医保培训讲课课件

医疗保险培训讲课课件欢迎参加本次医疗保险培训课程本课件适用于基层医保管理人员、医院工作人员以及新入职员工，旨在全面介绍中国医疗保险体系的各项内容作为年月最新版，本课程涵盖了最新的医保政策法规、操作流程20256及发展趋势，共计页内容，将带您深入了解中国医保制度的方方面50面培训目标与课程大纲掌握基本医保知识通过系统学习，理解医疗保险的基本概念、类型及社会意义，掌握医保体系的架构与特点，建立医保知识体系框架熟悉政策法规及改革方向深入了解《社会保险法》等核心法规政策，把握医保制度改革历程与未来发展趋势，提高政策解读能力学会申报、缴费、待遇及报销流程掌握医保实际操作流程，包括参保登记、缴费标准、待遇享受及费用报销等环节，提升实务处理能力医疗保险基础知识介绍医保定义及其社会意义参保人群范围医疗保险是国家和社会根据一定我国医疗保险覆盖城镇职工、城的法律法规，为向保障范围内的乡居民等各类人群，实现了基本人群提供基本医疗需求保障而建医保全民覆盖包括在职职工、立的社会保险制度它是社会保灵活就业人员、学生、老年人、障体系的重要组成部分，对维护儿童等不同群体，确保人人享有社会稳定、促进经济发展具有重基本医疗保障要意义医保应对医疗费用风险医保的历史沿革年全国实行城镇职工医保1998国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国医疗保险制度改革正式启动，建立了以统账结合为主要特征的城镇职工基本医疗保险制度年新型农村合作医疗启动2003针对农村地区医疗保障不足的问题，国家开始在全国范围内推行新型农村合作医疗制度，提高农村居民医疗保障水平，解决农民看病难、看病贵问题年整合城乡居民医保制度2016国家整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进城乡医保公平，提高保障水平医疗保险分类概览商业医疗保险由商业保险公司经营，自愿购买的补充保障补充医疗保险单位、行业提供的额外保障社会医疗保险（职工、居民）国家基本医疗保障制度的核心中国已形成多层次的医疗保障体系，以社会医疗保险为基础，补充医疗保险为扩展，商业医疗保险为补充社会医疗保险是国家强制推行的基本医疗保障，包括城镇职工医保和城乡居民医保两大类型，覆盖全民社会医疗保险详解参保主体资金来源职工医保覆盖就业人群，居民医保覆盖非单位缴费、个人缴费与政府补助三方共担就业人群基金支出基金筹集支付符合规定的医疗服务费用与药品费用统一归集管理，建立统筹账户和个人账户社会医疗保险是我国医疗保障体系的主体，采用社会统筹与个人账户相结合的运行机制基金主要通过用人单位和个人共同缴费筹集，居民医保则主要依靠个人缴费和政府补助城镇职工医疗保险8%2%单位缴费比例个人缴费比例一般为职工工资总额的，由用人单位缴纳一般为本人工资的，主要划入个人账户，用6-8%2%至医保统筹基金于支付门诊费用亿

4.5参保人数截至年，全国城镇职工医保参保人数超过2024亿人，覆盖率达到以上

4.595%城镇职工基本医疗保险是我国最早建立的医保制度，主要面向城镇各类用人单位及其职工该制度采用统账结合模式，即建立统筹基金和个人账户，统筹基金主要用于支付住院及部分门诊费用，个人账户主要用于支付一般门诊和药店购药费用城乡居民医疗保险参保对象筹资模式参保规模城乡未就业居民，包括老年人、儿童、政府补助与个人缴费相结合，以政府截至年，全国城乡居民医保参保2024学生、灵活就业人员等不属于职工医补助为主年个人年缴费标准为人数约亿人，实现了制度框架全

