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文本内容:
相关政策，让广大重点人群感受到党和政府的温暖
（四）强化宣传引导，营造提升满意度浓厚氛围
1.加强新闻宣传充分利用广播电台、电视台、网站、微信公众号、微博、抖音、快手等媒体平台，围绕提高群众看病就医满意度的惠民举措、值得宣传的满意度工作、精简提炼的工作亮点、总结出来的好的典型经验做法等，全方位、多层次、广角度地集中宣传报道，形成铺天盖地、纵深立体的舆论氛围,让群众及时感受到卫生惠民方面的工作成效
2.强化政策宣传在大厅或走廊、分诊台、导医台、挂号处、缴费处、药房、检验检查科室、医生工作站、护士工作站、住院处、自助设备等业务场所醒目位置布放满意度工作宣传品通过宣传栏、LED屏等方式，大力开展医疗惠民、医保报销等相关政策宣传，不断提高群众知晓率及时做好群众反映强烈问题的解释工作，疏解群众不满情绪，取得群众理解和支持
3.重视农村宣传要充分发挥村（居）民委员会联系群众、服务群众的组织优势，利用群众就医、入户送医、群众集会、农村大集、夜间广场舞等时机，采用入户一对一宣教、集中宣讲、悬挂标语、发放明白纸等形式，大力开展卫生健康政策服务和健教知识宣传活动，提升群众卫生健康服务知晓率和获得感
4.开展系列活动突出主基调，唱响主旋律，坚持正面引导，深入开展寻找身边满意医生、满意护士，评选群众满意医院、满意科室等丰富多样的活动，对先进事迹、典型人物进行广泛宣传，讲好故事，用身边人、身边事呈现医护人员大力弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”精神
5.密切关注网络舆情对群众通过网络等渠道所反映的有关看病就医方面的问题，及时介入处置一旦舆情危机爆发，要第一时间向上级或相关负责人汇报，最大限度地避免或减少大家的猜测和不准确传言，防止舆情恶化要主动对外发声，除了自身的官网、官微、官博外，亦可以充分借助第三方权威媒介及时快速发声，增加公信力
（五）以后勤服务为突破，全面提升患者满意度
1.营造温馨就医环境要改进医院功能布局，优化门诊、住院、急诊大厅及各楼层布局标识及导引系统，做到布局合理、标识清晰、便捷顺畅不断改善设施条件，保持医疗环境和卫生间清洁科学配置窗口、候诊区、手术区等重点部位的候诊椅，提升候诊区建设管理水平进一步完善便民设施设置，在门诊大厅、候诊区、排队时间较长区域更新设置饮水机、饮水杯、免费充电设备、无线WIFL报刊书架、轮椅等便民设施，为候诊患者提供网络、阅读、餐饮等舒缓情绪的服务，为患者和家属提供更加美观、整洁、温馨、便利的就医环境
2.优化停车服务要着力从医院内部挖潜，通过新建、改建地面或立体停车场等多种形式，增加停车位优化院内行车路线设计，通过增加交通引导人员、内部标牌、标线，设置即停即走临时停车位等方式，疏导车辆快速通行，减少拥堵时间积极协调医院周边停车设施与医院共管共享，有条件的医院可在院外租用停车场供职工停车，把更多的院内车位留给患者联合有关部门单位整顿规范医疗机构及其周边停车秩序，对医院周边区域实行综合治理，确保交通井然有序积极协调交警、城管等部门，加强与公交部门沟通，合理设置公交站点，增加运营路线和车次，鼓励患者选择公共交通方式出行通过引导停车、免费停车、增加车位、开设职工班车等措施，科学规划职工与患者停车位，把方便留给患者
3.加强“营养食堂”建设要督导保持医院食堂环境卫生，重点改善膳食质量，结合患者疾病特点，为患者提供适合病情需要的基本膳食、营养评定和个性化膳食指导推广“智慧食堂”点餐服务食堂要每日公示菜单，定期更新，出餐评议合格再上桌；深化线上智慧点餐服务，开通线上评价功能，做好线下回访工作，问题整改不过夜落实医院领导陪餐制度，不断提高板菜质量和服务水平
（六）进行多维度测评
1.自查自纠医务科、门诊部要配合客户服务部在医院门诊窗口或者办理出院手续时，开展满意度评价活动，对医院科室、医务人员的服务、收费等进行综合评价，评价结果与绩效工资、评先树优挂钩
2.暗访督导各行政职能科室要不定期到临床一线开展暗访督导，并对暗访督导发现的问题形成《群众看病就医满意度工作情况督办单》限期整改（见附件1）,对不按要求整改的下发《整改不力督办单》（见附件2）,再整改不力的将下发《责任追究转交单》（见附件3）并报满意度专班，由医院组织、纪检等部门进行追责
3.定期测评客户服务部要定期开展“满意度”测评,每月公布各科室投诉排名，通报测评结果纪检和客服部要对排名倒数后两位的科室主要负责同志进行约谈4推行“1+N”服务聚焦群众看病就医难题，逐步解决“看病排队时间长”、“医务人员服务态度不好”、“医疗水平不高，过度依赖检查”、“医疗费用贵”、”报销手续复杂”等高频反映问题，紧紧围绕“提升医疗服务质量内涵建设这一条工作主线，各临床科室医师、技师、药师全面参与，在开展三级医师查房及评价活动的同时，推出本科室亮点医疗服务举措至少一项用以提升科室医疗服务质量，一定时期内，该项举措能长期坚持实施，具备可行性、推广性、实效性，能突出科室特色，切实提高就诊群众的获得感前期各科室已经上交亮点医疗服务举措，部分科室缺乏提炼总结，存在主题不突出、可行性低、实效性差等问题，请各科室继续讨论修订
5、各科室建立科室内满意度工作台账，经治医师应当在次月10日前完成上一月度的电话随访，对开展的亮点服务举措、三级医师查房活动、有效投诉等重要事项按月进行总结提炼、追踪反馈，对存在问题进行整改提升考核与奖惩本年度满意度工作纳入月度质量考核，工作开展情况作为医师节评优考核依据，占比30%具体如下
