医学影像科二甲复审准备材料

医学影像科二甲复审准备材料第一篇医学影像科二甲复审准备材料医学影像科管理细则

一、规章制度、有《放射诊疗管理规定》

1、各种规章制度和技术操作规范各种医疗设备操作程序、专业技术操作规程、环境与防护措施、环境与防护标准

2、有紧急意外抢救预案流程，、有与临床科室紧急呼救与救援的机制与流程

23、科室有诊断报告书写规范、诊断报告审核制度与流程、有重点病例随访与反馈相关制度

4、有放射安全管理制度与落实措施

5、有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施

6、有定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及7时处理的完整资料

8、有放射废物处理的相关规定、医学影像科通过环境评估

910、有医学影像科通过环境评估的环评报告、有受检者的防护措施对受检者敏感器官和组织屏蔽防护

11、有完整的放射人员放射防护档案与健康档案

12、有放射安全事件应急预案

1314、有辐射损伤的具体处置流程和规范、医疗差错事故的防范措施；医疗差错事故的报告、检查、处1516

二、科内准备资料、科室质量与安全管理小组科主任为组长11质控规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规科室质量管理员负责具体工作

2、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊3疗规范

3、进行质量与安全管理培训与教育（支撑材料、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改4Q.B、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈（）支撑1材料有完整的质量管理资料体现持续改进成效（）2B

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价A A细则要求支撑材料、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定

456.3C、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知1晓率

2、病历书写为临床医师三基训练主要内容之一100%、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈

3、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录（）支4撑材料5C、有住院病历质量监控与评价的信息化系统B、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施（）支撑1材料甲级病历率无丙级病历（）2B文件夹:科会记录本记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内A290%,A容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）另外4增加成立以下小组活动号文件盒业务学习培训登记盒业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、11地点、内容、主持人、内容、参加人签字）号文件盒危重病例抢救记录登记与上报记录盒

①科室登记本

②职能部门的监管记录12

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估号文件盒必备技术13指标按照《二级综合医院等级评审标准（试行）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录号文件盒三基培训与考核三基培训及考核记录（每半年至少一次）

14、三基培训考核制度、科内每周学习一次每月考核一次

1、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊2疗规范，科室应知应会内容等

3、全院性考核半年一次号文件盒各种预案（消防、值班替代等）预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录突发应急预案415及处理程序

①宝塔区人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》

②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面培训、签名、课件号文件盒主要病种的急救流程内容、全院通用性的急救流程16医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

1、本科室主要病种的急救流程号文件盒本科室诊疗规范

①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；217

②文件夹根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范培训、签名、课件号文件盒本科室工作量报表（、科室各类医疗统计报表年起科室报表）

18、前五位病种管理记录本（年至目前的内容，按统计）120132201319号文件盒文件汇编文件夹医院转发的上级部门文件文件夹医院所发各种院字头文件文件夹:各职能科室所发文件号文件盒本科室规章制度1:2:（）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）320（）医务科下发的“病历书写规范、年卫生部关于加强抗菌1药物管理号文件、发的抗菌药物临床合理应用手册等22009（）质控记录本含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查38等考核标准（）年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（）3科室质控本420135（）年至目前质控信息培训、签名、课件号文件盒科研、教学资料62013文件夹宝塔区人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申21报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖1:情况文件夹:本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录

①宝塔区人民医院《教学制度汇编》2

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职I称，实习期间带教计划如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式本科实习结束后应及时给予考评

③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料号文件盒:排班表号文件盒会诊登记本22包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的23重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称号文件盒梯队建设计划及继续教育等科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登24记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结号文件盒药物及输血不良反应登记盒25文件夹:药物不良反应管理

①宝塔区人民医院《药品不良反应报告监察制度》1

②药物不良反应登记本药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科

③抗生素的管理记录本（）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（）科室抗菌药物临床应用管理制度（）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（）科12室抗菌药物临床应用管理小组活动记录34（）科室抗菌药物使用合理性分析记录（年起）、使用量排名前三位的抗菌药物品种、每月住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物52013A使用强度B C、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊使用抗菌药物处方比例D EI、每季度抗生素的耐药品种排位（）处方和医嘱点评制度执行表F

④基本药物的管理记录本使用品种、使用率、存在问题、改进G6措施

⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录文件:输血不良反应管理

①宝塔区人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》2

②输血不良反应登记本输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报检验科培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施号文件盒医疗技术管理、手术管理文件夹26

①宝塔区人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目1:监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管，理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结直到该技术项目转为常规开展技术为止文件夹

①宝塔区人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住2:院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录细则要求支撑材料、有非计划再次手术〃相关管理制度与流程

4.