202410.5保覆盖范围的人群元左右，政府补助元左右，覆盖，是我国规模最大的医疗保险制380850地区间有所差异度实行个人自愿参保原则，一人一档，家庭缴费，政府补助学生儿童、低保对象等特殊群体可享受缴费减免政策商业与补充医疗保险商业险作为基本险补充公司团体补充医保普及情况多层次医疗保障体系建设商业医疗保险通过自愿购买方式，为越来越多的企业为员工提供补充医疗国家积极鼓励发展多层次医疗保障体参保人提供更高保障水平和更广保障保险，覆盖基本医保报销范围外的医系，基本医保、补充医保与商业医保范围，弥补基本医保的不足近年疗费用据统计，年全国约相互衔接、协同发展，为群众提供更202465%来，百万医疗险、重疾险等产品日益的大中型企业为员工购买了补充医疗加全面的医疗保障未来将进一步完普及，成为民众医疗保障的重要补充保险，较五年前增长了个百分点善政策支持，促进各类医疗保险协调20力量发展医保政策主要法规《中华人民共和国社会保险法》于年最新修订，是我国医疗保险制度的基本法律依据，规定了医疗保险的基本原则、2023参保范围、筹资方式、待遇标准等核心内容，为医保制度运行提供法律保障医保参保条件与流程资格认定职工医保与用人单位建立劳动关系的在职职工、退休人员必须参保；灵活就业人员可自愿参加居民医保未纳入职工医保的城乡居民，包括未就业居民、学生、儿童等均可参保各地对户籍要求有所不同，部分地区实行居住地参保政策材料准备基本材料身份证原件及复印件、户口本、近期免冠照片、银行账户信息特殊群体可能需要低保证、残疾证、学生证等证明文件企业参保需提供营业执照、组织机构代码证等单位证明材料办理程序职工医保由用人单位统一办理参保登记，向社保经办机构提交资料，审核通过后按规定缴费医保缴费标准详解医保类型缴费主体缴费基数标准缴费比例金额//职工医保用人单位职工工资总额（地区差6%-8%异）职工医保职工个人本人月工资左右2%居民医保城乡居民固定金额年约元2024380/年居民医保政府补助固定金额年约元2024850/人职工医保缴费采用以工资为基数、按比例缴费的方式，一般以上年度职工月平均工资为基数，设置上下限例如，某地规定缴费基数下限为元，上限为元，即使实际300020000工资超出此范围，缴费计算仍以此为准医保待遇范围住院待遇门诊待遇设立起付线和封顶线，不同级别医院报销普通门诊职工医保可使用个人账户支比例不同一般三级医院报销比例低于基付，部分地区实行门诊统筹；居民医保实层医院，鼓励分级诊疗行定额补助或比例报销医保目录内费用按规定比例报销，目录外特殊门诊慢性病、特殊疾病门诊可享受自费年度内多次住院可累计计算起付较高报销比例，纳入统筹基金支付范围线大病保险药品保障针对重特大疾病医疗费用，在基本医保报基本医保目录内药品按规定报销，包括西销后仍可进行二次报销药、中成药和部分中药饮片设立多道报销线，费用越高报销比例越国家谈判药品单独管理，特殊药品如抗癌高年度医疗费用超过当地年人均可支配药等纳入单独保障机制收入一定比例后触发门诊报销具体政策职工医保门诊待遇居民医保门诊待遇慢性病门诊保障个人账户支付职工医保参保人可使普通门诊大多地区采用家庭账户针对高血压、糖尿病等慢性病，各地用个人账户支付普通门诊费用及药店或定额补助模式，可在基层医疗机建立了门诊慢性病保障机制患者需购药费用，账户资金来源于个人缴费构按次定额报销或按比例报销，年度申请认定，经审核后可享受较高报销部分和单位缴费的一部分（比例随年最高限额约元比例（）200-50060%-85%龄增长）部分地区已经建立居民门诊统筹制度，年，国家医保局扩大了慢性病门2024门诊统筹部分地区实行门诊统筹制参照职工医保模式执行，但待遇水平诊保障范围，新增了慢性肾病、类风度，普通门诊医疗费用超过起付线部较低，一般在基层医疗机构就医报销湿关节炎等疾病，并将报销比例普遍分，可按的比例从统筹基金比例较高，鼓励基层首诊提高了个百分点，减轻患者负担50%-70%5-10中报销，年度内有最高支付限额住院医疗费用报销大病保险制度基本医保报销先由基本医保按规定比例报销大病保险补偿2个人负担超过一定金额后启动二次报销医疗救助兜底3特困人员可申请医疗救助进一步减轻负担大病保险是基本医保的延伸和补充，主要解决重特大疾病医疗费用负担问题目前全国统一的大病保险起付线为当地居民年人均可支配收入的左右，一般约万元超过起付线的部分，按照分段累进方式报销，最高可达50%

1.590%例如，某地区规定超过起付线至万元部分报销，万元部分报销，万元以上部分报销年，全国大病保险共支付费用560%5-1070%1080%2023多亿元，帮助万人次重症患者减轻了医疗负担部分地区还针对儿童白血病、肺癌等特定疾病制定了专项保障政策，报销比例可达2600980以上90%特药保障与新药纳入国家谈判药品重大疾病用药特药服务模式通过国家医保局与药企谈针对肿瘤、罕见病等重大为提高特药可及性，各地判，大幅降低价格后纳入疾病，医保目录持续扩建立双通道供药模式，医保目录年医保目容年新增抗肿瘤药患者可在定点医院或定点20242024录药品总数达种，其物种，临床价值高但价零售药店获取特药，并实296737中谈判药品种，平均格昂贵的创新药加速纳入现医保直接结算，大大方498降价幅度超医保便患者用药60%年国家医保谈判新增种重大疾病药品进入医保目录，包括多发性骨髓瘤、肺202417癌、乳腺癌等治疗药物，谈判后平均降价这些药品纳入医保后，患者自付

65.7%比例从降至，极大减轻了患者经济负担100%10%-20%针对高值药品，各地还探索了预付动态调整结余留用等创新支付方式，提高基金--使用效率近年来，我国医保药品保障水平显著提升，基本实现了临床必需、疗效确切的药品全覆盖医保报销流程全解就医前准备•携带医保卡或电子医保凭证•异地就医需提前备案（部分地区）•核对参保状态及缴费情况医疗机构就诊•在医保定点医疗机构就诊•挂号时出示医保凭证•医生开具符合医保规定的检查和用药费用结算方式•直接结算刷卡支付个人自付部分•手工报销先全额支付，后凭票据报销•移动支付通过医保电子凭证线上结算手工报销材料•医疗费用原始票据•费用明细清单•出院小结或病历复印件•身份证和医保卡复印件•银行账户信息手工报销一般需在就医结束后个月内办理6医保卡与电子医保凭证社保卡功能与激活电子医保凭证应用社会保障卡（医保卡）是参保人享受医疗保险待遇的电子医保凭证是医保卡的线上应用，可通过国家医保重要凭证，集身份识别、信息记录、医疗费用结算等、支付宝、微信等渠道激活使用，目前已覆盖超APP功能于一体过亿人口，实现看病不带卡10新卡领取后需到指定银行激活金融功能，同时在社保使用电子医保凭证可完成医保线上支付、费用查询、经办机构激活社保功能激活后才能在医疗机构使用，待遇申请等多项功能，扫码即可在医院和药店完成医实现医保报销直接结算保结算，大大提高了便利性年，全国已有的定点医疗机构和的定点202495%90%药店支持电子医保凭证使用，基本实现一码通行电子凭证还支持家人授权代办功能，方便老年人等特殊群体使用异地就医政策解析异地就医范围与条件全国联网结算进展异地就医备案要求异地就医是指参保人在参保地以外的地区就医截至年，全国已实现所有省份异地就医住参保人可通过国家医保服务平台、参保地2024APP并享受医保待遇适用人群包括异地安置退休院费用直接结算，联网定点医疗机构超过万医保经办机构、社区服务中心等渠道办理异地

