2019年医保培训课件

年医保培训课件2019欢迎参加2019年医疗保险培训课程本培训旨在全面介绍医保政策、实施流程及应用指南，帮助医保工作人员及医疗机构相关人员提升对医保政策的理解和执行能力通过系统化的培训，我们将深入探讨医保体系的各个环节，提供专业知识与实用技能培训概述培训主题培训目的本次培训聚焦医疗保险政策通过系统培训，提高医保政与实务操作，旨在提供全面、策知识水平，规范医保操作专业的医保知识体系我们流程，增强实际工作能力将系统讲解最新政策变化与培训后，您将能够准确理解实施要点，帮助您更好地理政策要求，高效完成医保相解医保工作全流程关工作培训内容目录医疗保险基本概念了解医疗保险的定义、分类以及在社会保障体系中的重要地位年医保政策要点2019掌握2019年医保政策的主要变化和重点内容参保登记与缴费管理熟悉参保流程和缴费规定，确保参保工作规范有序医保结算流程深入了解医保结算的各个环节和操作要点医保待遇政策医疗保险基本概念医疗保险定义为参保人提供医疗费用保障的社会保险制度医疗保险分类包括社会医疗保险和商业医疗保险两大类社保体系地位是五险一金中的重要组成部分，提供基本医疗保障医疗保险是解决居民疾病医疗问题的社会保险制度，旨在通过社会互济和风险分担机制，减轻参保人医疗费用负担作为社会保障体系的重要支柱，医疗保险在保障民生、促进社会稳定方面发挥着不可替代的作用医疗保险的分类城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工，由覆盖除职工医保外的城乡居民，个人用人单位和职工共同缴费缴费和政府补贴相结合补充医疗保险新型农村合作医疗在基本医疗保险基础上的额外保障，专为农村居民设计的医疗互助共济制提高医疗保障水平度，逐步并入城乡居民医保医疗保险的作用减轻医疗负担通过医保报销机制，减轻参保人员的医疗费用负担，避免因病致贫、因病返贫现象医保的存在使许多家庭避免了灾难性医疗支出，保障了基本生活质量提供基本保障为全体参保人员提供基本医疗服务保障，保证公民获得必要的医疗服务的权利医保制度确保了每个人都能在生病时获得必要的医疗服务，体现了社会公平优化资源配置通过医保支付政策引导医疗资源合理配置，促进医疗卫生服务体系改革医保政策的制定与实施影响着医疗机构的服务行为和资源投入方向维护社会稳定年医保政策重点2019医保制度整合与统一推进城乡居民医保整合，统一医保政策、经办流程和管理服务，促进医保制度公平性与可持续性这一改革有助于消除城乡医保差异，提高制度公平性医保支付方式改革深化医保支付方式改革，扩大按病种付费范围，推进DRGs付费试点，控制医疗费用不合理增长新的支付方式将激励医疗机构提高服务效率医保目录调整开展国家医保药品目录调整工作，将更多临床必需、安全有效的药品纳入医保支付范围，减轻患者用药负担目录调整重点关注癌症、罕见病等领域药品医保控费措施城乡医保整合进展政策背景城乡医保整合是构建统

一、公平医保制度的重要举措，旨在消除城乡二元结构，提高制度公平性国家要求2019年底前全面完成城乡居民医保整合，实现制度、管理、服务的三统一整合目标2019年整合目标是统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等方面，完善医保管理体制通过整合，逐步缩小城乡医保差距，提高农村居民医疗保障水平过渡安排整合过程中设置合理过渡期，确保参保人员待遇平稳过渡，不降低原有保障水平各地区结合实际情况制定具体过渡方案，做好政策宣传和解释工作，确保参保人充分了解新政策医保支付方式改革按病种付费试点扩大扩大覆盖病种数量，完善付费标准付费方式推进DRGs开展国家试点城市工作，制定本地化方案总额预付与结算管理完善预算管理，建立绩效考核机制医院应对策略优化内部管理，控制医疗成本医保支付方式改革是深化医改的重要环节，2019年重点推进按病种付费和DRGs付费试点工作按病种付费已从最初的100多个病种扩大到300多个，覆盖常见病和多发病DRGs付费试点在30个