，并及时征求意见不断改进工作

2、准确、及时执行医嘱，做好患者的基础护理和中医辨证施护，熟练掌握中、西医护理技术操作技能，并做好记录

3、应用中医四诊和现代诊疗技术观察病情变化，加强重危患者护理，发现异常，立即向医师及护士长报告，并及时处理

4、按照规范要求正确书写各种护理文件和计划，记录正确，字迹清楚，文字简洁，不得涂改或遗漏，并体现中医辨证施护的特点

5、严格执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错、事故的发生

6、对分管的被服、医疗器械，急救用品等工作，要认真负责，帐物相符，处于良好的备用状况

7、向新入院患者做入院介绍，住院过程中做好健康教育工作，并征求患者意见，改进工作，做好出院指导

8、负责指导和督促卫生员做好病区清洁卫生工作，协助护士长搞好病房管理工作

9、做好实习生的临床带教工作护理岗位职责病区主班护士岗位职责

1、参加晨会，负责常用物品的交接，与责任护士、夜班护士进行重危患者床头交接

2、协助治疗护士一起准备常规治疗

3、正确处理医嘱积极与医师、治疗护士、责任护士沟通，以保证医嘱的准确执行准备检验标本容器，做到检查前告知

4、负责药物的领取与发放正确录入当日患者各种费用

5、午间值班，负责整个病区工作若有紧急情况，及时处理与记录，必要时报告护士长和科主任

6、与治疗护士、责任护士进行医嘱查对

7、准备并核对次日治疗用药

8、书写交班报告病区治疗护士岗位职责参加晨会

2、负责整个病区患者的治疗

3、保持治疗室的清洁，用物放置有序

4、治疗期间严格遵守无菌操作，严格执行“查对制度

5、对患者的治疗要准确、及时，注意观察用药后反应

6、治疗过程中发现患者的其他问题，积极与医师、责任护士沟通

7、准备次日用药，特殊用药注意交接病区责任护士岗位职责

1、在护士长领导下，负责病区所分管患者的护理工作

2、负责所分管患者的各项处置，执行护理技术操作常规

3、负责分管患者的生活护理及心理护理

4、接待新入院患者，详细介绍入院须知，并负责分管病室的管理工作

5、负责书写首次护理记录，要求当班完成

6、根据病情变化，认真书写护理记录单，负责修改护理计划，进行效果评价

7、参加科主任及护士长组织的业务查房

8、负责完成患者出院、转科等护理小结及出院指导

9、有权拒绝患者家属提出的不合格要求和使用患者的自带药品

10、负责实习护士和进修人员的带教工作，指导助理护士工作

11、书写交班报告，与夜班做好危重患者的交接工作病区助理护士岗位职责

1、在责任护士指导下工作，协助责任护士及其它班次护士工作

2、负责患者的晨晚间护理负责患者的出入院护理、住院患者出科检查工作（特别是年老无陪护、危重患者）、急查标本送验、日间和晚间生命体征的测画、日常巡视等工作

3、工作中发现患者病情变化，及时报告值班护士

4、及时检查病房内卫生情况，发现病房设施、设备有问题时，报告责任护士或当班护士病区行政班护士岗位职责工、协助助理护士晨间护理

2、负责理疗、灌肠、导尿等护理工作

3、做好物品清、领工作

4、科室有关人员的联系工作病区小夜班护士岗位职责

1、与主班护士、责任护士、大夜班进行交接班手术、危重患者床头交接

2、按护理级别巡视病房按时测画生命体征

3、负责病区患者的护理工作查对次日白天常规治疗用药发放晚间口服药

4、与检验科交接检验结果核对检查单，检查次日检验用物

5、打印发放一日清单

6、负责工作区域和病房的消毒工作

7、按时做好各项记录

8、书写交班报告病区大夜班岗位职责

1、与小夜班、主班护士、责任护士进行交接班手术、危重患者床头交接

2、负责整个病区的治疗护理工作按护理级别巡视病房，查对当日白天常规治疗用药，发放晨间口服药

3、按时做好各项记录负责晨间生命体征的测画

4、负责检验标本的留取与交接第四章护理应急预案与处理程序

5、书写交班报告由于各类突发公共事件日益增多，各种可预测和不可预测的突发事件都有可能发生，为提高护理人员的应急能力和救护水平，加强患者的安全管理，特制定以下管理办法

