公安院校公安专业招生体检表

公安院校公安专业招生体检表报考序号:姓性另出生年月IJ名民籍贯政治面貌族照片婚姻宗教信仰生源省份状况身份电话号码证号厘米身高体重千克医师（签名）体重指数千克/米2影响面容且难以治愈的皮肤病（如白瘢风、口有口银屑病、血管瘤、斑痣等）无外观存在明显疾病特征口有口（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）无口有口三度单纯性甲状腺肿医帅意见无口有口少白头无口有口胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背无膝内翻股骨内骨果间距离和膝外翻胫骨内外口有口踝间距离是否超过厘米7科无口有口足底弓完全消失的扁平足无签名口有口影响功能的身体瘢痕无口有口面颈部瘢痕无口有口唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕无口有口文身无口有口下肢静脉曲张无口有口腋臭无内/mm血压医师（签名）科Hg裸眼视力左眼右眼医师（签名）眼色觉口正常口色弱口色盲医师（签名）科斜视□共同性内、外斜视超过度口否医师（签名）15听力左耳右耳医师（签名）耳鼻喉科嗅觉口正常口迟钝口丧失医师（签名）备注本人对以上体检结果无异议考生确认考生（签名）年月日口合格口不合格体检意见主检医师（签名）年月日口合格口不合格省级公安机关政工部门（签章）体检结论负责人名）年月日附考生的普通高等学校招生体格检查表（复印件）患病经历和有关情况说明病有/无病名有/无备注名治愈时间治愈时间心脏□有口无精神病口有口无病局血□有口无□有□无压病神经官能症血液系统口有口无夜游症口有口无疾病精神活性物结核质滥用和依口有口无□有口无病赖史肺气口有口无吸毒史口有口无肿支气管扩口有口无结缔组织病口有口无张支气管哮□有□无血吸虫病□有□无喘胰腺口有口无血丝虫病口有口无疾病严重消化颅脑畸形颅口有口无□有口无系统脑损伤疾病急慢性肝□有□无慢性骨髓炎□有口无炎肝硬□有□无胆结石□有口无化恶性泌尿系统结□有口无口有口无肿瘤石急慢性肾□有□无性病□有□无炎肾功能异□有口无艾滋病口有口无常糖尿□有□无手术史口有口无病甲严重外伤史口有口无口有口无几内分泌系□有□无文身□有□无统疾病癫口有口无其他□有□无痫本人承诺，以上信息均真实、准确如有不实，愿承担一切后果考生承诺考生（签名）年月日。