《动脉性脑栓塞》课件

动脉性脑栓塞本次讲座将系统介绍动脉性脑栓塞的相关知识，包括病因学、流行病学、发病机制、临床表现、诊断、治疗及最新进展等内容本课件采用年最新2025医学研究数据与临床指南，旨在为医学工作者提供全面、权威的动脉性脑栓塞诊疗参考动脉性脑栓塞作为急性缺血性卒中的主要类型之一，具有发病急、病情重、致残率高等特点随着人口老龄化加剧，其发病率呈上升趋势，及时了解最新诊疗进展对提高临床救治成功率具有重要意义目录基础理论病因学、流行病学、发病机制与解剖基础，深入了解动脉性脑栓塞的形成过程与高危因素临床实践临床表现、辅助检查、鉴别诊断与治疗进展，掌握动脉性脑栓塞的诊疗关键点综合管理护理要点、并发症防治、预后评估与康复指导，建立完整的患者管理体系案例分析真实病例解析、多学科协作经验分享，提高临床思维与实践能力脑栓塞概述定义好发部位临床意义动脉性脑栓塞是指来自心脏或近端血管常见于大脑中动脉与基底动脉等主干动动脉性脑栓塞是急性缺血性卒中的主要的栓子随血流进入脑动脉，导致突然阻脉解剖学研究表明，由于血管分支角类型之一，具有起病急、症状重、致残塞脑动脉血流，引起相应脑组织缺血坏度和血流动力学特点，这些部位更容易率高等特点与其他类型卒中相比，脑死的一种疾病栓子可以是血栓、脂被栓子阻塞大脑中动脉作为颈内动脉栓塞患者更可能从早期溶栓和血管内治肪、气体或其他物质，在血流中游离直的直接延续，是最常见的栓塞部位疗中获益，因此快速识别至关重要至堵塞远端血管动脉性脑栓塞分类心源性栓塞非心源性栓塞由心脏病变引起的栓子形成，主要包括源于动脉粥样硬化斑块脱落，常见于颈房颤、心瓣膜病、心肌梗死后心室壁血动脉或主动脉弓处近年来随着动脉粥栓形成等这类栓塞占脑栓塞总数的样硬化发病率上升，此类栓塞比例逐渐，是最常见的类型增加，约占40%-50%30%-40%特殊类型栓塞隐源性栓塞包括脂肪栓塞（骨折后）、空气栓塞经过常规检查无法确定明确来源的栓（手术、注射事故）、肿瘤栓塞（癌症塞这类栓塞约占，可能与15%-20%转移）和细菌性栓子（感染性心内膜隐匿性房颤、卵圆孔未闭等因素相关，炎）等这些特殊类型约占10%-需进行更深入的检查15%病因学心房颤动最主要病因，占44%其他心脏疾病风湿性心脏病、机械心瓣等动脉粥样硬化斑块脱落形成栓子其他少见原因感染、手术、静脉栓塞转移心房颤动是动脉性脑栓塞最常见的病因，占比高达44%房颤导致心房有效收缩消失，心房内血流淤滞形成血栓，随后脱落进入循环系统到达脑动脉风湿性心脏病、人工机械瓣膜等也是重要的心源性栓塞原因随着动脉粥样硬化疾病增多，动脉粥样硬化斑块脱落导致的非心源性栓塞占比不断上升其他病因如感染性心内膜炎、大手术后及静脉系统栓子经卵圆孔未闭转移至动脉侧的奇异性栓塞也不容忽视流行病学现状15-20%卒中比例占所有脑卒中病例的比例岁60+高发年龄主要发病年龄段万58年发病数2023年中国新发病例数

1.2:1性别比男女发病比例动脉性脑栓塞约占所有脑卒中病例的15%-20%，是仅次于脑血栓形成的第二大类型随着人口老龄化加剧，脑栓塞发病率呈逐年上升趋势流行病学调查显示，60岁以上人群是高发人群，且男性略多于女性，男女比例约为

1.2:1根据最新统计数据，2023年中国新发脑栓塞约58万例，预计到2030年，这一数字将超过70万心房颤动患者脑栓塞风险是普通人群的5倍以上，而合并其他危险因素时风险更高地域分布上，城市地区因诊断手段先进，报告率高于农村地区风险因素可控危险因素心血管相关因素•高血压（收缩压每升高10mmHg，风•心律失常（特别是房颤，风险增加5险增加30%）倍）•高脂血症（LDL-C每升高1mmol/L，•冠心病（风险增加2倍）风险增加25%）•心力衰竭（风险增加3倍）•糖尿病（风险增加2-3倍）•心瓣膜病（风险增加2-4倍）•吸烟（风险增加

1.5-

2.5倍）•卵圆孔未闭（年轻患者中重要原因）•酗酒（每日2杯，风险增加40%）•肥胖（BMI30，风险增加20%）其他相关因素•既往TIA或卒中史（风险增加10倍）•年龄（每增加10岁，风险增加一倍）•性别（男性略高）•家族史（一级亲属有卒中史，风险增加30%）•颈动脉粥样硬化（狭窄70%，风险显著增加）发病机制概览栓子形成心腔或近端血管形成栓子（血栓、脂肪、气体等）栓子随血流迁移栓子脱离原发部位，随血流进入脑动脉血管阻塞栓子堵塞脑动脉，阻断局部血流灌注脑组织损伤缺血区域细胞坏死，脑组织软化，伴血脑屏障损伤动脉性脑栓塞的核心病理机制是栓子阻塞脑动脉，导致急性脑组织缺血缺氧栓子随血流进入脑动脉后，根据其大小和形状在血管不同部位嵌顿，切断该动脉供血区域的血流灌注在栓子阻塞部位，血流中断引起局部组织缺氧缺血，数分钟内即可导致神经元功能障碍缺血持续4-6小时后，脑组织将发生不可逆损伤，形成梗死区同时，缺血也会引起血脑屏障功能障碍，导致血管源性脑水肿，进一步加重脑组织损伤梗死周围形成缺血半暗带，这部分组织在早期干预下有恢复可能，是治疗的关键靶点常见栓子类型血栓性栓子脂肪栓子空气栓子最常见类型，约占85%主要多见于长骨骨折、骨髓损伤或常见于手术、中心静脉置管、来源于心腔（如房颤患者左心脂肪乳剂快速输注脂肪小滴注射事故等情况当超过

