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《南方医科大学内科学课件》-欢迎各位医学生进入南方医科大学内科学课程的学习本课件涵盖临床医学五年制本科专业的核心教学内容，系统介绍内科学基本理论与临床实践知识内科学是医学教育的重要组成部分，通过本课程的学习，您将掌握常见内科疾病的诊断与治疗原则，为未来的临床工作奠定坚实基础南方医科大学医学院精心编写了这套教材，希望能够引导您踏上内科学习的旅程让我们共同探索内科学的奥秘，培养救死扶伤的医者仁心，成为一名合格的临床医师内科学概述内科学定义及范围学习重要性内科学是研究成人非手术疾病的医学内科学是临床医学的核心学科，掌握分支，主要关注人体内部器官系统的内科知识是医学生的基本要求良好疾病，包括呼吸、循环、消化、泌尿、的内科基础能够帮助医生对各类疾病血液、内分泌及风湿免疫等系统疾病进行系统评估与整体治疗，提升临床的病因、发病机制、临床表现、诊断思维能力方法及治疗原则学科关系内科学与外科、妇产科、儿科等临床学科紧密相连，也与基础医学学科如生理学、病理学、药理学等关系密切，构成了完整的医学知识体系内科急危重症是临床常见且具有生命威胁的疾病状态，需要医生具备快速判断和处理能力理解内科学基本概念，将帮助您在复杂多变的临床环境中建立科学的诊疗思路课程学习目标掌握基本理论知识系统学习内科常见疾病的病因、发病机制、病理生理变化，建立疾病认知的理论框架深入理解各系统疾病的发展规律和临床特点，为诊疗实践提供理论支持熟悉诊断与治疗原则学习常见内科疾病的诊断思路、鉴别诊断要点及治疗原则，培养科学的临床思维方法掌握症状分析、体征辨识和辅助检查的应用原则掌握基本操作技能初步掌握内科常用操作技能，如病史采集、体格检查、心电图分析及基本治疗操作等通过实践培养临床实操能力，提升医疗服务水平为临床工作打基础综合应用所学知识，形成系统的内科学观念，为今后的临床医疗工作奠定坚实基础培养严谨求实的科学态度和救死扶伤的医德医风第一篇呼吸系统疾病总论诊断方法包括详细病史采集、体格检查、影像学与功能学检查诊疗步骤症状分析、体征识别、辅助检查和诊断确立相关因素感染、环境污染、吸烟和遗传因素结构与功能上下呼吸道构成及通气与换气功能呼吸系统是人体重要的器官系统，负责气体交换及维持内环境稳定了解呼吸系统的解剖生理特点是理解其疾病发生发展的基础临床上，呼吸系统疾病种类繁多，表现多样，需要医生具备系统的诊疗思路在呼吸系统疾病诊疗过程中，我们需要关注呼吸系统的结构功能特点、疾病的主要病因及危险因素、临床表现特点以及规范的诊断方法通过掌握这些基本理论，才能在实践中准确评估患者病情并制定合适的治疗方案常见呼吸系统症状分析咳嗽与咳痰咳嗽是呼吸系统最常见的症状，可分为急性（周）、亚急性（周）和慢性（周）33-88应注意咳嗽的性质、诱因和伴随症状咳痰的量、色、性状和气味对判断疾病性质有重要意义呼吸困难表现为主观的呼吸不适或气短感，应评估其程度、发作时间、诱因及缓解因素呼吸困难常见于肺部疾病、心脏疾病、贫血等多种情况，是判断疾病严重程度的重要指标胸痛呼吸系统胸痛常与呼吸动作相关，需与心血管系统胸痛相鉴别胸膜炎引起的胸痛具有呼吸加剧、定位明确的特点，而支气管痉挛引起的胸闷则较为弥漫咯血与紫绀咯血是指从呼吸道咳出的血液，量少称为血痰，量多称为大咯血紫绀是由于血氧饱和度降低导致的皮肤和黏膜呈现青紫色，是呼吸循环功能不全的重要体征精准评估呼吸系统症状是诊断呼吸系统疾病的第一步临床医生需要通过系统询问病史、全面体格检查和必要的辅助检查，才能对这些症状进行正确解读，制定有效的诊疗策略肺炎概述肺炎的定义及分类流行病学特点病因与病理生理肺炎是指由各种病原体（细菌、病毒、肺炎是全球范围内发病率和死亡率较高肺炎的发生与病原体的致病力、宿主防支原体、衣原体等）或非感染因素所致的疾病，在我国尤其是老年人群和儿童御功能和环境因素有关正常情况下，的肺实质炎症根据获得途径可分为社中更为常见据统计，每