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动脉粥样硬化本课件详细阐述动脉粥样硬化的病理学基础、发病机制、临床表现及防治策略，系统解析这一全球主要致死性疾病的全貌适合医学本科生及研究生教学使用，内容涵盖从基础病理到临床实践的完整知识体系，融合最新研究进展与临床指南目录基础知识病理与机制临床应用•疾病概述•发病机制•临床表现•流行病学•病理过程•诊断方法•病因和危险因素•分子生物学基础•治疗与预防•典型病例分析
一、疾病定义与意义重要性全球心脑血管疾病主要病因，严重社会经济负担临床后果冠心病、脑卒中、外周血管病的病理基础定义动脉内膜脂质沉积、中层增生和重构慢性炎症疾病
二、流行病学现状
三、主要受累血管冠状动脉冠状动脉硬化最常累及左前降支，是急性心肌梗死和缺血性心脏病的主要原因好发于分叉处、弯曲处等血流剪切力变化区域颈动脉颈动脉硬化多发于颈总动脉分叉处及颈内动脉起始段，斑块破裂或脱落是缺血性脑卒中的重要原因下肢动脉下肢动脉尤其是股浅动脉、腘动脉是外周动脉粥样硬化好发部位，可导致间歇性跛行和严重时的肢体缺血
四、危险因素概览生活方式因素•吸烟（最强危险因素之一）•缺乏体力活动不可改变因素•不健康饮食模式•超重与肥胖•年龄增长（男45岁，女55岁）•男性（绝经前）疾病相关因素•遗传因素与家族史•高血压（≥140/90mmHg）•高脂血症（LDL-C↑，HDL-C↓）•糖尿病（高血糖）•慢性肾脏病
五、遗传与家族史遗传易感基因家族聚集现象APOE、PCSK
9、LPA、LDLR一级亲属中有早发冠心病（男等基因的变异与动脉粥样硬化55岁，女65岁）者，个体风险密切相关基因多态性可患病风险增加2-5倍家族性影响脂质代谢、炎症反应和内高胆固醇血症中约50%患者有皮功能明确的基因突变基因-环境相互作用基因背景与环境因素（饮食、运动、压力等）相互作用，共同决定疾病的发生发展过程，是精准医学干预的理论基础
六、饮食与生活方式饮食因素影响机制风险程度反式脂肪酸提高LDL，降低HDL极高饱和脂肪升高总胆固醇和LDL高精制碳水化合物促进胰岛素抵抗，增加中高甘油三酯高盐饮食增加血压，损伤内皮中水果蔬菜摄入不足抗氧化保护减弱中不良生活方式是动脉粥样硬化发展的主要可干预因素高饱和脂肪、高胆固醇饮食可直接升高血脂水平，反式脂肪酸尤其有害久坐不动的生活方式导致能量代谢异常，增加脂肪积累
七、基础病因详细分析血脂代谢紊乱LDL升高、HDL降低、脂蛋白a增加高血压损伤内皮机械性损伤、氧化应激增加高血糖影响血管晚期糖基化终产物、内皮功能障碍血脂代谢异常是动脉粥样硬化的核心病因低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高与动脉粥样硬化进展呈正相关，特别是小而密LDL粒子更易被氧化修饰，穿透内皮高密度脂蛋白（HDL）具有逆向胆固醇转运功能，水平降低时保护作用减弱
八、发病机制总览脂质浸润内皮损伤LDL通过受损内皮积聚并被氧化修饰高血压、高脂血症、吸烟等引起内皮功能障碍炎症反应单核细胞浸润分化为巨噬细胞并吞噬氧化LDL斑块形成泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖、迁移并分泌胞外基质巨噬细胞摄取氧化LDL转化为泡沫细胞构成脂纹
九、早期病理改变内皮通透性增加内皮损伤导致LDL渗入内膜下单核细胞粘附与迁移内皮表达粘附分子吸引单核细胞脂纹形成泡沫细胞聚集形成肉眼可见黄色斑点内膜增厚细胞增殖与基质沉积导致内膜水肿增厚动脉粥样硬化最早期的病理改变是脂纹（fatty streak）的形成，肉眼下表现为动脉内膜表面不规则黄色斑点或条纹脂纹主要由充满脂质的泡沫细胞（foam cells）构成，这些细胞主要来源于吞噬氧化LDL的巨噬细胞
十、斑块形成过程脂纹阶段泡沫细胞聚集，内膜下脂质沉积，可完全逆转纤维脂肪斑块平滑肌细胞增殖迁移，分泌胶原等细胞外基质，形成纤维帽脂质核形成泡沫细胞凋亡释放脂质，中心坏死核形成，部分可钙化复杂斑块斑块进一步扩大，可出现出血、钙化、溃疡等，管腔狭窄明显斑块形成是一个动态过程，从早期脂纹逐渐进展为纤维脂肪斑块在这一阶段，平滑肌细胞从中膜向内膜迁移并增殖，分泌胶原蛋白、弹力蛋白和蛋白多糖等细胞外基质成分，形成覆盖脂质核心的纤维帽
十一、斑块进展与演变稳定斑块特征不稳定斑块特征•厚纤维帽•薄纤维帽（65μm）•小脂质核心•大脂质核心•少量炎症细胞•炎症细胞浸润明显•平滑肌细胞丰富•平滑肌细胞减少•可能出现钙化•活性蛋白酶增多•破裂风险低•破裂风险高稳定斑块多导致进行性管腔狭窄，临床表现为稳定性心绞痛等症不稳定斑块虽可能不引起明显狭窄，但更易破裂，是急性冠脉综状，但突发事件风险相对较低合征和缺血性卒中的主要原因