5.5人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员家，定点零售药店超过万家就医备案11和临时外出就医人员异地门诊费用直接结算已在全国推广，普通门备案材料一般包括本人身份证、医保卡、异参保人需符合参保地异地就医管理规定，部分诊和门诊慢特病均可实现跨省直接结算，极大地居住证明（居住证、房产证等）或工作证明、地区要求办理备案手续后方可享受异地就医直方便了异地就医患者异地安置函等备案有效期一般为年，到期1-2接结算服务需重新办理异地就医结算政策是解决人口流动带来的医保使用难题的重要举措目前，异地就医医疗费用报销比例和支付范围原则上执行参保地政策，就医地目录内但参保地目录外的医疗费用，部分地区已开展试点纳入报销范围医疗费用结算模式定点医院直接结算即时结算个人垫付参保人在医保定点医疗机构参保人就医时通过医保信息在非定点医疗机构就医或未就医，出院时只需支付个人系统实时计算医保报销金额能实现直接结算的情况下，自付部分，医保统筹部分由和个人自付金额，当场完成参保人需先全额支付医疗费医院与医保经办机构直接结结算该模式下，医疗费用用，后凭票据到医保经办机算，是最主要的结算方式即时分解为医保支付和个人构申请报销手工报销流程定点医院需与医保部门签订支付两部分，参保人只需支较长，一般需要个月时间1-3服务协议，按规定提供医疗付自付部分，方便快捷才能收到报销款项服务并接受监督管理随着医保信息化建设的推进，即时结算已成为主流结算方式，覆盖了绝大多数医疗场景年，全国定点医疗机构直接结算率已达以上，有效减轻了参保人的垫资压力202495%近年来，医保移动支付也在快速普及，参保人可通过医保电子凭证在智能终端上完成结算，进一步提高了结算便捷性部分地区还探索了互联网医保结算模式，支持线上诊疗+服务的医保直接结算医保目录及用药范围国家医保药品目录省级增补目录合理用药与目录外自费国家医保药品目录是医保基金支付药在国家医保目录基础上，各省级行政医保目录外药品原则上需患者自费品费用的依据，由国家医保局统一制区可根据当地经济发展水平、疾病谱为控制医疗费用增长，医保部门要求定并定期调整年版国家医保药特点和用药习惯，适当增补部分药品，医疗机构加强合理用药管理，优先使2024品目录共收载个药品，其中西药形成省级医保药品目录用目录内药品，特别是基本药物和仿2967个，中成药个制药15861381随着国家医保目录调整频率提高和覆目录药品分为甲类和乙类甲类药品盖面扩大，省级增补目录规模正逐步医保部门通过处方点评、用药监测等全国统一，医保基金全额支付；乙类减少目前多数省份增补药品数量控方式，对不合理用药行为进行监督药品由患者先支付一定比例（一般为制在国家目录的以内，主要为地对于超出适应症、违反用药规范的情15%），剩余部分按规定比例报方特色中药况，医保基金不予支付10%-20%销医疗服务项目与医保支付诊疗项目检查检验1包括各类诊察、检查、治疗等医疗服务医学影像、实验室检测等材料耗材手术及治疗手术材料、医用耗材等各类手术、物理治疗、康复项目等医疗服务项目是医疗机构为患者提供的各类诊疗活动，国家医保局制定了《医疗保障医疗服务项目分类与代码》，明确了医保支付范围目前纳入医保支付的诊疗项目约项，基本覆盖了临床必需的常规项目4500医保对不同诊疗项目设置了不同的支付标准和限制条件，如部分高值检查需经过医保审核，某些特殊治疗项目有次数或频次限制医疗机构需严格执行医保支付政策，超出规定范围的费用由患者自付年，国家医保局继续推进医疗服务价格改革，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低大型2024设备检查和耗材价格，促进合理诊疗医保谈判机制与药品进目录企业申报药品生产或经营企业按照国家医保局要求提交药品的基本信息、临床价值、经济性评价等资料，申请纳入医保目录申报药品需已获得国家药品监督管理部门批准上市，并在中国大陆地区销售专家评审医保局组织临床、药学、医保等领域专家对申报药品进行综合评审，重点考察临床必需性、安全有效性、经济性和可替代性根据评审结果，确定进入谈判环节的药品名单价格谈判谈判小组与企业代表面对面协商，根据药品的临床价值、费用效果比、国际价格水平等因素，确定合理的医保支付标准谈判分为多轮，如首轮报价不合理，可能被直接淘汰结果执行谈判成功的药品纳入医保目录，签订协议并明确约定支付标准、使用条件等药企须保证药品供应并按谈判价格执行，医保部门将药品纳入报销范围协议期一般为年2年医保谈判共有个药品参与，最终谈成个，谈判成功率，平均降价幅度超其中202437832185%60%种重大疾病用药首次纳入医保，大幅降低了患者负担谈判药品多为临床价值高但价格昂贵的专利17药、独家药，通过谈判实现以量换价，既减轻患者负担，又控制医保基金支出医保控费与基金安全亿亿亿16,20014,6501,550年医保基金总收入年医保基金总支出年医保基金结余202320232023较上年增长增幅控制在以内保持收支平衡，略有结余