年中国约有呼吸道具有多种防御机制当这些机制区获得性肺炎和医院获得性肺炎万例肺炎患者，其中约需住院治受损或病原体毒力增强时，微生物可侵CAP2505%；根据病原体可分为细菌性、病疗季节性变化明显，冬春季节为高发入肺泡，引起炎症反应，导致肺泡腔内HAP毒性等；根据解剖部位可分为大叶性、期渗出、肺泡结构破坏和气体交换功能障小叶性和间质性肺炎碍肺炎是临床常见的急性呼吸道感染性疾病，正确认识其发病机制和临床特点对于早期诊断和及时治疗具有重要意义随着老龄化社会的到来和抗生素耐药问题的日益严重，肺炎的防治面临新的挑战社区获得性肺炎病因与发病机制临床表现常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、发热、咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困难等肺炎支原体和病毒等治疗与预防诊断方法抗感染治疗、支持治疗和疫苗接种等预防措影像学检查、病原学检测和血常规、生化等施实验室检查社区获得性肺炎是指在医院外获得的肺实质感染，是内科常见的感染性疾病其病原体谱广泛，临床表现多样，需要结合流行病学特点、临CAP床症状和辅助检查综合判断诊断需要满足
①急性发病的呼吸道症状；
②肺部体征阳性或不典型；
③胸部影像学检查有新出现浸润性病变；
④排除其他非感染因素所致疾CAP病根据病情严重程度，可分为轻、中、重度肺炎，治疗方案也应个体化慢性阻塞性肺疾病COPD病因与危险因素长期吸烟是最主要的危险因素，约的患者有吸烟史其次是职业粉尘80-90%COPD和化学物质暴露、空气污染、反复呼吸道感染和遗传因素等抗胰蛋白酶缺乏是α1-已知的遗传因素发病机制有害颗粒或气体引起肺部慢性炎症反应，导致气道重塑和肺实质破坏气道炎症主要累及中心气道、小气道和肺实质炎症细胞如中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞增多，T释放多种炎症介质，造成组织损伤病理变化病理上表现为慢性支气管炎和肺气肿两种主要改变慢性支气管炎表现为气道黏膜上皮增生、杯状细胞增多；肺气肿表现为终末细支气管远端气道扩张，肺泡间隔破坏，弹性回缩力下降临床表现与分级主要症状包括慢性咳嗽、咳痰和进行性加重的呼吸困难体征可见胸廓呈桶状，呼吸音减低，可闻及哮鸣音根据气流受限程度、症状和急性加重风险，可分为、、COPD A B、四组C D的诊断与治疗COPD诊断标准与分类肺功能检测是确诊的金标准稳定期治疗方案支气管扩张剂为基石急性加重期处理及时控制感染和缓解症状预后与康复戒烟与肺康复至关重要的诊断需要综合考虑临床症状、体征和肺功能检查结果其诊断标准是有危险因素暴露史，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，肺功能检查显示吸入支气COPD管扩张剂后根据气流受限程度可分为轻度、中度、重度和极重度四级FEV1/FVC70%的治疗目标是减轻症状、改善运动耐力和生活质量、降低急性加重风险治疗包括非药物治疗（戒烟、肺康复、氧疗）和药物治疗（支气管扩张剂、糖皮质激COPD素等）急性加重期需给予抗生素、糖皮质激素和支持治疗预防接种和长期家庭氧疗对改善预后有重要意义支气管哮喘亿3全球患病人数支气管哮喘在全球范围内的累计患病人数10%儿童患病率在部分发达国家儿童中的患病比例