6.83C

1、将控制非计划再次手术〃作为对手术科室质量评价的重要指标、把”非计划再次手术指标作为对手术医师资格评价、再授权的2重要依据

3、对临床手术科室医师与护士培训（）支撑材料职能部门对”非计划再次手术有监测、原因分析、反馈、整改（）支撑材料有4C B效控制非计划再次手术，持续改进有成效（）B A文件夹《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务A科及相关领导的审批资料3:文件夹《医疗技术准入管理记录》

①目录

②上级下发的相关文件4:

③二类以上技术准入申请书及批准文件

④科室的

一、

二、三类技术目录

⑤职能部门的监管记录

⑥科室的持续改进记录文件夹《科室各级医师医疗授权档案》）目录）上级下发的相关文件）各级医师医疗授权表）各级医师处方授5:1权表）各级医师手术授权表）各级医师操作授权表）一类医疗技术234授权档案567）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表）院内授权管理登记（授权名单））职能部门的监管记录）科室89的持续改进记录POCT1011号文件盒医院感染与传染病管理

①感控相关资料宝塔区人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染易27感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》

②感控登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）文件夹:传染病管理

①传染病相关资料（《传染病防治法》、宝塔区人民医院《院内传染2病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施感控资料盒目录见附件二号文件盒医疗安全文件夹

①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；281

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈

③差错事故登记本要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策文件夹医务人员职业安全

①《保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》

②宝塔2区人民医院《职业暴露登记表》细则要求、根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划

426.

1、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（）1定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训培训效果明显（）o2C经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用L B方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与（）号文件盒政策法规学习PDCA A29文件夹国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责文件夹1政策法规学习记录记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签2:字，每月至少两次培训、签名、课件号文件盒设备管理文件夹

①仪器设备（包括办公设备）档案301:

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）（文件夹存档各次检验项目的比对记录检验科反馈）号文件盒医院服务文件夹2;POCT

①宝塔区人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、311:《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》

②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）文件夹医德医风学习记录本医院要求学习的医德医风文件学习记录文件夹:健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档2:职能科室监管记录3号文件盒住院超过天患者科室讨论记录（细则）、对住院时间超过天的患者进行管理与评价有明确管理规定

32304.

5.

6.

5、科室将住院时间超过天的患者，作大查房重点，有评价的分析130记录

230、有职能部门监管（）职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施（）根据对超过天住院患者的分析持3C续改进住院管理质量（）见附件三B30以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特别科室可能略有增A减督查内容）目录）上级下发的相关文件）各种制度1）各种记录及登记本）培训记录）签名或签到23）职能部门的监管记录）科室的持续改进记录456电子版参考资料78

一、科室管理资料电子版各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理各科室参照附件七书写

五、科室培训各科室参照附件八书写

六、抗生素管理各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表各科室参照附件十书写第三篇二甲复审科室材料准备等级评审科室材料准备资料盒的制作标签、目录、封面和封面目录均有文件，放在等级办备份，标签彩色打印，所有材料均要一式两份，一份放在科室，一份放在等级办备word查

（一）必备材料@.科室行政管理工作@.科室质量管理工作@.科室业务管理工作@.科室技术管理工作@.科教管理工作科室行政管理工作、科室情况介绍、主要中医诊疗设备设施清单、科室人员一览表（含中西医职称，学科带头人，继承人）

1、科室组织结构表

2、专科发展规划、工作计划、总结

3、科主任例会、行政例会及其他会议记录

4、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌5药物专项整改责任书

6、各级各类人员岗位职责

7、科室排班表、科内各项管理制度

8、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案科室质量管理910科室质量管理小组组织结构及活动记录、医疗质量自查记录及持续改进实施方案L、业务学习记录