8.2%

7.5%医保基金是全民共有的安全网，保障基金安全是医保工作的重中之重近年来，各地积极采取控费措施，包括实施支付方式改革、加强医疗行为监管、推进药品和耗材集中带量采购、合理制定支付标准等，有效控制了医保基金支出过快增长同时，医保部门强化合理用药管理，开展处方点评和用药监测，对超适应症用药、过度检查、过度治疗等行为进行干预通过大数据分析，对医疗机构的用药结构、费用构成、人均费用等指标进行监测，发现异常及时预警和干预这些措施确保了医保基金安全可持续运行，年全国医保基金收支总体平2023衡，略有结余管理与监督机制国家医保局负责全国医保政策制定与监管省级医保部门统筹协调区域医保政策落实市县医保经办机构具体执行医保政策与服务我国建立了国家、省、市三级医保管理体系国家医保局负责制定全国性医保政策和标准，统筹推进医保改革；省级医保部门根据本地区实际情况细化政策措施；市县医保经办机构负责参保登记、基金征缴、待遇审核、费用结算等具体业务医保监督工作采取常规检查与专项检查相结合、现场检查与智能监控相结合的方式通过建立医保智能监控系统，实现对医疗服务行为和费用的实时监控系统可自动识别不合理用药、重复检查、超标准收费等违规行为，提高监管效率对发现的违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》进行处理，包括警告、罚款、暂停或解除定点协议等处罚措施医保欺诈和打击举措常见欺诈手段药品耗材套现虚假住院医疗机构为参保人员办理虚医疗机构或药店与参保人员勾结，开具假住院手续，套取医保基金这种行为不必要的药品或耗材，参保人员实际并通常表现为挂床住院，即参保人员并不取药或使用耗材，而是将药品折现分未实际住院治疗，医院却提供虚假的住成部分药店还存在用低价药品冒充高院记录和票据价药品结算的行为过度医疗和分解住院医疗机构为了增加收入，对参保人员进行不必要的检查治疗，或者将一次住院分解为多次，多次计算起付线，增加医保支付额度还有将门诊费用纳入住院结算的违规行为针对医保欺诈行为，医保部门采取了一系列打击措施年全国共检查定点医药机构万家

202382.3次，处理违法违规定点医药机构万家，追回医保基金亿元典型案例如某三级医院通过虚

2.

796.5假住院、过度检查等方式骗取医保基金余万元，被取消定点资格并处罚款万元1200300医保部门还建立了医保信用评价体系，将定点医药机构纳入信用管理，对严重失信行为实施联合惩戒同时，鼓励社会公众举报医保欺诈行为，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围医疗保险信息化建设医保信息系统升级智慧医保全面推广大数据应用APP国家医保局成立后，加快推国家医保服务平台作为医保大数据平台汇集了全国APP进全国统一的医疗保障信息官方医保服务应用，集成了亿参保人、超万定点医1320平台建设，整合原有的医参保信息查询、待遇结算、疗机构的数据，通过数据挖保、新农合等多个系统，形政策咨询、电子凭证等多项掘和分析，为医保政策制成一体化医保信息系统功能目前全国下载用户已定、费用控制、欺诈监测提新系统支持全国医保业务标超亿，月活跃用户超亿，供决策支持系统可实时监51准统

