drg培训课件

支付体系培训DRG欢迎参加国家医疗保障付费改革详解培训课程本课程专为医疗机构管DRG理者、临床医师以及编码人员设计，旨在提供年最新的政策解读2025DRG与实操指南在这个为期两天的培训中，我们将深入探讨支付体系的核心理念、操作DRG流程以及实施策略，帮助您的医疗机构更好地适应医保支付改革新环境，提升医疗服务质量与运营效率通过系统学习和案例分析，您将掌握付费模式下的关键技能，为医院管DRG理与临床实践带来新的思路与方法让我们一起迎接医疗保障体系改革的新挑战与机遇培训目标掌握基本概念与政策背景DRG全面了解疾病诊断相关分组的基础理论、发展历程及其在中国医疗保DRG障体系中的定位与重要性理解分组原理与编码规则DRG系统掌握分组技术、编码标准及数据质量要求，能够准确应用分组规DRG则提高医疗数据质量熟悉付费模式对医院管理的影响DRG深入分析付费对医院收入结构、成本控制、质量管理的影响，制定有DRG效的应对策略掌握临床路径与结合的实践方法DRG学习如何将与临床路径管理相结合，优化诊疗流程，提高医疗质量与DRG效率课程安排第一部分基础知识DRG包含个课程单元，介绍的基本概念、核心理念、发展历程及10DRG各种付费方式的比较分析，为后续学习奠定基础第二部分分组技术DRG涵盖个课程单元，详细讲解分组原理、编码规则、数据质量15DRG管理等技术内容，帮助学员掌握实操技能第三部分付费政策实施DRG包含个课程单元，深入分析付费政策要点、结算流程及对医15DRG院管理的影响，提供系统应对策略第四部分案例分析与实操演练设置个课程单元，通过典型案例分析与实际操作练习，强化学员10对体系的理解与应用能力DRG什么是DRG定义与本质历史起源疾病诊断相关分组最早由美国耶鲁大学Diagnosis DRG是一种病例分教授于年Related GroupsRobert Fetter1967类方法，将临床诊断和治疗相近、提出，旨在控制医疗成本和提高资源消耗相似的病例归为同一组，医疗效率经过数十年发展，已实现按病组而非按项目付费的医成为全球主流医疗支付方式之一保支付方式全球应用目前全球已有多个国家实施付费制度，包括美国、德国、澳大利30DRG亚、韩国等发达国家，各国根据本国医疗体系特点建立了适合本国国情的分组系统DRG的核心理念DRG促进医疗质量提升通过标准化诊疗流程提高医疗服务质量控制医疗费用不合理增长建立科学支付标准抑制过度医疗提高医疗资源使用效率优化资源配置减少浪费标准化医疗服务流程规范临床路径减少不必要诊疗按病组付费而非按项目付费根据疾病组合特点确定合理支付标准支付体系通过改变医疗服务的计价和支付方式，从根本上改变医疗机构的行为动机，引导医疗资源更加合理、高效地利用，最终实现医疗质量提升与费用控制的平衡DRG中国发展历程DRG1年2009卫生部启动研究工作，开始探索适合中国国情的分组方法与应用模式，标志着中国付费改革的起步阶段DRG DRG DRG2年2017国务院办公厅发布《关于进一步深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出推进医保支付方式改革，加快推进按病种付费，为的全面推广奠定政策基础DRG3年2018国家医保局成立，统一医保管理职能，加速付费改革进程，开始制定全国统一的政策框架与技术标准DRG DRG4年2019个城市启动付费国家试点工作，探索建立符合中国特色的付费制度，积累实践经验30DRG DRG5年2022试点范围扩大至全国地区，付费改革进入全面推广阶段，各地结合实际情况制定具体实施方案70%DRG6年2024全国范围推广实施付费制度，基本形成覆盖全国的付费体系，医保支付方式改革取得重大突破DRG DRG国内分组体系类型DRG地方分组体系CHS-DRG C-DRG DRG中国医保标准版，由国家医保局主中国版，由卫生部临床路径研究中部分经济发达地区如北京、上海、浙江DRG DRG导开发，是全国统一的分组标准体心主导开发，借鉴美国体系架等地基于本地医疗特点和数据基础，开DRG MS-DRG系它基于中国医疗实践数据构建，共构，结合中国医疗服务特点进行本土化发了具有地方特色的分组体系DRG设置个，个，万改造26MDC376ADRG