十二、斑块破裂与血栓形成斑块易损因素薄纤维帽（65μm）、大脂质核心（40%斑块体积）、炎症细胞浸润、内皮糜烂或剥脱、正性重构等增加斑块破裂风险高血压、精神压力和剧烈运动等可作为触发因素破裂机制金属蛋白酶降解纤维帽胶原，炎症细胞（T淋巴细胞、巨噬细胞）分泌细胞因子抑制平滑肌细胞修复功能，共同导致纤维帽强度下降最终破裂肩部区域（斑块与正常血管交界处）应力最大，为最常见破裂点血栓形成斑块破裂暴露高度促凝的脂质核心内容物（如组织因子）与血液接触，激活凝血级联反应血小板粘附、聚集和活化，形成初级血栓纤维蛋白沉积形成次级血栓，可迅速导致血管完全或部分闭塞
十三、血栓并发症心肌梗死缺血性脑卒中冠状动脉斑块破裂或糜烂引起血栓形颈内动脉或颅内动脉粥样硬化斑块破成，导致冠脉部分或完全闭塞，引起裂形成血栓，或斑块碎片脱落形成栓其供血区域心肌缺血坏死典型表现子，阻塞脑动脉，导致相应脑区缺血为持续性胸痛、心电图ST段抬高或非坏死表现为急性神经功能缺损，如ST段抬高、心肌损伤标志物升高偏瘫、失语等急性肢体缺血下肢动脉粥样硬化斑块破裂形成血栓，或上游栓子脱落阻塞动脉，导致急性肢体缺血，表现为六个P疼痛pain、苍白pallor、感觉丧失paresthesia、脉搏消失pulselessness、瘫痪paralysis和肢体冷感poikilothermia
十四、动脉中层变化平滑肌细胞改变弹力纤维改变中层平滑肌细胞表型转换，从收缩内弹力板断裂和中层弹力纤维退变型向合成型转变细胞向内膜迁移是动脉粥样硬化的特征性改变弹并增殖，成为斑块主要成分同力纤维断裂促进平滑肌细胞向内膜时，斑块内平滑肌细胞也可发生凋迁移，同时减弱血管壁弹性，增加亡，增加斑块不稳定性血管硬度中层钙化除内膜钙化外，中层也可出现钙化，特别是在糖尿病患者中更为明显中层钙化（Mönckeberg硬化）主要影响血管弹性，而非血管腔狭窄动脉粥样硬化虽主要发生在内膜，但中层结构的改变对疾病进展和血管功能影响也很重要中层受累导致血管弹性降低，脉压增加，进一步加重内皮损伤，形成恶性循环此外，中层平滑肌细胞的生物学行为变化在斑块形成和稳定性维持中扮演关键角色
十五、动脉粥样硬化与高血压血管僵硬度升高血流动力学改变肾动脉粥样硬化动脉粥样硬化斑块形成和中层高血压增加血管壁应力，引起肾动脉粥样硬化导致肾缺血，弹力纤维断裂，导致血管僵硬内皮功能障碍和动脉重塑，使激活肾素-血管紧张素系统，进度增加，外周阻力升高，形成动脉更易发生粥样硬化一步加重高血压高血压恶性循环高血压与动脉粥样硬化相互促进，共同加速血管功能和结构损害高血压与动脉粥样硬化关系密切，相互促进高血压通过增加血管壁机械应力，激活炎症反应，促进氧化应激，加速动脉粥样硬化进程同时，动脉粥样硬化导致的血管僵硬度增加又是高血压发生的重要原因
十六、炎症细胞与因子炎症反应贯穿动脉粥样硬化的始终，多种免疫细胞参与其中单核细胞经内皮迁移后分化为巨噬细胞，是斑块中最主要的炎症细胞，吞噬氧化LDL形成泡沫细胞，同时释放细胞因子和基质降解酶
十七、胆固醇代谢异常LDL-C升高低密度脂蛋白胆固醇水平升高，提供粥样硬化的主要底物LDL氧化修饰LDL在内膜下被氧化应激所修饰，成为OxLDL，激活炎症反应巨噬细胞摄取巨噬细胞表达的清道夫受体识别并摄取oxLDL，形成泡沫细胞HDL-C保护作用减弱HDL参与逆向胆固醇转运，水平降低或功能异常降低保护效应胆固醇代谢失衡是动脉粥样硬化的核心病理环节LDL-C水平每升高1mmol/L，冠心病风险增加约25%小而密LDL颗粒因尺寸小、更易被氧化，具有更强动脉粥样硬化诱导作用
十八、自由基损伤活性氧（ROS）来源细胞损伤1NADPH氧化酶、线粒体呼吸链、黄嘌呤氧化ROS攻击脂质、蛋白质和DNA，导致细胞功能酶等产生超氧阴离子2障碍和凋亡炎症激活LDL氧化4氧化应激激活NF-κB等炎症信号通路，促进炎ROS促进LDL氧化修饰，生成高度致动脉粥样3性因子分泌硬化的oxLDL氧化应激是动脉粥样硬化发病机制的核心环节之一在正常情况下，血管壁存在抗氧化系统（如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶等）维持氧化-抗氧化平衡但在多种危险因素（高血压、高血糖、吸烟等）作用下，活性氧产生增加，抗氧化能力下降，导致氧化应激状态
十九、内皮功能障碍机制屏障完整性丧失内皮细胞间连接破坏、通透性增加NO合成减少eNOS功能障碍、NO生物利用度降低黏附分子表达增加VCAM-
1、ICAM-
1、E-选择素上调促凝状态4内皮抗血栓特性减弱、促凝因子分泌增加血管舒缩功能失调5内皮依赖性舒张反应减弱内皮功能障碍是动脉粥样硬化发生的始动环节正常内皮具有维持血管屏障、调节血管舒缩、抑制血小板活化与凝血、抑制炎症反应等功能内皮功能障碍表现为这些正常功能减弱或丧失，最重要的是一氧化氮（NO）合成减少和黏附分子表达增加
二十、传统危险因素证据66%吸烟吸烟者冠心病风险增加25%LDL-CLDL每升高1mmol/L冠心病风险增加35%收缩压血压每升高20mmHg卒中风险增加2-4倍糖尿病糖尿病患者心血管事件风险增加动脉粥样硬化危险因素已经通过大规模流行病学研究得到充分证实弗雷明汉心脏研究Framingham HeartStudy、INTERHEART研究等奠定了我们对危险因素的认识基础INTERHEART研究发现，9个可改变危险因素（吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、腹型肥胖、精神因素、饮食、身体活动和饮酒）可解释90%以上的首发心肌梗死风险