一、数据互通共享，为成为参保人便捷获取医保服测医疗费用异常波动，及时一卡通和异地就医直接结务的重要渠道发现违规线索算提供技术支撑医保信息化建设正在向数字医保、智能医保方向发展人工智能技术在医保智能审核中的应用，使系统能够自动识别不合理费用，提高审核效率和准确率区块链技术在医保电子票据和结算中的应用，保证了数据的安全性和不可篡改性未来，医保信息系统将进一步融合互联网医院、商业保险等外部系统，建立更加开放的医疗保障生态圈，为参保人提供全方位、智能化的医保服务体验医保与医院关系定点医院准入与考核医院信用评价体系医保支付方式激励机制医疗机构需通过资质审核才能成为医医保部门建立了定点医疗机构信用评医保支付方式改革是调整医保与医院保定点医院，与医保部门签订服务协价体系，将医院分为、、、四关系的重要手段，从传统的按项目A BC D议，按规定提供医疗服务医保部门个等级评价结果纳入医院绩效考核付费向按病种付费、按疾病诊断定期对定点医院进行考核评价，内容和院长评价体系，并向社会公开相关分组付费等方式转变，引DRGs包括服务质量、费用控制、规范管理导医院合理控制成本，提高医疗质量等方面和效率信用评价结果与医院医保基金结算方考核结果与医院信用评级、医保基金式、预付比例等直接关联，对级医新的支付方式设置质量指标和激励机A预付比例、协议续签等直接挂钩，对院可提高预付比例，简化审核流程；制，对临床路径管理好、医疗质量高不合格的医院可暂停或解除定点协议对级医院则采取严格管控措施的医院给予额外激励，促进医疗资源D合理配置支付（按病种分组支付）DRGs医保诊疗费用新政价格动态调整机制建立以成本和价值为基础的医疗服务价格形成机制医疗服务价格结构优化2提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格医保信息平台数据支撑利用大数据分析合理确定医保支付标准年，国家医保局联合多部门推进医疗服务价格改革，建立了价格动态调整机制各省根据服务成本、技术难度、人力资源投入等因素，科学测2024算医疗服务项目价格，重点提高诊疗、手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，相应降低大型设备检查和药品、耗材等价格全国统一医保信息平台为价格调整提供了数据支撑，通过大数据分析各类医疗服务的成本构成和价格水平，为科学合理确定医保支付标准提供依据同时，医保部门加强对医疗服务价格的监测分析，对不合理价格及时进行调整，促进医疗资源合理配置和使用这些改革措施有效改善了医疗服务价格结构不合理的问题，降低了药品、耗材占比，提高了技术服务收入占比新农合与居民医保整合制度整合基金整合经办整合信息整合统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇统一基金管理与结算体系统一经办管理流程与服务标准统一信息系统平台建设年，国家决定整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度这一改革措施彻底打破了城乡二元医保格局，实现了制度公平2016和待遇均等化整合后的居民医保制度实行统一的覆盖范围、筹资政策、保障待遇和经办管理，显著提高了医保基金使用效率整合后，农村参保居民待遇水平普遍提高，住院报销比例从原来的提高到，门诊保障也得到加强同时，统一的信息系统建设使农村参保人也能享受到50%-60%70%-75%一卡通、异地就医直接结算等便利服务据统计，整合后农村居民医保参保率保持在以上，患者就医获得感显著增强，因病致贫返贫风险进一步降低95%医保基金管理挑战与趋势基金可持续管理压力应对老龄化趋势政策解读随着人口老龄化加速、医疗技术进步和为应对老龄化挑战，国家出台了一系列慢性病增多，医疗费用快速增长，医保政策措施一方面，通过完善缴费政基金收支平衡面临巨大压力年数策，扩大参保覆盖面和基金收入来源；2024据显示，全国医保基金增速已低于医疗另一方面，通过优化医保支付方式，加费用增长率约个百分点，收支缺口逐强基金使用监管，提高基金使用效率2渐显现部分省份职工医保基金结余逐同时，鼓励发展商业健康保险和长期护年减少，长期可持续性受到挑战理保险，构建多层次医疗保障体系基金精细化管理改革医保部门正推进基金精细化管理改革，通过建立医疗服务价格动态调整机制、完善医保药品支付标准、推行医保支付方式改革等措施，控制不合理医疗费用增长同时，强化医保基金预算管理，建立基金运行风险预警机制，确保基金收支平衡医保基金管理正从粗放型向精细化转变，从单纯控费向注重医疗质量和效率提升转变未来，医保部门将加强医保与医疗、医药联动改革，推动形成保障适度、基金安全、管理科学的运行机制，确保医保制度可持续发展长期护理保险试点长期护理保险是针对长期失能人员的基本生活照料和医疗护理提供的社会保险制度自年起，国家在青岛、上海等个城市开展长期护理保险试点，2016152020年扩大至个城市截至年，试点城市已增至个，覆盖人群超过亿

492024601.5长期护理保险主要保障对象是重度失能人员，包括老年人、残疾人等需要长期照护的群体保险待遇覆盖基本生活照料和相关医疗护理服务，如生活起居照料、医疗护理、康复训练等资金筹集主要采取多渠道筹资模式，包括职工医保基金划转、个人缴费和政府补助等服务提供方包括专业护理机构、养老机构、医疗机构以及上门服务组织等随着人口老龄化加速，长期护理保险制度建设正在加快推进，预计年前将在全国范围内推广2025医保和商业保险协同合作模式创新案例典型合作项目近年来，医保部门与商业保险机构探索了多种上海市沪惠保项目是医保与商保协同的典型合作模式一是医保商业保险产品开发，如案例该项目由上海医保局指导，多家商业保+针对医保目录外药品的惠民保险，参保人只需险公司共同承保，年保费仅元，为参保人提115支付很少保费，即可获得高额医疗保障供最高万元的医疗费用保障，主要覆盖医100保目录外的特殊药品和特殊治疗二是委托商保机构经办医保业务，发挥商保机北京市推出的京惠保、广州市的穗岁康等项构在风险管控、精算技术等方面的专业优势目，也都是在基本医保基础上，由商业保险提三是医保数据共享，在保护个人隐私的前提供补充保障的成功案例下，为商业健康保险产品开发提供参考防止重复理赔风险控制医保与商保协同面临的主要挑战是信息不对称和重复理赔风险为解决这一问题，多地建立了医保与商保数据共享机制，实现理赔信息互通商保机构可查询参保人的医保报销情况，避免重复理赔同时，医保部门与商保机构共同开展反欺诈合作，对套保、骗保行为进行联合打击，保障基金安全未来，医保与商保协同将向基本医保大病保险补充医疗保险商业健康保险的多层次医疗保障体系方+++向发展，形成保障互补、风险分担的良好格局医保支持医药创新创新药优先准入差异化支付政策建立创新药快速准入绿色通道根据创新价值制定合理支付标准企业研发激励风险分担机制支持高研发投入药企创新探索按疗效付费等创新支付模式医保政策对医药创新的支持日益加强国家医保局建立了创新药优先准入制度，将临床价值高、符合条件的创新药纳入医保目录谈判范围，开辟绿色通道同时，实施差异化的支付政策，对创新程度高、临床价值显著的药品给予较高的支付标准，鼓励真正的创新部分地区还探索了预付动态调整结余留用、按疗效付费等创新支付方式，建立医保部门与企业的风险分担机制典型企业研发投入占比数据显示，国内创--新药企业研发投入占销售收入的比例已从年的左右提高到年的，医保政策的支持有效激发了企业创新活力未来，医保部门将进一步完善20155%202415%-20%创新药准入和支付政策，平衡医药创新与基金可持续之间的关系医疗保险国际对比国家保险模式覆盖率资金来源主要特点中国社会医疗保险以上雇主缴费、个人缴基本医保全民覆盖，95%费、政府补助多层次保障体系美国混合型约雇主购买、个人购以商业保险为主，90%买、政府计划政府提供特定人群保障德国社会医疗保险雇主和雇员共同缴法定医疗保险与私