2、三基培训考核记录

3、科室病历一级质控记录

4、不良事件登记、分析记录

5、院感活动记录

6、合理用药评价科室活动记录

7、科室应急响应人员名单、联系方式

8、科室常见危重疾病抢救流程

9、科室危急值报告登记业务管理工作

1011、交接班记录、死亡病例、危重病例讨论记录

1、疑难、危重病例讨论记录

2、手术分级管理登记

3、术前讨论制度及重大手术审批制度

4、手术抗菌药物应用管理制度

5、非计划性再次手术登记及分析讨论记录科室技术管理工作

6、依法执业符合准入制度

7、科室人员一类技术考核、手术授权审批记录

1、新技术申报及准入管理备案、运行情况

2、科室医疗技术风险预案，（含病情评估、风险评估）

3、科室优势病种中医诊疗方案及优化总结

4、临床路径实施病种、路径表及工作记录

5、围手术期个常见病种中医干预方案（含要素）

6735、开展中医特色诊疗项目及操作规范科教管理工作科研项目申请、立项课题一览表

8、科研项目结题、获奖及论文发表一览表L、进修培训计划、外出进修一览表

2、继续教育学分登记表

3、实习生带教计划及出科考核

4、进修人员带教计划及出科考核5

（二）病历6归档病历合理使用抗生素病历类切口手术抗生素治疗性使用者（送检率、使用合理）I非计划再次手术病历死亡病历重大手术病历优势病种病历临床路径病历运行病历无明显缺陷、无缺项抗生素使用合理三级查房病情评估术前讨论知情同意诊疗方案应用关注点之一时首次病程录间三级医师查房要（）有工作方案，教育培训计划，质量与安全指标（）有完整的工作资料

4、根据医院功能与设备种类设若干专业小组（）神内（）胸部5（）腹部（）四肢

212、成立应急小组34（）专人负责（）（）有演练培训，有资料，所有成员熟悉应急3流程（）急救药品器材具有可及性和质量保证（）对抢救过程有记录，12分析，改进措施

34、定期对放射诊疗设备进行定期校正和维护（）专人负责设备定期校正和维护（）有记录（）设备完好率在4以上

123、有图像质量评价小组（小组活动时间）95%（）与相关人员技术能力评价挂钩（）有评分结果（）改进措施

5、有重点病例随访与反馈相关记录123（）重点病例随访分析评价（）有改进措施，提高质量（）有完6整的资料

123、疑难病例分析与读片会记录（）有放射科主任主持（）临床医师参加人员覆盖科室人员7（）有完整的资料1280%、安全管理工作记录3（）负责人8（）每季度常规安全检查，检查有结果（）有改进措施

1、有放射废物处理登记和监管记录（负责人）

23、放射剂量计（记录）（器械科张建民）9（）专人收集、发放和监测结果反馈、登记工作（）；（）有员10工放射剂量监测数据分析、超标原因分析、改进措施

12、科室每月对诊断报告进行检查，总结分析，落实改进措施（诊断报告评审记录本）

11、对放射安全事件应急预案进行综合演练12术前求术后出院最后一次病程记录关注点之二各种病程记录是否吻合三级查房中上级医师的指导内容辩证分析、治法处方讲解、用药讲解抗菌药物合理应用（特别是围术期）诊疗方案应用是否与本科室制定的一致调整治疗用药说明及阳性检查分析关注点之三危重病例讨论，死亡病历讨论等有无中医内容及上级医师分析指导主持人主任或副主任指导性意见关注点之四知情告知各类同意书，病情谈话记录出院小结详细记录诊疗经过出院医嘱评审打分规则核心指标一票否决四级评分分有计划.制度和规范.全部实施.检查总结反馈.并持续改进分:有计划.制度和规范.全部实施.开展检查.但无改进措施分有计划.制度32和规范.全部实施.并已开展实施.但不完善分无计划.制度和规范.或1有计划.制度和规范但未实施第四篇检验科二甲复审准备材料0检验科二甲复审准备材料

一、规章制度、《医疗机构临床实验室管理办法》、新项目审批及实施流程

12、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）3检验科各岗位职责实验室生物安全工作流程易燃、易爆物品的储存使用制度各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）消毒制度、标本溢洒处理流程、实验室废弃物、废水的处理流程、微生物菌种、毒株的管理规定与流程91011（）、微生物实验室菌毒种应急预案、化学危险品的管理制度

12、化学危险品溢出与暴露的应急预案

13、检验报告双签字制度

14、检验科复查制度

15、检验报告单书写制度

16、检验与临床的科间协调会议制度

17、试剂与校准品管理制度、试剂与校准品使用登记制度

18、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责

1920、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件

21、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南

22、实验室标本接受、拒收标准与流程

23、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接24受等有监管流程与记录（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）

25、实验室室内质控规则、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程

26、血涂片评价和分类计数的质量控制流程

27、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程、尿液分析和临28床显微镜检查的质量控制流程

2930、临床检验项目标准操作规程、检验仪器的标准操作、维修规程

31、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见,改32进项目管理33

二、科内准备材料检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）、安全制度与流程管理培训记录L、检验科设置安全员，负责各个场所安全

2、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期3研究安全管理）

4、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）、实验室工作人员健康档案管理（级）

5、设置实验室消防安全员（级）6A、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检7C查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（级）