二十一、斑块抗原性与免疫机制自身抗原识别T细胞反应氧化LDL、热休克蛋白、β2-糖蛋白I等斑块中T细胞亚群失衡，促炎的Th1和被免疫系统识别为异己，触发自身免Th17细胞增加，而抗炎的Treg细胞减疫样反应这些抗原活化T细胞，特别少这种失衡导致炎症反应持续扩大，是Th1型细胞，产生干扰素-γ等促炎细加速斑块进展体外实验证明，调节性胞因子T细胞移植可减轻动脉粥样硬化B细胞与抗体作用B细胞在动脉粥样硬化中作用复杂B1亚型可产生抗氧化LDL自然抗体，具有保护作用；B2亚型则产生适应性抗体，可能促进疾病进展血清中抗氧化LDL抗体水平与疾病进展和预后相关免疫反应在动脉粥样硬化中发挥关键作用，疾病过程呈现明显的自身免疫特征研究表明，免疫系统既参与疾病的始动，也影响斑块稳定性及临床结局特别是T细胞亚群平衡对疾病调控至关重要，Th1/Th2和Th17/Treg平衡失调会加速疾病进展
二十二、病理分期分期病理特征临床意义I型初始损伤散在巨噬细胞泡沫细胞临床无症状，可能完全逆转II型脂纹泡沫细胞集聚，内皮下脂质沉积年轻人常见，早期预防目标III型前动脉粥样病变小量胞外脂滴和碎片过渡阶段，仍有逆转可能IV型动脉粥样斑块脂质核心形成可能导致血管重构和狭窄V型纤维化斑块纤维帽明显，胶原丰富临床症状出现，管腔狭窄显著VI型复杂斑块表面损伤、出血或血栓高风险病变，易引起急性事件美国心脏协会AHA提出的动脉粥样硬化分期系统将其病理发展过程分为六个阶段I型和II型是早期病变，以脂质沉积和泡沫细胞形成为主，无明显临床症状，且可能完全逆转III型是过渡阶段，开始出现胞外脂质沉积
二十三、分子信号与细胞反应NF-κB通路MAPK级联反应JAK/STAT通路氧化LDL、炎症因子和高血糖等ERK、JNK和p38MAPK通路参介导细胞因子信号，参与调控激活NF-κB，促进VCAM-
1、与调控平滑肌细胞增殖、迁移巨噬细胞极化和平滑肌细胞表ICAM-1等黏附分子和细胞因子和炎症反应型转换基因表达TGF-β/Smad通路调控纤维化过程，影响胶原合成和斑块稳定性动脉粥样硬化的发生发展涉及复杂的细胞信号网络这些信号通路将各种刺激（如氧化应激、炎症因子、生长因子等）转化为细胞反应，包括基因表达改变、细胞增殖、迁移、凋亡和分泌活动
二十四、肿瘤样增生基质金属蛋白酶重塑克隆性扩增平滑肌细胞分泌MMPs降解细胞外基质，为细胞迁移和平滑肌细胞表型转换斑块中平滑肌细胞是来源于少数祖细胞的克隆性扩增，增殖创造空间同时，胶原和弹力蛋白等新基质成分合血管平滑肌细胞从收缩型转变为合成型，表达收缩蛋白而非多细胞增殖这种特性与肿瘤性增生相似，基因组成增加，导致斑块纤维化和血管重构减少，合成胶原等细胞外基质增加这种表型转换使平分析显示斑块平滑肌细胞携带体细胞突变，促进细胞增滑肌细胞获得类似成纤维细胞的特性，是斑块纤维化的殖和存活关键动脉粥样硬化斑块的形成表现出类似肿瘤的特性，特别是血管平滑肌细胞VSMCs的异常增殖、迁移和表型转换最新研究表明，斑块中约50%的VSMCs来自于单一祖细胞克隆扩增，且携带促进细胞增殖的体细胞突变
二十五、病理典型图像病理学检查是动脉粥样硬化研究的金标准典型的动脉粥样硬化病理改变包括从早期脂纹到晚期纤维斑块和复杂斑块的一系列变化早期脂纹呈黄色条纹状，主要由富含脂质的泡沫细胞构成；纤维斑块则呈灰白色隆起，具有纤维帽覆盖脂质核心的结构
二十六、临床表现总览急性事件斑块破裂、急性血栓形成导致的急性事件慢性症状血管狭窄导致的供血不足和缺血症状无症状阶段动脉粥样硬化早期阶段，无明显临床表现动脉粥样硬化的临床表现取决于病变部位、程度和进展速度，可分为三种主要类型无症状阶段、慢性症状和急性事件在疾病早期阶段，由于尚未导致明显血管狭窄或尚有侧支循环代偿，患者通常无明显症状，只能通过筛查检查发现
二十七、冠状动脉表现稳定性心绞痛急性冠脉综合征特点活动诱发、休息缓解的胸骨后压包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心榨感或憋闷感，持续3-5分钟，可向左肌梗死NSTEMI和ST段抬高型心肌梗死肩、左臂放射冠状动脉狭窄≥70%时，STEMI斑块破裂或糜烂导致血栓形成，在运动等心肌氧需求增加的情况下，供引起冠脉部分或完全闭塞典型表现为需失衡导致一过性心肌缺血，产生心绞持续胸痛、心肌损伤标志物升高，可伴痛症状有心律失常、心力衰竭甚至心源性休克心源性猝死冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起急性血栓形成，导致大面积心肌缺血，触发恶性心律失常（如室颤）而致猝死约50%的冠心病患者死亡表现为猝死，其中相当部分发生在第一次心肌梗死之前，无明显先兆症状