城市开展，通过对疾病诊断相关分组进行打包付费，促进医院提高效率年医保目录调整2019调整原则新增药品取消药品•坚持临床必需、安全有效、价格本次调整新增药品148个，其中西药调出目录药品150个，主要包括临床合理的原则47个，中成药101个新增药品主要价值不高、可替代性强、不良反应大覆盖癌症、罕见病、儿童用药、慢性或者有更好替代药品的品种通过调•优先考虑国家基本药物、癌症及病等领域，填补了部分临床空白，提出一批、调入一批，优化医保药品结罕见病用药高了医保药品的可及性构，提高基金使用效率•强化循证医学证据支持•注重药品经济性评价医保控费措施合理用药监控医疗行为监督费用审核流程建立处方审核制度，对不合加强对医疗服务行为的监督完善医疗费用审核流程，建理用药进行干预监控药品管理，规范医疗机构诊疗行立事前、事中、事后全流程使用适应症、用量、疗程，为重点监控过度检查、过监控机制加强对高值耗材防止过度用药和不合理使用度治疗、重复检查等问题，使用和大额费用病例的审核，抗生素、辅助用药等实施纠正诱导消费和过度医疗行控制不合理费用支出处方点评和医师约谈机制为智能监控系统应用人工智能技术，建设医保智能监控系统，实现对医疗费用的实时监控和智能审核通过大数据分析识别异常行为和费用，提高监管效率参保登记管理参保登记是医疗保险工作的第一步，包括确定参保对象、办理登记手续、采集参保信息等环节根据规定，城镇职工医保参保对象包括各类用人单位及其职工，城乡居民医保覆盖除职工医保以外的其他城乡居民参保登记流程包括资格审核、信息采集、医保卡制发等环节参保信息变更与维护是日常工作的重要内容，包括基础信息变更、关系转移接续等特殊人群如低保对象、残疾人等需按照相关政策进行参保管理职工医保参保流程准备资料申请登记准备单位和个人相关证件与材料填写参保登记表，提交相关资料制卡启用资格审核制发医保卡，激活参保状态医保经办机构审核参保资格新参保职工办理流程包括单位提交参保申请、填写参保登记表、提供相关证明材料、审核参保资格和制发医保卡等步骤单位参保与个人参保在材料要求、办理流程和缴费方式等方面存在差异单位参保需提供营业执照、组织机构代码证等单位证件，而个人参保则需提供身份证、就业证明等个人材料居民医保参保流程亿

9.02参保人数2019年城乡居民医保覆盖人口元520人均筹资2019年城乡居民医保人均筹资标准元390财政补助2019年人均财政补助标准元130个人缴费2019年居民医保平均个人缴费标准居民医保参保对象范围包括未参加职工医保的城乡居民，如儿童、学生、老年人、无业人员等参保登记可通过社区、乡镇、医保经办机构等多种渠道办理，也可通过网上平台进行缴费标准根据地区经济发展水平有所不同，政府提供相应补贴特殊群体如低保对象、特困人员、重度残疾人等享受参保缴费减免政策，由政府代缴个人部分保费儿童、学生、老年人等不同群体的参保管理也有针对性规定，确保政策精准落实参保信息维护与变更变更类型办理材料办理时限注意事项基础信息变更身份证、户口本、即时办理姓名、性别等关键变更申请表信息需提供相关证明单位信息变更营业执照、组织机3个工作日企业合并分立需提构代码证、变更申供相关批复文件请关系转移接续转出证明、接续申7个工作日跨统筹区转移需双请表、就业证明方经办机构协作停保续保停保/续保申请即时办理停保原因需如实填表、相关证明材料写，影响后续待遇参保人员基础信息变更包括姓名、性别、身份证号、联系方式等信息的更正单位信息变更涉及单位名称、地址、法人代表等信息的变更医保关系转移接续是参保人员跨统筹区域流动时，医保关系随之转移的过程，确保医保权益连续医保缴费管理缴费基数标准医保缴费基数是确定参保人员和用人单位缴纳医疗保险费金额的依据职工医保以职工工资收入为基数，居民医保则采用定额缴费方式缴费基数上下限随经济发展水平定期调整缴费渠道医保费可通过银行代扣、窗口现金缴纳、网上支付等多种方式缴纳单位一般采用银行代扣方式，个人则可选择多种缴费渠道随着互联网技术发展，网上缴费、手机APP缴费等方式日益普及缴费记