4.5%中国患病率我国成人哮喘的平均患病率万25年死亡人数全球每年因哮喘导致的死亡病例数支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，特征为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，伴有可变的呼气气流受限其发病机制涉及多种细胞（如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症，导致气道高反应性和气道重塑T哮喘的危险因素包括遗传因素和环境因素遗传因素主要影响个体对环境因素的易感性；环境因素包括过敏原（如尘螨、花粉、宠物皮屑等）、职业性致敏原、呼吸道感染、空气污染等临床上可根据病因、临床表现和病理生理特点对哮喘进行分类，常见的有过敏性和非过敏性哮喘哮喘的治疗与管理患者教育与管理分级治疗方案强调患者自我管理的重要性，包括识急性发作的处理根据哮喘控制水平采取阶梯式治疗策别和避免诱发因素、正确使用吸入装长期控制药物急性发作时应及时使用短效β2受体略从低剂量开始，若控制不佳则逐置技术、制定个体化哮喘行动计划、吸入糖皮质激素ICS是目前最有效激动剂SABA缓解症状严重发作步增加治疗强度；若症状良好控制3定期随访等良好的医患合作关系是的长期控制药物，对抑制气道炎症、可能需要全身性糖皮质激素、氧疗和个月以上，可尝试减量需定期评估哮喘长期管理成功的关键减轻症状、改善肺功能、减少急性发住院治疗评估发作严重程度对于选治疗反应并调整方案作和降低死亡率有确切效果其他控择适当治疗方案至关重要制药物包括长效受体激动剂β
2、白三烯调节剂和茶碱类药LABA物等肺结核病原体结核分枝杆菌是一种需氧、不动、非芽胞、抗酸的细菌，具有独特的细胞壁结构，使其对一般消毒剂和抗生素具有抵抗力在干燥环境中可存活数月，但对热、阳光和紫外线敏感影像特点早期肺结核可表现为肺尖、上叶后段或下叶上段的斑片状阴影进展期可见空洞形成，周围有卫星病灶陈旧性结核可见纤维条索、钙化灶和胸膜增厚检查对早期病变和活动性评估更为敏感CT临床表现肺结核症状多样，可有低热、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血等部分患者早期症状不明显，可无意中发现晚期可出现呼吸困难、胸痛、消瘦等全身症状结核杆菌还可播散至全身，引起肺外结核肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要通过呼吸道传播我国是结核病高负担国家之一，据统计，约有万活动性肺结核患者结核病多发于免疫功能低下人群，如营养不良、糖尿病、感染、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者1000HIV肺结核的治疗药物分类代表药物主要不良反应用药注意事项一线药物异烟肼肝损伤、周围神经炎同时补充维生素INH B6一线药物利福平肝损伤、体液橙红色空腹服用，药物相互RIF作用多一线药物吡嗪酰胺肝损伤、高尿酸血症强化期使用PZA一线药物乙胺丁醇视神经炎定期检查视力EMB二线药物氨基糖苷类耳毒性、肾毒性耐药结核使用二线药物喹诺酮类胃肠道反应、关节痛多耐药结核的重要药物肺结核的治疗原则是早期、规律、全程、适量和联合用药标准治疗方案分为强化期和继续期，普通肺结核推荐方案，即强化期个月使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四2HRZE/4HR2H RZ E联，继续期个月使用异烟肼和利福平二联4耐药结核治疗更为复杂，多耐药结核指对异烟肼和利福平同时耐药，需使用二线药物治疗，MDR-TB疗程可长达个月广泛耐药结核指基础上对喹诺酮类和至少一种注射用二线18-24XDR-TB MDR-TB药物也耐药，治疗更加困难治疗全程需密切监测不良反应和疗效，确保依从性支气管扩张症病因与发病机制病理变化可由感染性因素（如结核、百日咳、麻病理上表现为支气管管壁的慢性炎症、疹等）和非感染性因素（如先天性解剖弹性和肌肉组织破坏，导致支气管异常异常、免疫缺陷、吸入性损伤等）引起扩张根据形态可分为圆柱形、囊性和关键机制是细菌感染和炎症反应导致的串珠形三种类型囊性改变最严重，预气道壁结构破坏和异常扩张后较差临床表现诊断与治疗主要表现为长期咳嗽、大量脓痰（尤其胸部高分辨是诊断金标准，可显示支CT是晨间和体位变动时）和反复咯血体4气管扩张的形态和范围治疗包括病因征可闻及局限性湿啰音严重者可出现治疗、排