1.三级医师查房活动未开展扣罚当月质量考核10分，未规范开展扣耨1-5分；邀请职能科室参加三级医师查房活动的奖励5-10分；未按规定开展三级医师查房活动的病区取消优秀三级医师评选
2.经治医师电话随访未完成扣月度质量考核5分
4.3-7月份满意度工作奖惩总得分排名前5的科室可以额外推选1名优秀医师
5.评选年度周期内，产生有效投诉的医师，取消其优秀医师评选资格
三、实施步骤
（一）宣传发动阶段（年月）印发“群众看病就医满意度深化提升年活动实施方案，进行部署安排；各行政职能科室结合各自实际，制定具体工作方案，细化工作措施，明确责任要求
（二）组织实施阶段（年月）各职能科室要认真抓好具体措施的落实，并适时组织对活动开展情况进行督导调度，及时研究解决工作中存在的问题和不足，确保满意度提升工作取得实效
（三）总结提升阶段（年月）各职能科室对活动开展情况和存在问题进行分析总结，不断完善工作方式方法，挖掘好经验、好做法和好典型，探索建立提升群众满意度长效机制，持续提升群众对卫生健康工作的满意度
四、工作要求
（一）加强领导，明确责任群众满意度是医疗卫生服务的最终标准，也是各级对卫生健康工作的重要考核内容，各职能科室务必高度重视，切实提高政治站位，把提高群众看病就医满意度作为当前工作重点，严格执行各项工作内容，明确主要领导负责制和各岗位职责，层层落实责任制按照分工要求,各牵头科室要负起主要责任，详细制定工作推进方案，各相关科室要积极配合、细致落实，各分管领导要加强组织、经常跟进，确保实现群众满意度大幅提升
（二）革除弊病，巩固提高要认真查摆自身存在的问题,建立台账，盘点销号，逐项排除影响满意度提升的因素要找准差距、周密安排、科学统筹、创新方法，对已经整改并取得切实成效的措施予以固化，对措施不力效果不明显的及时改进要树立典型，通过示范建设、召开现场推进会等形式，推广好经验、好做法，更好地为广大人民群众服务
（三）加强考核,兑现奖惩对在此项工作中不配合、相互推诿的科室，将责成人力资源部、纪检监察室进行约谈并严格按照测评考核结果定期排名通报，对满意度工作排名后2位的科室实行“一票否优”,年底医院将评出10名患者最满意医生、16名患者最满意护士医院全面提升医疗质量工作行动方案・2023年2025为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署，提高医疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药”主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上，为了我院质量管理在上新台阶，结合《国家医疗质量安全改进目标2022版本》、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等文件要求，建立-套适合我院多维度制度质量管理推进方案十分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分论证，各职能部门通力协作下制定本行动计划
一、总体要求一指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题,以提高供给质量为主攻方向，贯彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以保障患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦服务质量提升和专科能力提升，持续强化质量安会管理，中西医并重，加强全面质量安全管理,全面提升我院中医区域医疗中心与三级甲等中医医院服务能力水平，为辖区人民群众提供优质的中医药服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感为建设全国-流高质量发展中医医院而努力！
（二）行动目标利用3年时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理机制，进一步建立健全医院医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升管理精细化、科学化和重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平,持续改善人民群众对医疗服务的满意度
二、行动范围全院各科室
三、组织架构为全面推动落实《全面提升医疗质量行动工作方案》有效落实，成立全面提升医疗质量行动工作领导小组和办公室，各科室要按照本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育,培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下
（一）质量提升专项领导小组组长:院长副组长:副院长成员:医务处、质控办、护理部、院感科、门诊部、病案室、信息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检查和工作考核负责全院医疗质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织实施领导小组办公室设在质控办，质控办主任☆☆兼任办公室主任
四、任务分工