录管理参保人可通过医保网站、APP、自助终端等多种方式查询个人缴费记录医保经办机构负责维护参保人员缴费记录，确保数据准确、完整缴费记录是确认参保人员医保权益的重要依据职工医保缴费标准居民医保缴费标准缴费标准调整2019年居民医保人均筹资标准提高60元，达到每人每年约520元政府补贴增加财政补助标准提高30元，达到每人每年约390元个人缴费增加个人缴费标准提高30元，达到每人每年约130元2019年居民医保实行分类缴费政策，不同人群缴费标准有所差异一般居民执行基本标准，学生儿童可能享受一定优惠，老年人可能适当提高缴费标准以获得更好保障分类缴费与差异化待遇相结合，体现多缴多得、长缴长得原则对于低保对象、特困人员等困难群体，政府提供全额或部分缴费补贴重度残疾人、计划生育特殊家庭等特殊群体也享有相应的缴费减免政策这些政策确保困难群众基本医疗有保障，体现了医保制度的公平性和普惠性医保基金管理基金安全保障医保基金安全是管理的首要原则基金效率提高基金使用效率，实现保障功能最大化基金平衡确保基金收支平衡，保持可持续发展基金透明增强基金运行透明度，接受社会监督医保基金由统筹基金和个人账户两部分构成统筹基金主要用于支付住院、门诊统筹及门诊大病等费用，个人账户主要用于支付门诊小额费用基金筹集遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，通过多渠道筹资确保基金可持续运行基金监管重点包括打击欺诈骗保行为、规范医疗机构服务行为、控制医疗费用不合理增长等对于违规使用医保基金的行为，将视情节轻重给予警告、罚款、暂停或解除服务协议等处罚，情节严重的移交司法机关处理医保待遇政策职工医保待遇政策门诊统筹住院保障职工医保设立门诊统筹基金和个人账户相结合的制度个职工医保住院报销实行分级管理，不同级别医院设置不同人账户主要用于支付普通门诊和药店购药费用，门诊统筹起付标准和报销比例一般来说，三级医院起付标准最高，则覆盖部分特定疾病的门诊医疗费用部分地区已开始探报销比例最低；基层医疗机构起付标准最低，报销比例最索普通门诊统筹，扩大门诊保障范围高，体现分级诊疗导向个人账户资金来源于个人缴费的全部和单位缴费的一部分，住院报销比例一般在70%-95%之间，年度最高支付限额为按月划入，可累计使用账户余额可以结转使用，也可按当地职工年平均工资的4-6倍住院医疗费用中，符合医规定继承门诊统筹通常设置起付线和报销比例，控制不保支付范围的项目、药品和服务设施按规定比例报销，超合理医疗费用支出出部分由个人承担或通过商业保险解决居民医保待遇政策门诊保障居民医保门诊保障包括普通门诊和特殊门诊两类普通门诊实行定点医疗机构就医，部分地区已实行普通门诊统筹，按比例报销门诊费用特殊门诊针对慢性病、特殊疾病患者，提供较高标准保障住院保障住院医疗实行分级管理，基层医疗机构起付标准低、报销比例高，引导患者优先选择基层就医住院报销比例一般为50%-75%，年度最高支付限额一般为当地居民人均可支配收入的5倍左右分级诊疗实施分级诊疗制度，鼓励患者首先到基层医疗机构就诊未经转诊直接到上级医院就医的，医保报销比例降低通过差异化报销政策引导合理就医，提高医疗资源利用效率大病保险居民医保与大病保险相衔接，对于基本医保报销后个人负担仍然较重的大病患者提供进一步保障大病保险报销比例为50%-70%，与基本医保报销后的个人负担费用挂钩大病保险政策保障范围覆盖城乡居民医保参保人员起付标准一般为当地居民年人均可支配收入的一半报销比例分段累进，最高可达到70%大病保险是对基本医疗保险的有效补充，主要解决参保患者因病致贫问题2019年，大病保险政策进一步完善，将起付线降低至当地居民年人均可支配收入的50%左右，并提高了报销比例，进一步减轻了患者医疗费用负担大病保险报销流程一般采取一站式结算方式，患者出院时直接结算，无需另行申请对于因特殊原因未能直接结算的，可持相关材料向经办机构申请报销医保与大病保险衔接机制进一步完善，对于符合条件的医疗费用实行信息系统自动识别和