8、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管B理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（9级）A、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（级）10有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析B及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（级）11s、各种消毒用品的有效期监测本（定期）A、各种消毒记录

12、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）

13、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（级）

14、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）15B、微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录16（登记本）微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录17（完整，无意外事件发生级）、建立化学危险品清单和安全数据表A、化学危险品指定专人管理（）；专门的储存地点吏用情况做专18门记录（化学品使用情况记录本）

19、针对医务处对化学危险品的监管，改进危险品管理工作（级）

20、培训及考核记录完整，有授权的人员定期评价，工作人员无超权A限范围操作

21、检验科复检记录登记本、检验科标本分析前不合格标本登记本2223（、检验科检验报告单自查记录本定期）、检验科标本接受和拒收记录24）；、标本处理和保存专人负责（标本废弃记录

25、储存标本冰箱温度检测登记本（每小时登记一次）

26、检验科标本交接记录274-

6、专人负责仪器设备保养、定期校准、维护与管理记录28

三、科内达标情况

29、本院不能提供特殊检验项目，可以委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室1内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款、每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目（级）、每季度向临床科室通报细菌耐药情况（级）2B3A、进行恰当的方法学验证保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求

5、仪器、试剂三证均在有效期内、新项目开展应至少包括以下几个步骤（）新项目开展前应收6集相关的检验资料；（）71征求相关临床科室专家意见；（）评估新项目开展的意义；（）评2估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源（）核定该项目开展所34需仪器、试剂的三证是否齐全（）核定该项目的收费情况或在卫生与5物价行政部门备案情况

6、新项目开展符合规范，审批资料完整、安全制度与流程管理、检验科各岗位职责知晓率

8、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率9100%、消毒办法与消毒用品的使用掌握率10100%11100%、实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志、实验室生物安全工作流程合理，无交叉污染（级）、设12置有结核监测实验室，则应至少达到实验室标准（13A14P2A、实验室配置安全防护设施:级）15（）按照行业规范，根据不同工作性质，进行个人防护（）配备洗眼器、冲淋装置、及其其他急救设施及耗材，并保证以1上设施科正常工作2（）设立适当的警示标志、对生物安全、防火防爆安全、化学安全等作出充分警示3（）如果开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素是患者和工作人员的安全性

4、根据实验室等级设置个人防护，能有效执行（级）（）根据不同工作性质对相关工作人员继续培训6B

5、设置专门的储藏室、储藏柜（、实验室出口处设有手部消毒设备级）

8、相关人员对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的7B应急预案的知晓率

9、医院明确规定临床检验工作人员的资质；大型生化分析仪操作人295%员持证上岗；（级）；科室负责人具备检验专业副高及以上技术职务（10级）C A、医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求、大型生化分析仪操作人员经过考核后持证上岗（级）

11、生化室的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证（12C级）13280%B、检验科负责人具备检验专业副高及以上技术职称（级）、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核、14A对通过考核的人员予以适当授权（检验科）

15、选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作（检验科）

16、实验室采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的对比等方式充分（级）开展室内质评与室间质评，保证检验质量17（级）；室内质评与室间质评结果达到质量控制目标（级）C、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）；指定经验丰富、技B A术水平和业务能力较高的人负责检验报告的审核（级）

18、审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误；C对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录保留相关的复检记录

19、根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量（可以定期写在科内质量与安全小组记录本上）

20、明确检验报告时限临检常规项目分钟出报告；生化、免疫常规项目个工作日出报告；微生物常规项目个工作日出报告；21W30明确规定特殊项目清单，特殊项目的监测，原则上不应超过周时间；提41W4供预约监测时限符合率（级）

2、对于检验报告时限的检查存在的问题持续改进有成效（可以定290%B期写在科内质量与安全小组记录本上）

22、检验报告单格式规范，统一有书写制度；报告单提供中文或中英文对照的监测项目名称；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单23位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息、标本类型样本采集时间、结果报告时间；有双签字（级）检验报告合格率（级）C295%、实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（电话、A网络、参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）及时接受临床咨询、24宣传新项目的用途、解答临床对结果的疑问、定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，进行培训

25、建立检验与临床的科间协调会议制度，（有记录）每年次261-

2、试剂与校准品全部符合法规规定的国家标准，获得相应的批准文27号；医院统一采购，途径合法；有使用登记制度；无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生（级）（、构建本科质量与安全管理小组，有科主任与具备资质的质量控A制人员组成，可以覆盖各实验室）；质量与安全管理工作计划并实施；建28立质量体系文件（质量手册、程序文件、标准操作规范和记录表格等）；有质量与安全监控指标（并定期进行量化评估）；质量与安全小组人员知晓本岗位职责质量与安全管理资料完整，体现持续改进成效、对标本全程跟踪、检验结果回报时间（）明确可查储存100%标本的冰箱有温度小时监控29TAT（、标本采集、运送规范，标本合格率级）；标本交24接记录完整，标本保存符合规范30295%A、室内质控覆盖实验室全部监测项目及不同标本类型；保证每监检测批次至少有一次室内质控结果；室内质控报告有负责人签字（）