1.健全医疗质量管理组织体系医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作医院工作重点:进一步完善我院质量管理与医疗质量指标监测体系建设，统一协调完善医院管理委员会与牵头职能科室的协调作用，推动医院各质量管理部门的人员配置与工作任务安排，梳理医院管理体系运行中的阻力与缺陷，兼顾国家质量管理多维护要求及本院发展目标，制定一套可实施运行落地的日常质控工作流程，形成持续改建的良好运行模式，建立院、处、科是三级质量指标体系建设形成经验管理向精织化数据管理迈进牵头科室:领导小组组长（院长）协作科室:质控办、医务处、护理部、院感科、药学部具体任务:详见三年行动计划任务分解
2、完善质量安全管理制度医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安会管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度牵头科室:医务处协作科室:门诊部、药学部、信息中心
3.优化质量安全工作机制医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干L督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作牵头科室:领导小组组长（院长）协作科室:质控办、医务处、护理部
4.加强医务人员管理医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力牵头科室:医务处协作科室:科教处、护理部、临床医技科室主任
5.强化药品器械管理医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品帮械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应日录牵头科室:药学部协作科室:医务处、临床科室主任
6.规范医疗技术管理医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求,严格落实感控管理各项要求牵头科室:医务处协作科室:院感科、临床医技科室主任
7.提升急诊质量医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作效治机制,提升患者效治效果牵头科室:医务处协作科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科
8.改善门诊医疗质量医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容牵头科室:门诊部协作科室:医务处、急诊科、门诊医师
9.提高日间医疗质量医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理强化日间医疗科室和医师审核授权管理,不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情交化并予以干预，保障日间医疗患者安全牵头科室:门诊部协作科字:医务处、急诊科、外科系、门诊医师
10.保障于术质量安全医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保
三、四级手术逐项授予和动态调整全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术近应证和禁忌证，科学制订手术方案严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理牵头科室:医务处协作科室:外科系、手术室、麻醉科
11、提高患者随访质量医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况牵头科空:医务处协作科空:客服部、临床各科室主任
12、优化要素配置和运行机制医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任
13、严格规范日常诊疗行为医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任
14.全面加强患者评估医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键对间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性:密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任
15.提升三级查房质量严格落实三级查房制度，保障临床科空对患者的查房频次、形式和内容符合规定;倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案对四级于术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任
16.提升合理用药水平规规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理牵头科室:药学部协作科室:医务处、临床各科室主任
17、提高检查检验质量建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验POCT质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性牵头科室:医务处协作科室:临床检验中心