痰引流、抗感染治疗和支持治呼吸困难、杵状指和慢性呼吸衰竭等并疗，严重者需考虑手术切除病灶发症支气管扩张症是一种慢性进行性疾病，常导致患者生活质量严重下降及早诊断和规范治疗对改善预后至关重要近年来，随着抗生素的广泛应用，支气管扩张症的发病率有所下降，但仍是发展中国家常见的慢性呼吸道疾病肺癌流行病学与危险因素病理类型临床表现肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性根据组织学分类，肺癌主要分为小细胞早期肺癌常无症状，多在体检中偶然发肿瘤之一在中国，肺癌已成为城市居肺癌和非小细胞肺癌现随着病情进展，可出现咳嗽、咯血、SCLC NSCLC民首位死因吸烟是最主要的危险因素，约占，包括腺癌、鳞状胸痛、气短等局部症状晚期可出现胸NSCLC80-85%约的肺癌与吸烟相关其他危险因细胞癌和大细胞癌约占腔积液、上腔静脉综合征、综合85%SCLC15-Horner素包括被动吸烟、空气污染、职业暴露，恶性程度高，早期即有远处转移征等表现远处转移可累及脑、骨、肝、20%（如石棉、氡、砷等）、慢性肺部疾病不同病理类型的生物学行为、治疗方法肾上腺等多个器官，引起相应症状和遗传因素等和预后差异显著肺癌的诊断方法包括影像学检查（如线、、等）和病理学诊断（如纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等）分期采用X CTPET-CT分期系统，评估肿瘤大小、淋巴结转移和远处转移情况，是制定治疗方案和预测预后的重要依据TNM TN M肺癌的治疗与预后手术治疗适用于早期非小细胞肺癌（期及部分期），是唯一可能治愈的方法手术方式包括肺叶I-II IIIA切除、肺段切除或楔形切除，同时进行肺门和纵隔淋巴结清扫放化疗放疗可作为根治性治疗、术前新辅助治疗、术后辅助治疗或姑息治疗化疗是晚期肺癌的主要治疗手段，小细胞肺癌对化疗尤为敏感根据病理类型和分期选择合适的化疗方案靶向治疗针对特定基因突变的靶向药物显著改善了部分肺癌患者的预后常见靶点包括、、EGFR ALK等基因检测已成为非小细胞肺癌诊疗的必要环节，有助于个体化治疗ROS1免疫治疗免疫检查点抑制剂通过激活机体免疫系统对抗肿瘤，为晚期肺癌患者提供了新的治疗选择抑制剂已在多种肺癌类型中显示良好疗效PD-1/PD-L1肺癌预后与分期、病理类型和治疗方式密切相关早期肺癌经手术治疗后年生存率可达，而晚期肺570-90%癌预后仍不理想近年来，随着靶向治疗和免疫治疗的发展，晚期肺癌患者的生存期和生活质量均有显著改善第二篇循环系统疾病总论循环系统解剖生理特点心脏病的病因学循环系统由心脏、血管和血液组成，是心脏疾病的病因复杂多样，主要包括维持人体生命活动的重要系统心脏作
①遗传因素；
②代谢因素（如高血脂、为动力泵，通过左、右心和体、肺循环，糖尿病）；
③感染因素（如风湿热、心将氧和营养物质输送到全身组织，并将肌炎）；
④免疫学因素；
⑤物理和化学代谢废物排出体外心脏的生理特性包因素；
⑥生活方式因素（如吸烟、缺乏括自律性、传导性、兴奋性和收缩性运动等）循环系统检查方法检查方法包括
①基本检查病史采集、体格检查、心电图、胸片；
②超声心动图评估心脏结构和功能的重要手段；
③血管造影冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准；
④核素检查心肌灌注显像；
