小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书

小餐饮小食杂店食品经营登记文书受理编号:《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书经营者名称_______________________________申请日期________________________________江西省食品药品监督管理局制填写说明

一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致

二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号

三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等

四、填写前面带“口”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项提交资料名称

一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书；

二、口营业执照复印件；

三、口申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小食杂店仅从事预包装食品销售的不需要提供）；

四、口经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片；

五、口食品安全管理制度

六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表名称社会信用代码经营场所市县（区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号经营场所面积经营者姓名性别身份证号移动电话主体业态口小餐饮口小食杂店口预包装食品销售（含冷冻冷藏食品）口预包装食品销售（不含冷冻冷经营项目藏食品）口散装食品销售（含冷冻冷藏食品）口散装食品销售（不含冷冻冷藏食品）□热食类食品制售口冷食类食品制售口糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）口自制饮品制售陈列架列，冷藏柜（冰箱）台，冷冻柜（冰箱）台，原料清洗水池（容器二个，主要设施设备餐用具消毒方式（口化学消毒方式，口物理消毒方式），消毒柜个，保洁柜个，灭蝇灯台委托代理人姓名手机经营期限口3年口6个月从业人员身份证号文化程度是否健康体检保证申明本人郑重声明本人没有《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条和《江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例》第四十三条、第五十条规定的情形申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果申请人签字（盖章）委托代理人签字年月日年月日《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请审核表名称经营者社会信用代码登记证编号（身份证号码）市县（市、区）乡（镇/街道）经营场所村（路/弄）门牌号码主体业态□小餐饮口小食杂店口预包装食品销售（含冷藏冷冻食品）口预包装食品销售（不含冷藏冷冻食品）口散装食品销售（含冷藏冷冻食品）口散装食品销售（不含冷藏冷冻食品）经营项目口热食类食品制售口冷食类食品制售口糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售口自制饮品制售申请类别口新办口变更口延续口补办口注销是否举行听证举行口是口否听证日期听证结论是否现场现场核查口是口否核查日期现场核查核查结论负责人受理意见受理人员签字年月日审查意见审查人员签字年月日审批人员签字审核人员签字年月核准意见年月日日日常监督管理机构日常监督管理人员备注江西省食品药品监督管理局制《小餐饮小食杂店食品经营登记证》发放情况登记表江西省食品药品监督管理局制发证人员签字发证日期年月日本人领取了口新办（口变更、口延续、口补办）的《小餐饮小食杂店食品经营登记证》领取登记证情况联系电话领取人签字年月日领取人身份证复印件粘贴处食品安全承诺书为认真履行食品经营第一责任人的责任，切实保证食品安全，依照相关法律法规,做出如下承诺

一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定和要求，落实食品安全各项管理制度

二、保证依法取得《食品经营许可证》后从事食品经营活动，食品从业人员持合法有效的健康证明，并按规定进行食品安全知识培训

三、认真履行进货查验义务，查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或者其他合格证明，建立台账，做到账实相符

四、认真履行食品安全主体责任，保证食品经营场所环境、设施设备、布局流程及操作过程符合食品安全标准和要求，对本单位经营的食品安全负责

五、严格规范食品添加剂采购和使用行为，不采购和使用国家命令禁止使用的非食用物质，不超范围、超剂量和滥用食品添加剂

六、保证按照食品标签标注的条件储存、销售食品，及时清理变质或者超过保质期的食品，不进行引人误解的虚假宣传

七、认真处理消费者有关食品质量安全投诉，维护消费者合法权益

八、以上承诺如有违反，自愿接受食品药品监督管理部门按照法律法规规定给予的处罚承诺人年月日食品设施布局图片。