二十八、脑动脉表现短暂性脑缺血发作TIA缺血性脑卒中血管性认知障碍短暂性神经功能缺损症状，持续时间通常1动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的主要病因，多发性小动脉粥样硬化和反复微栓塞导致多小时，24小时内完全恢复，无永久性脑组织可通过两种机制导致卒中大动脉粥样硬化发性脑梗死或慢性脑缺血，可引起认知功能损伤表现可包括一侧肢体短暂无力、感觉（斑块破裂形成血栓或栓子脱落）和小动脉进行性下降典型特点包括执行功能障碍、异常、言语不清、视力模糊等TIA是未来卒病变（累及脑深部穿支动脉）临床表现取注意力不集中、反应迟缓，伴有局灶性神经中的强预警信号，约10-15%的患者会在90天决于受损脑区，如偏瘫、偏身感觉障碍、语系统体征与阿尔茨海默病不同，血管性认内发生卒中，其中半数在48小时内发生言障碍、视野缺损等，症状通常突发且持续知障碍多呈阶梯式进展，并伴有明确的血管存在危险因素
二十九、下肢动脉表现间歇性跛行行走引起小腿肌肉疼痛和乏力，休息后缓解静息痛严重缺血时出现休息状态下的疼痛，常于夜间加重组织坏死溃疡、坏疽等终末期缺血表现，可能需要截肢下肢动脉粥样硬化闭塞症PAOD是动脉粥样硬化的常见表现，进展通常分为四个阶段早期可无症状，仅表现为踝肱指数ABI降低随着病变进展，出现间歇性跛行，表现为行走一定距离后出现肌肉疼痛、乏力，迫使患者停下休息，疼痛位置取决于闭塞部位，股浅动脉闭塞引起小腿痛，髂动脉闭塞则引起臀部和大腿痛
三十、主动脉与肾动脉病变主动脉病变肾动脉病变•主动脉粥样硬化是主动脉瘤的主要病因•肾动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的首要原因•斑块钙化导致主动脉僵硬度增加•常见于肾动脉开口处及近端1-2cm处•弓部粥样斑块是脑栓塞的重要来源•可引起难治性高血压•可引起主动脉壁内血肿和夹层动脉瘤•双侧病变可导致缺血性肾病主动脉粥样硬化常无特异症状，多为偶然发现主动脉瘤最常见肾动脉狭窄典型表现为血管杂音、难治性或恶化的高血压、不明于腹主动脉，超过
5.5cm时破裂风险显著增加，需考虑干预胸原因的肾功能下降和ACEI/ARB治疗后肾功能急剧恶化超过主动脉瘤可压迫邻近组织，引起咳嗽、声音嘶哑或吞咽困难等症70%的狭窄才会引起肾素-血管紧张素系统激活，导致高血压状
三十一、实验室检查检查项目临床意义目标值总胆固醇TC评估血脂水平，预测心血管
5.2mmol/L风险低密度脂蛋白胆固醇LDL-C主要致动脉粥样硬化因素极高危:
1.8mmol/L高密度脂蛋白胆固醇HDL-C保护因素，水平低增加风险
1.0mmol/L男，
1.3mmol/L女高敏C反应蛋白hs-CRP反映血管炎症状态2mg/L脂蛋白a独立危险因素，与LDL相似50mg/dL但更致动脉粥样硬化实验室检查是动脉粥样硬化风险评估、诊断和治疗监测的重要工具血脂检测是基础，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯LDL-C是主要治疗靶点，其目标值应根据患者总体风险分层确定脂蛋白a是近年研究的独立危险因素，具有高度遗传性，与传统他汀类药物不敏感
三十二、影像学检查超声检查CT检查MRI检查颈动脉超声可测量内中膜厚度IMT和评估斑块冠状动脉钙化积分CAC是预测未来心血管事件MRI对软组织对比度优越，可无辐射评估斑块成特征，是无创、经济、重复性好的筛查工具的强有力工具，评分400提示高风险CT血管分脂质核心、出血、纤维帽高分辨率血管壁IMT增厚
0.9mm是早期粥样硬化的标志斑造影CTA可无创显示血管腔狭窄程度和斑块特成像可检测早期血管壁改变，特别适合评估颈块低回声、不规则和溃疡等特征提示不稳定性征，对软斑块、混合斑块和钙化斑块有良好鉴动脉和脑血管粥样硬化功能性MRI可评估斑块增加血管内超声IVUS可精确评估血管壁结别能力CTA的高负预测值使其成为排除冠心炎症活性，如铁氧体增强MRI评估巨噬细胞浸润构和斑块组成病的有效手段
三十三、病理检查与斑块危险度评估脂质核心炎症活性•大脂质核心40%体积增加破裂风险•巨噬细胞浸润密度与破裂相关•含大量游离胆固醇和细胞碎片•T淋巴细胞介导免疫应答•接触血液时高度促凝•局部温度升高反映炎症活性纤维帽厚度钙化程度•薄纤维帽65μm高度易损•微钙化增加应力集中，促进破裂•厚纤维帽200μm相对稳定•大片钙化可增加斑块稳定性•帽厚与胶原含量成正比3斑块易损性评估是现代动脉粥样硬化研究的重点病理上，易损斑块特征包括薄纤维帽、大脂质核心、炎症细胞浸润、斑块内出血和微钙化等基于这些特征，美国心脏病学会将斑块分为稳定型和不稳定型稳定型斑块富含胶原纤维，脂质较少，破裂风险低，但可导致渐进性管腔狭窄不稳定型斑块则更易破裂，是急性血栓事件的主要原因临床上，多种影像学技术如IVUS、OCT光学相干断层成像、近红外光谱等可用于评估斑块组成和易损性靶向分子成像如18F-FDG PET可评估斑块炎症活性，潜在识别高风险病变，为预防性干预提供依据