1.1这些地方版在实施过程中积累了丰DRG余个组DRG主要应用于部分省市的医保支付富经验，为全国付费改革提供了有C-DRG DRG采用作为疾病诊断改革试点，在疾病谱分布和资源消耗方益参考，但随着国家统一标准的推广，CHS-DRG ICD-10编码标准，作为手术操作面更贴近中国实际情况，但全国统一性地方版正逐步与国家标准趋同ICD-9-CM-3DRG编码标准，是目前国内应用最广泛的不如CHS-DRG分组体系DRG与其他付费方式比较DRG付费方式特点优势劣势项目付费按照提供的每项操作简单，计算刺激医疗服务量医疗服务单独付明确提升，费用控制费困难总额预付预先确定医院年控制费用总量有缺乏激励机制，度总费用，超支效易导致推诿病人自担按床日付费按照患者住院天操作简便，便于易延长住院日，数计算付费管理降低服务效率付费按疾病诊断相关促进标准化诊疗，实施复杂，需要DRG分组付费平衡效率与质量完善的信息系统支持相比其他付费方式，付费在控制医疗费用增长的同时，能够保持医疗质量，提高医疗DRG服务效率，实现医保基金、医疗机构与患者的多方共赢，是目前国际公认的较为科学的医保支付方式付费的优势DRG规范医疗行为提高医疗服务效率促进精细化管理付费通过预设支付标在付费模式下，医院付费要求医院加强成DRG DRG DRG准，引导医疗机构规范诊有动力缩短平均住院日，本核算与控制，推动医院疗行为，减少过度医疗和提高床位周转率，优化诊管理从粗放型向精细化转资源浪费，促进合理用药疗流程，减少不必要的检变，促进医疗机构内部管和检查，从源头上控制医查和治疗，从而提高整体理水平提升，优化资源配疗费用的不合理增长医疗资源利用效率置提升医疗质量付费与质量评价相结DRG合，促使医院更加关注医疗质量和患者安全，减少并发症和再入院率，推动医院内涵式发展，提高医疗服务整体水平付费的潜在风险DRG病例推诿风险医疗机构可能会推诿复杂病例和高成本患者，尤其是超出支付标准的重DRG症患者，影响患者就医权益和医疗公平性编码游戏风险部分医疗机构可能通过夸大诊断、选择性记录合并症或并发症等方式，将病例分入较高权重的组，获取更多支付，造成医保基金不合理支出DRG过度控制成本风险医院为控制成本可能减少必要的检查和治疗，或选择低成本药品和耗材，影响医疗质量和患者体验，甚至导致医疗安全问题阻碍医疗创新风险付费可能使医院对新技术、新药品的应用持谨慎态度，尤其是高成本的DRG创新技术和药品，从而阻碍医疗技术创新和进步分组原理DRG主要诊断分类首先根据主要诊断将病例分入相应的主要诊断类别（），主要是按照MDC MDC人体解剖系统或病因学进行划分，如循环系统疾病、呼吸系统疾病等手术操作判定其次根据是否实施主要手术操作及手术的类型，将病例进一步分入外科DRG组或内科组，手术操作的复杂程度直接影响分组结果DRG DRG并发症与合并症分析最后考虑患者的并发症与合并症（）情况、年龄等因素，对组进CC DRG行更细致的划分，形成最终的分组结果，确定相应的支付标准DRG分组系统采用决策树算法，通过层层筛选将病例分入合适的组目前CHS-DRG DRG共设置个，个，万余个组，能够覆盖绝大多数临床情况26MDC376ADRG

1.1DRG分组过程遵循资源消耗相似性与临床相似性两个基本原则分组结构CHS-DRGDRG最终的诊断相关组，由相邻细分而来DRGADRG相邻组，基于主要诊断和手术分组DRGMDC主要诊断类别，按器官系统或病因分类是分组的第一层次，按照人体解剖系统或疾病病因学特点划分，如神经系统疾病、循环系统疾病等是第二层次，在基MDC DRG ADRG MDC础上根据主要诊断和主要手术操作进行细分，具有相似临床特征是最终分组，在基础上根据年龄、并发症合并症等因素进一步细DRGADRG分，反映资源消耗的差异这种层级结构设计使分组既具有临床相关性，又能反映资源消耗的差异，是科学有效的病例分类方法医保支付主要依据最终的组别DRG DRG确定支付标准关键参数DRG

1.

2565001.05权重（）费率（）指数Weight BaseRate CMI反映不同组资源消耗的相对值，数值越每一个标准权重对应的基准支付金额，单位病例组合指数，是医院全部病例权重的加权DRG大表示资源消耗越多权重为的组代为元各地区根据医保基金支付能力和历史平均值，反映医院收治病例的复杂程度与资1DRG表平均资源消耗水平支付水平确定源消耗水平支付标准的计算公式为支付标准基准费率×相对权重例如，某组权重为，当地基准费率为元，则该组的支DRG=DRG