0.5-耳血栓）或动脉粥样硬化斑进入血液循环后可通过肺循环1ml空气进入动脉循环时，可块由血小板、纤维蛋白和红或右向左分流进入体循环，堵引起脑动脉阻塞空气栓子特细胞等组成，具有较高的粘附塞脑动脉这类栓塞常伴有全点是可部分溶解，有时会出现性和硬度，易在血管分叉处嵌身性表现，如皮肤紫斑、肺功症状波动或短暂性改善顿能异常细菌及肿瘤栓子细菌栓子多见于感染性心内膜炎，由细菌菌落、血小板和纤维蛋白组成，可引起感染性动脉瘤肿瘤栓子较为罕见，多见于晚期恶性肿瘤患者，预后极差动脉性脑栓塞的解剖基础大脑中动脉分布区椎基底动脉系统颈动脉系统解剖特点-大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，呈椎基底动脉系统供应脑干、小脑和大脑颈动脉主干、分叉处常为栓子堵塞的高-直角分支，是栓子最易堵塞的部位，约后部，约占的脑栓塞基底动脉阻发位置，这与血流动力学因素密切相30%占的脑栓塞该动脉供应大脑外侧塞可引起双侧肢体瘫痪、意识障碍等严关颈动脉分叉处的血流涡流增加了栓50%面大部分皮质，包括运动、感觉及语言重症状；小脑动脉阻塞则表现为共济失子附着的机会，解剖学分支角度也使栓区，因此其阻塞可导致严重的功能障调、眩晕和呕吐等子更易于在此处嵌顿颈内动脉末端的碍颅内段也是栓塞好发部位典型发病模式突发发作典型的闪电式起病，无明显前驱症状时间特点常在静息或夜间睡眠时发作病程发展症状迅速达高峰，通常不到小时2动脉性脑栓塞最典型的特征是其发病方式患者往往在静息或睡眠状态下突然出现神经功能缺失，如突发性偏瘫、失语等，症状在短时间内即可达到高峰，这种闪电式起病模式是区别于其他类型脑卒中的重要临床线索与脑血栓形成不同，脑栓塞患者很少有前驱症状或短暂性脑缺血发作史，这是因为栓子直接从远处脱落，随血流一次性堵塞血管，没有逐TIA渐形成的过程约的患者症状在数分钟内达到顶峰，的患者在小时内症状完全显现这种时间特征对临床快速识别具有重要价值80%95%2主要临床表现运动功能障碍单侧肢体无力或完全偏瘫是最常见的表现，约85%的患者会出现根据阻塞血管的不同，可表现为上肢为主、下肢为主或全肢体瘫痪严重程度从轻微无力到完全瘫痪不等感觉与视觉障碍对侧身体感觉障碍（麻木、刺痛或感觉缺失）常与运动障碍同时出现视野缺损（如同侧偏盲）在后循环梗死中较为常见，约占30%的病例语言与构音障碍左侧大脑半球（优势半球）受累可导致失语症，表现为言语理解、表达困难非优势半球或脑干病变则可引起构音障碍，患者说话含糊不清但语言理解正常椎基底动脉症状-眩晕、共济失调、吞咽困难、复视等是椎-基底动脉系统栓塞的特征性表现这些症状常同时出现，并可能伴有意识障碍，提示病情严重特异性症状举例血管供血区域主要症状大脑中动脉主干大脑外侧面（运动区、感觉对侧偏瘫（面-上肢重）、区、优势半球语言区）感觉障碍、失语（左侧病变）、偏身忽略（右侧病变）大脑前动脉大脑内侧面、辐射冠前部对侧下肢为主的偏瘫、双足强直、尿失禁、行为异常大脑后动脉枕叶、颞叶内侧面、丘脑部对侧同向性偏盲、颜色识别分障碍、视觉失认、记忆障碍基底动脉脑干、小脑、丘脑交叉性瘫痪、眩晕、眼球运动障碍、意识障碍、锁定综合征小脑动脉小脑半球、蚓部共济失调、眩晕、恶心呕吐、步态不稳、眼球震颤体征与神经定位阳性体征特殊体征定位价值中枢性面瘫额纹消失不对称，鼻唇综合征眼裂变小、瞳孔缩详细的神经系统检查对确定病变部位至••Horner沟变浅，口角下垂小、眼球内陷、同侧无汗（颈内动脉关重要例如，纯运动性偏瘫提示基底分支病变）节和内囊病变；交叉性瘫痪（一侧面瘫肌张力改变急性期肌张力减低，慢•伴对侧肢体瘫）提示脑干病变；失语伴性期肌张力增高颈动脉杂音颈动脉处可闻及杂音，•右侧偏瘫提示左侧大脑中动脉区域病提示动脉粥样硬化病理反射巴宾斯基征、霍夫曼征等•变锥体束征阳性小脑体征指鼻试验、跟膝胫试验异•常，提示小脑功能障碍同侧偏盲对侧视野缺损，患者常不体征的分布模式可帮助确定受累血管的•自知精神状态意识水平改变、定向力障范围，如完全性大脑中动脉综合征与分•碍（基底动脉或双侧大脑半球栓塞）支闭塞的表现不同，前者症状更为广泛和严重辨别脑血管系统受累85%15%前循环后循环颈内动脉及其分支（大脑前、中动脉）受累比例椎基底动脉系统受累比例颈动脉系统（前循环）表现椎基底动脉系统（后循环）表现-失语（左侧病变）或空间忽略（右侧病变）眩晕、恶心呕吐（前庭系统受累）••偏瘫，尤其以面部和上肢为主共济失调、步态不稳（小脑受累）••单侧感觉障碍吞咽困难、构音障碍（脑干受累）••偏盲（通常为同向性偏盲）交叉性感觉或运动障碍••复视、眼球运动障碍•准确区分前循环与后循环受累对于治疗决策至关重要前循环栓塞（约占）主要表现为偏瘫、失语等症状，而后循环栓塞（约占）则以眩85%15%晕、共济失调、复视等为特征需注意，后循环栓塞常被误诊为周围性眩晕，应仔细寻找其他神经系统体征进行区分脑栓塞与脑血栓形成区别脑栓塞特点脑血栓形成特点起病急骤，数分钟内达到症状高峰起病相对缓慢，症状逐渐加重••任何时间均可发病，不受活动状态影响常在夜间睡眠或清晨发病••症状剧烈，通常无明显前驱症状多有病史或进展性卒中表现••TIA常有明确的心脏疾病史（如房颤）常伴有动脉粥样硬化危险因素••影像学可见多发梗死或栓子碎片征象影像学多为单一血管区域梗死••皮质性梗死多见深部白质梗死常见••脑栓塞与脑血栓形成在临床表现上存在明显差异，这些差异对治疗方案的选择有重要影响脑栓塞患者起病更为急骤，症状在数分钟内即可达到高峰，且常无前驱症状；而脑血栓形成患者通常起病缓慢，多有反复发作的短暂性脑缺血发作病史TIA在病因上，脑栓塞患者常有明确的心脏疾病史，如房颤、心瓣膜病等；而脑血栓形成患者则多伴有动脉粥样硬化危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等影像学上，脑栓塞多表现为皮质性梗死，且可见多发性梗死或栓子碎片征象；脑