⑤和等新技术CT MRI循环系统疾病是常见病、多发病，是威胁人类健康的主要杀手了解其基本症状和体征对早期识别心脏疾病至关重要常见症状包括胸痛、心悸、呼吸困难、水肿、晕厥等；重要体征有心前区异常搏动、心音异常、心脏杂音、心律失常等心力衰竭诊断标准与评估结合症状、体征、检查结果综合评估临床表现与分级左心衰表现为肺淤血症状，右心衰表现为体循环淤血病因与发病机制心室重构和神经体液因素激活定义与分类心输出量不能满足机体代谢需要的综合征心力衰竭是各种心脏疾病的最终阶段，是一种复杂的临床综合征根据发生的时间和速度可分为急性和慢性心力衰竭；根据受累心腔可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心排血量可分为射血分数降低型心衰和射血分数保留型心衰HFrEF HFpEF心力衰竭的发病机制涉及心室重构、神经体液因素激活和心肌细胞凋亡等多个方面纽约心脏病协会心功能分级是评估心衰严重程度的常用方法，分NYHA为级诊断心力衰竭需要结合临床表现、体格检查、超声心动图、血清脑钠肽等多种指标I-IV BNP/NT-proBNP心力衰竭的治疗药物治疗原则药物治疗是心力衰竭管理的基础，根据心衰类型和严重程度选择不同药物组合射血分数降低型心衰的基本药物包括、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，称为HFrEF ACEI/ARBβ-金三角方案、抑制剂等新药也显示良好疗效利尿剂用于缓解充血症状，但不影响预后ARNI SGLT2非药物治疗对于药物治疗效果不佳的患者，可考虑心脏再同步化治疗、植入型心律转复除颤器等设备治疗重症患者可能需要机械循环支持如主动脉内球囊反搏、体外膜CRT ICDIABP肺氧合等终末期心衰患者心脏移植是最终选择ECMO急性心衰处理急性心力衰竭是需要紧急处理的临床综合征治疗目标是改善血流动力学状态、缓解症状和纠正诱因根据血压水平选择降低心脏前后负荷的药物，如硝酸酯类、利尿剂、血管活性药物等重症患者可能需要无创或有创机械通气支持心力衰竭的治疗不仅包括药物和设备治疗，还应重视一般治疗措施，如限制钠和水的摄入、适量运动、戒烟限酒、规律作息等患者教育和规范化管理对改善预后具有重要意义近年来，心力衰竭管理模式从以住院治疗为中心逐渐向社区为基础的综合管理模式转变，强调多学科协作和全程管理冠心病概述万740国内患病人数中国冠心病患者估计总数
17.5%城市发病率中国城市人群冠心病患病率倍4风险增加吸烟者冠心病风险是非吸烟者的倍数70%可预防比例通过生活方式干预可预防的比例冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病是冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）而引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病作为心血管疾病的主要类型，冠心病已成为全球主要死亡原因之一冠心病的危险因素包括不可改变的因素（如年龄、性别、遗传因素）和可改变的因素（如高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动等）临床上根据症状和体征将冠心病分为无症状性心肌缺血、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死六种类型心肌梗死定义与分类临床表现心电图变化急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭典型表现为持续性剧烈胸痛，常位于胸的特征性改变是连续两个或两个AMI STEMI塞导致心肌持续严重缺血而引起的心肌骨后或心前区，呈压榨痛、憋闷痛，可以上相邻导联出现段抬高，且ST坏死根据病因机制可分为型（斑块破放射至左肩、左臂内侧疼痛持续时间常表现为段压低、1≥