99.9%费人保险并存英国国民医疗服务税收免费医疗服务，政100%府主导日本全民健康保险雇主缴费、个人缴强制参保，费用分100%费、税收担机制完善全球主要国家医疗保险体系各具特色美国以雇主提供的商业保险为主，同时辅以医疗补助计划和老年医疗保Medicaid险等政府项目；德国采用法定医疗保险与私人医疗保险并存的模式；英国实行国民医疗服务体系，通过Medicare NHS税收为全民提供免费医疗服务；日本实行强制性全民健康保险制度，保障水平高但面临高龄化挑战在全球医保覆盖率排名中，中国从年的不足提升到目前的以上，增幅居世界前列中国医保制度借鉴了德200030%95%国社会保险模式和英国国民医疗服务的优点，形成了具有中国特色的医疗保障体系未来，中国医保制度将继续完善，在保障水平和运行效率方面向发达国家看齐新冠疫情下医保应对应急保障机制建立新冠疫情暴发后，国家医保局迅速建立了疫情医疗费用保障机制，明确两个确保原则确保患者不因费用问题影响就医，确保医疗机构不因支付政策影响救治采取预付制度，向医疗机构预拨专项资金，确保医疗机构救治资金充足医疗费用保障政策对确诊和疑似患者的治疗费用，医保、财政分别承担比例，对医保目录外的药品和诊疗项目临时纳入支付范围个人负担部分由财政兜底，实现患者零自付各地累计向定点医院预拨医保基金超过亿元，有力支持了医疗机构救治工作1000常态化防控阶段政策调整进入常态化防控阶段后，医保部门调整政策，将新冠治疗药物纳入医保支付范围，对乙类乙管阶段的相关费用按照普通疾病管理同时，为方便群众就医用药，加强互联网+医保服务，扩大线上复诊、慢病药品配送等服务范围在疫苗接种方面，新冠疫苗费用主要由医保基金和财政共同负担，接种人员无需个人支付全国累计使用医保基金和财政资金超过亿元，支付新冠疫苗和接种费用，保障了全民免费接种1200疫情期间，医保部门还采取了延长缴费期限、简化报销手续、开通异地就医绿色通道等便民措施，减轻了参保人的负担疫情防控的经验也促使医保部门加快完善重大疫情医疗保障机制，提高应对突发公共卫生事件的能力年重点医保改革成果2024种亿人57196%

1.2医保目录新增药品数支付覆盖率异地就医结算人次DRGs较年扩容，基本覆盖所有临床必需药品全国大部分地区实现按病种分组支付方式全国异地就医直接结算服务更加便捷202315%年是医保改革深化之年，各项改革举措取得显著成效在目录扩容方面，国家医保药品目录新增种药品，其中包括种创新药和种仿制药，基202457195476本实现了临床必需药品的全覆盖尤其是抗肿瘤药物、罕见病用药等领域，保障水平大幅提升在支付方式改革方面，支付（按病种分组付费）和支付（按病种分值付费）已覆盖全国的地区，有效控制了医疗费用不合理增长在结算便DRGs DIP96%捷化方面，异地就医直接结算服务范围持续扩大，全国联网定点医疗机构达到万家，定点零售药店超过万家，年度异地就医结算人次达亿，同比增

5.

5111.2长此外，电子医保凭证应用场景不断丰富，实现了医保服务掌上办、一码通，大大提升了参保人的获得感和便利度35%医保典型案例一违规骗保案例背景某三级医院为增加收入，与部分患者串通，采取虚假住院、超量开药等方式骗取医保基金医院通过为患者办理挂床住院，在患者不实际入院的情况下，伪造住院记录，虚构医疗服务，套取医保基金同时，对部分住院患者过度检查、过度治疗，开具大量不必要的检查和药品查处过程医保部门通过大数据分析发现该医院住院率异常高，平均住院日短，药品使用结构异常随后组织专项检查组进驻医院，调取病历、处方、检查单等资料，并与患者进行电话核实经调查，确认该医院两年内共骗取医保基金余万元，涉及虚假住院人次，过度医疗案例例1200382569处理结果医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该医院作出以下处罚追回骗取的医保基金余万元；处以骗取金额五倍的罚款，共计余万元；取消医院医保12006000定点资格两年；将医院列入医保严重违规名单，实施联合惩戒对直接负责的院长和相关科室负责人，移送司法机关追究刑事责任医保典型案例二合理用药管理背景改进措施实施效果某市第一人民医院面临药品费用占比医院成立合理用药管理委员会，由医实施一年后，医院药品费用占比降至高、抗菌药物使用率高等问题，医保务处、药学部、信息科等多部门组，降低个百分点；抗菌药物使43%15基金使用效率低下医院每月医保基成，制定合理用药管理制度开发处用率降至，符合国家标准；医保26%金结算金额中，药品费用占比达方审核系统，对不合理用药进行实时目录内药品使用率提高至，患者92%，远高于同级医院平均水平干预建立处方点评制度，每月抽查负担明显减轻患者次均住院费用从58%（）；抗菌药物使用率达，超的处方进行专家评审将合理用药元降至元，降幅，患45%38%5%

128001120012.5%过国家标准（）；医保目录外药指标纳入科室和医生绩效考核，与奖者满意度提高医保结算效率提高，30%品使用比例高，给患者带来较高负金挂钩开展全员合理用药培训，提医保拒付率从降至，医院运