血栓形成则多为单一血管区域梗死，尤其是深部白质病变短暂性脑缺血发作（）相关性TIA预警信号TIA是脑栓塞的重要预警信号，尤其是心源性栓塞时间窗口TIA后2周内卒中风险最高，需紧急干预风险评估ABCD²评分系统预测TIA后卒中风险预防策略积极寻找栓子来源，制定针对性预防方案短暂性脑缺血发作（TIA）是脑栓塞的重要预警信号，研究表明5%~15%的TIA患者在发作后1年内会发生卒中，其中约一半发生在TIA后2周内这一数据强调了TIA的严重性及早期干预的必要性心源性栓塞风险更高，房颤患者TIA后脑卒中风险是非房颤患者的2-3倍ABCD²评分系统被广泛用于评估TIA后卒中风险，包括年龄、血压、临床表现、症状持续时间和糖尿病等因素评分≥4分被认为是高风险，需立即住院治疗对于TIA患者，应积极寻找可能的栓子来源，包括详细的心脏评估、颈动脉超声和凝血功能检查等，并据此制定针对性的预防策略辅助检查基础血液学常规血液检查血脂代谢检查•血常规排除贫血、血小板异常、感染等•总胆固醇、甘油三酯评估血脂异常•凝血功能评估出血风险，辅助治疗决策•LDL-C、HDL-C动脉粥样硬化风险评估•血糖排除低血糖假性卒中，评估糖尿病•载脂蛋白A、B精细评估血脂代谢紊乱•肝肾功能评估器官功能，指导药物使用心肌损伤标志物•肌钙蛋白I、T排除心肌梗死•肌酸激酶同工酶评估心肌损伤•B型利钠肽评估心力衰竭程度•D-二聚体栓子形成与溶解的标志物基础血液学检查是动脉性脑栓塞诊断与评估的重要组成部分通过血常规可排除贫血、血小板异常等可能导致或加重脑缺血的因素；凝血功能检查不仅有助于评估出血风险，也对后续抗栓治疗决策至关重要心肌损伤标志物检测则有助于发现潜在的心脏疾病，尤其是在评估心源性栓塞时头颅的作用CT头颅是动脉性脑栓塞急诊评估的首选检查，其最大价值在于快速排除脑出血，这对溶栓治疗决策至关重要然而，急性期（尤其是小CT6时内）脑栓塞的表现可能完全正常，或仅表现为轻微的早期缺血改变，如皮髓质分界不清、基底节密度减低、脑沟受压等CT随着时间推移，上的改变逐渐明显，小时后通常可见明确的低密度区，边界清晰部分患者（约）可发生出血性转化，表现CT2410-15%为梗死区内密度不均或明确的高密度区另外，还可显示高密度动脉征，即阻塞血管内栓子的直接征象，这对诊断具有重要价值，特CT别是在大血管闭塞时检查MRI序列序列序列DWI T2/FLAIR T2*GRE/SWI弥散加权成像是急性脑栓塞最T2加权和液体衰减反转恢复序梯度回波T2*和磁敏感加权成像敏感的检查，可在发病数分钟列可显示脑水肿，在发病6小时对微出血极为敏感，可检测出内显示高信号，确定缺血区后逐渐出现高信号FLAIR序列常规序列不能显示的微出血域DWI结合ADC图能准确区对皮质下小梗死尤为敏感，可灶这对评估出血风险、指导分新旧梗死，是临床首选序显示血管周围间隙改变，是抗凝治疗决策具有重要价值，列其敏感度高达95%以上，评估白质病变的重要手段尤其是对老年脑栓塞患者远优于常规CT灌注成像MR灌注成像可评估脑组织血流灌注状态，识别缺血半暗带区域通过与DWI对比，可确定灌注-弥散不匹配区域（弥散异常但灌注保留），这是潜在可挽救的脑组织，是治疗靶点血管影像学心脏辅助检查常规心电图检查初步筛查心律失常，尤其是房颤单次心电图可发现的房颤患者，但对40%阵发性房颤敏感性低另外还可发现心肌缺血、左心室肥厚等心脏病变线索所有疑似栓塞性卒中患者均应在入院时完成导联心电图检查12动态心电监测监测或住院期间连续心电监测可捕捉阵发性房颤监测时间越长，Holter发现率越高小时可增加的房颤检出率，而天监测可进24Holter10-15%7一步提高对于隐源性卒中患者，可考虑植入式心电监测装置，监测20%时间可达年3超声心动图检查经胸超声心动图可评估心腔大小、瓣膜功能、左心室射血分数及TTE心腔内血栓经食管超声心动图对左心耳血栓和卵圆孔未闭的检TEE出敏感性更高，是心源性栓塞评估的重要手段约的左心耳血栓90%可通过检出TEE实验室支持诊断感染相关指标血白细胞计数、C反应蛋白CRP和降钙素原PCT可帮助判断是否存在感染性栓子感染性心内膜炎患者常有炎症指标升高和血培养阳性，是感染性脑栓塞的重要线索凝血相关标志物D-二聚体是纤维蛋白降解产物，反映体内凝血和纤溶活性，对栓子形成与消融过程有一定监测价值脑栓塞患者D-二聚体常明显升高，且水平与梗死体积、神经功能缺损程度相关遗传性易栓症筛查年轻卒中患者（50岁）可考虑筛查遗传性易栓症，如蛋白C/S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、凝血因子V Leiden突变和降纤蛋白原血症等这些异常可增加栓子形成风险，尤其是伴有静脉血栓史时神经特异性生物标志物神经元特异性烯醇化酶NSE、S100蛋白等神经元损伤标志物在脑栓塞后升高，水平与梗死体积和预后相关这些指标有助于评估脑组织损伤程度，但特异性有限，临床应用仍需谨慎鉴别诊断疾病鉴别要点关键检查脑出血急性头痛、呕吐较为突出，常头颅CT显示高密度区，无需有血压急剧升高，意识障碍比等待即可确诊例更高脑血栓形成起病较缓慢，常有反复TIA MRI显示深部白质病变多，多史，多有明确动脉粥样硬化危为单一血管区域梗死险因素癫痫发作突发症状后迅速恢复，常有抽脑电图异常，影像学无急性梗搐，意识恢复后可有短暂意识死表现模糊低血糖出汗、心悸明显，症状波动，血糖测定显著降低，补糖后症血糖升高后症状迅速缓解状改善偏头痛伴先兆年轻患者多见，有典型视觉先影像学检查正常，诊断主要依兆，随后出现头痛，有偏头痛靠临床病史脑肿瘤症状进展缓慢，可有颅内压升CT/MRI显示占位性病变，常高表现，病程长伴水肿和占位效应病例分析心源性脑栓塞病例资料辅助检查诊断与治疗张先生，岁，退休教师主因突发右头颅左侧大脑中动脉区未见明诊断心源性脑栓塞（左侧大脑中动脉68•CT侧肢体无力伴言语不清小时入院患确异常区）发病时间已超小时，静脉溶栓