三十四、分子生物学新进展非编码RNA研究单细胞测序技术新型成像技术•microRNA-33抑制胆固醇外流•揭示斑块细胞异质性•光声成像评估脂质分布•miR-126保护内皮功能•识别新型巨噬细胞亚群•分子探针靶向特异蛋白•长链非编码RNA调控基因表达•追踪平滑肌细胞命运•纳米粒子示踪炎症活性•环状RNA作为miRNA海绵•绘制斑块细胞图谱•多模态融合成像技术非编码RNA在动脉粥样硬化发病中发挥单细胞RNA测序技术突破了传统组织水分子水平成像技术可视化斑块中特定分重要调控作用多种miRNA参与脂质代平研究的局限，揭示了斑块内不同细胞子或细胞成分，为早期诊断和风险分层谢、炎症反应和血管重构的调控亚群的基因表达模式和功能特性，为靶提供新方法整合功能和解剖信息的多miRNA抑制剂或模拟物可能成为新型治向治疗提供了精准靶点模态成像是未来发展方向疗手段
三十五、危险分层与评分系统1Framingham风险评分最早的心血管风险评分，基于美国人群，包括年龄、性别、总胆固醇、HDL-C、吸烟状态、收缩压和高血压治疗状态，预测10年冠心病风险局限性在于可能高估低风险人群和低估高风险人群，且未包括家族史等因素SCORE评分欧洲开发的评分系统，预测10年心血管死亡风险，区分高风险和低风险欧洲国家包括年龄、性别、吸烟状态、收缩压和总胆固醇/HDL-C比值更适合欧洲人群，但不包括糖尿病和肾功能等重要因素3ASCVD风险评估器美国心脏协会/美国心脏病学会推荐的评分工具，预测10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险包含种族因素，更适合多元种族人群纳入糖尿病史，但仍未包括家族史和肥胖等因素中国人群评分系统基于中国人群数据开发的本土化评分系统，如中国-PAR评分，更准确预测中国人群风险考虑了中国特有的危险因素分布特点，包括腹型肥胖和饮食习惯等因素
三十六、急性冠脉综合征斑块破裂/糜烂斑块纤维帽破裂或表面糜烂血栓形成血小板聚集和凝血级联激活冠脉阻塞血管部分或完全闭塞心肌缺血/坏死缺血区域与阻塞血管供血范围相关急性冠脉综合征ACS是动脉粥样硬化最严重的临床表现之一，包括不稳定性心绞痛UA、非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI和ST段抬高型心肌梗死STEMI其发病机制核心是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，导致血栓形成和冠脉急性闭塞临床表现为持续性胸痛，常伴有冷汗、恶心、呼吸困难等症状诊断依赖症状、心电图变化和心肌损伤标志物肌钙蛋白检测STEMI需要紧急再灌注治疗，首选直接经皮冠状动脉介入治疗PCI，90分钟内不能进行PCI者应考虑溶栓治疗NSTEMI患者则根据风险分层决定紧急或早期介入策略早期识别和及时处理是改善预后的关键
三十七、并发症总结心脏并发症脑血管并发症冠状动脉粥样硬化可导致急性冠脉综合征、颈动脉和脑动脉粥样硬化可引起缺血性脑慢性心力衰竭、心律失常和猝死等心肌卒中、血管性痴呆和脑微出血等内颈动缺血导致的心室功能障碍是慢性心力衰竭脉起始部是最常见的栓子来源，可通过颈的重要原因，尤其在反复心肌梗死后缺动脉内膜切除术或支架植入术预防卒中血也可触发室性心律失常，约50%的冠心小血管粥样硬化导致的多发性腔隙性梗死病患者死于猝死可引起进行性认知功能下降血管并发症主动脉和外周动脉粥样硬化可导致动脉瘤、夹层、缺血性坏疽和血管破裂等腹主动脉瘤破裂是致命性急症，死亡率高达80%下肢动脉闭塞可导致严重的肢体缺血，若未及时处理可能需要截肢血管重构不良可导致动脉僵硬度增加，进一步加重心脏后负荷动脉粥样硬化并发症的共同特点是血管结构和功能的破坏，导致器官供血不足或血管壁完整性破坏缺血性并发症是最常见的，由斑块导致的血管狭窄或闭塞引起出血性并发症较少见，但严重性高，多与斑块相关血管壁脆弱有关全身多部位动脉粥样硬化共存是常见现象，称为多血管病polyvascular disease，如冠心病患者约20-30%合并颈动脉或下肢动脉粥样硬化，提示进行全身血管评估的必要性多血管病患者预后显著较差，是高危人群，需要更积极的二级预防策略
三十八、治疗原则血管重建1针对严重狭窄或闭塞病变的介入或外科治疗药物治疗降脂、抗血小板、控制血压和血糖的系统治疗生活方式干预3饮食调整、运动、戒烟和体重控制等基础措施动脉粥样硬化治疗遵循从基础到进阶的金字塔模式，基础是生活方式干预，其上是药物治疗，顶端是血管重建治疗目标包括一是稳定或逆转已有斑块，预防急性血栓事件；二是控制症状，改善生活质量；三是防止疾病进展和并发症发生针对已经形成的动脉粥样硬化，全面的管理策略应涵盖所有可改变的危险因素，如戒烟、合理饮食、适当运动、控制体重、稳定血压、降低血脂和控制血糖等药物治疗是核心手段，包括他汀类降脂药、抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂等对于显著狭窄或闭塞的病变，可考虑介入治疗（如血管成形术、支架植入）或外科手术（如冠脉搭桥、动脉内膜切除术）等血管重建方法个体化治疗方案应基于患者的总体风险、合并症和偏好制定