1.256500DRG付标准为元医院应积极管理指数，通过提高病例复杂度和编码质量，合理提升医保支付水平8125CMI分类概览MDC神经系统疾病眼科疾病，包括脑部手术、脊髓手术、脑血，包括白内障手术、视网膜手术等MDC1MDC2管疾病等眼部疾病消化系统疾病耳鼻喉疾病，包括胃肠道手术、肝胆疾病，包括耳鼻喉手术、听力障碍MDC6MDC3等等疾病循环系统疾病呼吸系统疾病，包括心脏手术、冠心病、心力衰，包括肺炎、慢阻肺、呼吸道感染MDC5MDC4竭等等共设置个，覆盖人体所有器官系统疾病，其中为前置程序，用于处理特殊情况每个下设多个CHS-DRG26MDC MDC0MDC和组，构成完整的分组体系医院应熟悉各的范围和特点，指导临床科室合理诊疗ADRG DRG MDC编码关键要素DRG主要诊断的准确选择合并症与并发症的完整记录主要诊断是分组的首要依据，必须准确反映导致本次住院的主要合并症与并发症对分组有重要影响，尤其是能够改变组别的DRG DRG DRG原因主要诊断选择错误将导致分组完全偏离正确方向，影响医和完整记录患者所有合并症与并发症，确保分组准确反DRG CCMCC DRG保支付结果映病例复杂度手术操作的精确编码患者基本信息的准确记录手术操作是决定病例分入外科还是内科的关键因素手术编年龄、性别等基本信息在某些组中具有决定性影响，尤其是儿科DRG DRG DRG码应精确到具体操作方式，如微创或开放手术，不同手术方式可能导致和妇产科病例确保这些基本信息的准确性对分组至关重要DRG不同分组结果DRG主要诊断选择原则入院后确定为引起本次住院的主要原因主要诊断应是经过检查和治疗后确定的，导致患者本次住院的主要疾病，而非入院时的初步诊断或症状诊断必须有临床证据支持主要诊断必须有充分的临床证据支持，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等客观依据，不能仅凭主观判断消耗最多医疗资源的疾病当患者有多种疾病时，应选择消耗最多医疗资源的疾病作为主要诊断，这与以资源DRG消耗为基础的原则相一致遵循编码规则ICD-10主要诊断的选择和编码必须遵循的编码规则和指南，确保编码的规范性和一致性，ICD-10便于数据比较和分析主要诊断选择是分组的基础和前提，直接决定分类，对最终分组结果有决定性影DRGMDC DRG响临床医师应加强对主要诊断选择原则的理解，提高病案首页填写质量合并症与并发症CC合并症与并发症的区别对分组的影响记录的规范要求CC DRG CC合并症是指患者入院时已存在的、与主是分组的重要影响因素，能够改的记录必须有临床证据支持，不能为CC DRG CC要诊断无直接关系但可能影响治疗过程变最终组别和权重一般来说，有了提高组别而随意记录不存在的诊DRG DRG的疾病，如高血压、糖尿病等的组权重高于无的组，断同时，不能遗漏确实存在的，应CC DRGCC DRGCC反映了更高的资源消耗全面、准确记录患者所有合并症与并发并发症是指住院期间因主要疾病或治疗症过程中出现的新的健康问题，如术后感将分为四个级别无、CHS-DRGCCCC染、药物不良反应等一般、严重和灾难性，对于慢性疾病如高血压、糖尿病等，即CC CCMCCCC不同级别的对分组的影响程度不使本次住院未针对这些疾病治疗，只要CC DRG同患者确实患有这些疾病并进行了管理，也应当记录为合并症手术操作编码遵循编码规则ICD-9-CM-3手术操作编码必须严格按照的编码规则和指南进行ICD-9-CM-3主要手术的确定选择消耗最多资源或与主要诊断最相关的手术作为主要手术手术细节的准确记录区分微创与开放手术，记录手术的解剖部位、方法和材料多次手术的处理记录所有手术，即使在同一次麻醉下进行手术操作是分组的关键要素，直接决定病例分入外科还是内科手术级别和复杂程度影响组的权重，一般来说，大手术对应的DRG DRG DRG DRG权重高于小手术临床医师在手术记录中应详细描述手术方式、手术部位、使用材料等信息，为准确编码提供依据DRG特殊病例分组多发创伤新生儿与婴幼儿精神疾病多发创伤病例通常涉及多个新生儿有专门的进精神疾病在中进行MDC15MDC19系统的损伤，需要特殊的分行分组，主要根据出生体重、分组，与其他疾病的分组逻组处理规则中妊娠周数、主要问题等因素辑有所不同，主要考虑精神CHS-DRG设有专门的多发创伤，分组婴幼儿在其他中疾病的类型、治疗方式和住MDC MDC根据主要损伤部位和治疗措可能因年龄因素被分入特定院时间等因素施进行分组的组DRG转院病例转入或转出的病例需要特别注意主要诊断的选择和住院日的计算转院病例在某些组中可能有特殊的支付DRG调整机制，以反映资源消耗的实际情况数据质量管理DRG临床文书质量控制病案首页规范填写加强病历书写质量管理，确保诊断和手术信息的详实记录确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性，作为分组的基础数据源DRG编码人员培训提高编码人员的专业素质和技能，确保编码的准确性和一致性数据上报管理编码质量审核规范数据上报流程，确保数据的及时性和完整性建立常规的编码质量审核机制，及时发现和纠正编码错误分组软件操作DRG分组软件是实施付费的重要工具，医疗机构需要熟练掌握软件操作首先需要熟悉系统登录与界面功能，掌握病例信息录入的各项要求，包括患者基DRG