24.5者有年高血压病史，年房颤病史，长时间窗已过给予阿司匹林抗血小板，105头颅左侧大脑中动脉区5•MRI-DWI期服用降压药但未规律抗凝入院查天后换用华法林抗凝（目标），多发新鲜梗死灶INR2-3体神志清，表达性失语，右侧中枢性同时给予他汀类药物、神经保护及对症心电图心房颤动，心率约次分•100/面瘫，右侧肢体肌力级，右侧巴宾斯基支持治疗患者经治疗后言语功能部分3征阳性恢复，右侧肢体肌力提高至级，安排康4超声心动图左心房增大，左心耳血•复训练后出院流缓慢颈部血管超声双侧颈动脉斑块，无•明显狭窄病例分析非心源性脑栓塞颈动脉超声显示不稳定斑块70岁王女士颈动脉超声检查显示左侧颈内动脉起始部有低回声不稳定斑块，狭窄约50%这种不稳定斑块易脱落形成栓子，是非心源性脑栓塞的重要来源皮质梗死的表现MRI患者头颅MRI显示左侧大脑半球皮质多发梗死灶，呈典型的栓子样分布，提示栓子碎片沿血管分支播散这种分布模式与颈动脉斑块脱落导致的栓塞相符血管造影显示血管再通DSA检查发现左侧大脑中动脉M2段闭塞，与临床症状相符这种闭塞模式提示小栓子已从近端到达远端分支，支持栓塞诊断经抗血小板治疗后，复查显示血管部分再通王女士无明确心脏病史，但颈动脉超声发现不稳定斑块突发左侧偏瘫、言语不清，头颅CT未见早期出血根据临床表现和辅助检查，诊断为非心源性脑栓塞（颈动脉粥样硬化斑块脱落所致）治疗上给予双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）3周，后改为单药长期维持，并给予高强度他汀治疗稳定斑块同时建议3个月后评估颈动脉内膜剥脱术必要性急性期治疗原则快速评估院前即启动卒中绿色通道，到院后立即完成评分、头颅、实验室检NIHSS CT查，明确卒中类型与发病时间时间就是脑组织，每延迟分钟，患者将失去1万个神经元临床医生应在黄金时间窗内完成评估，为后续治疗决策提190供依据保护残存功能维持适当血压（通常控制在），保证脑灌注；监140-180/90-105mmHg测并维持正常血糖水平，避免高血糖加重脑损伤；保持气道通畅，氧饱和度；体温控制在正常范围，避免高热加重脑损伤这些基础治疗措94%施对预防继发性脑损伤至关重要阻止梗死进展根据具体情况选择溶栓、抗栓或机械取栓等再灌注策略，尽早恢复脑血流灌注；同时给予神经保护治疗，减轻缺血再灌注损伤；预防并发症-如吞咽障碍、肺部感染、深静脉血栓形成等，避免继发损伤所有治疗都应遵循时间就是大脑的原则靶向溶栓治疗时间窗静脉rt-PA溶栓标准时间窗为发病后

