肾结核培训课件

肾结核培训课件课程概述肾结核基础知识了解肾结核的定义、流行病学特点、病因学和发病机制，建立对疾病的基础认识诊断与评估方法掌握肾结核的实验室检查、影像学诊断和病理学特征，提高临床诊断能力治疗方案及药物学习规范化抗结核治疗方案、药物选择及不良反应处理，确保有效治疗护理干预与预防控制掌握肾结核患者的护理要点和预防控制策略，降低发病率和复发率肾结核定义疾病本质肾结核是由结核分枝杆菌感染肾脏引起的慢性特殊类型感染性疾病，属于肺外结核的一种常见形式发病特点通常为血行播散的继发性感染，原发灶多位于肺部，经血行传播至肾脏后形成结核病灶临床意义可导致进行性肾实质破坏、肾功能损害，甚至引起肾衰竭；是泌尿系统结核中最常见的类型疾病演变早期仅累及肾脏，随着病情进展可波及输尿管、膀胱，形成整个泌尿系统的结核病变流行病学特点病因学病原体特征发病条件肾结核的病原体是结核分枝杆菌，属于抗酸性杆菌，生长缓慢，肾结核的发生需要特定条件，包括对环境抵抗力强其细胞壁含有特殊的脂质成分，能够抵抗宿主•既往结核病史，特别是肺结核免疫系统的清除，并可在组织中长期潜伏•免疫功能低下状态结核分枝杆菌主要通过呼吸道感染人体，肺部原发感染后可通过•营养不良或慢性消耗性疾病血行播散至肾脏，形成继发性肾结核•糖尿病等基础疾病感染艾滋病•HIV/发病机制血行播散阶段结核分枝杆菌从原发病灶（通常为肺部）通过血流到达肾脏，主要定植于肾皮质的肾小球附近，形成初始感染灶早期病灶形成机体细胞免疫应答被激活，单核巨噬细胞围绕细菌形成肉芽肿，中心可出现干酪样坏死，形成典型的结核结节病变扩展阶段结核病灶从肾皮质向髓质方向扩展，侵犯肾乳头，导致肾小管和集合管受损，形成溃疡和空洞，并可向肾盂蔓延纤维化与钙化随着病程进展，结核病灶可发生纤维化和钙化，导致肾实质萎缩、肾功能减退，严重者可引起自体截肾病理变化早期病变皮质内多发性灰白色小结节，直径，周围有充血带1-2mm进展期病变结节融合扩大，中心干酪样坏死，形成空洞，坏死物经肾小管排出晚期病变广泛纤维化和钙化，肾实质萎缩变形，可形成多房性空洞或自体截肾肾结核的病理变化具有明显的阶段性，早期主要表现为结核结节形成，结节由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞和淋巴细胞组成，中心为干酪样坏死随着病变进展，结节增大融合，形成较大的病灶和空洞特征性的肾乳头坏死是肾结核的重要病理表现，由于结核分枝杆菌侵犯集合管引起晚期可出现明显的肾实质破坏，呈多房性空洞或广泛钙化，甚至整个肾脏成为一个充满干酪样物质的囊腔，称为自体截肾临床表现泌尿系统症状尿频、尿急、尿痛是最常见的症状，约的患者会出现膀胱刺激症状可持续存在，70-80%对常规抗生素治疗反应不佳血尿也是常见表现，可为显微血尿或间歇性肉眼血尿疼痛症状腰部钝痛或隐痛是典型症状，常为持续性，可向下腹部或会阴部放射疼痛通常程度轻至中度，与肾结石引起的绞痛不同约患者会出现腰痛症状60%全身症状低热、盗汗、乏力、体重减轻等结核中毒症状可能出现，但通常不如肺结核明显约30-的患者会出现全身症状，晚期患者更为明显部分患者可完全无全身症状40%肾功能相关表现早期通常无明显肾功能异常，随着病情进展可出现蛋白尿、氮质血症等双侧肾脏严重受累或合并梗阻时可出现肾功能不全表现，如水肿、高血压等肾结核的临床表现多样且不典型，约的患者可完全无症状，仅在常规体检或其他疾病检查15-20%时被发现症状的严重程度与病变范围、进展速度及是否累及下尿路有关特殊临床情况无症状肾结核儿童肾结核约患者无任何临床症状，仅在常规症状不典型，常表现为生长发育迟缓、反复15-20%检查中发现尿液异常或影像学改变发热等全身症状，泌尿系症状不明显免疫低下患者老年肾结核病变进展快，全身症状明显，易累及双侧肾症状轻微，容易被忽视，常与前列腺增生等脏，预后较差疾病混淆，诊断常有延迟无症状肾结核患者虽无明显临床表现，但病变可持续进展，定期筛查高危人群具有重要意义儿童肾结核诊断难度大，需结合家族结核病史和结核病接触史进行评估老年肾结核患者由于基础疾病多，症状易被掩盖，临床医师应提高警惕性感染者和器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者，肾结核发病率高，HIV且临床表现