处理生育保险政策保障范围待遇标准覆盖产前检查、分娩、计划生育手术等费用符合规定的医疗费用给予一定比例报销整合趋势生育津贴逐步实现与职工医保并轨管理按照女职工生育前工资标准计发2019年，生育保险与职工医保整合工作稳步推进，部分地区已实现两项制度并轨运行整合后，生育医疗费用纳入医保基金支付范围，生育津贴仍单独核算发放这一改革有利于提高基金共济能力，减轻企业负担，提高管理效率生育保险报销范围包括生育医疗费用和计划生育手术费用，符合规定的可按项目支付或打包支付报销比例一般为80%-100%，部分地区对顺产、剖宫产等不同分娩方式实行差异化支付政策特殊情况如难产、多胞胎等，可按规定增加相应的费用支付异地就医管理亿万

3.52+流动人口定点医院全国跨省流动人口总量全国异地就医联网定点医院数量亿

1.2结算人次2019年异地就医直接结算人次异地就医备案是参保人员在异地就医前需要办理的手续，包括长期异地居住备案和临时外出就医备案两种类型备案流程包括提交申请表、相关证明材料、审核备案和发放异地就医凭证等步骤已实现全国联网的地区，参保人员可通过线上平台进行备案申请直接结算是指参保人员在异地定点医疗机构就医时，医疗费用按参保地政策直接结算，无需个人先垫付截至2019年，全国跨省异地就医直接结算已覆盖所有省份，联网定点医院超过2万家对于未实现直接结算的情况，参保人员需回参保地按规定报销，报销比例可能低于本地就医定点医疗机构管理准入标准协议管理医疗机构申请成为医保定点单医保经办机构与定点医疗机构位需符合一系列标准，包括医签订服务协议，明确双方权利疗资质、服务能力、信息系统、义务、服务要求、结算方式、管理规范等方面的要求准入考核标准等内容协议一般一程序包括申请、审核、现场评年一签，根据考核结果决定是估、公示和签约等环节，确保否续签协议管理是规范定点定点医疗机构具备为参保人员医疗机构服务行为的重要手段提供规范医疗服务的能力考核评价定点医疗机构考核评价指标包括医疗服务质量、费用控制、规范管理、患者满意度等多个维度考核结果与协议续签、医保基金支付、医院等级评定等挂钩，形成激励约束机制，促进医疗机构提供优质、高效、规范的医疗服务定点医疗机构职责规范接诊定点医疗机构应严格执行医保政策，对参保人员身份进行核验，规范填写病历和处方，做好医疗文书管理接诊过程中应告知患者医保政策和费用情况，尊重患者知情权和选择权，不得强制或诱导患者使用非医保项目合理用药定点医疗机构应严格执行医保药品目录和支付标准，合理使用医保目录内药品处方应符合临床用药指南和合理用药原则，避免过度用药和不合理使用抗生素、辅助用药等医院应建立处方点评制度，对不合理用药行为进行干预系统管理定点医疗机构应配备符合要求的医保信息系统，确保与医保经办机构系统实时对接医保信息系统使用过程中应确保数据真实、完整、准确，不得篡改或伪造医疗数据系统操作人员应经过培训，具备相应资质，严格执行操作规程定点零售药店管理准入条件处方管理具备药品经营资质，符合医保定点要求严格执行处方药销售规定，加强处方审核考核评价药品管理定期评估服务质量，监督规范经营规范医保目录药品销售，明示医保信息定点零售药店准入需满足一系列条件，包括具备合法有效的《药品经营许可证》、《营业执照》，具备医保结算条件和信息系统，配备专职医保管理人员等申请成为定点药店需经过资格审核、现场评估、公示和签约等环节，确保能够提供规范的医保服务处方审核是定点药店的重要职责，须由执业药师或药学技术人员负责对于处方药必须凭处方销售，并对处方的合法性、规范性和适宜性进行审核医保药品销售应明示医保标识，清晰标明医保支付范围和自付比例，方便参保人员识别医保结算流程身份确认核实参保人员身份和参保资格就医登记录入就医信息，确认医保待遇费用录入录入医疗费用，区分医保内外项目结算处理计算医保支付和个人负担部分单据管理打印结算单据，完成结算流程医保结算是医疗保险工作的核心环节，包括门诊结算、住院结算和特殊医疗服务结算等类型结算过程需严格执行医保政策规定，确保费用分类准确、计算