31、室内质控重点项目采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检o验结果；病毒鉴定的实验室须保留相关记录；对未知标本进行血清学监测32时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控、定期评估室内质控各项参数及失控率（级）室内质控文件齐全，记录完整（级）33B、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，A提出预防措施，持续改进（级、级）

34、参加本区域内室间质量评价及能力验证活动室间质量评价及能B A力验证活动应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型（级）参加地35区或省级室间质量评价或能力验证活动（级）C、明确无法提供相应评价的项目目录/清单；对无法提供相应评价A计划的项目，应有替代评估方案

36、使用的仪器、试剂、和耗材应当符合国家有关规定（、仪器设备规范操作合格率级）

37、对所有项目开展室内质控，并参加室间质评，对超出允许38295%A范围的应及时进行校准和纠正,有工作记录；定期对结果进行比对，39POCT并包括大型仪器检测结果与各点之间的比对，并明确比对的允许偏POCTPOCT（）（倚级、项目比对级）、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网；实验室信息管B40POCT295%A理系统贯穿于检验全程管理

41、提供自助取化验报告单系统；标本使用条形码管理（级）、实验室数据至少保留年以上在线查询资料42B

四、职能部门监管情况

433、职能部门对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在的问题及时改进（）

1、职能部门对开展新项目监管及记录（）（、医务处对实验室生物安全工作流程监督检查级）

2、院感科对各种消毒用品的有效期监测本（定期）、各种消毒记录3B（（）的检查、分析、反馈、整改级）

4、院感科对微生物实验室菌（毒）种专人管理、收集、取用、应急B预案监管记录，改进措施（）

5、医务处对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案、化学危险品使用情况记录监管（）

6、医务处对检验报告单监督检查、反馈、落实整改情况（）第五篇二甲复审材料准备指南7宝鸡市第三人民医院二甲复审临床科室应准备的材料号文件盒科室概况

②室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）1

②科室中长期发展规划

③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年）份进行归档必须包括年和年

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书

⑤科室制定的奖惩制20142015度号文件盒技术档案及相关复印件（执业资格）本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术2岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件号文件盒交接班记录本交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字内容包括床3位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写”无特殊交班〃号文件盒疑难病例讨论记录盒对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日4期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等号文件盒死亡讨论记录盒凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论讨论内容包括5讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录号文件盒:术前讨论记录盒应有

①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》6

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）

③大手术登记（）级及以上）号文件盒危急值登记盒

①3宝鸡市第三人7民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》

②危急值报告制度管理小组

③危急值报告登记本

④职能部门的监管记录

⑤科室的持续改进记录包括培训记录、签名、课件、流程；查登记本、病历和医技科室要求一致号文件盒临床路径病历记录盒（）目录（）上级下发的相关文件81（）临床路径小组成员及分工表2

（3）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（）变异和退4出原因分析记录本（）临床路径定期评估记录本56（）临床路径患者的入组率和入组完成率（）临床路径检测指标7汇总表（）职能部门的监管记录（）科室的持续改进记录培训、89签名、课件1011以下是细则要求、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径

4.

4.

1.1—

4.4211实施小组并履行相应的职责、按照卫生部《外科个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示

210、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容

3、指定部门负责上述工作（）明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制（）有事实与记4C录证实”临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下B实施的（）、至少按照卫生部《外科个病种县医院版临床路径》要求，作为A参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于110个病种的临床路径管理（）第一诊断为腹股沟疝（）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行51阑尾切除术（）第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗2（）第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术管引流术3（）第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（）术4+T（）第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（）（）第一诊断为股5TURP骨干骨折行股骨干骨折内固定术（）第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间6PCNL.7盘切除术8（）第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术9（）第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序

10、对相关的科室人员实施临床路径与单病种质量管理教育、培训2与考核，包括患者的知情同意

3、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（）按照卫生部《外科个病种县医院版临床路径》要求，作为参照4C有演练，有资料10有总结，有分析，有改进措施