4.5小时内；部分患者可采用影像学指导的扩展时间窗（

4.5-9小时）给药方案阿替普酶rt-PA

0.9mg/kg，最大剂量90mg；10%剂量静脉推注，其余90%持续静脉滴注1小时适应证评估年龄≥18岁；明确诊断为缺血性卒中；神经功能缺损明显；无溶栓禁忌证禁忌证筛查头颅CT显示脑出血；3个月内重大手术或创伤；活动性内出血；血小板100×10^9/L等对于近端大血管阻塞的患者，机械取栓是更有效的再灌注方式，尤其是发病时间在6-24小时内的患者机械取栓可独立进行，也可与静脉溶栓联合使用，血管再通率可达80%以上2024年最新指南推荐，对于前循环大血管闭塞患者，如符合条件，应尽早进行机械取栓，理想时间窗为发病后6小时内，部分患者可延长至24小时抗血小板抗凝治疗/脑保护与综合管理维持脑灌注体温管理控制适宜血压范围，未溶栓患者维持在积极控制体温，高热可加重神≤

37.5℃；溶栓患者更经元损伤，每升高神经元死亡速度140-180/90-105mmHg1℃严格控制在避免低增加约倍对于顽固性高热患者，考180/105mmHg2血压导致脑灌注不足，加重缺血对于虑物理降温或药物降温有证据表明轻颈动脉严重狭窄患者，可允许略高血压度低温可能具有神经保护作用，但常规以维持足够侧支循环低温治疗尚无定论并发症预防血糖控制早期预防深静脉血栓形成，可使用间歇维持血糖在范围内，避

7.8-10mmol/L充气压力泵、弹力袜或低分子肝素；预免高血糖加重脑损伤，也避免低血糖引防应激性溃疡，使用质子泵抑制剂或起继发性能量代谢紊乱重症患者可采H2受体拮抗剂；保持气道通畅，预防肺部用胰岛素泵持续泵入，精确控制血糖，感染；早期康复介入，预防关节挛缩和减少波动血糖管理应个体化，尤其注肌肉萎缩意糖尿病患者的特殊需求二级预防策略心源性因素管理对于房颤患者，应长期抗凝治疗，选择华法林（INR2-3）或新型口服抗凝剂；考虑左心耳封堵术（出血高风险患者）；规范抗心律失常治疗，必要时射频消融或起搏器植入心源性栓塞二级预防核心是阻断栓子形成源头危险因素控制严格控制高血压（目标130/80mmHg）、血脂（LDL-C

1.8mmol/L）、血糖（HbA1c

7.0%）；戒烟限酒；控制体重；增加体育锻炼（每周≥150分钟中等强度运动）多因素干预可使卒中复发风险降低80%药物预防非心源性栓塞患者长期抗血小板治疗（阿司匹林100mg/日或氯吡格雷75mg/日）；他汀类药物降脂稳定斑块；必要时考虑手术干预（如颈动脉内膜剥脱术或支架置入术）药物依从性是预防成功的关键4随访与评估定期随访监测药物副作用和疗效；每6-12个月复查颈动脉超声、心脏超声；根据病情进展调整治疗方案；针对性康复训练，改善神经功能缺损建立长效随访机制，提高患者依从性并发症处理颅内压升高癫痫发作误吸与肺炎大面积脑栓塞（如大脑中动脉主干闭塞）可约的脑栓塞患者会出现癫痫发作，尤吞咽功能障碍是脑栓塞常见并发症，可导致5-10%导致严重脑水肿和颅内压升高，通常在发病其是皮质梗死患者对于已发生癫痫的患误吸和肺炎预防措施包括后天达到高峰临床表现为意识水平下者，推荐短期应用抗癫痫药物2-5入院小时内进行吞咽功能评估•24降、瞳孔变化、生命体征不稳定治疗上可首选药物左乙拉西坦（无肝药酶诱导•根据评估结果调整饮食（如流质、半流采用以下措施•作用，相互作用少）质、软食等）高渗溶液甘露醇，每•