无误医保经办机构通过与定点医疗机构的协议约定结算周期和方式，一般采用月结或季结方式门诊医保结算普通门诊结算普通门诊结算流程包括参保人持医保卡到定点医疗机构就诊、医生开具处方、收费窗口进行医保身份识别、系统自动区分医保内外费用并计算报销金额、患者支付个人负担部分等环节不同地区普通门诊保障政策有所差异，部分地区已实行普通门诊统筹门诊统筹与个人账户职工医保参保人员可使用个人账户支付门诊医疗费用和药店购药费用个人账户不足部分由个人现金支付门诊统筹针对特定人群或特定疾病提供统筹基金支付，需符合相应条件门诊统筹一般设有起付线和报销比例，按规定结算慢性病门诊结算慢性病门诊是针对慢性病患者的特殊门诊保障政策患者需先申请慢性病认定，经审核通过后享受相应待遇慢性病门诊结算时，系统自动识别患者身份和病种，按照慢性病政策计算报销金额慢性病门诊一般有单独的支付限额和报销比例住院医保结算入院登记住院费用管理出院结算患者入院时，医院应住院期间，医院应严患者出院时，医院进核实其医保参保状态，格区分医保内外费用，行出院结算，系统自录入住院登记信息，合理使用医保目录内动计算医保支付和个确认医保资格入院项目和药品对于医人负担部分结算内登记内容包括患者基保目录外的诊疗项目容包括总费用、医保本信息、诊断信息、和药品，应事先告知内费用、起付标准、入院时间等对于异患者并取得同意医报销比例、医保支付地就医患者，需确认院应加强费用控制，金额和个人自付金额其备案状态和直接结避免过度医疗和重复等结算完成后打印算资格检查，确保医疗费用医疗费用清单和结算合理性单，交付患者医保目录与支付标准医保药品管理药品类别甲类比例乙类比例报销差异西药39%61%甲类全额报销，乙类部分自付中成药42%58%甲类全额报销，乙类部分自付中药饮片100%0%按医保目录范围内品种报销医保药品目录分为甲类目录和乙类目录甲类目录药品是临床必需、使用广泛、疗效确切的药品，由医保基金全额支付；乙类目录药品由参保人员先行自付一定比例一般为10%-20%后，再由医保基金按比例支付医疗机构和医师应优先使用甲类药品，合理使用乙类药品处方权限管理要求医师按照执业范围和级别开具处方，特殊药品如抗肿瘤药物、精神类药物等需由相应专科医师开具合理用药管理包括用药适应症、用法用量、疗程、联合用药等方面的规范，医保部门通过处方点评、智能审核等方式监控用药合理性医保诊疗项目管理诊疗项目范围医保诊疗项目目录包括医疗服务类、医技服务类、护理服务类等多个类别，共计4300多个项目项目分为甲类和乙类，甲类由医保基金全额支付，乙类需个人先行负担一定比例目录内项目需符合安全、有效、经济的原则新增项目申报新增诊疗项目需经过严格的申报和评审程序医疗机构申请新增诊疗项目需提供项目名称、操作规范、质量控制、成本测算等材料，经专家评审后报医保部门审批新增项目需经试行期后才能正式纳入医保支付范围超医保项目管理医保目录外的诊疗项目称为超医保项目，费用由患者个人承担医疗机构提供超医保项目前，应向患者明确告知项目性质、价格和医保支付政策，取得患者知情同意超医保项目应单独记账，与医保项目分开管理收费标准管理医保诊疗项目收费标准由物价部门制定，医保部门确定支付标准医疗机构应严格执行政府定价和指导价，不得擅自提高收费标准医保支付标准考虑合理成本和基金承受能力，促进医疗机构提高服务效率医用耗材管理耗材分类管理高值耗材管理医用耗材按照功能和价值分为低值耗材和高值耗材两大类高值耗材使用管理严格控制适应症和使用量，防止过度使低值耗材一般价格较低，使用量大，如注射器、输液器等，用和重复使用医疗机构应建立高值耗材准入制度和使用多数已纳入诊疗项目打包收费高值耗材价格较高，如心审批制度，对高值耗材的临床应用实行全过程管理医生脏支架、人工关节等，实行单独收费和管理使用高值耗材应填写使用记录，详细记录产品信息和使用情况医保耗材目录包括医保支付范围内的各类耗材，明确规定高值耗材与手术项目搭配使用时，应符合临床诊疗规范和了医保支付比例和限价标准医疗机构和患者应优先使用合理性要求医保部