1、放射安全不良事件213无、有医疗安全不良事件报告、由定期进行放射安全防护培训证书或资料三人有证

14、对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训

15、科室学习记录本

16、三基考核记录本

17、危急值登记本18

三、科室内部分需要达到指标

19、提供医学影像服务项目、时限规定公示，普通项目当日完成检查并出具报告

1、提供天的急诊，、各类影像统一编码实现一人唯一编码管理224*

7、医院设有系统，运行良好，图像清晰,年以上离线存储功3能医生工作站调阅，至少具备年在线查询4PACS

3、各级各类人员具有相应资质和执业资格

3、科主任为副主任医师或以上人员

5、各级人员岗位职责

6、有质量控制指标7大型线设备检查阳性率检查阳性率检8查阳性率1X250%,CT260%,MRI有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率270%大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间2290%小时3W检查心电图、影像常规检查检查项目自检查开始到出具结果时间48分钟4430患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度＞5路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于个病90%种的临床路径管理（）单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所7列的五个单病种（））BA号文件盒不良事件上报登记盒（）目录（-）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行91的工程流程，并让医务人员充分知晓

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进（）上级下发的相关文件（）不良事件上报管理小组成员及分工表（）不良事件上报登记2本（）职能部门的监管记录（）科室的持续改进记录培训、签名、课34件56I号文件盒质控与质控小组活动记录盒质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组医疗管理、病10案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理各小组要求、管理制度、小组职责

1、小组组织成员及分工

2、工作计划

3、培训内容签到

4、活动记录

5、对应职能科室监管

6、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查文件夹各科7室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单81:（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工各小组要有计划、活动内容及签名文件夹:质控小组工作记录本主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录文件2夹

一、科室每月次质控会议记录包括医疗质量、安全、病案质量、3:1院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求科室每月业务工作开展统计指标记录以下是细则要求（接受质量管理相关技能培训（）有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于

4.

2.

5.2C,（）应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于40%（））支撑材料B,、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负60%A C责本科室医疗质量和安全管理

1、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊2疗规范

3、进行质量与安全管理培训与教育（）支撑材料、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改4C.B、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈（）支撑1材料有完整的质量管理资料体现持续改进成效（）2B

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价A A细则要求支撑材料、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定

456.3C、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知1晓率

2、病历书写为临床医师三基训练主要内容之一100%、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈

3、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录（）支4撑材料5C、有住院病历质量监控与评价的信息化系统B、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施（）支撑1材料甲级病历率无丙级病历（）2B文件夹:科会记录本记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内A290%,A容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）另外4增加成立以下小组活动号文件盒业务学习培训登记盒业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、11地点、内容、主持人、内容、参加人签字）号文件盒危重病例抢救记录登记与上报记录盒

①科室登记本

②职能部门的监管记录12

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估号文件盒必备技术指标13（按照《二级综合医院等级评审标准版）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录号文件盒三基培2012训与考核14三基培训及考核记录（季度一次）三基培训考核制度、科内每周学习一次每月考核一次、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊Is2疗规范，科室应知应会内容等

3、全院性考核季度一次号文件盒各种预案（消防、值班替代等）4预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录突发应急预案15及处理程序

①宝鸡市第三人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》

②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面培训、签名、课件号文件盒主要病种的急救流程内容全院通用性的急救流程16医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程1s、本科室主要病种的急救流程号文件盒本科室诊疗规范217

①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；

②文件夹根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范培训、签名、课件号文件盒本科室工作量报表（、科室各类医疗统计报表年起科室报表）18（、前五位病种管理记录本年至目前的内容，按统计）12014号文件盒文件汇编2201419文件夹医院转发的上级部门文件文件夹医院所发各种院字头文件文件夹:各职能科室所发文件号文件盒本科室规章制度1:2:（）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）320（）医务科下发的病历书写规范、年卫生部关于加强抗菌1药物管理号文件”、发的〃抗菌药物临床合理应用〃手册等22009（）质控记录本含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查38等考核标准（）年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（）3科室质控本420145（）年至目前质控信息培训、签名、课件号文件盒科研、教学资料62014文件夹:宝鸡市第三人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关21于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及1获奖情况文件夹:本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录

①宝鸡市第三人民医院《教学制度汇编》2

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职I称，实习期间带教计划如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式本科实习结束后应及时给予考评

③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料号文件盒:排班表号文件盒会诊登记本22包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的23重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称号文件盒梯队建设计划及继续教育等科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登24记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结号文件盒药物及输血不良反应登记盒文件夹药物不良反应管理251:

①宝鸡市第三人民医院《药品不良反应报告监察制度》

②药物不良反应登记本药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科

③抗生素的管理记录本（）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（）科室抗菌药物临床应用管理制度（）科室抗菌药物临床应用1管理培训记录（）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录23（）科室抗菌药物使用合理性分析记录（年起）、使用量排4名前三位的抗菌药物品种、每月住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物52014A使用强度B C、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊使用抗菌药物处方比例、每D EI季度抗生素的耐药品种排位（）处方和医嘱点评制度执行表F G

④基本药物的管理记录本使用品种、使用率、存在问题、改进措施6

⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录文件:输血不良反应管理

①宝鸡市第三人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染2方案》

②输血不良反应登记本输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报检验科培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施号文件盒医疗技术管理、手术管理文件夹

①宝鸡市第三人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目261监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止文件夹

①宝鸡市第三人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平2:均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录细则要求支撑材料、有非计划再次手术〃相关管理制度与流程

4.

6.83C、将控制非计划再次手术〃作为对手术科室质量评价的重要指标

1、把非计划再次手术〃指标作为对手术医师资格评价、再授权的重2要依据

3、对临床手术科室医师与护士培训（）支撑材料职能部门对”非计划再次手术〃有监测、原因分析、反馈、整改（）支撑材料有4C B效控制非计划再次手术，持续改进有成效（）B A文件夹《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务A科及相关领导的审批资料3:文件夹《医疗技术准入管理记录》

①目录

②上级下发的相关文件4:

③二类以上技术准入申请书及批准文件

④科室的

一、

二、三类技术目录

⑤职能部门的监管记录

⑥科室的持续改进记录文件夹《科室各级医师医疗授权档案》）目录）上级下发的相关文件）各级医师医疗授权表）各级医师处方5:1234授权表）各级医师手术授权表）各级医师操作授权表）一类医疗技术授权档案567）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表）院内授权管理登记（授权名单））职能部门的监管记录）科室89的持续改进记录POCT1011号文件盒医院感染与传染病管理

①控相关资料宝鸡市第三人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染27易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》

②感控登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）文件夹:传染病管理

①染病相关资料（《传染病防治法》、宝鸡市第三人民医院《院内传2染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施感控资料盒目录见附件二号文件盒医疗安全文件夹

①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；281

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈

③差错事故登记本要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策文件夹医务人员职业安全

②保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》

②宝鸡市2第三人民医院《职业暴露登记表》细则要求、根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划

4.

2.

6.

1、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（）1定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显（）2CB经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与（）号文件盒政策法规PDCA学习A29文件夹国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责文件夹1:政策法规学习记录记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签2:字，每月至少两次培训、签名、课件号文件盒设备管理文件夹

①仪器设备（包括办公设备）档案301:

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）（文件夹存档各次检验项目的比对记录检验科反馈）号文件盒医院服务文件夹2;POCT31

①宝鸡市第三人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、1:《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》

②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）文件夹医德医风学习记录本医院要求学习的医德医风文件学习记录文件夹:健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档2:职能科室监管记录3号文件盒住院超过天患者科室讨论记录（细则）对住院时间超过天的患者进行管理与评价有明确管理规定

32304.

5.

6.

5、科室将住院时间超过天的患者，作大查房重点，有评价的分析L30记录

230、有职能部门监管（）职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施（）根据对超过天住院患者的分析持3C续改进住院管理质量（）见附件三B30以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特诊科室可能略有增A减督查内容）目录1）上级下发的相关文件）各种制度）各种记录及登记本）培训记录）签名或签到23）职能部门的监管记录）科室的持续改进记录456电子版参考资料78

一、科室管理资料电子版各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理各科室参照附件七书写

五、科室培训各科室参照附件八书写

六、抗生素管理各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表各科室参照附件十书写、员工对规章制度、操作规范知晓率、影像报告:9100%（）有具备资质的医学影像诊断专业医师出具（）有时限要求普10通报告精确到时，急诊报告精确到“分12医学影像学门口设置电离辐射警告标志、（）报告按流程审核，有审核医师签字

11、有完整的放射防护器材与个人防护用品

3、影像科人员按规定佩戴个人放射剂量计

12、影像科人员按规定每年进行健康检查

13、影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影像，指导受检14者进行防护15第二篇二甲复审材料准备指南宝塔区人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）

一、总则；评审材料时间段要求、自年月——年月日止、标准中有特殊要L求的按要求执行、为体现持续改进内容时间点可前移到年，A2013120151231B年C

20122011、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件

一、临床或医技科室管理主要内容

2、科室管理、医疗质量管理、医疗安全管理、医疗技术管理、3其它专项管理、科室培训A BC DE、各科准备材料基本要求F（、尽可能全院统一用纸并统一格式模板见附件一）、登记的4信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录、各种监管（或A A4B制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐C进的过程举例；类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行上半年;院内下发制度，但科室未落实年第三季度；科室有病I20122012例落实左右年第四季度；科室有较多病例落实年第一季度；科室大部分落实年第二季度；基10-20%201240-本落实以上50%201350-70%2013如此这样体现出不断整改，不断完善，依从达到持续改进的目70%的PDCA,、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门5盖章视为职能部门予以监管、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）