0.1mV NSTEMIST裂或侵蚀导致血栓形成）、型（供需失分钟，休息和含服硝酸甘油不能完波倒置或暂时性段抬高病程演变230T ST衡）、型（与介入操作、其他手术全缓解常伴有恶心、呕吐、大汗、惊过程中可出现病理性波，提示心肌坏死3-5Q或再发相关）根据心电图表现可分为恐等症状老年人、糖尿病患者可能表不同导联的改变反映不同部位的梗死，段抬高型心肌梗死和非段现不典型，甚至无痛性心肌梗死如前间壁（）、下壁（、、ST STEMIST V1-V4II III抬高型心肌梗死）等NSTEMI aVF心肌标志物是心肌梗死诊断的重要依据，首选心肌肌钙蛋白其敏感性和特异性较高，血清浓度在发病小时开始升cTnI/cTnT6-8高，可持续周以上肌酸激酶同工酶也具有一定诊断价值此外，超声心动图可显示局部室壁运动异常，冠状动脉造影可2CK-MB确定责任血管和病变部位心肌梗死的治疗急诊处理流程心肌梗死属于急性冠脉综合征，需争分夺秒进行救治症状出现后立即拨打急救电话，静卧休息，含服阿司匹林院前急救人员应迅速评估生命体征，给予吸氧、建立静脉通路、心电监护和镇痛治疗到达医院后立即完成心电图和抽血检查，确定诊断和再灌注策略再灌注治疗段抬高型心肌梗死的首选治疗是尽早开通闭塞血管，恢复心肌血流首选经皮冠状动脉介入ST治疗，应在发病小时内完成，越早越好（最佳时间窗为分钟）如无法及时PCI1290-120进行，可考虑溶栓治疗，如链激酶、尿激酶、等非段抬高型心肌梗死根据危险PCI rt-PA ST分层决定是否早期进行介入治疗药物治疗抗血小板治疗阿司匹林联合受体抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）；抗凝治疗肝素P2Y12或低分子肝素；他汀类药物降脂稳定斑块；受体阻滞剂减轻心肌负担；防止βACEI/ARB心室重构；醛固酮拮抗剂改善预后药物选择和剂量应个体化，考虑患者具体情况康复与二级预防心肌梗死后康复包括早期活动、运动训练、风险因素控制和心理支持二级预防措施包括长期服用抗血小板药物、他汀类药物和等；严格控制血压、血糖、血脂；戒烟、限酒、ACEI/ARB健康饮食；适量运动；定期随访有效的二级预防可显著降低再发风险和改善预后心律失常心律失常是指心脏的起搏点、频率、节律或传导途径异常所致的心脏电活动异常其基本病理生理机制包括自律性异常（如正常或异位起搏点自律性增强或减低）、折返机制（电冲动在心肌内形成反复激动的环路）和触发活动（如早后除极和延迟后除极）按照心律失常的起源部位可分为窦性心律失常、房性心律失常、房室交界区心律失常和室性心律失常常见的心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、房性早搏、房颤、房扑、房室传导阻滞、室性早搏、室性心动过速和心室颤动等心电图是诊断心律失常的基本方法，必要时可进行动态心电图、电生理检查或心脏事件记录仪检查高血压定义与分类原发性高血压是指无明确病因的血压持续升高，收缩压和或舒张压继发≥140mmHg/≥90mmHg性高血压则有明确病因，如肾实质性、肾血管性、内分泌性等根据血压水平，高血压可分为级（轻1度）、级（中度）和级（重度）根据靶器官损害情况可分为期23I-III病因学与危险因素原发性高血压的病因复杂，是遗传和环境因素相互作用的结果主要危险因素包括
①遗传因素一级亲属中有高血压病史；
②环境因素高盐饮食、酗酒、吸烟、精神紧张、缺乏运动等；
③代谢因素肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等；
④血管内皮功能障碍；
⑤神经体液因素失调靶器官损害评估持续的高血压可导致多个靶器官损害，包括
①心脏左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；
②脑脑卒中、认知功能障碍；
③肾脏蛋白尿、肾功能不全；
④眼底视网膜血管改变，严重者可见出血、渗出和视乳头水肿；