一、抢救及特殊事件报告处理制度-需报告的重大抢救及特殊病例

1、涉及灾害事故及突发事件所致死亡3人及以上、同时伤亡6人以上的抢救

2、知名人士、高干、外籍、境外人士的抢救

3、本院职工意外伤害或抢救

4、涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救

5、特殊及危重病例的医疗及抢救

6、大型活动和其他特殊情况中出现的患者

7、涉及刑事案件的自杀和他杀

8、突发甲类及乙类传染病患者二应报告的内容

1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病员的病情，是否请求支援或启动批量患者应急预案

2、特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前抢救情况及预后

（三）报告程序报告..医务处参加抢救的护理人员一护理部一院领导保卫科

二、住院患者紧急状态时的护理应急程序

（一）患者发生输液反应时的护理应急预案

1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换生理盐水和输液器

2、同时报告医生并遵医嘱给药

3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏

4、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程

5、发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、供应室、护理部和药剂科

6、保留输液器和药液分别送供应室和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检患者发生输液反应时立即撤除所输液体一更换液体和输液器一报告医生一遵医嘱给药+情况严重时就地抢救一及时、准确做好记录一报告上级一将标本送检

（二）患者发生输血反应时的护理应急预案

1、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输液器、输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物

2、报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验

3、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入

4、若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑

5、上报检验科

6、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科

7、加强巡视及病情观察，做好抢救记录患者发生输血反应时立即停止输血一换输生理盐水一遵医嘱给予抗过敏药一报告医生及护士长一保留血袋一病情紧急时，做好抢救准备一进行抢救一一般反应观察病情做好记录一上报检验科一反应严重时，将保留血袋及患者血样一起送检验科一密切观察病情、做好记录

（三）患者发生静脉空气栓塞的护理应急预案

1、发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气

2、通知主管医生及病房护士长

3、将患者置左侧卧位和头低脚高位

4、密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗

5、病情危重时，配合医生积极抢救

6、认真记录护理病情变化及抢救经过患者发生静脉空气栓塞时发现输液内出现气体和患者出现空气栓塞症状时一更换输液器或排空输液器内空气并通知医生一将患者置左侧卧位和头低脚高位一氧气吸入一密切观察患者病情、遵医嘱进行相应处理一做好病情记录

（四）输液过程中出现肺水肿的应急程序

1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液和将输液速度降至最低

2、及时与医生联系进行紧急处理

3、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担

4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加20%—30%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状

5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物

6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效的减少回心血量

7、认真记录患者抢救过程

8、患者病情稳定后，加强巡视，重点交接班输液过程中出现肺水肿时立即停止输液或将输液速度减慢至最低一保留静脉通路一通知医生f将患者安置为端坐位，双腿下垂f加压给氧，湿化瓶内加20%—30%的酒精一遵医嘱给予药物治疗一必要时，进行四肢轮流结扎一做好病情及抢救记录一病情平稳后加强巡视并重点交接班五药物引起过敏性休克的应急预案及程序

1、过敏反应应急预案1护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验2正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作3该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药同时在该患者医嘱单、体温单注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志，并告知患者及其家属4经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药3天以上，应重做过敏试验，方可再次用药5抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果6严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备肾上腺素1支7药物过敏试验阴性，第一次注射后观察2030min,注意观察巡视患〜者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应询问过敏史做过敏试验阴性患者接受该药治疗，阳性患者禁用此药并做好标记、告知家属一现用现配一严格执行查对制度一首次注射后观察20〜30min

2、过敏性休克应急预案1患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生2立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素lmg,小儿酌减如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射

0.5ml,直至脱离危险期，注意保暖3改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开4迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂,此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物5发生心脏骤停，立即进行胸外按压、工人呼吸等心肺复苏的抢救措施6观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动7按《医疗事故处理条例》规定6h内及时、准确地记录抢救过程药物引起过敏性休克时立即停药一平卧一皮下注射肾上腺素一吸氧一补充血容量一解除支气管痉挛一发生心脏骤停行心肺复苏一密切观察病情变化一告知家属一记录抢救过程六患者外出或外出不归时的护理应急程序