6、科室保留份以上要求的专项完整病案另有份备查，在30固定场所存放（必须是合格病案）A1-23-

4、从现在开始病案必须严格要求过关、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办B

二、人民医院科室管理文档规范

7、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录、科室自己制定的记录及表格，标题必须是宝塔区人民医院**科**1表（记录本、登记本厂’

2、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为-页码,居中

3、盛装文件的文件盒由医院统一配发、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号文4件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细

5、文中层次第一层为

一、,第一层为6

（一）〃，第三层为,第四层为（）〃段落开头均空个字符

1.

12、文件或材料如有附件，在正文下空行左空个字符用标识〃附件〃，字号为三号，后标全角冒号和名称附件如有序号使用阿拉伯数码，712附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致、成文时间及印章成文时间用汉字将年、月、日标全，零〃写成〃如需加盖印章的文件或材料，不署名单位名称

8、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录（见附件—）

0、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合9本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范

10、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医11院的过程中持续改进我们的工作附临床科室管理文档规范细则号文件盒科室概况

①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）1

②科室中长期发展规范

③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）必须包括年和年

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书

⑤科室制定的奖惩制20132014度号文件盒技术档案及相关复印件（执业资格）本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术2岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件号文件盒交接班记录本交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字内容包括床3位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写无特殊交班号文件盒疑难病例讨论记录盒对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日4期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等号文件盒死亡讨论记录盒凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论讨论内容包括5讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录号文件盒:术前讨论记录盒应有

①宝塔区人民医院《术前术后讨论制度》6

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）

③大手术登记号文件盒危急值登记盒

①宝塔区人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报7告制度》

②危急值报告制度管理小组

③危急值报告登记本

④职能部门的监管记录

⑤科室的持续改进记录包括培训记录、签名、课件、流程；查登记本、病历和医技科室要求一致号文件盒临床路径病历记录盒（）目录（）上级下发的相关文件81（）临床路径小组成员及分工表2（）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（）进入临床路径3患者的知情同意相关制度与程序（）变异和退出原因分析记录本（）45临床路径定期评估记录本67（）临床路径患者的入组率和入组完成率（）临床路径检测指标汇总表（）职能部门的监管记录（）科室的持续改进记录培训、签89名、课件1011以下是细则要求（、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责

4.

4.

1.1—

4.

4.

2.

11、按照卫生部《外科个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示

210、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容

3、指定部门负责上述工作（）明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制（）有事实与记4C录证实”临床路径与单病种质量管理工作〃是由院长或业务副院长主持下B实施的（）A、至少按照卫生部《外科个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于I10个病种的临床路径管理（）第一诊断为腹股沟疝（）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行51阑尾切除术（）第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗2（）第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术管引流术3⑸第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（）术4+T（）第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（）（）第一诊断为股TURP骨干骨折行股骨干骨折内固定术（）第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间6PCNL.7盘切除术8（）第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术9）第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序Q

0、对相关的科室人员实施临床路径与单病种质量管理”教育、培训2与考核，包括患者的知情同意

3、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（）按照卫生部《外科个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路4C径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于个病种10的临床路径管理（）单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列7的五个单病种（））B号文件盒不良事件上报登记盒（）目录A（-）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行91的工程流程，并让医务人员充分知晓

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续（改进）上级下发的相关文件（）不良事件上报管理小组成员及分工表（）不良事件上报登记2本（）职能部门的监管记录（）科室的持续改进记录培训、签名、3456课件号文件盒质控与质控小组活动记录盒质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组医疗管理、病10案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理各小组要求、管理制度、小组职责

1、小组组织成员及分工

2、工作计划

3、培训内容签到

4、活动记录5I、对应职能科室监管

6、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查文件夹各科7室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单81:（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工各小组要有计划、活动内容及签名文件夹:质控小组工作记录本主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录文件夹2

一、科室每月次质控会议记录包括医疗质量、安全、病案质量、3:院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩1记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求科室每月业务工作开展统计指标记录以下是细则要求（接受质量管理相关技能培训（）有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于

4.

2.

5.2C,（）应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于40%（））支撑材料B,、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负60%A C责本科室医疗质量和安全管理

1、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录2。