三十九、药物治疗降脂药物抗血小板药物其他辅助药物•他汀类通过抑制HMG-CoA还原酶降低LDL-C，首•阿司匹林COX抑制剂，首选药物•ACEI/ARB改善内皮功能，防止重构选药物•氯吡格雷/替格瑞洛P2Y12受体拮抗剂•β受体阻滞剂减少心肌耗氧，防止心律失常•依折麦布抑制小肠胆固醇吸收，与他汀联用•双抗治疗ACS后和支架植入后推荐•钙通道阻滞剂缓解血管痉挛•PCSK9抑制剂单抗类药物，强效降低LDL-C•抗糖尿病药物SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂•胆酸螯合剂减少胆固醇再吸收具有心血管保护作用•贝特类主要降低甘油三酯降脂治疗是动脉粥样硬化药物治疗的核心他汀类是首选，强度应根据风险分层决定高强度他汀可使LDL-C下降50%（如阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg）不能达标者可联合依折麦布或PCSK9抑制剂最新证据表明，针对特定患者，越低越好的LDL-C控制策略可带来额外获益抗血小板治疗对预防血栓事件至关重要低剂量阿司匹林（75-100mg/日）是一级预防的选择性推荐，二级预防的强制推荐ACS后推荐双抗治疗（阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）12个月针对不同患者的出血和缺血风险，抗血小板治疗方案需个体化辅助药物如ACEI/ARB、β阻滞剂等根据具体适应症选用，共同构成全面的药物治疗策略
四十、介入治疗球囊血管成形术通过球囊扩张压迫斑块，增加管腔面积简单但再狭窄率高30-50%，现多作为支架植入前的预处理步骤支架植入术金属支架提供机械支撑，防止弹性回缩裸金属支架BMS再狭窄率约20-30%；药物洗脱支架DES涂层缓释抗增殖药物，再狭窄率降至5-10%，是目前首选3斑块消融术包括旋切术、激光消融和定向冠脉旋磨术等，物理性去除斑块，特别适用于钙化严重病变通常与球囊扩张和支架植入联合使用4生物可吸收支架植入后2-3年逐渐降解，理论上避免长期金属植入物的不良影响早期临床试验结果不如预期，需进一步技术优化介入治疗是动脉粥样硬化管理的重要手段，适用于药物治疗效果不佳的显著狭窄病变对于稳定性冠心病，介入治疗主要缓解症状；而对急性冠脉综合征，尤其是STEMI，及时的介入治疗可显著改善预后冠脉介入治疗的指征通常是血管狭窄70%伴有缺血症状或客观证据，或左主干50%狭窄介入治疗技术不断发展，新型支架设计、抗增殖药物和涂层材料持续优化经桡动脉入路已成为首选，并发症更少支架内再狭窄和支架内血栓仍是挑战，需要规范抗血小板治疗和定期随访脑血管和外周血管介入技术也迅速发展，如颈动脉支架植入和下肢动脉成形术等，为不适合手术的患者提供了替代方案
四十一、外科治疗冠状动脉外科治疗外周血管外科治疗•冠状动脉搭桥术CABG使用自体血管搭桥（内乳动脉、大隐静•颈动脉内膜切除术剥离颈动脉粥样硬化斑块，预防缺血性卒中脉或桡动脉）•适应症左主干病变、多支病变（尤其糖尿病患者）、介入治疗•主动脉瘤修复术开放或腔内修复主动脉粥样硬化性动脉瘤失败或不适合•下肢血管旁路术用自体静脉或人工血管绕过闭塞段•优势多支完全血运重建，长期通畅率优于PCI（内乳动脉10年•交感神经节切除术改善血管舒缩功能，缓解症状通畅率90%）•风险手术创伤大，恢复期长，围手术期并发症风险高外科治疗在动脉粥样硬化管理中仍占有重要地位，尤其对于复杂病变和多血管病变冠状动脉搭桥术可以绕过狭窄或闭塞段，重建血流内乳动脉是最佳搭桥血管，尤其用于左前降支，其长期通畅率显著优于静脉桥对于复杂三支病变和左主干病变，CABG与PCI的多项随机对照研究表明，CABG在长期主要不良心脑血管事件MACCE方面优势明显颈动脉内膜切除术是预防缺血性卒中的有效手段，对症状性狭窄50%或无症状性狭窄70%有明确指征主动脉瘤修复以腔内修复技术EVAR为主流，创伤小，恢复快下肢血管重建主要用于重度缺血和保肢外科与介入技术互为补充，选择应基于解剖特点、手术风险和患者意愿，多学科团队决策是推荐模式
四十二、并发症应急处理急性冠脉综合征处理症状识别持续胸痛、冷汗、恶心等；迅速完成12导联心电图和心肌标志物检测；STEMI患者优先考虑再灌注治疗，首选直接PCI（首次医疗接触至球囊扩张时间90分钟），不能及时PCI者考虑溶栓；抗血小板（阿司匹林+P2Y12抑制剂）、抗凝、他汀等药物及时使用急性缺血性脑卒中处理时间就是大脑，急性期首先评估能否溶栓（静脉tPA，发病
4.5小时内）；条件允许且有适应症者可考虑机械取栓（大血管闭塞，发病6-24小时内）；控制血压（过高或过低均不利）；吞咽评估防止误吸；早期启动抗血小板治疗（非溶栓患者）；尽早康复训练急性肢体缺血处理依据6P症状（疼痛、苍白、感觉丧失、脉搏消失、瘫痪、肢体冷感）评估；紧急血管造影明确闭塞部位；介入治疗（局部溶栓、抽吸、球囊扩张）或外科栓子切除术；抗凝治疗预防再栓塞；超声评估有无栓子来源（如心腔内血栓）动脉粥样硬化急性并发症是医疗急症，需要迅速识别和处理在院前急救环节，公众识别症状和及时拨打急救电话至关重要医疗机构应建立胸痛中心、卒中中心等专病中心，制定快速通道，缩短救治时间院内多学科协作和标准化流程可显著改善预后现代成像技术如CT灌注成像和DWI-FLAIR错配可扩大溶栓和取栓时间窗药物治疗方面，双重抗血小板治疗、强效他汀、ACEI/ARB等是急性期和二级预防的基础健康教育使患者和家属能识别预警症状，缩短就医延迟，是改善预后的关键一环
