四川省食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者备案信息采集表

四川省食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者备案类型□固定摊贩口流动摊贩口群体性聚餐专业加工服务者备案性质口新办备案口变更备案备案编号（变更填备案时间年月曰写）申请人姓名联系电话身份证号码通讯住址四J11省__市/州_____区/县_____________________经营地址/区域加工地址四川省________市/州____区/县___________________经营时段主体业态口食品销售经营□餐饮服务经营经菖顼目食品摊贩销售类□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品）□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品口含散装熟食）口保健食品销售制售类□热食类食品制售口冷食类食品制售（不含裱花蛋糕，口含冷加工糕点制售口含冷荤类食品制售）□自制饮品制售本单位（本人）承诺本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果申请人签字委托代理人签字年月曰年月曰备案管理部门:受理人:备注在摊系品品食食的的段营时经定贩固主青注营司的无一二排Trr品于食属人请权即备经-Hrr工中贩财产填址的地表立请加申写在填当况应当性冲，nM”，Z□，，•Vr；3。