18.加强病历质量管理以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例牵头科室:医务处协作科室各临床科室主任、病案室
19、加强会诊管理进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用牵头科室:医务处协作科室:各临床科室主任、营养科、医技科室
20、提高急难危重救治效果医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理,提高危急值处置的及时性、规范性进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力牵头科室:医务处协作科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科
21、强化患者安全管理医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、药学部、院感科、临床及医技科空主任
22、提供优质护理医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平牵头科室:护理部协作科空:医务处、临床科室主任及各病区护士长
23、加强感染管理各科空认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范树立全员全流程医院感染控制理念建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要积极开展有效的于预措施加大医疗风险高的科室和部门的风险防力度要按照相关要求，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高风险因素，降低并控制医院感染风险牵头科室:院感科协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长
24、全面规范临床用血管理进一步加强和规范全院临床用血管理，推动输血科建设，促进临床科学合理用血，保障临床用血安全各科室要积极开展医务人员合理用血和无偿献血知识培训，完成无偿献血任务及时开展输血效果及用血合理性评价分析院级定期检测、分析和评估输血量:对输血量较大的手术种类进行术者间比较，规范临床用血行为牵头科室:输血科协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长
25、推进临床路径管理逐步扩大临床路径实施范围，将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统有效整合，建立激刷机制调动医务人员实施临床路径的积极性，督促各科室积极开展临床路径管理，依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用，持续提高临床路径管理率和正常出径率并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平在疾病诊断相关分组工作中，医院力争在规划中有所突破重视医院编码专业人员的培养，全面提升编码能力，强化医务人员对病案首页的正确填写质控科定期开展监督检查活动，逐步提高病案首页填报质量及疾病编码的正确率
五、工作安排
（一）启动阶段（2023年5月一8月）医院制定下发总体行动工作方案，针对各项改进项目明确牵头科室协作科室，召开全院质控大会安排布置相关工作各牵头科室及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事件的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目各牵头科空及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事仁的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目推进任务及时间节点报质控办，质控办统一汇总后印发《医院全而提升医疗质量工作行动方案方案（2023-2025年）各部门任务分解与时间进度表》，质控办负责督导日常各部门工作推动与定期追踪工作，定期向医院领导小组汇报工作进展
（二）全面实施阶段（2023年8月-2025年9月）各科室按《医院全面提升医疗质量工作行动方案方案（2023-2025年）各部门务分解与时间进度表》年度进行工作安排与定期工作总结各科室组建专项问题推动小组，要按照本方案分别落实工作，针对性制定改进计划，指导检查推动临床利室开展持续改建工作，同时发挥医院各分支委员会专家组作用，对于出现的问题及日常推动过程中存在的问题进行评估分析各医疗质量分支管理委员会应将国家持续改进三年推动方案项目，纳入到本委员会工作重点，牵头科室负责贯彻执行医院领导小组及委员会专家组意见，充分发挥管理体系在质量管理的中的重要作用各牵头科室制定的推动方案需要经过相关分支委员会审核，报送质控办后经过医院医疗质量管理委员会及医院创建推动领导小组审核后正式印发，各临床科室及科室质量控制小组应该将计划纳入到本年度利室质控计划当中各牵头科室应组织协调医疗质量分支管理委员会专家组，结合三级医院评审标准2023版本、国家公立医院考核2023版本专家手册，国家卫健委发布的各专业医疗质量质控指标、限制性医疗技术管理指标相结合，梳理整合一套三年持续改进方案中分支项目的定期考核数据质量指标，形成《医院三年医疗质量改进监控医疗质量指标集》，做好医疗质量指标数据库建设，通过信息化手段开展质量指标体系建设形成应对多方向质量指标上报及医院内部运营及绩效考孩医院质量指标体系定期分析研究质量指标不断持续改进，同时将质量指标监控与医院内部绩效考核相结合