0.25-

0.5g/kg剂量起始，后续•1000mg500-必要时采用鼻饲或胃造瘘保证营养•小时静脉输注；或高渗盐水（氯6-83%，每日两次1000mg加强口腔卫生，定期翻身拍背，预防肺•化钠）疗程通常个月，可根据脑电图和•3-6部感染头部抬高，保持头颈中立位，避免•30°临床情况调整颈静脉回流受阻目前不推荐对无癫痫发作的脑栓塞患者预防适度控制呼吸，维持在•PaCO₂35-性使用抗癫痫药物40mmHg对于恶性脑水肿，考虑去骨瓣减压术，•可显著降低死亡率重症支持与监护重症监护指征神经功能监测血流动力学管理呼吸管理评分分；意识每小时评估意识水平和持续动态监测生命体征；维持氧饱和度；定NIHSS151-294%水平持续下降；需要气管神经功能；评分动维持适当血压水平，避免期评估呼吸功能；意识障NIHSS插管或机械通气；大面积态监测，增加分提示病波动过大；评估容量状碍患者考虑气管插管保护≥2脑梗死有恶性脑水肿风情恶化；必要时应用多模态，避免脱水或容量过负气道；预防呼吸机相关肺险；需要持续血压管理的式神经监测，如颅内压监荷；心脏监测识别心源性炎适当的呼吸支持能避患者；需要术后监测的血测、脑组织氧分压监测和并发症，约的脑栓塞免缺氧加重脑损伤，同时40%管内治疗患者约脑电图监测早期发现神患者合并心脏损伤精确预防二氧化碳潴留导致的25-的脑栓塞患者需要经功能恶化是防止不良预的血流动力学管理是脑灌颅内压升高30%监护后的关键注优化的基础ICU护理要点概述基础护理脑栓塞患者需要全面的基础护理支持，包括体位管理（每2小时翻身一次）、皮肤护理（预防压疮，尤其是骨突部位）、口腔护理（每日至少3次）和排泄护理（留置导尿或定时导尿）良好的基础护理是预防并发症的第一道防线生命体征监测严密监测生命体征变化，急性期每小时测量一次血压、心率、呼吸、体温和血氧饱和度对于重症患者，可采用有创动脉血压监测和中心静脉压监测生命体征的细微变化可能预示着病情的转变，需要护理人员敏锐观察和及时报告神经功能评估定期进行神经功能评估，包括意识水平（GCS评分）、瞳孔大小和对光反应、肢体活动能力和语言功能等每班至少评估一次，病情不稳定时需更频繁评估神经功能的变化是指导治疗调整的重要依据心理护理与沟通脑栓塞患者常有焦虑、抑郁和恐惧情绪，需要给予心理支持和疏导同时做好与家属的沟通，解释病情和治疗计划，减轻家属心理负担，争取配合积极的心理状态对康复预后有显著促进作用急性期护理重点头位管理氧疗管理头部抬高，减轻脑水肿，常规低流量氧疗（），•15-30°•1-3L/min降低颅内压维持SpO₂94%保持头颈中立位，避免颈部过度屈避免盲目高浓度氧疗，防止自由基••曲或旋转损伤大面积脑梗死患者可适当增加抬高意识障碍患者密切监测呼吸状态，••角度至必要时气管插管30-45°避免头低位，防止颅内压升高监测血气分析，避免二氧化碳潴留••并发症预防肺炎预防口腔护理，定时翻身拍背，吞咽功能评估•褥疮预防每小时翻身，气垫床使用，皮肤保护•2深静脉血栓预防间歇充气压力泵，早期被动活动•泌尿系感染预防严格无菌操作，避免长期留置导尿•康复护理与随访急性期康复（天）1-14床边早期康复介入，包括体位摆放、关节被动活动、呼吸训练等研究表明，发病24-48小时内开始早期康复可显著改善长期功能预后此阶段目标是预防并发症和为后续康复奠定基础恢复期康复（周个月）2-6根据功能评估制定个体化康复计划，包括运动功能训练、言语吞咽训练、认知功能训练等采用任务导向训练、镜像疗法、功能性电刺激等技术提高康复效果此阶段是神经功能恢复的黄金期维持期康复（个月后）6以社区和家庭康复为主，巩固康复成果，预防功能退化强调日常生活活动训练和社会参与能力提升建立长效康复机制，确保患者能持续获得康复服务定期随访评估出院后1个月、3个月、6个月和12个月定期随访，评估运动功能（Fugl-Meyer评分）、日常生活能力（Barthel指数）、语言功能和认知功能等定期复查头颅影像和心脏超声，调整二级预防方案预后相关因素患者因素年龄、基础疾病、既往卒中史疾病特征2栓塞部位、范围、侧支循环建立情况治疗时机血流恢复时间、再灌注效果综合管理并发症控制、康复介入、二级预防动脉性脑栓塞预后受多种因素影响患者自身因素中，年龄是重要预测指标，65岁以上患者功能恢复较差；合并基础疾病如糖尿病、冠心病的患者预后更差；既往有卒中史的患者，神经可塑性下降，功能恢复有限疾病特征方面，栓塞部位直接决定受损功能，大脑中动脉主干闭塞预后较差；梗死范围越大，预后越差；良好的侧支循环可显著改善预后治疗因素中，再灌注时间是关键，研究表明每提前1小时完成再灌注，良好预后几率增加10%；再灌注效果（TICI评分）直接关系到临床恢复；并发症如脑水肿、出血转化将显著恶化预后综合管理质量，包括专业卒中单元治疗、早期康复介入和规范二级预防，能显著改善长期预后个体差异也非常重要，相同条件下不同患者恢复情况可能完全不同预后统计复发与长期管理18%70%五年复发率风险降低规范治疗下动脉性脑栓塞5年复发率多因素综合干预可降低复发风险85%药物依从性理想药物依从性目标值动脉性脑栓塞具有较高的复发风险，研究显示5年累积复发率约18%，其中心源性栓塞复发风险更高（约25%）复发性卒中往往比首次发作更为严重，致残率和死亡率显著升高因此，长期管理的核心是有效控制危险因素和预防复发多因素综合干预可显著降低复发风险，包括严格控制血压、血脂、血糖；心源性栓塞患者长期规范抗凝；生活方式改变（戒烟、限酒、控制体重、增加运动）；针对病因的干预措施（如心房颤动导管消融、颈动脉重建等）药物依从性是长期管理的关键挑战，研究显示约40%的卒中患者在首年内会自行停药或减量建立长效随访机制，结合移动健康技术提醒和教育，可显著提高依从性，改善预后新进展脑血管介入技术支架取栓技术抽吸技术联合策略快速通路新一代可回收支架设计更优化，贴壁性大口径抽吸导管配合强力泵系统，提高支架取栓+抽吸联合应用，成功率提高直接穿刺颈动脉技术，缩短血管通路建更好，血栓捕获能力增强血栓抽吸效率15%-20%立时间脑血管介入技术是近年来动脉性脑栓塞治疗领域最显著的进步新一代机械取栓装置使血管再通率达到80%以上，远高于早期的30%-40%最新研究表明，对于前循环大血管闭塞患者，机械取栓可使良好预后（mRS0-2分）的比例提高近两倍2024年指南扩大了机械取栓适应证，时间窗延长至24小时（基于影像学筛选）技术创新不断涌现新型支架设计改进了网格结构和径向力，提高了血栓捕获能力；大口径抽吸导管配合强力泵系统显著提高了血栓抽吸效率；联合取栓策略（支架+抽吸）成为主流；直接穿刺颈动脉技术缩短了血管通路建立时间这些进步使得更多患者能从介入治疗中获益，特别是对于传统溶栓效果有限的大血管闭塞患者然而，介入技术仍面临挑战，如城乡医疗资源不均衡、专业人才缺乏等，这些问题需要医疗体系层面的解决方案新进展生物标志物与分子影像诊断标志物GFAP、UCH-L1等神经特异性蛋白可早期诊断缺血性卒中，区分出血性与缺血性，灵敏度达85%以上这些蛋白在神经元损伤后快速释放入血，可通过简单血液检测发现预后标志物NSE、S100β蛋白水平与梗死体积和神经功能预后相关，可用于早期预测长期结局血浆中miRNA特定表达谱可作为预后预测的分子标记，为个体化治疗提供依据分子影像特异性放射性配体PET显示血栓活性和炎症反应，新型MRI对比剂靶向纤维蛋白可直接显示栓子这些技术突破传统形态学影像局限，提供病理生理学信息4基因组学应用基于基因多态性的个体化治疗反应预测，如CYP2C19多态性指导氯吡格雷使用全基因组关联研究发现与卒中易感性和预后相关的新靶点新进展卒中单元与多学科协作25%42%30%死亡率降低功能改善住院时间卒中单元治疗可降低死亡率日常生活能力改善比例平均住院时间缩短比例卒中中心标准建设多学科协作模式远程卒中服务现代卒中中心包括院前急救系统、急诊绿色卒中团队包括神经内科、神经外科、神经介远程卒中会诊系统弥补基层医院专业人才和通道、卒中单元、神经介入中心和康复中心入、影像科、康复科、急诊科等多学科专设备不足的问题，使偏远地区患者也能享受五大核心组成部分中国已建立三级卒中中家，以及专业卒中护士、康复治疗师、社工高质量卒中诊疗服务通过远程影像传输和心网络，包括综合卒中中心、初级卒中中心等通过标准化流程和协作机制，实现无缝视频会诊，上级医院专家可实时指导基层医和社区卒中康复中心，形成分级诊疗体系衔接的诊疗服务大数据显示，多学科协作院开展溶栓治疗，必要时安排转诊研究显高级卒中中心需全天候提供血管内治疗服模式可使患者预后改善，住院时间缩短示，远程卒中系统可使基层医院溶栓率提高42%3务，明确门针时间不超过分钟的质量标，医疗费用降低时间就是大脑倍，患者预后显著改善-6030%25%准的理念贯穿整个治疗过程案例分享多学科联合救治急救阶段（）8:30李先生，65岁，突发右侧肢体无力、言语不清家人拨打120，急救人员采用卒中评分量表（FAST）确认疑似卒中，立即启动卒中绿色通道，并提前通知医院做好准备院前评估和快速转运是抢救的急诊评估（）9:05第一步患者到达医院，神经科医生立即评估NIHSS评分18分，提示重度神经功能缺损急诊完成头颅CT排除出血，CT血管造影显示左侧溶栓治疗（9:40）大脑中动脉M1段闭塞实验室检查正常，符合溶栓和取栓指征多学科团队迅速会诊，制定治疗方案静脉注射rt-PA