1、在晨间大交班、有治疗及患者病情特殊时，要求班班交接患者发现患者外出应马上通知病室主管医生及病房护士长

2、查找患者联系电话，与患者或家属取得联系

3、尽可能查找患者去向，24小时寻找未果报警如判断系欠费跑帐，另当别论

4、根据情况通知医务科和护理部，夜间通知院内总值班

5、患者返回后立即通知院总值班室或相关部门，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理

6、若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存

7、及时、准确记录患者外出过程患者外出或外出不归时及时通知医生及护士长一联系家属寻找患者，24h后未归报警一通知医务科和护理部一返回后通知院总值班一未归，保管好患者物品一记录患者外出过程

（七）住院患者发生坠床的护理应急程序

1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床栏，并要求有家属陪伴，必要时有专人守护

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤，并向家属做好解释

3、在床上活动的患者，嘱其活动要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助

4、指导患者一旦出现不适症状，应暂停活动，随后用床头传呼器通知医护人员，医护人员须给予必要的处理措施并立即报告医生

5、一旦患者不慎坠床，护士应立即到患者身边，同时通知医生检查患者全身情况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况

6、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施

7、如病情允许，将患者移至急救室或患者床上

8、向上级领导汇报及协助医生通知家属

9、加强巡视、严密观察病情变化，发现病情变化及时向医生报告

10、及时、准确记录病情，认真做好交接班患者坠床时护士及时赶到，及时通知医生一检查伤情采取措施一病情允许，将患者移至急救室或床上一汇报领导通知家属一加强巡视f病情变化时及时报告医生f及时准确记录病情f做好交接班

（八）患者住院期间出现跌倒时的护理应急程序

1、当患者突然跌倒时，护士立即到患者身边，检查患者摔伤情况等，同时通知医生

2、判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断跌倒原因或病因医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理

3、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床

4、对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者抬至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施

5、受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗

6、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多者或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风抗毒素

7、加强巡视，及时观察病情变化及治疗效果

8、准确、及时书写护理记录

9、向患者了解跌倒时的情景，帮助患者分析跌倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次跌倒患者跌倒时护士及时赶到f检查伤情f通知医生f具体检查伤情一伤情严重者，迅速急救一伤情较轻者送回病房一进一步检查一加强巡视一观察病情一及时、准确作好护理记录一做好宣教，提高患者的自我防护意识

（九）患者突发呼吸心跳骤停时的护理应急程序

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

5、各级质控组每月按时上报检查结果，科室及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果

6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容护理文书管理制度

1、护理部建立护理文书质量控制标准，定期对运行病历中的护理文书进行检查督促病案室设专职护理文书质控员，对归档病历中的护理文书进行质控

2、护理部每年对护理文书书写进行专项培训，培训内容为护理文书书写方法及书写过程中常见的问题

3、临床护士应严格按照上级及医院的标准书写护理文书，书写应当客观、真实、准确、及时、完整

4、护理文书是住院病历的重要部分，值班护士应妥善保管，未经允许，患者及家属不得翻阅，病历车应加锁

5、治疗执行单不随病历归档，各病区要妥善保管，保管时间为36个月，按照时〜间顺序放置，以利于查询

6、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过护理部同意后，方可在临床使用病房管理制度

1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育

3、及时向新入院患者介绍住院规则及医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理

4、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻

1、患者在急诊科或病区内发生呼吸心跳骤停时，按急救流程进行抢救，并及时通知家属，通知科主任

2、患者在医院其他处（除急诊科、病区外）发生呼吸心跳骤停时，距离患者最近的护士应迅速赶到，应立即就地抢救

（1）如发生在检查途中或辅助科室，护士应边抢救边电话（请家属或周围其他人）通知急诊科，急诊科带必要的抢救物品去接应抢救患者，适时送回急诊科，中途不得中断抢救

（2）在离住院病区较近时，首先通知病区医护人员接应抢救患者，患者初步抢救成功后，方能返回急诊科患者在检查途中或辅助科室突发呼吸心跳骤停时就地抢救一电话通知急诊科一急诊科带抢救物品去抢救患者一适时送回急诊科一不中断抢救患者在离住院病区较近突发呼吸心跳骤停时立即就地抢救一通知病区医护人员接应抢救患者一初步抢救成功时，方能返回急诊科