5.2%

0.8%担高医生合理用药意识营更加规范高效该案例表明，加强合理用药管理不仅能提高医保基金使用效率，也能减轻患者负担，实现多方共赢医保部门已将该医院的做法作为典型经验在全市推广，要求所有医疗机构加强合理用药管理医保典型案例三异地结算结算结果结算流程元医疗费用中，按南京医保政策，起付线元，850002000患者情况入院时，张先生向医院提供了社保卡和电子医保凭证，医剩余元按的比例报销，医保基金支付8300075%62250张先生，62岁，江苏南京参保人，退休后到海南三亚居院通过医保系统确认其异地就医备案状态住院期间，医元，张先生个人支付22750元整个结算过程在院内即时住2023年12月因急性心肌梗死在三亚某三级医院住院治生按医保用药规范开具处方，尽量使用医保目录内药品和完成，无需回南京报销，大大减轻了异地就医的麻烦和经疗10天，产生医疗费用85000元由于张先生此前已在国诊疗项目出院时，医院通过医保结算系统，按照张先生济负担结算完成后，张先生可通过国家医保APP查询详家医保APP上办理了异地就医备案，可以享受异地就医直参保地（南京）的政策规定计算报销金额，系统自动完成细的费用明细和报销情况接结算服务跨省结算此案例展示了异地就医直接结算的便利性过去，异地就医患者需要先自付全部费用，再回参保地报销，流程繁琐且资金压力大现在，通过全国医保联网，参保人在备案后可享受与本地就医相同的便利，极大方便了流动人口就医目前，全国跨省异地就医直接结算已实现全覆盖，参保人通过国家医保服务平台或当地医保经办机构办理备案后，可在全国联网的定点医疗机构享受直接结算服务年，APP2024全国异地就医直接结算人次已超亿，结算金额达亿元，成为医保便民服务的重要成果

1.21800医保常见误区解析参保误区待遇误会误区一认为有工作单位就自动参加了医保误区一认为所有医疗费用都能报销实际上，实际上，单位需要为员工办理参保登记并按时只有医保目录内的药品和诊疗项目才能按比例缴费，员工应主动查询参保状态误区二认报销，且需在定点医疗机构就医误区二认为参加一种医保就不能再参加其他医保实际为医保卡里的钱可以随意使用实际上，个人上，不同医保之间存在互斥关系，一人只能参账户资金只能用于符合规定的医疗费用支出，加一种基本医保，重复参保将无法享受双重待不能用于购买日常用品或提现误区三认为遇缴费越多报销比例越高实际上，缴费基数影响个人账户金额，但不影响统筹基金的报销比例申请材料遗漏手工报销时常见材料遗漏未提供医疗费用原始票据或只提供复印件；未附医疗费用明细清单；未提供出院小结或诊断证明；身份证、医保卡复印件缺失；银行账户信息有误等异地就医备案材料遗漏未提供异地居住证明或工作证明；未办理委托公示（老人异地安置需要）；备案信息与实际情况不符等除上述误区外，还有人认为医保卡丢失或损坏后原卡资金会丢失，实际上补办后资金会自动转移到新卡有人认为医保个人账户余额年底会清零，实际上余额可以结转使用有人认为商业保险可以替代基本医保，实际上两者保障范围和性质不同，基本医保是强制参保的社会保险，商业保险是自愿购买的补充保障为避免这些误区，参保人应通过官方渠道了解医保政策，定期查询参保状态和个人账户情况，遇到问题及时咨询医保经办机构，确保自身医保权益不受损失医保政策答疑环节问题官方权威解答医保卡里的钱可以取出来用吗？不可以医保个人账户资金只能用于支付符合规定的医疗费用，不能提取现金或用于购买非医疗物品异地就医必须提前备案吗？需要备案才能享受直接结算服务紧急情况下可先就医，后补办备案手续，但可能需要先自费再回参保地报销医保断缴会怎样？断缴期间无法享受医保待遇，职工医保断缴个月以上需重新办理参保手3续，居民医保需在下一年度参保期补缴大病保险是自动享受还是要单独购买？大病保险是基本医保的延伸，参加基本医保后自动享有，无需单独购买换工作后医保关系如何转移？应在原单位办理停保手续，领取《基本医疗保险参保凭证》，到新单位所在地医保经办机构办理转移接续手续医保目录多久调整一次？国家医保药品目录原则上每年调整一次，医疗服务项目目录一般年调2-3整一次医保报销有时间限制吗？一般要求在就医结束后个月内申请报销，逾期可能无法报销部分地区6可延长至个月12居民医保和职工医保可以同时参加吗？不可以同时参加一人只能参加一种基本医保，重复参保将导致待遇无法享受，且需退还重复缴纳的费用医保可以报销牙齿正畸和种植吗？一般不能报销牙齿正畸、种植等美容性质的牙科治疗通常不在医保支付范围内，需个人全额自付生育保险并入医保后，生育待遇有变化吗？待遇标准保持不变生育医疗费用按项目付费，生育津贴按规定发放，相关政策会更加统一规范医保咨询与服务渠道医保热线智能客服医保服务使用说明12333APP全国统一的医保政策咨询和服通过国家医保服务平台官网和国家医保服务平台是官方APP务热线，工作日上班时间提供提供小时智能问答服医保服务应用，提供参保信息APP7×24人工服务，其他时间提供自助务，能够回答常见问题和政策查询、待遇结算、电子凭证激语音服务可咨询政策问题、咨询系统不断学习和优化，活使用、异地就医备案等功查询参保信息、反映投诉问题覆盖参保缴费、待遇报销、异能使用时需进行实名认证，等各地还设有本地医保服务地就医等各类问题，解决率超绑定本人身份信息和医保卡信热线，提供更具针对性的本地过，大大提高了服务效息还支持家人代办功85%APP政策咨询率能，可为老人、儿童等亲属办理医保业务此外，参保人还可通过以下渠道获取医保服务线下医保经办机构和社区服务中心，提供面对面咨询和业务办理；医保部门官方网站和微信公众号，发布政策解读和办事指南；医疗机构内设的医保窗口，解决就医过程中的医保问题为方便老年人等特殊群体，医保部门还保留了传统服务方式，提供线下咨询、纸质材料受理等服务，并开通绿色通道，为老年人、残疾人等提供优先服务各地医保经办机构还积极开展送医保下乡、医保进社区等活动，提高服务可及性医保培训实践测评培训人员反馈与建议课程满意度调查培训结束后，通过问卷调查收集参训人员对课程内容、授课方式、培训资料和学习效果的评价统计数据显示，对课程内容满意度达，认为课程设置全面且实用；对授课92%方式满意度为，建议增加互动环节和实操演练；对培训资料满意度为，认为资料详实且便于后续参考；对学习效果自评满意度为，多数人表示对医保政策和操作88%95%85%流程有了更清晰的认识学员建议收集参训人员提出了多项建议增加实操环节，如医保系统操作演示和模拟练习；提供更多典型案例分析，特别是疑难复杂案例的处理方法；制作微课视频，便于反复学习