（三）评估总结（2025年10月-12月）在各科室总结的基础上，医院对医疗质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼医疗质量安全提升工作经验，通报巡查各科室发现的典型案例，加强行动工作成效宣传，营造良好舆论氛围
六、工作要求
（一）加强组织领导完善管理体系的建设医院建立以院长为首的领导小组有机同医院质量管理委员会相融合，牵头建立符合医院现状的医疗质量管理与改进体系,明确各分支委员会及牵头科室在工作中的任务要求，各科室要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实各科宝负责人要亲自抓，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展
（二）做好政策协同与医院考核相结合医院建立健全相关制度规范并加强日常监管，建立完善的质量指标监控体系，充分利用医院评审、绩效考核、各专业质量指标、专科评估等工作抓手，将考核结果与医院内部绩效往钩，将医疗质量安全提升工作落实落织，推动医疗质量安全持续改讲
（三）强化科学管理与新知识的应用医院密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训,推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能
（四）加强宣传引导医院宣传部门充分利用短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传准广营造良好氛围，医务及质控等牵头部门积极组织培训，推动方案的贯彻与落实
（五）建立长效协同机制各科室要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全院医疗质量安全意识和“以病人为中心服务理念，增强科室人员参与医疗质量安全管理的意愿，在实施方案的过程中积极同地区省市国家各级质控中心沟通，学习借鉴标杆医院管理经验，探索与第三方参与质量管理的监控机制，积极与各种协会及专业医院管理咨询公司开展相关具体问题的合作，通过各种学术会议及现场指导等分多种形式开展质量管理研讨，进一步发挥社会机构及专业质控中心的专业性优势，为我院建立高质量发展形式下的新的医疗质量改进体系助力，为推动我院公立医院的定位,充分保障患者权益，提高社会认可度，完善医院医疗质量安全管拜多元良性共治长效机制
七、总结医院三年质量提升活动方案是我院提升医院竞争力的重要手段，是我院未来二年的重要工作，各部门应以医院推动计划为中心，打破部门与科室之间的壁垒，建立全员参与的质量管理模式，通过医疗质量的持续改进与提升助力我院的发展迈向新的征程！某某医院2023年6月8日附件医院开展医疗领域腐败问题自查自纠及整改报告材料为深入贯彻落实中纪委六次会议精神，按照《全县开展侵害群众利益不正之风和腐败问题专项整治工作实施方案》的通知要求，推进党的群众路线教育实践活动深入开展，巩固群众路线教育实践活动成果，按照县卫计委工作部署，为切实解决涉医领域侵害群众利益突出问题，规范医疗医疗服务行为，提高医疗质量，着力解决社会关注的损害群众利益的突出问题，我院根据实际情况，切实落实专项行动
一、基本情况
（一）建全组织，强化领导为加强专项整治工作，院领导高度重视，立即组织有关人员认真学习上级文件精神，成立了以院长为组长，院班子为成员的专项整治工作领导小组，负责组织、督导、检查、整改等各项工作结合医院实际情况，按照上级的统一部署，对全院开展治理损害群众利益治理工作做了详细布置和安排，明确了各阶段的工作任务和目标，提出了具体的措施和要求
（二）加强宣传，提高认识7月12日，我院组织召开了院委会及科主任级会议，传达了上级会议精神，组织学习了县卫计委《全县开展侵害群众利益不正之风和腐败问题专项整治工作实施方案》文件，统一思想、提高认识，认识开展专项整治活动的重要性和自觉性，为专项治理奠定良好的氛围，要求层层下达、层层落实
（三）明确职责，严肃纪律通过学习宣传和各种会议，明确专项整治活动的目标任务，要求全院医务人员和干部职工要认真进行自查自纠，逐条检查，逐项落实，仔细查找自身存在的不足，力求在自查自纠过程中解决问题，严肃对待，坚决防止走过场对重点部位、重点人员特别是自查自纠不主动的人员，科主任要重点进行思想教育和帮扶，积极引导，认真自查自纠问题专项整治工作领导小组明确分工，紧紧围绕工作重点，严格执行纪律，定期开展了督导检查，并通过设立意见箱、设举报电话等多种方式接受社会监督，针对发现的问题，严格追究了相关科室和个人责任
二、自查情况我院按照专项整治工作要求，组织科室和人员，逐条对照整治内容认真开展自查表，全面排查，现将自查结果汇报如下:
1、新农合资金和公共卫生资金使用监督情况我院严格贯彻落实新农合管理制度和办法，制定完善新农合制度，强化工作流程，加强新农合专项资金监管，医院设有新农合监管员，严格验证参合患者身份，杜绝了冒名顶替和挂床现象，对新农合住院病人实行即时结报，规范补偿流程，不存在套取新农合资金问题