重，治疗反应差，需要特别关注肾结核并发症肾功能不全和肾衰竭晚期病变导致肾实质大量破坏1泌尿系梗阻瘢痕和钙化引起输尿管狭窄或闭塞继发感染细菌二重感染加重病情膀胱萎缩长期膀胱结核导致容量减小肾性高血压肾实质病变影响肾素血管紧张素系统-肾功能不全是肾结核最严重的并发症，主要见于双侧肾脏广泛受累或单侧肾结核合并对侧肾脏其他疾病时泌尿系梗阻常发生在输尿管与肾盂连接处或输尿管与膀胱连接处，可导致肾积水，加速肾功能损害继发感染是常见并发症，主要由于结核病灶形成空洞，为其他细菌感染创造条件膀胱萎缩多见于长期膀胱结核患者，表现为膀胱容量减小，可引起严重的储尿功能障碍肾性高血压在肾结核患者中发生率约为，主要与肾实质瘢痕形成有关5-15%诊断流程概述确诊检查初步筛查尿液抗酸杆菌检查和结核菌培养金标准但阳性率临床评估尿常规检查寻找脓尿、血尿和酸性尿液表现低详细询问病史，包括结核接触史、既往结核病史，评血液检查评估炎症指标和肾功能状态影像学检查超声、、评估肾脏形态和功能CT MRI估临床症状和体征，特别注意泌尿系统症状和全身结改变结核菌素试验或检测评估结核感染状核症状T-SPOT态必要时进行肾活检获取病理学证据关注特殊人群，如感染者、免疫抑制剂使用者和HIV结核病高发地区人群肾结核诊断需要综合分析临床表现、实验室检查和影像学结果，不能仅依赖单一检查方法确诊常需要多次重复检查，特别是尿液结核菌检测在条件有限地区，可根据典型临床表现和影像学改变进行诊断性治疗实验室检查检查项目异常表现临床意义尿常规酸性尿、脓尿、血尿基础筛查，敏感性高但特异性低尿液白细胞增多（个）提示尿路感染，但常规抗生素5-10/HP治疗效果不佳尿蛋白轻至中度蛋白尿反映肾小球滤过功能损害程度血沉增快非特异性炎症指标，活动期明显血常规贫血、白细胞增多反映全身炎症状态肾功能肌酐、尿素氮升高评估肾功能损害程度尿液检查是肾结核诊断的基础，几乎所有患者都有不同程度的尿异常典型表现为无菌性脓尿尿中白细——胞增多但常规细菌培养阴性尿液酸化是肾结核的特点，通常在以下，与普通细菌性尿路感染的碱性尿pH

5.5不同血液检查可反映全身炎症状态和肾功能情况，但缺乏特异性肾功能检查对评估疾病严重程度和预后非常重要，早期肾结核患者肾功能通常正常，但随着病情进展可出现不同程度的肾功能损害结核分枝杆菌检测抗酸杆菌涂片结核菌培养分子生物学检测免疫学检测采用染色法，金标准检测方法，使用技术检测结核菌特异和结核菌素试验反Ziehl-Neelsen PCRT-SPOT观察红色抗酸杆菌检测快培养序列，敏感性约映机体对结核菌的免疫反应，Löwenstein-Jensen DNA70-速但敏感性低（），基，敏感性可达，但需，特异性以上，仅辅助诊断意义大，但不能区30-40%80%90%95%需连续次晨尿检查以提高阳周才能出结果液体培需天出结果，适合快速分潜伏感染和活动性疾病34-81-2性率养可缩短至周诊断2-4尿液标本收集对检测结果影响很大，建议收集次晨尿或小时尿液进行检测，以提高阳性率对于疑似肾结核但常规检查阴性者，可进行前列腺按摩后尿3-524液检查或膀胱镜检查获取病变部位分泌物药物敏感性试验对指导个体化治疗方案制定非常重要，特别是对既往接受过抗结核治疗的患者分子生物学方法如可同时检测结核菌及GeneXpert MTB/RIF其对利福平的耐药性，具有重要临床应用价值影像学检查超声检查检查检查CT MRI无创便捷，可作为初筛检查早期可见肾脏敏感性和特异性高，是首选影像学检查方法对软组织分辨率高，能更好地显示早期病变形态大小正常，回声不均；中晚期可见肾实可清晰显示肾实质钙化、空洞、瘢痕及周围和周围组织侵犯加权像上早期病灶呈T2质回声增强，肾小钙化灶，肾盏扩张或萎缩组织受累情况增强可更好评估肾功能和高信号，随病变纤维化逐渐变为低信号对CT等超声对观察病情动态变化有价值血供情况，对手术前评估尤为重要钙化显示不如，但评估肾功能更有优势CT影像学检查是肾结核诊断的重要手段，不同检查方法各有优势，应根据临床情况合理选择静脉肾盂造影曾是传统诊断方法，可显示IVP典型的蛀蚀样改变，但现已逐渐被和取代CT