DRG本信息、诊断信息、手术信息等分组结果查询功能可以帮助了解分组依据和结果，对于异常分组结果要及时分析原因批量分组处理功能可以提高工作效率，适用于大量病例的分组操作编码常见错误DRG主要诊断选择不当选择非本次住院主要原因作为主要诊断，如将症状而非确定诊断作为主要诊断，或者选择资源消耗较少的疾病作为主要诊断，导致分类错误MDC合并症并发症记录不全遗漏重要的合并症或并发症，特别是那些能够影响分组的或，DRGCCMCC导致组别偏低，无法反映实际资源消耗DRG手术操作编码不准确手术操作编码不精确，如未区分微创与开放手术，或者手术部位、方式描述不清晰，导致手术分类错误，影响分组结果DRG特殊情况处理不当对多发创伤、新生儿、转院病例等特殊情况的处理不符合规范，未按照特定规则进行编码和分组，导致分组结果不准确编码优化与合规合法合规的编码优化提高临床文书质量加强编码培训与沟通编码优化必须在合法合规的前提下进行，临床文书是编码的主要依据，提高病历定期开展编码知识培训，提高临床医生不得虚构诊断或夸大疾病严重程度合书写质量是编码优化的基础医生应详的编码意识和能力加强临床医生与编理的编码优化是指在保证真实性的基础细记录患者的所有诊断、手术操作及治码人员的沟通，解决编码过程中的疑难上，完整、准确地记录所有诊断和手术疗过程，使用规范的医学术语，避免使问题，确保编码准确反映临床实际情况信息用模糊或非标准表述例如，确保记录所有影响治疗的合并症，建立病历质量控制体系，定期对病历书建立编码质量审核机制，对编码结果进即使这些疾病在本次住院未作为治疗重写质量进行评估和反馈，持续改进临床行定期抽查和评估，及时发现和纠正编点，但确实存在并影响了医疗决策文书质量，为准确编码提供支持码错误，不断提高编码质量和准确性付费实施条件DRG精细化管理能力医院具备完善的精细化管理体系成本核算能力建立科学的成本核算体系和方法临床路径管理开展规范的临床路径管理与应用信息系统支持医院信息系统能够支持数据收集与分析DRG医保支付改革基础已开展按病种付费等支付方式改革实施付费需要医疗机构具备一定的基础条件首先，医院应当有较好的医保支付制度改革基础，已开展按病种付费等支付方式改革其次，医院信息系统必须能够支持DRG DRG数据的收集、处理和分析此外，医院应具备一定的临床路径管理水平，已在主要科室开展临床路径管理完善的成本核算系统是实施付费的重要支撑，医院需要能够精确DRG核算不同病种的治疗成本最后，医院整体精细化管理程度应达到一定水平，各项管理制度健全付费政策要点DRG支付标准确定支付标准通常由基准费率与相对权重的乘积确定基准费率根据各地医保基金支付能力和历史DRG支付水平确定，通常每年调整一次相对权重反映不同组的资源消耗差异，一般由国家或省级DRG医保部门统一制定分组规则与调整分组规则由医保部门统一制定，医疗机构必须严格执行分组规则通常每年进行一次调整，以DRG适应医疗技术发展和疾病谱变化调整内容包括新增组、合并或拆分现有组、调整权重值DRG DRG等结算周期与方式结算周期通常为月度或季度，医疗机构按时向医保经办机构申报数据，经审核后进行结算结DRG算方式包括即时结算和滞后结算两种，各地可根据实际情况选择适合的结算方式质量监控与考核付费必须与质量监控相结合，医保部门通常设置一系列质量指标进行监测，如死亡率、并发症DRG发生率、再入院率等对于质量不达标的医疗机构，可能实施支付扣减或暂停协议等处罚措施付费结算流程DRG医院上报病例数据医疗机构按照规定的格式和周期，向医保经办机构上报出院病例的详细信息，包括患者基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息等数据上报必须及时、准确、完整，通常通过专门的信息系统进行医保经办机构审核与分组医保经办机构对上报的病例数据进行初步审核，检查数据的完整性和合规性通过分组软件对符合要求的病例进行自动分组，确定每个病例所属的组别和DRG DRG对应的支付标准计算应付金额根据分组结果和各组的支付标准，计算医保应支付的总金额计算公式为各组病例数乘以相应的支付标准之和可能还会考虑医院级别、地区差异等调整DRG DRG因素与医院进行结算医保经办机构与医疗机构核对结算金额，确认无误后进行资金支付结算方式包括即时结算和滞后结算，根据当地政策确定对于存在争议的病例，可通过协商或申诉机制解决监测与评价反馈医保经办机构对医疗机构的运行情况进行监测和评价，包括值变化、费用控制情况、医疗质量指标等，并将评价结果反馈给医疗机构，指导其改进工作DRG CMI付费对医院的影响DRG医院应对策略DRG建立管理团队DRG成立由院领导、临床、医保、信息、财务等部门组成的管理团队，负责付费改革的整体规划和实施团队应明确职责分工，制定工作计划，协DRG DRG调各部门工作，确保管理工作的有序开展DRG加强成本核算与控制建立科学的成本核算体系，精确计算各组的治疗成本，识别成本控制重点制定针对性的成本控制措施，如优化诊疗路径、规范用药、控制检查DRG频次、缩短平均住院日等，提高资源利用效率规范临床路径管理结合分组特点，制定或完善临床路径，规范诊疗行为，减少不必要的医疗服务加强临床路径执行监督，分析变异原因，持续改进诊疗流程，DRG提高医疗质量和效率完善医疗质量体系建立与付费相适应的医疗质量管理体系，设置关键质量指标，定期监测评价，防止因控制成本而影响医疗质量加强并发症预防和管理，DRG降低可避免的并发症发生率优化信息系统支持完善医院信息系统，支持数据采集、分析和应用开发管理模块，提供分组预测、成本分析、绩效考核等功能，为医院管理决策提供数DRG