2、公共卫生资金是国家的专项资金,实行专款专用，医院严格财务制度，加强财务管理，未存在违规使用公共卫生资金问题
3、医疗服务领域
（1）我院能严格按照专项整治工作要求，组织科室和人员,逐条对照“九不准”整治内容认真开展自查，经自查，医务人员无收受红包、开单提成、收受药品、医疗器械等回扣现象
（2）开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，杜绝开大处方、贵重药品的现象，发现大处方、不合理处方，药房拒绝发药全面落实同级医疗机构检查、检验结果互认制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗
（3）严格执行价格政策，规范诊疗服务行为加强医疗收费管理，向病人发放费用一日清单，公布医疗服务信息，实行服务项目和价格公示制，完善病人医疗费用认可制，提高医疗消费透明度
（4）健全医疗服务收费内部自控机制和管理制度，规范医疗收费不存在国家规定之外擅自设立收费项目，禁止分解收费、重复收费
三、存在问题
1、工作中存在服务态度不好，个别医护人员语言、行为不忠听，服务不到位
2、对专项治理工作认识不到位；
3、处方、病历书写不规范，存在缺项，诊断依据不充分，鉴别诊断不详细，疾病病名不精确、清单与医嘱不符现象
4、存在用药过量，联合用药，疗程过长，检查重复等现象
5、少数人工作不够主动，满足于完成当前的任务，固步自封，不思进取针对这些问题，我院能本着不走过场，重在实效的原则，做到边查边改边建，逐条分析产生的原因，深入研究整改措施,建立和完善各项规章制度，促进长效机制的建设主要整改措施
1、加强业务学习和职业道德教育，强化服务，增强服务本领，改善服务态度，转变工作作风，提高服务意识和服务质量
2、加强学习深入开展卫生行风“九不准”的学习教育和政风行风警示教育活动，使广大职工进一步受到教育，加深对纠风工作、专项治理治理工作的认识了解，增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从业的责任感和自觉性，提高认识，投入到专项治理工作中去，从而推动工作开展
3、加强病历质量管理和书写，完善制度，制定奖惩措施，加强督查，开展处方、病历大检查，每周对处方病历进行大评比，奖优罚劣认真落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、，
4、开展抗菌药物临床应用专项整治行动，学习《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，严格规范医师处方行为，杜绝开大处方、杜绝联合用药、重复检查等的医患互动交流座谈会，了解患者对医院服务的需求，拉近医患距离，增进理解与信任积极搭建医患沟通新平台，通过建立微信群、QQ群等方式进行咨询指导及健康宣教，将医疗服务延伸到患者的日常生活，形成“一次就诊，一生的朋友；一次住院，永远的亲人的服务理念
（6）开展公开承诺就提升群众基本医疗满意度工作面向社会公开承诺，构建起从入院到出院、从院前到院后、从就医到保障、从市级到基层，涵盖服务环境、服务流程、服务质量、服务模式等多方面的一体化、全方位、有温度的优质服务体系，持续提升群众对基本医疗服务的满意度
（二）创新医疗服务模式，提升医疗服务质量
1.完善预约诊疗服务建立预约诊疗制度，提供以公众号、微信、支付宝为主，涵盖网站、电话等多种途径预约方式，门诊分时段预约精确到10-15分钟以内推广预约检查服务，通过诊间预约、集中统一预约、分时段预约，为患者统筹安排各类检查，减少重复排队情况CT、核磁共振等大型设备预约时段精准到30分钟以内门诊区域根据就诊量增加服务窗口数量，加强窗口单元应对力量，高峰期间各诊室、各检查科室、入院调配中心等窗口“应开尽开”，延长窗口服务时间，科室人员全员上岗，全力以赴保障群众就医
2.建立健全急诊急救体系以危急重症为重点,创新急诊急救服务要以危重孕产妇救治中心、儿童危重救治中心、新生儿危重救治中心等为依托，实现各中心相关专业统筹协调，为患者提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务，提升重大急性病医疗救治质量和效率每个临床科室必须预留至少一张急诊病床，从“永远少一张床”到“永远给危重症患者留一张床”，保证急危重病人入住全院试点推行“全院一张床”“急诊流转小组”管理模式，提高医院床位使用率和急诊患者流转率
3.以日间服务为切入点，推进实现急慢分治要稳步开展日间手术，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，为患者提供日间化疗、新生儿日间蓝光照射治疗等日间服务，提高床单元使用效率，惠及更多患者
4.以社会新需求为导向，延伸提供优质护理服务在优质护理服务全覆盖基础上，要逐步开展优质护理服务全面开展“互联网+护理”等试点工作，逐步将老产后保健、产后康复、新生儿、高危儿随访等延伸至家庭、社区，探索试行上门护理、居家护理指导等服务医院可配备视频探视设备，针对不同病情、不同服务需求的患者实施不同的视频探视管理办法，搭建家属与患者之间沟通交流的“亲情之桥:鼓励科室试点“无陪护模式”，以医院为主体，打造一支具备专业能力的医疗护理员队伍，为患者提供陪同检查、入院照料、健康教育，乃至进餐、洗漱、服药等优质、经济、方便的医疗护理服务在病房（病区）设立由副护士长兼任的病人助理，做好院前解释医保政策和费用、特殊病人专家会诊、预排手术等，住院期间与患者家属沟通，出院随访、满意度调查等工作.