0.9mg/kg（总量63mg，10%推注，90%持续滴注1小时）门-针时间35分钟，符合质量标准同时通知介入团队准备机械取栓，因为大血管闭塞对单纯溶栓反应有限联合治疗4机械取栓（）10:30策略可最大化再灌注机会神经介入团队完成股动脉穿刺，导管到达左侧大脑中动脉，造影确认闭塞部位采用支架取栓+抽吸联合技术，一次性成功取出血栓术后管理与康复术后造影显示TICI3级（完全再通）总缺血时间约3小时，在有效时间窗内患者转入卒中单元监护，24小时后复查头颅CT未见出血转化，NIHSS评分降至2分第3天开始早期康复，第7天行颈动脉超声和心脏超声，发现阵发性房颤出院前NIHSS评分1分，能基本自理，安排门诊随访和长期抗凝治疗常见问题解答动脉性脑栓塞患者可以溶栓吗？急性期如何权衡抗凝风险？左心耳封堵术适合哪类患者？是的，动脉性脑栓塞是静脉溶栓的理想适应证急性期抗凝治疗需要个体化评估对于心源性左心耳封堵术主要适用于需要长期抗凝但有明之一与脑血栓形成相比，脑栓塞患者对溶栓脑栓塞（如房颤患者），长期抗凝是必要的，显出血风险或不能耐受抗凝治疗的非瓣膜性房治疗反应更好，因为栓子结构相对松散，易被但开始时机需谨慎选择一般原则是小面积颤患者适应证包括既往有严重出血史；溶解但必须严格遵循溶栓时间窗（标准