DRG据支持成本核算与控制成本分析DRG建立成本核算体系对重点组别进行成本分析，明确与DRG支付标准的差异，识别成本管理重点采用科学的成本核算方法，如作业成本法，建立完善的医院成本核算体系识别低效环节发现诊疗流程中的高成本低效益环节，制定优化方案建立绩效机制制定控制目标将成本控制成效纳入科室和个人绩效考核，形成激励约束机制针对不同组设定差异化的成本控制DRG目标，制定相应控制措施在付费环境下，成本核算与控制是医院管理的核心任务医院应首先建立科学的成本核算体系，准确计算各组的治疗成本DRG DRG通过与支付标准比较，识别盈亏平衡点，明确成本控制的重点组针对高成本低效益的环节，制定优化方案，如缩短住院日、DRG DRG规范用药、控制检查频次等建立成本控制目标责任制，将成本控制成效纳入绩效考核，形成有效的激励约束机制临床路径管理临床路径制定基于分组特点，选择高频、高成本、标准化程度高的疾病，制定符合临床实际和经济合理性的临床路径路径内容应包括诊断标准、治疗方案、检查项目、用药原则、DRG住院天数等要素，并明确各环节的质量标准和时间节点路径执行监督建立临床路径执行监督机制，定期检查路径执行情况，分析变异原因，及时发现和解决问题对于执行率低的科室或医生，应进行重点督导和培训，提高路径执行的规范性和一致性变异管理与改进收集和分析临床路径变异数据，识别变异原因和类型，区分合理变异和不合理变异针对合理变异，考虑修订临床路径；针对不合理变异，加强管理和培训，减少变异发生，持续改进诊疗流程和医疗质量医疗质量管理质量监测指标质量与组关联分析质量改进项目实施DRG DRG在环境下，医疗质量监测指标应与对关键质量指标与组别进行关联分基于数据分析结果，制定针对性的DRG DRG DRG付费制度相适应，包括以下几类析，识别质量问题集中的组，有针质量改进项目，采用循环方法推DRG DRGPDCA对性地开展质量改进活动例如进质量持续改进结局指标如死亡率、并发症发生率、•再入院率等分析高死亡率或高并发症率的组，计划（）确定改进目标和方案•DRG•Plan找出共性问题过程指标如临床路径执行率、抗生实施（）按计划开展改进活动••Do素合理使用率等研究再入院率高的组，改进出院•DRG检查（）评估改进效果•Check管理和随访工作效率指标如平均住院日、床位周转•行动（）总结经验并标准化•Act率、人均住院费用等对比同组病例的资源消耗差异，优化•诊疗方案安全指标如医疗不良事件发生率、•院内感染率等医生绩效考核团队与个人平衡科室整体绩效与个人贡献相结合科室协作机制建立科室间合理的利益分配模式多维度考核兼顾质量、效率与成本控制指标应用DRG将、等指标纳入考核CMI RWDRG价值导向转变从数量导向转向医疗价值导向付费环境下，医生绩效考核应当从传统的数量导向转向价值导向，重点考核医疗质量、资源利用效率和成本控制成效考核指标体系应包含值、权重点数、平均住院日、DRG CMI费用控制率、质量指标达标率等多维度指标，全面反映医生的工作绩效科室间协作与利益分配机制是环境下的重要挑战，应建立合理的利益分配模式，促进多学科协作DRG平衡团队与个人绩效，既要考核科室整体业绩，也要关注个人贡献，形成互补互促的激励机制环境下的学科建设DRG优势学科发展薄弱学科扶持学科结构优化对于在付费中具有比较优势的学科，对于技术水平较低或成本控制能力弱的基于付费的实际运行情况，医院应DRG DRG医院应重点投入资源，巩固和扩大优势薄弱学科，医院应采取有针对性的扶持定期评估各学科的绩效表现，优化学科这些学科通常具有较高的技术水平、规策略，提升其技术水平和管理能力，逐结构和资源配置对于长期亏损且缺乏范的诊疗流程和良好的成本控制能力，步改善经济状况发展潜力的学科，可考虑调整规模或转能够在付费中获得较好的经济效益型发展DRG扶持措施包括引进高水平人才、加强技术培训、完善临床路径、优化资源配医院可以通过整合相关学科资源，组建例如某医院骨科在关节置换手术方面置、提供政策倾斜等对于医院整体发疾病诊疗中心，促进多学科协作，提高具有技术优势，通过标准化手术流程和展必不可少但暂时处于亏损状态的学科，医疗质量和效率同时，应平衡学科结精细化管理，控制成本低于支付标可以通过内部补偿机制给予支持，确保构，避免过度追求经济效益而忽视公益DRG准，应加大投入扩大手术量，提高市场其可持续发展性职能，确保满足患者多样化的医疗需份额求信息系统支持分组系统集成DRG将分组系统与医院系统深度集成，实现病例信息自动采集和分组预测系统应支持实时分组功能，DRG HIS使医生在诊疗过程中了解病例可能的分组结果，指导合理诊疗同时，系统应具备批量分组和结果DRG查询功能，便于管理部门进行数据分析临床决策支持开发基于的临床决策支持系统，为医生提供诊疗建议和成本控制提示系统可根据患者的诊断和治DRG疗计划，提供基于临床路径的标准诊疗方案，并实时显示费用情况与支付标准的对比，帮助医生在DRG保证医疗质量的前提下合理控制成本成本核算系统完善医院成本核算系统，支持组别的成本分析系统应能够按组别汇总和分析成本数据，计算DRG