四十三、预防策略一级预防二级预防筛查策略针对尚未发生临床事件的人群，降低针对已发生心血管事件的患者，预防基于风险分层的有针对性筛查包括首次心血管事件风险基于风险评估复发和疾病进展更积极的治疗目标常规体检（血压、血脂、血糖）、心工具进行分层，对中高风险人群积极和干预强度，如更低的LDL-C目标值电图、运动试验、颈动脉超声和冠脉干预关键措施包括生活方式优化、和更强的抗血小板策略康复训练和钙化积分等高风险人群需更频繁和危险因素管理和选择性药物预防长期管理是核心全面的评估群体干预通过政策制定、环境改善和健康教育等手段，在人群水平降低动脉粥样硬化危险因素如控烟政策、健康食品推广和公共健身设施建设等成本效益优于单纯个体干预预防是应对动脉粥样硬化最经济有效的策略一级预防旨在延缓或阻止动脉粥样硬化发生，侧重于生活方式干预（戒烟、地中海式饮食、规律运动）和危险因素管理低风险人群仅需生活方式干预，中高风险人群可考虑药物预防，如他汀类药物国际共识建议40岁以上成人进行心血管风险评估，根据风险水平个体化干预二级预防针对已患病个体，关注点是防止复发和进展积极降脂（LDL-C
1.8mmol/L）、抗血小板和其他药物治疗是基础，同时重视心脏康复和心理支持中国特色预防模式强调防治结合、三级预防、五级综合防治体系，整合医疗资源和社区力量，提高预防效能
四十四、健康教育与管理风险评估患者教育使用标准化工具评估患者风险，制定个体化管理计提供疾病知识、生活方式指导和自我管理技能培训划方案调整监测随访根据监测结果和新证据及时调整治疗方案定期检查危险因素控制情况和疾病进展健康教育是动脉粥样硬化管理的重要组成部分，旨在提高患者对疾病的认知和自我管理能力有效的健康教育应针对不同文化背景、教育水平和年龄段的患者，采用多种形式（面对面咨询、小组课程、印刷材料、数字媒体）传递信息核心内容包括疾病机制、危险因素、药物依从性、生活方式改变策略和紧急情况识别等规范化管理对改善预后至关重要针对动脉粥样硬化的管理，专科门诊、心脏康复中心和社区管理相结合的模式效果较好现代技术如移动健康应用程序、可穿戴设备和远程监测系统可辅助管理研究表明，结构化的管理项目可显著提高治疗依从性，减少住院率和死亡率医患共同决策和家庭支持也是成功管理的关键因素
四十五、中西医结合治疗探讨中医学虽无动脉粥样硬化病名，但相关临床表现在中医典籍中多有记载，如胸痹、真心痛、眩晕、中风等中医理论认为本病病机主要为气血瘀滞、痰浊阻络、阴虚阳亢等，治疗原则为活血化瘀、化痰通络、平肝熄风、滋阴降火等常用方剂如血府逐瘀汤、通心络胶囊、复方丹参滴丸等现代药理研究证实多种中药具有抗动脉粥样硬化作用丹参和三七具有抗血小板聚集、改善微循环和抗氧化作用；黄芪和红景天可保护内皮功能；银杏叶提取物能抑制炎症反应和脂质过氧化；青蒿素类药物显示出抑制平滑肌细胞增殖的作用中西医结合治疗强调辨证与辨病相结合，以西医标准诊断和评估，结合中医辨证论治，可能提供综合获益目前循证医学证据仍需加强，高质量临床研究有待增加
四十六、前沿研究与新药进展PCSK9抑制剂单克隆抗体类药物，阻断PCSK9降解LDL受体，强效降低LDL-CSGLT2抑制剂原为糖尿病药物，证实具有独立心血管保护作用RNA干预技术靶向特定基因如ANGPTL
3、APOC3的反义寡核苷酸和siRNA抗炎治疗靶向IL-1β等炎症因子的单克隆抗体，减少炎症驱动的斑块进展靶向降脂药物取得重大突破PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）在多项临床试验中证实可将LDL-C降低50-70%，并显著减少心血管事件更新的inclisiran是靶向PCSK9mRNA的小干扰RNA，每半年注射一次即可持续降低LDL-C贝普司他（靶向ANGPTL3）和woliciguat（可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂）等新机制药物也显示出良好前景炎症调节成为新兴治疗方向CANTOS研究证实抗IL-1β单克隆抗体canakinumab可降低心血管事件，首次验证了纯抗炎治疗的有效性低剂量秋水仙碱、甲氨蝶呤等传统抗炎药物的再定位研究也显示潜力基因治疗如CRISPR-Cas9技术、干细胞治疗和组织工程也在探索中，有望在未来实现动脉粥样硬化的精准治疗和再生修复
四十七、经典病例剖析1病例基本信息王先生，58岁，企业高管，有吸烟史20年，每日一包，高血压5年，血压控制不佳，父亲65岁死于心肌梗死体检BMI
27.5kg/m²，血压168/95mmHg，LDL-C
4.2mmol/L，空腹血糖