门通过大数据分析识别不合理使用行目录内耗材，确有必要使用目录外耗材的，应经过批准并为，监控医疗机构和医师高值耗材使用情况通过集中采告知患者自付政策购、带量采购等方式控制高值耗材价格，降低医疗费用特殊疾病管理申请认定患者提交申请材料，包括诊断证明、病历资料等专家评审专家组对申请材料进行评审，确认病情和用药需求审批备案审核通过后在系统中进行备案，激活特殊待遇待遇享受患者可在定点医疗机构享受特殊疾病待遇特殊疾病管理是医保制度中的重要内容，主要针对慢性病和特殊疾病患者提供额外医保待遇慢性病认定主要包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病，特殊疾病则包括恶性肿瘤、尿毒症、器官移植等重大疾病这些疾病特点是病程长、费用高、负担重慢性病管理认定标准门诊待遇慢性病认定需符合医学诊断标慢性病患者可享受门诊慢性病准，由具备资质的医师出具诊待遇，包括较低的起付标准、断证明常见慢性病包括高血较高的报销比例和专门的支付压、糖尿病、冠心病、慢性肝限额具体待遇标准各地有所病、慢性肾病等认定标准包不同，一般慢性病门诊报销比括病史、临床表现、实验室检例为50%-80%，年度限额为当查结果等方面，需要有明确的地职工年平均工资的5%-10%客观依据支持诊断患者需定期复查，维持慢性病待遇资格用药管理慢性病用药管理包括用药目录管理和用药量管理两方面慢性病用药应优先使用医保目录内药品，特别是基本药物和国家集中采购中选药品用药量管理要求一次处方药量不超过1个月用量，减少药品浪费和安全隐患医保监管重点精准监管运用大数据技术实现精准识别和靶向监管全面监管覆盖医疗机构、药店、参保人员等各方主体全程监管实现事前预警、事中监控、事后稽核的闭环管理多方协同医保、卫健、药监等部门联合执法，形成监管合力医保监管是保障医保基金安全和规范医疗服务行为的重要手段医疗费用监控通过信息系统实时监控医疗费用发生情况，识别异常费用和可疑行为，防范欺诈骗保风险医疗行为监督管理重点关注不合理诊疗行为，如过度检查、过度治疗、诱导消费等违规行为查处流程包括线索发现、初步核实、立案调查、事实认定、处理决定等环节医保部门依法对违规行为进行处理，包括警告、罚款、暂停或解除服务协议等措施参保人员和社会公众可通过举报投诉渠道反映医保违规问题，促进医保制度公平公正运行医疗费用监控智能审核与异常分析付费下的费用控制DRG医保智能审核系统应用人工智能技术，对医疗费用预警与实时监控在DRG付费方式下，医疗机构按照疾病诊断相费用进行智能审核，自动识别不符合医保政策医保部门通过信息系统对医疗费用进行实时监关分组获得固定支付，激励医院控制成本、提的费用项目系统基于医保政策规则库和临床控，设置费用预警阈值，对超过阈值的病例进高效率医保部门通过监测DRG病例分组准确路径库，结合大数据分析，识别异常就医行为行重点关注预警指标包括单病例费用、人均性、平均住院日、费用构成等指标，识别可能和费用模式对发现的异常情况，系统自动生费用、药占比、抗生素使用率等系统自动识存在的分组优化、分解住院、推诿患者等行为，成分析报告，辅助人工审核别异常费用情况，及时提醒相关人员进行干预，确保DRG付费方式发挥正面激励作用防止不合理费用增长违规行为处理医疗机构违规类型参保人员违规行为•分解住院，重复收费•冒名就医，借卡就医•串换项目，超标准收费•伪造医疗文书，虚假报销•虚构医疗服务，伪造医疗文书•重复报销同一费用•过度医疗，诱导消费•挂床住院，骗取医保基金•挂床住院，骗取医保基金•与医疗机构串通骗保•违规收取挂号费、床位费•转卖医保药品和耗材•不执行医保政策规定•其他欺诈骗保行为违规处理流程包括线索发现、初步核实、立案调查、事实认定、处理决定等环节医保部门可通过日常监管、举报投诉、数据分析等方式发现违规线索，经初步核实后决定是否立案立案后成立调查组，通过调阅资料、现场检查、询问当事人等方式收集证据，形成调查结论，依法作出处理决定医保信息系统操作医保信息系统是医保经办和管理的重要工具，主