（十）患者突发猝死时的护理应急程序

1、发现后立即抢救，同时通知值班医生，必要时通知上级领导

2、通知家属

3、向院总值班或医务科汇报抢救情况及抢救结果

4、如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走

5、做好病情记录及抢救记录患者突发猝死时立即实施各种抢救措施一通知值班医生、护士长（通知家属）一如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走一做好病情记录及抢救记录一维护病房秩序，保证其他患者的治疗及护理工作

（十一）患者有自杀倾向时的护理应急程序

1、发现患者有自杀念头时，应立即向科主任及护士长汇报

2、通知主管医生

3、做好必要的防范措施，包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外

4、通知患者家属，要求24小时陪护，拒绝家属离开患者的要求，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员及医生

5、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，帮助患者树立战胜疾病的信心和生活的勇气

6、加强巡视患者有自杀倾向时立即汇报上级领导一通知医生一做好防护措施一通知家属24h陪护一准确掌握患者情况及心理状态一加强巡视

三、意外事故紧急时的护理应急程序（-）收治大批伤病员的护理应急预案

1、遇紧急批量患者，由急诊科值班人员汇报医院总值班，启动应急预案

2、护理部主任接到通知后，立即带领护理应急小组参加院内抢救工作，启动护理应急预案程序

3、急诊抢救组急诊科护士长负责带领急诊科护士启动对危重患者抢救及转送程序

4、手术抢救组手术室护士长负责带领手术室护士启动对危重患者抢救及手术的程序

（二）病区停水后应急程序

1、停水后，联系总务科询问原因及停水时间

2、做好病区安抚工作，告知患者停水原因、时间

3、协助患者提供必需生活用水

（三）病区停电后应急程序

1、停电后，立即电话问询电工班维修

2、对于正在使用如心电监护、输液泵的，开启储备电源

3、如系长时间停电，问询总务科院内发电，夜间电话报告院总值协调处理

4、夜间停电时，立即开启护士站应急灯，备好手电筒，做好安抚工作

（四）病房发生火灾后的应急程序

1、发现火情后，护理人员要保持清醒的头脑，冷静面对

2、立即呼叫周围人员并组织灭火，同时报告科主任、护士长、保卫科，夜间电话通知院总值班

3、根据火势，组织人员用灭火器、自来水等灭火工具积极扑救

4、发现火势无法扑救时，马上拨打“119”报警，并告知准确方位

5、开放安全通道，将患者撤离疏散到安全地带，注意稳定患者情绪，保证患者安全，防止拥挤发生意外如火灾发生在白天轻患者服从安排成批撤离;重患者由主管医生、责任护士负责，接好各种抢救设备如氧气袋、呼吸机、监护仪等，并将患者安置于平车或轮椅上，由专人护送撤离；如火灾发生在夜间值班护士应及时上报，在院方安排人员来临之前，先指挥患者撤离，然后服从院方统一安排

6、尽可能切断电源、撤除易燃易爆物品并抢救贵重仪器及重要科技资料

7、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道

8、若大火或烟雾已封锁前后出口，应退守病房，用毛巾、被子等堵塞门缝，并泼水降温，等待消防队员前来营救备注防火器材的使用干粉灭火器的使用拉下铅封拉环一打开喷嘴一一手执喷管，另一手压手柄一距火源

1.5米处对准火源喷洒干粉一灭火壁式消火栓的使用打开或打碎玻璃门一按下消火栓报警按钮一接上水带,接水枪f拉至火源处，两人拿水枪，一人开启水管阀门一放水灭火消防紧急疏散a、当病区内发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤离”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者b、发现某一房间发生火灾，室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散邻近人员立即通知保卫科、总值班并及时扑救