5.规范临床用药，中药免费快递到家医院临床药师要利用信息化手段，为门诊和住院患者提供个性化的合理用药指导，通过现场指导或者远程方式，指导基层医疗卫生机构医务人员提高合理用药水平，重点为签约服务的慢性病患者提供用药指导中医相关科室要推行“中药代煎，免费快递”便民服务，免去市民长时间等候取药的烦恼各科室和药房要及时了解患者需求，做好暂缺药品登记，对患者做好解释工作并预留信息，第一时间采购，第一时间通知患者取药或送药上门，让患者少跑路
6.严禁小病大治，严格执行收费标准严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”的要求，通过预警监控、网上审核、数据研判等手段，变事后监督为实时监督，杜绝过度医疗、小病大治行为严格执行药品、耗材价格政策，严禁重复收费、分解项目收费、自立项目收费建立收入总量及其构成、门诊次均费用、住院次均费用等指标监测分析制度，确定合理的医疗费用控制指标，纳入医疗机构对科室的绩效考核严格执行医疗服务价格公示制度，通过显示屏、公示栏、微信等方式及时公示医疗服务项目、收费标准、药品及医用耗材价格等信息，严格落实住院费用一日清单告知制度，实现明白、合规、诚信收费
7.开展“错时门诊:要选择部分专科和重点科室、排队时间较长科室增设早门诊、午间门诊或夜间门诊，实现医疗延时服务，确保收费、取药和常规检查同步运行，实行门诊服务“早开门”“不打洋”，增强门诊服务能力，方便上班族和在校学生利用中午和晚上灵活选择就诊时间早门诊、午间门诊或夜间门诊的坐诊医生也应为主治医师及以上职称，挂号享受“三日内复诊免费”政策
（三）提升基层医疗水平，开展全覆盖走访回访服务
1.提升基层医疗服务能力对基层医疗卫生机构开展对口帮扶，开展特色专科建设合作，积极为乡镇卫生院打造特色专科，帮带培养基层医疗骨干，服务当地群众要逐步开展进校园、进企业、进村居健康科普、义诊等帮扶，为群众到上级医疗机构转诊就医搭建“绿色通道”，确保基层群众看病“就近看”“少跑腿”
2.开展全覆盖走访回访服务要开展“预出院患者回访”工作,患者出院前一天医护人员走到患者床前，对医疗技术、治疗效果、服务态度、就医流程、医院环境、保洁陪护、行为规范、每日膳食、住院收费、便民惠民、医院管理等方面进行零距离真诚沟通，第一时间了解患者就医真实感受的同时力争让住院患者和家属满意，并为出院病人赠送“健康包”，内有医院联系手册、主治医生和上级医生、护士等联系方式，方便患者联系咨询,让就诊患者及家属把此次看病就医过程中的“满意”一传
十、十传百传递至更多的亲朋近邻对看病就医过程中“不满意”的患者或家属，要开展入户走访活动，入户走访活动贯穿全年工作入户时要细心听取群众反映的在看病就医过程中遇到的困难和问题，详细做好他们对卫生健康系统的“呼声、心声”记录，坚持边走边访、边回应、边整改的思路，对群众反映的问题积极帮助解决，对不能及时解决的事项也深入细致做好解疑释惑，确保“件件有着落、事事有回音:
3.大力开展义诊巡诊、送医送药服务健康教育科要根据市卫健委制订下发的《市卫健委“健康服务百姓村村义诊”活动实施方案》的规划区域，对区域内的行政村开展“送健康、送温暖、送知识叹诊巡诊活动医务科每月选择1-2天限额30-50人开展“绿肺行动肺癌高危人群惠民筛查、限定时间和人数的白内障手术惠民活动（免手术费、治疗费），让群众实现早筛查早诊治医务科要组织眼科到各中小学开展视力监测，建立学生视觉健康档案等活动，加大健康科普力度健康教育科通过电台、电视台、微信、微博、抖音等媒体和讲座、义诊、健康咨询、发放科普知识宣传册等方式开展健康教育科普进学校、进社区、进机关活动，向市民普及健康知识，并对老人、妇女、儿童等重点人群提供有针对性的健康管理和行为干预指导；医务科要紧盯健康扶贫对象、严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭以及慢病患者、残疾人等特殊人群，送医送药，精准落实。
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