《山东省残疾人基本情况调查表》

山东省残疾人基本情况调查表您好！为健全残疾人社会保障和服务体系，切身保障残疾人权益，推进残疾人“整体赶平均、共同奔小康”进程，提高残疾人的生活水平和社会福利，我们特设计此次调查此次调查的结果会严格保密，请您放心按自己的真实情况和想法回答问题感谢您的合作！填写说明在您认为符合实际的选项上划如果你觉得所罗列答案不足以反映实际情况，请您在该题空白处写上您认为合适的答案；问卷调查年度为2013年共青团山东省委山东省残疾人联合会山东省学生联合会山东省宏观经济研究院2014年1月调查地点市县（市、区）乡（镇、街道）姓名:_________________身份证号码出生年月__________性别1男2女户籍所在地1山东省__________市2非山东省填写___________省户籍性质1农业2非农业残疾人本人或监护人联系电话手机其它电话基本残疾人本人或监护人通讯地址信息残疾类别1视力残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾7多重残疾残疾等级1一级2二级3三级4四级5未定级致残原因1先天致残2后天致残二代残疾人证1有2无生活能力1完全自理2部分自理3不能自理婚姻状况1未婚2已婚无子女3已婚有未成年子女4已婚有成年子女5离异6丧偶7再婚家庭常住人口:________人本人年收入_________元/年家庭年收入____________元/年家庭年总支出_________元/年家庭食品支出元/年家庭医疗保健支出_________________元/年家庭居住支出__________元/年家庭教育和文化支出_____兀/年家庭交通和通信支出_________兀/年其他支出_________兀/年家庭家庭年生活用电量________度/年家庭拥有电话数（固定电话和移动电话）___部情况您家中是否能够上网1能2不能您本人的收入来源（可多选）1工资收入2经营收入3财产性收入4亲友资助5社会捐助6低保金7补助金8离退休金9其他家庭年收入构成工资性收入____元经营性收入_____元财产性收入_____元转移性收入_____元现住房使用面积____平方米现住房结构1钢筋混凝土2成混材料3砖瓦砖木4竹草土坯5其他住房现住房是否为危房1否2是现住房类型1平房2楼房无电梯3楼房有电梯情况现住房是否有无障碍改造需求1有2没有现住房是否进行过无障碍改造1是2否教育文化程度1文盲2小学3初中4高中或中专5大学专科及以上已享有的康复服务服务康复服务需求1白内障复明手术2肢体矫治手术1白内障复明手术2肢体矫治手术医疗康复3人工耳蜗植入术4精神病住院治疗3人工耳蜗植入术4精神病住院治疗（可多选）5精神病门诊用药6其他7无需求5精神病门诊用药6其他7未享有1助听器2人工耳蜗3助视器1助听器2人工耳蜗3助视器康复辅助器具适4矫形器5假肢6轮椅7助行器4矫形器5假肢6轮椅7助行器情况配（可多选）8拐杖9盲杖10生活辅具8拐杖9盲杖10生活辅具11居家无障碍环境改造12其他13无需求11居家无障碍环境改造12其他13未享有1寄宿制康复训练2全日制康复训练1寄宿制康复训练2全日制康复训练康复训练3半日制或门诊式康复训练4居家康复训练3半日制或门诊式康复训练4居家康复训练（可多选）5半日制或门诊式亲子康复训练6无需求5半日制或门诊式亲子康复训练6未享有康复指导1知识普及2家属培训1知识普及2家属培训（可多选）3社工服务4无需求3社工服务4未享有本年度您是否有托养寄养服务需求1是2否本年度您是否接受过托养寄养服务（托养中心、寄养院、日间照料所等）1是2否您目前的职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员就业3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员状况6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8离退休9不便分类的其他从业人员10失业或待业（16您是否作了失业登记？（失业或待业者填写）1是2否岁以职业技能培训情况1参加过职业技能培训2未参加过职业技能培训上填找工作的主要途径（可多选）1网络就业信息2公共就业服务机构3残疾人就业服务机构写）4招聘会5熟人介绍6自主创业或灵活就业7其他_______________您是否了解《残疾人保障法》,1比较了解2了解一点3不了解您了解残疾人相关政策的最主要渠道是1社区宣传活动2电视的相关报道3网络4相关工作人员传达5报刊杂志6其他您所享有的医疗保障形式（可多选）1自费2公费医疗3城镇居民医疗保险4新农保5其他您所享有的其他社会保险（可多选）1养老保险2工伤保险3失业保险4生育保险5其他本年度您享有卜列哪些补贴（可多选）1生活补贴2护理补贴3燃油补贴4器具补贴5其他本年度您的家庭是否享有最低生活保障1是2否本年度您是否享有单独施保1是2否您生活的社区（村）是否提供康复服务1提供2不提供社会您对周边的无障碍环境是否满意？1满意2一般3不满意保障本年度您是否得到过慈善捐助？1有2没有本年度您收到的慈善捐款总额为________元与服本年度您接受过志愿服务的次数_________次务您下列哪方面的合法权益曾受到侵害（可多选）1生活特别保障权2受教育特别保障权3劳动就业保护权4精神文化生活保障权5社会福利和物质帮助获得权6名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）7其他8无本年度您是否有法律服务需求1是2否是否得到了法律援助或司法救助（需要法律援助者选填）1是2否您对政府和社会提供的法律服务是否满意？（曾经接受过法律援助者选填）1满意2一般3不满意您是否参加社区活动？（文化、体育、娱乐活动或社区服务）1经常参加2偶尔参加2不参加您认为邻里关系是否融洽？1融洽2一般3不融洽您对政府制定的惠残政策是否满意？1满意2一般3不满意备注本人有何需求、困难和建议可填写此项本表—部分请用文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上打“J”；表中标注有“选填”字样的项目为选填项目，未标注的项目均为必填项目，不可为空调查员签名日期年—月—日时手机号码感谢您的支持与配合，祝您新年顺利!。