4.5梗死可在48-72小时后开始抗凝；中等面积梗HAS-BLED评分≥3分；反复跌倒风险高；需小时，部分患者可延长至9小时）和其他适应死推迟至7-14天；大面积梗死或出血转化风险要双联或三联抗栓治疗；抗凝治疗依从性差证要求需要注意的是，对于大血管闭塞的脑高的患者可能需延迟至14天后使用华法林等左心耳是心房颤动患者心腔内血栓形成的栓塞，单纯溶栓效果有限，应考虑联合机械取时，应从低剂量开始，逐渐调整至目标INR主要部位（90%），封堵后可显著降低栓塞栓（2-3）；新型口服抗凝剂可能更安全，但价风险但该手术也有风险，包括穿刺部位并发格较高所有决策都应权衡卒中复发风险与出症、装置脱落、心包填塞等，需由经验丰富的血风险心脏介入团队操作多院对比分析与质控动脉性脑栓塞与脑动脉粥样硬化梗死区分鉴别要点动脉性脑栓塞脑动脉粥样硬化梗死起病特点突发，数分钟内达高峰相对缓慢，数小时甚至数天进展发病时间任何时间，包括活动中多在睡眠或清晨醒来时前驱症状通常无明显前驱症状常有TIA史或进展性症状危险因素心脏病（房颤、瓣膜病等）高血压、糖尿病、高脂血症影像特点皮质梗死多见，可多发深部白质梗死常见，多单发血管病变近端突然闭塞，远端正常弥漫性动脉粥样硬化变治疗侧重溶栓/取栓、抗凝、心脏评估抗血小板、调脂、控制危险因素准确区分动脉性脑栓塞与脑动脉粥样硬化梗死对治疗策略选择至关重要两者最显著的区别在于起病方式脑栓塞起病急骤，症状在数分钟内达到高峰；而动脉粥样硬化梗死则起病相对缓慢，常有波动或进展过程此外，脑栓塞患者常有明确的心脏病史，影像学上多表现为皮质梗死，可能多发；动脉粥样硬化梗死则与传统血管危险因素密切相关，影像学上深部白质梗死更为常见公众健康教育与预防卒中知识普及高危人群筛查移动健康应用提高公众对卒中预警信号FAST针对高危人群（如房颤患者、既往开发卒中预防和管理移动应用程（Face面瘫、Arm胳膊无力、TIA史、多发血管危险因素者）开序，帮助用户监测血压、心率，提Speech言语不清、Time时间紧展定期筛查项目包括心电图检测醒按时服药，记录生活方式改变迫）的认知率研究显示，每提高房颤、颈动脉超声筛查斑块、心脏等研究表明，使用移动健康应用10%的公众认知率，可使急性期治超声评估结构异常等早期识别并可提高药物依从性约35%，改善疗时机提前约20分钟通过媒体干预可使卒中风险降低高达危险因素控制效果特别适合年轻宣传、社区讲座和学校教育等多渠70%建立高危人群健康管理档和中年人群使用道普及卒中知识案，定期随访社区干预项目在社区层面开展综合干预项目，包括健康饮食指导、运动处方、戒烟门诊、慢病管理等上海市嘉定区卒中预防示范区项目显示，综合社区干预可使卒中发病率降低25%社区医生在初级预防中发挥关键作用指南回顾与循证推荐溶栓适应证更新机械取栓指征优化抗栓策略精细化年中国卒中学会最新指南扩大了溶前循环大血管闭塞患者小时内机械取栓非心源性脑栓塞患者，急性期（天2024621栓适应证范围年龄上限取消（岁获得级推荐；小时的患者，如符合内）推荐双联抗血小板治疗（阿司匹林≥80Ⅰ6-24+患者可溶栓，但需个体化评估）；轻微或试验标准，也推荐氯吡格雷），后改为单药长期维持；高DAWN DEFUSE3卒中（分）如有致残性症状机械取栓（级）；基底动脉闭塞患者时危或轻微卒中患者可选择替格瑞洛NIHSS5ⅠTIA+（如失语）也推荐溶栓；既往抗凝患者间窗延长至小时（级）；对于阿司匹林双联方案；心源性脑栓塞患24Ⅱa如或末次服药小时可评分分的患者，不再绝对者，直接口服抗凝剂（）优于华INR

1.7NOAC48ASPECTS6DOAC考虑溶栓；基于灌注影像学的扩展时间禁忌机械取栓，可根据影像学缺血核心法林（级）；左心耳封堵术用于不适合Ⅰ窗（小时）溶栓获得级推荐体积和临床因素个体化决策长期抗凝的高危患者获得级推荐

4.5-9ⅡaⅡa新版指南强调了多学科一体化管理的重要性，推荐所有疑似卒中患者优先转运至卒中中心（级）；对于基层医院，引入卒中准备Ⅰ-溶栓流程，即使无神经科专家也可在远程指导下给予溶栓（级）指南还更新了二级预防目标值血压，CT-Ⅱa130/80mmHg（高危）或（极高危），糖化血红蛋白LDL-C

1.8mmol/L

1.4mmol/L

7.0%总结与展望核心要点回顾卒中中心建设趋势动脉性脑栓塞是急性缺血性卒中的主要类未来卒中中心将进一步完善分级诊疗体型之一，以突发起病、症状迅速达到高峰系，构建区域性卒中救治网络，实现急性为特征心房颤动是最常见病因，但动脉期-恢复期-长期管理的无缝衔接移动卒粥样硬化斑块脱落所致非心源性栓塞比例中单元（MSU）将使溶栓前移至院前，正在上升早期识别、快速再灌注和规范显著缩短治疗时间远程卒中会诊系统将化管理是改善预后的关键多学科协作模覆盖更多基层医院，提高优质医疗资源可式和卒中单元建设显著提高了救治成功及性人工智能辅助诊断将提高卒中识别率和分型准确性未来研究方向新型血管保护剂和神经保护剂研发将为缺血半暗带提供更有效保护；基于蛋白质组学和代谢组学的精准医学将实现个体化治疗方案；干细胞治疗和神经再生技术有望改变卒中后神经修复模式；新型可降解支架和药物洗脱球囊将降低血管再狭窄风险；基因编辑技术可能为遗传性易栓症提供根本性治疗动脉性脑栓塞的诊疗正经历从经验医学向精准医学的转变生物标志物与分子影像将使我们能更早、更准确地识别脑栓塞，并预测治疗反应和预后人工智能和大数据分析将助力个体化治疗决策，提高精准施治水平同时，随着医疗资源整合和分级诊疗体系完善，更多患者将能获得及时、规范的治疗，从而显著改善总体预后谢谢聆听！课件资料获取本课件内容丰富全面，包含最新循证医学证据和临床实践指南如需获取完整课件资料，请通过以下方式联系作者所有资料仅用于学术交流和临床参考，请勿用于商业目的学术交流与合作我们欢迎各位同道就动脉性脑栓塞的诊疗进行深入探讨和学术交流如有特殊病例讨论需求或合作研究意向，请随时与我们联系通过多中心协作，我们能更好地推进脑栓塞诊疗水平的提高继续教育与培训我们定期举办动脉性脑栓塞诊疗相关的继续医学教育培训课程和技能工作坊欢迎关注我们的培训信息，共同提高脑血管病诊疗技能知识更新与技能提升是提高患者救治成功率的基础。