6.3mmol/L2临床表现凌晨3时突发剧烈胸痛，伴大汗、恶心，持续不缓解急诊就医，心电图显示II、III、aVF导联ST段抬高，肌钙蛋白T升高，诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死冠脉造影显示右冠状动脉近段完全3治疗过程闭塞立即行急诊PCI，植入药物洗脱支架一枚，TIMI血流恢复至3级给予双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/日，替格瑞洛90mg/次，每日两次），高强度他汀（阿托伐他汀40mg/日）、β受体阻滞剂4随访管理和ACEI治疗出院后参加心脏康复项目，戒烟成功，严格控制饮食，规律运动3个月随访血压控制在125/75mmHg，LDL-C降至
1.5mmol/L，左室功能恢复良好，无心绞痛症状复发本例为典型的多重危险因素导致的急性冠脉综合征，突显了动脉粥样硬化危险因素积累的危害病例分析要点1）患者具备多个经典危险因素（吸烟、高血压、脂代谢紊乱、超重、家族史）；2）急性事件发生与斑块破裂和血栓形成相关，符合清晨心血管事件高发特点；3）及时的再灌注治疗挽救了缺血心肌；4）综合二级预防策略（包括药物、生活方式改变和康复）对预后至关重要病例警示1）多重危险因素协同作用显著增加冠心病风险；2）一级预防的重要性，应早期识别高危人群并积极干预；3）急性冠脉综合征的快速诊疗通道建设价值；4）长期依从性管理对预防再发至关重要即使经过成功的介入治疗，患者仍需终身管理潜在的动脉粥样硬化疾病过程
四十八、聚焦中国动脉粥样硬化管理中国指南要点分级诊疗模式中国动脉粥样硬化防治指南强调多血管评估和全中国推行双向转诊、上下联动的分级诊疗模面风险管理，制定了符合国人特点的风险分层和式急性期和复杂病例由三级医院处理，稳定期治疗目标如对LDL-C，极高危人群目标值为患者下转社区和基层医疗机构管理胸痛中心、
1.8mmol/L，高危为
2.6mmol/L指南重视中卒中中心等专病中心建设显著改善了急性心脑血西医结合治疗，肯定了部分中药制剂的辅助作管事件的处置效率多项数据显示，中国城乡医用与西方指南最大区别在于更加强调基层和社疗资源和治疗水平差异仍较大，需要通过远程医区管理的重要性疗等方式弥补社区筛查与管理全国范围内开展的基本公共卫生服务项目，将高血压、糖尿病患者纳入社区规范化管理，社区医生负责定期随访、健康教育和基础治疗调整大规模人群筛查项目如心血管健康指数测评活动，提高了公众对心血管风险的认识创新管理模式如互联网+健康管理正在各地试点，初步显示良好效果中国动脉粥样硬化疾病负担呈快速增长趋势，流行特点有别于西方国家与西方相比，中国心脑血管疾病以脑卒中为主（而非冠心病），高血压和吸烟是最主要危险因素，糖尿病和血脂异常增长迅速中国患者出现急性事件的年龄平均比西方早10岁，提示早期预防的紧迫性针对中国实际，防治策略强调防治结合、早期干预全国范围内实施的健康中国行动将心脑血管疾病防控列为重点，目标是到2030年将过早死亡率降低30%慢病先行、关口前移的管理理念正在推广，强调从高危因素控制入手，预防动脉粥样硬化发生和进展多部门协作的公共卫生干预措施，如烟草控制、减盐行动、全民健身计划等，正发挥积极作用
四十九、归纳总结系统防治1全生命周期风险管理和多层次防治体系临床应用诊断评估、药物介入和外科治疗的综合策略病理机制内皮损伤、脂质积累、炎症反应和斑块形成的连续过程病因与危险因素遗传因素与环境因素共同作用的多因素疾病基本概念动脉壁的慢性炎症性疾病，是心脑血管疾病的主要病理基础动脉粥样硬化是一种始于儿童期、进展于中年、显现于老年的终身性疾病，其发展贯穿人的一生本课程从病理学基础到临床应用全面阐述了这一疾病的各个方面我们了解到，动脉粥样硬化实质上是一种由多种危险因素引发的慢性炎症性疾病，涉及复杂的细胞和分子机制从内皮功能障碍到脂质沉积，从炎症激活到斑块形成与破裂，每个环节都为潜在干预提供了靶点临床管理应强调多层次、全方位的防治策略一级预防针对高危人群，通过生活方式干预和危险因素管理延缓疾病发生；二级预防针对已患病者，通过药物治疗和必要的介入手段预防并发症和进展；三级预防则着眼于康复和功能重建，提高生活质量综合而言，动脉粥样硬化的防治需要医疗体系、社会和个人的共同努力，从政策制定到个体管理，从公共卫生干预到精准医疗，多管齐下，才能有效应对这一全球主要健康挑战致谢本课件的完成离不开各位导师的悉心指导和团队成员的辛勤付出特别感谢心内科、病理科和基础医学教研室的专家们提供的宝贵建议和图像资料同时感谢参与本课件临床图像收集和整理的各位医师和研究生，以及为病例讨论做出贡献的临床医生们参考文献主要包括《中国动脉粥样硬化防治指南》、《中国心血管病报告》、欧洲心脏病学会和美国心脏协会/美国心脏病学会发布的相关指南、《动脉粥样硬化生物学》专著以及近五年发表在Circulation、JACC、Nature Medicine等期刊上的重要研究论文如需完整参考文献列表，请与授课教师联系特此声明，本课件中所有图片仅用于教学目的，版权归原作者所有。
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