1.

2.

3.和查阅；建立线上交流平台，方便培训后继续交流学习；针对不同岗位人员开展分类培训，提高针对性；定期组织政策更新培训，及时传达最新政策变化

4.

5.

6.改进方向根据反馈意见，未来培训将进行以下改进优化课程结构，增加互动和实操环节，理论与实践相结合；细化培训对象，针对不同岗位开发专项培训模块；丰富培训形

1.

2.

3.式，开发线上课程和微课视频，实现线上线下结合；建立培训资源库，收集整理典型案例和常见问题；搭建交流平台，促进培训后的持续学习和经验分享；建立培训

4.

5.

6.长效机制，形成常态化、系统化的医保培训体系医保相关资源推荐为方便学员进一步学习医保知识，推荐以下权威学习资源官方网站国家医保局官网和各省市医保局官网，提供最新政策文件和解读；专业书

1.nhsa.gov.cn

2.籍《中国医疗保障制度解读》、《医保政策实务全书》等权威图书；期刊杂志《中国医疗保险》、《社会保障研究》等专业期刊；手机应用国家医保服务

3.

4.平台、医保电子凭证小程序等官方应用APP此外，各地医保经办机构编制的《医保办事指南》、《医保政策问答》等材料也是很好的学习参考医保部门定期举办的政策宣讲会、培训讲座也是了解最新政策的重要渠道建议学员建立医保学习小组，定期交流学习心得，共同提高业务水平对于医保经办人员，还可参加国家医保局组织的线上培训课程和医保专业技能等级认证考试，提升专业能力未来医保发展展望智慧医保未来医保将加速数字化转型，通过大数据、人工智能等技术提升管理效能和服务水平智能审核系统将实现医疗费用实时监控和精准识别；区块链技术将保障医保数据安全和交易透明；互联网医院将与医保系统深度融合，实现云端就医、掌上结算预计到年，全国将建成统2030一的智慧医保平台，参保人可享受全流程智能化服务体验个性化保障医保制度将更加关注个性化需求，推行精准医保服务针对不同年龄段、不同健康状况的人群，提供差异化的保障方案例如，为老年人提供更全面的慢病管理和长期护理服务；为特殊疾病患者建立专项保障机制；为年轻人提供更灵活的参保缴费选择同时，推行医保与健康管理结合，鼓励预防为主、关口前移，形成医防融合的新模式多层次保障体系未来将加快构建基本医保大病保险补充医疗保险商业健康保险医疗救助的多层次医疗保++++障体系基本医保继续发挥兜底保障作用；大病保险扩大保障范围和深度；补充医疗保险针对特定人群提供额外保障；商业健康保险满足多样化、个性化需求；医疗救助为特困人群提供最后保障各保障层次有机衔接，形成梯次保障格局此外，医保制度改革将继续深化，重点推进支付方式改革、医药服务供给侧改革和医保治理能力现代化建设医保支付方式将从单一的按项目付费向多元复合型付费方式转变，推动形成科学合理的医疗价格形成机制培训总结与结束语知识回顾能力提升本次培训系统介绍了医疗保险的基本概念、培训不仅传授了医保知识，更注重提升学历史沿革、政策法规、操作流程和发展趋员的实际工作能力通过政策解读、流程势等内容通过理论讲解和案例分析，帮演示和问题分析，增强了学员对医保政策助学员全面了解了我国医疗保险体系的框的理解能力、业务办理能力和问题解决能架结构和运行机制，掌握了医保实务操作力，为更好地开展医保工作奠定了基础的关键环节和技能要点服务精神医保工作事关民生福祉，需要我们怀着人民至上的理念，提供高质量的医保服务希望各位学员将所学知识应用到实际工作中，不断提高服务水平，满足人民群众日益增长的医疗保障需求，为健康中国建设贡献力量医保制度是保障人民健康的重要制度安排，医保工作是造福人民的民生工程我们要始终坚持以人民为中心，不断完善医保制度，提高医保服务质量，让医保改革发展成果更多更公平惠及全体人民希望各位学员在今后的工作中继续保持学习热情，跟踪政策变化，钻研业务知识，提升专业素养，成为医保工作的行家里手同时，要主动服务参保群体，耐心解答咨询，热心解决问题，真正成为人民群众信赖的医保工作者让我们共同努力，为推动医疗保障事业高质量发展，增进人民健康福祉作出积极贡献！。