DRG各组的成本收益情况，识别盈亏平衡点，为成本控制决策提供依据同时，系统应支持成本动因分DRG析，帮助找出高成本环节，指导流程优化管理驾驶舱建设建设管理驾驶舱，整合运行相关数据，提供直观的数据可视化展示驾驶舱应包含变化趋DRG DRGCMI势、各组病例数量分布、盈亏情况分析、质量指标监测等模块，支持多维度数据分析，辅助管理者DRG制定战略决策，提高管理效率数据分析方法DRG典型组分析DRG高频组管理DRG高频组是医院收治最多的病种类型，对医院整体运营影响较大应重点分析这些组DRG DRG的平均住院日、平均费用、成本结构等指标，与同级医院进行横向比较，发现管理改进空间建立标准化诊疗流程，优化资源配置，提高诊疗效率，降低单位成本高收益组维护DRG高收益组是指支付标准高于实际成本的组，为医院带来较好的经济效益医院应维DRG DRG护这些组的技术优势和管理水平，保持合理的病例数量同时要加强质量控制，避免因DRG追求经济效益而忽视医疗质量，确保长期可持续发展低收益组改进DRG低收益组是指实际成本超过支付标准的组，造成医院经济亏损对于这类组，DRG DRG DRG应深入分析成本构成，找出高成本环节，有针对性地制定改进措施通过优化诊疗流程、缩短住院日、控制药品和耗材使用等方式，降低成本至合理水平跨科室组协作DRG一些组涉及多个科室协作，如多系统疾病或需要多学科治疗的复杂病例这类组需DRG DRG要建立跨科室协作机制，明确责任分工和利益分配，避免推诿或争夺病例通过加强沟通和协作，提高诊疗效率和质量，实现共赢病案首页质量管理病案首页填写规范质量审核流程编码人员培训病案首页是分组的主要数据来源，其建立多级病案质量审核机制，包括科室初定期开展病案编码培训，提高编码人员的DRG质量直接影响分组结果填写规范应包括审、病案室复审和专家组终审审核专业能力和业务水平培训内容应包括最DRG主要诊断选择原则、其他诊断记录要求、重点包括主要诊断选择是否正确、合并症新的编码规则、常见疾病的编码要点、手术操作编码标准等内容各项信息应准并发症记录是否完整、手术操作描述是否分组逻辑等采用案例教学方式，结DRG确、完整、规范，遵循和准确等对发现的问题应及时反馈并纠正，合实际病例进行编码练习和讨论，提高编ICD-10ICD-9-编码规则，避免使用非标准术语或建立问题库和典型案例，用于培训和质量码准确性建立考核机制，将编码质量与CM-3缩写改进绩效挂钩，形成激励约束临床医师培训要点DRG基本概念与政策理解诊断与手术编码知识病案首页与病历书写临床医师应首先了解的基本概念、虽然具体编码工作由专业编码人员完成，病案首页和病历是分组的数据来源，DRG DRG核心原理和政策背景，理解付费与但医师应了解基本的编码规则和逻辑，医师应掌握规范的病案首页填写方法和DRG传统付费方式的区别，认识改革的特别是与自身专业相关的常见疾病和手病历书写要求重点强调诊断描述的准DRG意义和影响这是开展后续培训的基础，术的编码知识这有助于医师在书写病确性和完整性，手术操作的详细记录，有助于医师从思想上接受和支持改历时使用规范术语，为准确编码提供依以及住院过程的客观记录DRG革据病案首页填写规范•基本定义与分组原理疾病编码基础•DRG•ICD-10主要诊断和其他诊断的区分•付费政策框架与实施进程手术编码要点•DRG•ICD-9-CM-3手术记录的规范要求•对医院和医师的影响主要诊断选择原则•DRG•宣传与文化建设DRG改革的成功实施需要全院上下的共同参与和支持，建立积极的文化至关重要医院可通过多种方式开展知识普及，如建立DRG DRG DRG宣传栏、制作知识手册、开发学习等，让理念深入人心针对不同层级人员制定差异化培训计划，院领导重点学习战略决DRG AppDRG策，中层管理者侧重运营管理，一线医护人员聚焦临床实践建立激励文化，设立管理先进个人和团队奖项，表彰在改革中表现突出的科室和个人促进临床与管理部门的密切协作，DRG DRG DRG建立定期沟通机制，共同解决实施中的问题打造精细化管理团队，培养既懂医疗又懂管理的复合型人才，推动医院管理水平提升DRG医保控费与医院发展平衡质量与效益在控制成本的同时确保医疗质量发挥专科优势打造特色专科提升竞争力提高核心竞争力通过技术创新和服务改进增强实力可持续发展策略制定长期发展规划确保持续进步付费制度作为医保控费的重要手段，给医院带来了挑战，也提供了发展机遇医院应当理性看待控费机制，将其视为促进内部管理改革和提质增效的动力DRGDRG在环境下，医院应当始终坚持医疗质量至上的原则，在保证质量的前提下合理控制成本，避免因过度控费而影响医疗服务水平DRG医院应充分发挥自身专科优势，打造特色专科和优势学科，形成差异化竞争战略通过技术创新、服务改进和管理优化，不断提高核心竞争力，增强市场吸引力制定符合医院实际的中长期发展规划，统筹考虑社会效益和经济效益，实现医院可持续发展案例分析内科DRG糖尿病病例分组心力衰竭病例管理呼吸系统疾病编码糖尿病是常见的内科疾病，其分组心力衰竭病例在分组中主要考虑是呼吸系统疾病编码常见问题包括肺炎DRGDRG主要受以下因素影响是否有严重并发否急性发作，是否伴有并发症或合并症，与呼吸衰竭的主要诊断选择不当，慢性症（如糖尿病肾病、糖尿病足等），是是否使用特殊治疗手段（如呼吸机辅助阻塞性肺疾病急性加重的编码不COPD否进行特殊治疗（如胰岛素泵治疗），通气）等因素准确，哮喘与的区分不清等COPD患者年龄等优化策略