（五）失窃的应急程序

1、发现失窃，保护现场

2、电话通知保卫科来现场处理，夜间通知院总值班

3、协助保卫人员进行调查工作

4、维持病室秩序，保证患者医疗护理安全

（六）紧急封存患者病历的应急程序

1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失

2、抢救结束后6小时内及时准确将患者的病情变化、治疗、护理情况进行记录

3、备齐所有有关患者病情的病历资料

4、迅速与科室领导、医务部（夜间及节假日与院总值班）联系

5、封存的病历由医务科保管，夜间有院总值班保管，次日移交医务部患者及家属要求封存病历一保管好病历f及时准确记录f备齐病历资料一迅速与医务部或总值班联系

（七）封存反应标本的应急程序

1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径

2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务科（夜间向总值班）报告，同时护士长向护理部报告

3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，在第一时间对现场实物进行封存

4、封存标本在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间

5、封存标本由医务部保管，晚间由院总值班保管，次日移交医务部

6、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验

7、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定

8、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场

9、疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务部汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系发生不良后果时发生不良后果一当场将标本保存一向分管部门报告一双方共同在场时现场封存实物一加盖科室图章一注明封存日期和时间一医务部保管一标本需进行检验时一双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验一或由上一级卫生行政部门指定f封存标本启封时双方当事人共同在场f疑似输血反应一封存保留血液一与供血机构联系

5、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得随意搬动

6、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位工作时间必须按规定着装病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事治疗室、护士站不得存放私人物品原则上，工作时间不接私人电话

7、住院期间，被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续

9、定期召开工体座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作

10、病房内不接待非住院患者，不会客值班医师与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房

11、注意节约水电，按时熄灯，洗涮后及时关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯

12、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次病房卫生间清洁、无味护理查房制度

1、护理部主任查房1护理部主任每周23次轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，〜岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容,并记录查房结果2每季度进行专科护理大查房一次，有详细查房结果3选择疑难、危重或特殊病种的患者进行查房事先通知病区查房内容，由病区护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗及护理措施等，查房完毕后进行讨论，并及时修订护理计划4每月按护理工作要求进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标

2、科护士长查房

（1）每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况

（2）每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房要求

（3）定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况

3、护士长查房

（1）护士长随时巡视病房（至少上、下午各一次），查住院患者情况、各班护士职责执行情况、劳动纪律及无菌技术操作规程执行情况等

（2）每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录

（3）有目的、有计划地组织教学查房，根据教学要求，查典型病例，事先通知实习生熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结

（4）参加医师查房护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量

4、有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高抢救意识和抢救水平抢救患者时做到人员到位、动作敏捷、有条不紊、分秒必争

2、护理人员在抢救过程中，要明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符各种急救药品、器材及物品应做到“五定”定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌，定期检查维修抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救工作的顺利进行

5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱口头医嘱要求准确、清楚，护士执行前必须复述一遍，经医师确认无误后再执行；保留安甑以备事后查对及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明

7、抢救结束后，及时清理各种物品并进行初步处理、登记

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全尸体料理制度

1、经医师检查证实患者确已死亡，填写死亡患者登记卡，进行尸体料理

2、医师填写死亡通知单送住院部，如死者无家属在场，由住院部通知死者家属或单位

3、无家属在场时，需有两人共同检查死者遗物如钱、票证、衣物等，待家属或单位人员到来后及时转交；如交班前仍未见家属，交护士长保存

4、值班护士要安慰家属严肃、认真地进行尸体料理用棉球塞好死者口、鼻、耳、肛门、阴道等如有伤口或排泄物，应擦洗干净，使两眼闭合用大包单包裹，系上死亡卡片，将尸体送太平间

5、整理病床单位，撤走床单、被褥等物，房间通风换气，床铺、床头柜按常规处理如系传染病患者，应按传染病制度消毒处理

6、整理病案，完成护理记录分级护理制度

1、确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整

2、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作

3、护士实施的护理工作包括

（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（4）提供护理相关的健康指导

4、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通

5、特别护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2）重症监护患者；3）各种复杂或者大手术后的患者；4）严重创伤或大面积烧伤的患者；5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者

（2）护理要点1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3）根据医嘱，准确测量出入量；4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5）保持患者的舒适和功能体位；6）实施床旁交接班

6、一级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理1）病情趋向稳定的重症患者；2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

（2）护理要点:1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5）提供护理相关的健康指导

7、二级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理1）病情稳定，仍需卧床的患者；2）生活部分自理的患者

（2）护理要点:1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5）提供护理相关的健康指导

8、三级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理1）生活完全自理且病情稳定的患者；2）生活完全自理且处于康复期的患者

（2）护理要点1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2）根据患者病情，测量生命体征；3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）提供护理相关的健康指导护理交接班制度

1、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员必须认真履行各班职责

2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项护士长根据报告作必要的总结，扼要地布置当天的工作。