要功能包括参保登记管理、缴费管理、待遇审核、费用结算、基金管理、统计分析等系统操作基本流程包括用户登录、业务选择、信息录入、数据处理和结果输出等环节操作人员需经过专业培训，熟悉系统功能和操作规范系统使用过程中常见问题包括网络故障、数据异常、系统卡顿等，解决方案包括网络故障排查、数据备份恢复、系统优化等信息安全与保密要求包括用户权限管理、操作日志记录、数据加密传输、病毒防护等措施，确保医保数据安全和参保人员信息保密医保结算系统操作信息查询资格确认费用录入结算打印医保结算系统提供参保人员医保资格确认是医保结算的费用录入是将医疗服务项目、费用结算完成后，系统生成基本信息查询功能，包括参前提，通过刷卡、指纹识别药品、耗材等费用信息录入结算单，操作人员打印结算保状态、缴费情况、待遇记或人脸识别等方式验证参保系统的过程操作人员需准单并交付参保人员结算单录等查询时需输入参保人人员身份，确认其医保待遇确录入项目名称、数量、单包含总费用、医保内费用、员身份证号或医保卡号，系资格系统自动检查参保状价等信息，系统自动识别医医保支付金额、个人负担金统显示相关信息查询功能态、缴费情况和待遇享受情保内外项目，计算医保支付额等信息，是参保人员享受帮助操作人员了解参保人员况，判断是否符合医保结算部分和个人负担部分费用医保待遇的凭证结算单需的参保情况，为后续业务办条件对于特殊情况，如异录入要求操作人员熟悉医保妥善保管，作为医保报销的理提供依据地就医、转诊住院等，需进政策和项目编码，确保数据原始凭证行额外的资格确认准确无误医保查询统计系统功能模块主要功能使用权限数据更新频率账户查询查询参保人员账户信经办人员、窗口人员实时更新息、待遇记录业务统计生成参保、缴费、待管理人员、经办人员日更新遇等统计报表数据分析分析医疗费用、就医管理人员、分析师周更新行为等数据权限管理管理系统用户权限和系统管理员实时更新操作日志医保查询统计系统是医保信息系统的重要组成部分，提供数据查询、统计、分析等功能账户查询功能允许经办人员查询参保人员的详细信息，包括参保状态、缴费记录、待遇享受情况等业务统计功能可生成各类统计报表，如参保人数统计、基金收支统计、待遇支付统计等，为管理决策提供数据支持数据导出与分析功能支持将系统数据导出为Excel、PDF等格式，便于进一步分析和处理系统还提供图表分析工具，可将数据以柱状图、饼图、折线图等形式直观展示系统权限管理确保不同用户只能访问其职责范围内的数据，保障数据安全和参保人员信息保密参保人员权益保障医保权益投诉渠道知情权、选择权、监督权、救济权12333热线、窗口投诉、网上投诉、信访举报政策咨询纠纷处理窗口咨询、热线咨询、网络咨询、现场宣讲协商调解、行政复议、司法诉讼参保人员医保权益包括公平参保权、合理就医权、规范结算权、监督管理权等参保人有权了解医保政策、参保缴费标准、医保待遇、报销流程等信息，有权选择定点医疗机构就医，有权监督医疗机构执行医保政策情况，有权对医保服务提出意见和建议投诉举报渠道多样化，包括12333热线、医保经办机构投诉窗口、网上投诉平台、信访举报等医疗纠纷处理流程包括当事人协商、第三方调解、行政复议和司法诉讼等环节医保政策咨询服务通过窗口咨询、热线咨询、网站咨询、现场宣讲等方式提供，确保参保人员充分了解医保政策劳动保障咨询热线小时1233324热线电话服务时间全国统一的劳动保障咨询服务热线提供全天候自动语音查询服务95%满意率2019年用户满意度调查结果12333热线是人力资源和社会保障部门设立的全国统一咨询服务电话，提供医疗保险、养老保险、失业保险等各项社会保险政策咨询服务热线功能包括政策咨询、业务办理指导、信息查询、投诉受理等，是参保人员了解医保政策和解决问题的重要渠道热线常见问题咨询包括参保登记、缴费标准、待遇政策、报销流程等内容，热线座席人员根据标准答复口径提供准确回答对于投诉内容，热线记录详细信息并转交相关部门处理，跟踪处理结果并回复投诉人热线还承担政策宣传职责，通过语音提示、短信推送等方式传递最新政策信息医保服