①制定标准化治疗方案，避编码要点

①对于因肺炎导致的呼吸衰案例某岁患者，诊断为型糖尿病，免不必要用药；

②加强出院准备，降低竭，应将肺炎作为主要诊断；

②652COPD糖尿病肾病，住院天，总费用再入院率；

③完善并发症和合并症记录，急性加重应使用专门的编码118500ICD-10元根据，该病例分入确保分组准确；

④对于重症心衰患者，，而非简单的；

③准确区CHS-DRG KE1J

44.1J

44.9糖尿病，伴严重并发症组，权重，及时采取积极治疗措施，缩短住院时分哮喘与，避免混淆编码；

④详

1.2ICU COPD支付标准元医院亏损元间细记录感染病原体，如细菌性肺炎还是7800700分析发现，该病例住院日偏长，检查重病毒性肺炎复率高，是造成亏损的主要原因案例分析外科DRG组别平均费用支付标准平均住院日优化方向DRG阑尾切除术无元元天缩短住院日，控8,5007,

8006.5并发症制抗生素使用阑尾切除术有元元天完善并发症记录，12,30013,

5008.2并发症规范编码腹腔镜胆囊切除元元天优化手术路径，11,50010,

2007.8术减少检查重复髋关节置换术元元天控制耗材成本，38,60042,

00012.5标准化术后管理外科分组主要受手术类型、手术方式（开放或微创）、并发症情况等因素影响以阑尾切除术为例，DRG微创手术与开放手术分入不同组，有无并发症也会导致分组差异分析数据显示，无并发症的阑尾DRG切除术平均费用超出支付标准，主要原因是住院日偏长和抗生素使用不合理优化措施包括实施快速康复外科理念，缩短术前等待时间，规范抗生素使用，加强出院管理，使平均住院日降至天以内5案例分析妇产科DRG案例分析儿科DRG新生儿分组特点DRG新生儿分组主要考虑出生体重、胎龄、主要问题和治疗措施等因素例如，早产儿根据体重分为不同组别（如、、等），每个DRG1000g1000-1499g1500-1999g体重段又根据是否有重大问题或手术进一步细分新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿感染等常见疾病有专门的组DRG小儿呼吸系统疾病案例分析显示，小儿肺炎组成本较高，主要原因是检查频次多、抗生素使用时间长优化措施包括制定儿科抗生素使用规范，减少不必要的影像学检查，加强家长健康教DRG育，避免因家长担忧而延长住院时间此外，应完善并发症记录，如肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭等情况需准确记录儿科手术管理DRG儿科手术权重通常高于成人同类手术，反映了儿科手术的特殊性和复杂性但同时儿科手术的成本控制压力也较大，尤其是在麻醉药品、特殊医用耗材等方面建议建DRG立儿科专用临床路径，规范围手术期管理，优化麻醉方案，合理选择医用耗材，提高手术效率，降低并发症发生率实操演练疑难病例分组多系统疾病分组多次手术病例罕见疾病分组编码错误纠正案例岁男性，诊断为慢性案例岁女性，诊断为胆囊案例岁女性，诊断为系统案例岁男性，诊断为急性75583245阻塞性肺疾病急性加重、冠心病、结石、胆总管结石住院期间性红斑狼疮、狼疮性肾炎住心肌梗死，入院后第天行经2心力衰竭、高血压、型糖尿病先行取石，后行腹腔镜胆院期间主要针对肾脏损害进行治皮冠状动脉介入治疗编码员2ERCP入院主要是因呼吸困难加重，给囊切除术分组分析应将消耗疗分组分析罕见疾病的分组将手术编码为冠状动脉造影，予抗感染、平喘、强心等治疗后资源最多的手术作为主要手术，关键是明确主要治疗对象和资源导致分组偏差正确做法应将症状改善分组分析主要诊断本例中腹腔镜胆囊切除术应为主消耗焦点本例中，虽然系统性手术准确编码为经皮冠状动脉应选择慢性阻塞性肺疾病急性要手术，作为其他手术记红斑狼疮是原发病，但主要治疗介入治疗，这将导致分组ERCP PCI加重，其他诊断作为录最终分入消化系统的针对肾脏病变，应将狼疮性肾结果从内科组改为外科组，权重J