MRI影像学特征1早期改变肾盂轮廓不规则，呈蛀蚀样改变肾盏变形，杯颈狭窄肾实质内可见小钙化点进展期改变肾盏扩张或萎缩，呈爪状外观肾实质内形成空洞，与集合系统相通多发性钙化灶，大小不一晚期改变广泛钙化，形成自体截肾肾脏明显萎缩变形肾周脓肿或瘘管形成下尿路改变输尿管狭窄、增粗或钙化膀胱容量减小，壁增厚膀胱三角区改变明显肾结核的影像学表现与病变进展阶段密切相关早期肾盂轮廓不规则是重要特征，被称为虫蚀样或蛀牙样改变，这是由于结核病灶侵蚀肾盏所致随着病变进展，可出现典型的爪状肾盏，是由于肾乳头坏死后肾盏扩张所形成的钙化是肾结核的特征性表现，发生率约肾结核钙化多为不规则形状，散在分布，与肾结石呈规则形状、多位于集合系统不同自体截肾40-70%是晚期肾结核的典型表现，指肾实质被完全破坏，仅剩下一个充满钙化物的囊腔，此时肾功能已完全丧失病理学检查取材方法病理特征肾结核的病理学检查材料可通过以下方式获取肾结核的典型病理学表现包括•经皮肾穿刺活检适用于肾实质病变明确但尿液结核菌检查•上皮样肉芽肿由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞和淋巴细胞阴性者组成•手术切除标本来自部分或全肾切除术•干酪样坏死肉芽肿中心区域呈无结构均质状，嗜酸性染色•膀胱镜下活检适用于合并膀胱结核者•纤维包裹肉芽肿周围有不同程度的纤维组织增生取材时应注意无菌操作，并将标本分别送病理检查和结核菌培•钙化晚期病变可见钙盐沉积养穿刺活检有一定风险，应严格掌握适应证和禁忌证病理切片可用抗酸染色法检测结核杆菌，但阳性率不高免疫组化方法可提高检出率病理学检查是肾结核确诊的重要手段，特别是对尿液结核菌检查阴性而影像学表现不典型的患者典型的干酪样坏死性肉芽肿是确诊的关键依据对于不适合活检的患者，可采用诊断性治疗，观察抗结核治疗的效果来辅助诊断鉴别诊断肾脓肿常有急性症状和高热，白细胞计数明显升高，血培养常为阳性，普通细菌培养阳性，对抗生素治疗反应良好影像学上病变多为局限性，边界清晰，无明显钙化肾细胞癌多为单发肿块，血尿较为常见，可有腰痛和全身症状影像学表现为实性或囊实性肿块，增强后不均匀强化，少见钙化需通过穿刺活检或手术切除进行鉴别慢性肾盂肾炎常有反复尿路感染史，尿培养通常阳性，对抗生素治疗有效影像学上肾脏体积可缩小，但钙化少见，肾小钙变形不如结核明显肾结石常有剧烈绞痛发作史，影像学上结石多位于集合系统内，形状规则，密度均匀与肾结核钙化多位于肾实质、形状不规则不同两者可并存，需注意鉴别肾结核的鉴别诊断范围广泛，除上述疾病外，还需与肾真菌感染、肾肉芽肿性疾病（如黄色肉芽肿性肾盂肾炎）、肾血管病变等鉴别临床上需结合病史、实验室检查和影像学特点进行综合判断值得注意的是，结核可与其他疾病并存，例如肾结核合并结石、感染或肿瘤并不少见因此，对不典型病例应保持高度警惕，必要时进行活检以明确诊断对于免疫功能低下患者，还需考虑非结核分枝杆菌感染的可能肾结核分型与分期根据病变特点和进展程度，肾结核可分为以下几种类型早期浸润型溃疡空洞型特点肾实质内散在小结节，尚未形成明显空洞和钙化，肾功能正常特点病灶扩大融合，形成空洞，与集合系统相通，尿液检查阳性率高影像学肾盂轮廓不规则，可见散在小结节影，增强后结节周围环形强化影像学可见肾内单个或多个空腔，肾盏变形明显，呈爪状外观纤维钙化型混合型特点病变主要为纤维化和钙化，活动性病变少，尿液培养阳性率低特点同时具有上述各型的特征，是最常见的类型影像学肾实质内见不规则钙化灶，肾脏体积缩小，功能减退影像学可同时见到活动性病灶、空洞和钙化等多种表现治疗原则与方法6-94治疗月数联合用药肾结核标准疗程，重症可延长至个月常用药物种类，避免耐药性产生122治疗阶段强化期和继续期，剂量和药物组合不同肾结核治疗以抗结核药物为基础，辅以必要的手术干预药物治疗应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则标准方案包括强化期（个月）和继续期（个月），强化期通常使用2-34-6异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联用药，继续期使用异烟肼和利福平两联用药肾功能不全患者需根据肾功能调整药物剂量，避免药物蓄积中毒严重单侧肾结核可能需要肾切除术，特别是肾功能丧失、持续感染或大量出血的情况输尿管狭窄、膀胱挛缩等并发症可能需要相应的重建手术全程治疗监测非常重要，包括定期评估症状改善、尿液检查、肾功能和影像学随访。