务改进措施窗口服务标准化互联网医保服务移动服务拓展+推进医保服务窗口标准化建设，规范服构建医保网上服务平台，实现参保登开发医保手机APP和微信公众号，提供务流程、服务语言和服务形象实行一记、信息变更、缴费查询等业务网上办政策查询、个人信息查询、业务办理等窗受理、综合柜员制，提高办事效率理推行电子医保凭证，支持扫码就医服务推广掌上医保服务，实现医保业推行最多跑一次改革，减少办事环节结算建设医保大数据平台，促进数据务随时随地办理通过移动平台推送政和材料，简化办事流程延长服务时共享和业务协同创新服务模式，推行策信息和温馨提示，增强服务的主动性间，增设午间服务和周末服务，方便参不见面审批，提高服务便捷性和效率和及时性提供个性化服务，满足不同保人员办理业务群体的多样化需求医保政策宣传医保政策宣传是提高参保人员政策知晓度和参与度的重要手段宣传重点内容包括参保缴费政策、待遇享受标准、报销流程、定点医疗机构管理等方面宣传应突出政策变化和热点问题，使参保人员及时了解最新政策宣传材料应通俗易懂，避免专业术语，配以图表和案例，增强可读性和吸引力宣传方式多样化，包括传统媒体宣传、新媒体推广、线下活动等传统媒体如报纸、电视、广播等覆盖面广；新媒体如网站、微博、微信等互动性强；线下活动如政策宣讲会、咨询服务日等直接面对参保人员，效果更为直接常见问题解答应针对参保人员关心的热点问题，提供准确、简明的答案，帮助参保人员解疑释惑年医保工作重点2019制度整合全面推进城乡居民医保整合支付改革深化医保支付方式改革精准扶贫落实医保扶贫政策措施信息化建设推进医保信息系统标准化2019年医保工作重点首先是全面推进城乡居民医保整合，统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理支付方式改革方面，重点是扩大按病种付费范围，推进DRGs付费国家试点工作，加强医保总额预算管理，引导医疗机构规范诊疗行为和控制成本医保精准扶贫措施包括提高农村贫困人口大病保险报销比例，降低起付线，实施倾斜性支付政策；推进贫困地区县域内住院先诊疗后付费和一站式结算服务；加强对贫困人口医疗救助力度，确保贫困人口基本医疗有保障医保信息化建设重点是推进全国统一的医保信息平台建设，促进数据互联互通和业务协同，提高医保经办和管理效率案例分析门诊结算案例住院结算案例违规案例分析张先生是职工医保参保人员，在某三李女士是城乡居民医保参保人员，在某医院将门诊治疗分解为多次住院，级医院就诊，产生医疗费用200元，某二级医院住院治疗，总费用10000为患者办理虚假住院手续，骗取医保其中医保目录内费用180元，目录外元，其中医保目录内费用9000元，基金医保部门通过数据分析发现该费用20元按照当地政策，个人账目录外费用1000元按照当地政院住院率异常高，经调查核实后，对户可支付全部医保内费用，医保目录策，二级医院起付标准400元，报销医院处以罚款并追回违规资金，对相外费用个人自付最终结算个人账比例75%最终结算医保基金支付关责任人员进行处理，并责令医院限户支付180元，个人现金支付20元6450元[9000-400×75%]，个人自期整改付3550元400+2150+1000培训总结与考核内容回顾重点强调本次培训系统讲解了医保政策培训重点强调了2019年医保政法规、经办流程和系统操作等策的新变化，特别是城乡医保内容，涵盖了医保工作的各个整合、医保支付方式改革、医环节培训从医保基本概念入保目录调整等内容这些政策手，详细介绍了2019年医保政变化直接影响医保经办工作，策变化、参保缴费管理、医保需要工作人员准确理解和执行待遇政策、结算流程和系统操同时，医保基金监管和医保信作等重点内容，为医保工作提息系统操作也是工作中的重点供了全面指导和难点，需要重点掌握考核要求培训考核采取笔试和实操相结合的方式，笔试主要考察政策理解和业务知识，实操主要考察系统操作和业务处理能力考核成绩将作为业务能力评价的重要依据，合格者将获得培训证书参训人员应认真复习培训内容，准备考核。