44.1MDC合并症记录，最终分入呼吸系统胆道手术相关组炎作为主要诊断，分入泌尿系显著提高DRG的相关组统MDCDRGMDC付费改革展望DRG全国推广进展国家医保局计划到年底，实现付费制度在全国所有地级以上城市公立医院全面推广，覆盖所有符合条件的住院病例各地将建立统一的分组标准和2025DRGDRG付费政策，促进医保支付制度的规范化和科学化多元支付协同未来付费将与其他医保支付方式协同发展，形成总额预算下的付费模式，结合按病种分值付费、门诊慢特病付费等方式，构建覆盖全人群、全过DRGDRGDIP程的医保支付体系，促进医疗服务的连续性和整合性分组规则更新分组规则将根据医疗技术发展和疾病谱变化定期更新，更好地反映临床实践和资源消耗变化未来将加强对新技术、新项目的及时纳入，建立动态调整机制，DRG平衡医疗创新与成本控制的关系质量付费融合医疗质量评价将与付费深度融合，建立价值导向的支付机制通过设置质量指标和结果指标，对医疗质量好、患者满意度高的医疗机构给予支付激励，促进DRG医疗服务从数量导向转向质量导向信息技术应用人工智能、大数据分析等信息技术将在管理中发挥重要作用，支持智能编码、自动分组、异常预警、决策支持等功能，提高管理的效率和准确性，减轻医DRGDRG务人员负担医院管理者的思考资源配置战略定位优化资源配置，调整学科结构，强化优势专科在环境下重新思考医院的战略定位DRG和发展方向人才培养培养既懂医疗又懂管理的复合型人才队伍平衡发展核心竞争力平衡医院发展与医保控费，实现可持续发展提升医疗质量和服务水平，打造核心竞争优势付费改革对医院管理者提出了新的挑战，需要从战略高度思考医院的未来发展方向在医保控费趋势下，医院不能再依靠简单扩DRG大规模和增加服务量来提升收入，而应当注重内涵式发展，提高医疗质量和运营效率医院管理者应当重新审视医院的资源配置和学科结构，根据运行情况调整发展重点，强化优势专科，扶持潜力学科，优化资源配置效率DRG常见问题解答分组错误处理DRG问题如果发现分组错误，应如何处理？DRG解答首先应分析错误原因，是数据录入错误、编码不准确还是分组规则理解偏差对于医院内部可纠正的错误，应及时更正并重新分组；对于已上报医保的错误，需按当地医保规定通过申诉或异议处理机制解决建议建立分组前预审机制，减少错误发生新技术新项目处理问题新技术、新项目如何在中体现？DRG解答对于尚未纳入分组的新技术新项目，可通过以下途径处理

①申请医保单独支付项目；

②参与分组规DRGDRG则更新，推动新技术纳入；

③在医院内部采取过渡性补偿机制，支持创新发展；

④与医保部门协商，对特定新技术病例实施单病种付费等过渡措施质量与成本平衡问题如何平衡医疗质量与成本控制？解答关键是通过标准化、规范化提高效率，而非简单降低服务标准具体措施包括

①制定循证医学指南，避免过度医疗；

②优化诊疗流程，减少无效环节；

③加强医疗质量监测，建立质量预警机制；

④推行精细化管理，控制重点环节成本；

⑤引入价值医疗理念，关注医疗结果与患者体验科室利益分配问题如何设计科室间合理的利益分配方案？解答建议采用总量控制、结构调整、绩效导向、动态管理的分配原则设计多维度的绩效考核体系，包括医疗质量、运营效率、成本控制、学科建设等指标对于跨科室协作病例，可按贡献度分配收益，促进多学科协作定期评估调整分配方案，适应运行变化DRG学习资源推荐权威政策文件专业书籍与期刊在线培训平台国家医保局官网推荐阅读《疾病诊断相关分组原理多家机构提供在线培训课程，如国家DRGDRG发布的与应用》《支付制度理论与实践》卫健委科学技术研究所、中国医院协会等http://www.nhsa.gov.cn/DRG政策文件是最权威的学习资源，包括《医院管理实务》等专业书籍，以及机构开设的专题培训一些医学教育DRGDRGDRG《付费国家试点技术规范》《《中国医院管理》《中国卫生经济》等期平台如医学教育网、丁香园等也提供DRG CHS-DRG分组方案》等重要文件各省市医保刊杂志中的研究文章这些资源提供相关课程这些在线培训形式灵活，内容DRGDRG局官网也会发布本地区的实施细则和了深入的理论知识和实践经验，有助于系丰富，是提升知识和技能的便捷途径DRGDRG操作指南，是了解地方政策的重要渠道统学习相关知识DRG总结与展望改革价值付费改革是深化医保制度改革的重要举措，旨在建立科学合理的医保支付机制，提高医保DRG基金使用效率，促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务质量和效率，实现多方共赢转型路径医院应积极适应付费环境，推动管理模式从粗放型向精细化转变，诊疗模式从数量导向向DRG价值导向转变，发展模式从规模扩张向内涵提升转变，走出一条质量效益型发展新路平衡之道在环境下，医院需要平衡医疗质量与成本控制、短期效益与长期发展、经济效益与社会效DRG益、专科优势与综合能力等多重关系，找到符合自身定位的发展路径未来趋势未来医疗支付改革将向多元协同方向发展，付费与总额预算、按病种分值付费、按人头付DRG费等多种方式组合应用，形成覆盖不同医疗服务场景的立体化支付体系作为医院管理者，应当以改革者的勇气、创新者的智慧和实践者的担当，积极应对付费带来的挑战，抓DRG住机遇推动医院高质量发展通过加强学习和培训，提升全员管理意识和能力；通过优化内部管理，提DRG高运营效率和质量水平；通过深化体制机制改革，激发医院发展活力和动力，最终实现医院可持续发展的战略目标。