⑤血管主动脉夹层、周围血管病变评估靶器官损害对判断预后和指导治疗有重要意义诊断标准与分级诊断高血压需要规范测量血压，非同日次门诊血压测量均升高小时动态血压监测和家庭血压监324测有助于明确诊断和评估治疗效果需排除白大衣高血压和隐匿性高血压根据中国高血压指南，血压分级为正常（）、正常高值（）、级（120/80mmHg120-139/80-89mmHg1140-）、级（）和级（）159/90-99mmHg2160-179/100-109mmHg3≥180/110mmHg高血压的治疗非药物治疗措施生活方式干预是基础常用降压药物五大类降压药各有特点个体化治疗策略根据患者特点选择最佳方案高血压危象处理迅速降压防止器官损害高血压治疗的目标是将血压降至目标水平，减少心脑血管事件发生风险一般患者的目标血压为，部分高危患者（如合并糖尿病、慢性肾病）可考虑更140/90mmHg严格控制非药物治疗措施包括限盐（日）、控制体重、规律运动、戒烟限酒、合理膳食和心理平衡等，是高血压防治的基础6g/常用降压药物包括五大类
①利尿剂；
②受体阻滞剂；
③钙通道阻滞剂；
④血管紧张素转换酶抑制剂；
⑤血管紧张素受体拮抗剂药物选择应个体化，考βACEI IIARB虑患者年龄、合并症、并发症和药物禁忌症等因素大多数患者需要联合用药才能达到目标血压高血压危象是指血压急剧升高（通常舒张压）伴靶器官急140mmHg性损害，需紧急降压处理第三篇消化系统疾病总论消化系统结构与功能基本症状包括消化管和消化腺的完整解剖与生理功能腹痛、恶心呕吐、腹泻便秘和消化道出血等诊断思路检查方法4系统性分析症状、体征并合理运用检查手段内镜、影像学和实验室检查等多种诊断技术消化系统是人体最长的管道系统，包括消化管（口腔、食管、胃、小肠、大肠、肛门）和消化腺（唾液腺、肝脏、胆囊、胰腺）其主要功能是消化食物、吸收营养物质和排泄废物消化系统具有复杂的神经和内分泌调节机制，各部分相互协调以完成消化过程消化系统疾病是内科常见病，主要临床表现包括腹痛、腹胀、恶心呕吐、嗳气、反酸、吞咽困难、腹泻、便秘、黄疸和消化道出血等诊断方法包括内镜检查（胃肠镜、等）、影像学检查（线钡餐、、、超声等）和实验室检查（血、尿、粪常规，肝功能，胰腺酶等）掌握系统的诊断思路对于准确ERCP XCT MRI诊断和及时治疗至关重要消化性溃疡胃十二指肠溃疡的发病机制临床表现与自然病程诊断方法与标准消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的典型症状是上腹部疼痛，十二指肠溃疡诊断主要依靠内镜检查，可直接观察溃慢性溃疡，其本质是胃酸胃蛋白酶消化多为进食后小时或空腹时疼痛，进疡形态、大小、深度和活动性，同时进-2-3作用与粘膜防御因素之间平衡失调主食后缓解；胃溃疡则常为进食后即刻或行活检和检测上消化道钡餐造影可Hp要致病因素包括
①幽门螺杆菌感早期疼痛其他症状包括反酸、嗳气、显示溃疡龛影和胃肠道形态实验室检Hp染约的十二指肠溃疡和恶心等疾病呈周期性发作，常在春秋查包括检测（快速尿素酶试验、95%70-80%Hp13C的胃溃疡与感染相关；
②非甾体抗炎季节加重溃疡可自行愈合，但未经规呼气试验、血清学检查等）、血常规、Hp药通过抑制前列腺素合成，范治疗易复发主要并发症有出血、穿大便潜血等结合临床症状和检查结果NSAIDs破坏粘膜屏障；
③胃酸分泌过多；
④遗孔、幽门梗阻和癌变（仅胃溃疡）可做出明确诊断传因素；
⑤精神心理因素；
⑥不良生活习惯如吸烟、饮酒等消化性溃疡的治疗原则为抑制胃酸分泌、根除感染、保护溃疡面和改善症状药物治疗主要包括
①抑酸药质子泵抑制剂Hp PPI如奥美拉唑，是首选药物；
②根除治疗标准三联或四联疗法；
③保护剂如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋等；
④抗酸剂；
⑤胃动力药Hp规范治疗可显著降低复发率，改善预后对于并发症或药物治疗无效者，可能需要手术干预炎症性肠病比较项目溃疡性结肠炎克罗恩病UC CD病变部位仅累及结肠和直肠可累及整个消化道，常见于回肠末端和结肠病变特点连续性，仅累及黏膜和黏膜下层跳跃性，全层性病变临床表现血便、腹泻为主要表现腹痛、腹泻、消瘦等，合并瘘管、狭窄多见内镜表现弥漫性充血、水肿、糜烂和溃疡非连续性深溃疡，卵石样外观，狭窄病理特点隐窝脓肿，黏膜固有层炎症非干酪样肉芽肿，全层性炎症肠外表现较少较常见，如关节炎、眼部和皮肤病变等并发症中毒性巨结肠，癌变风险高肠梗阻，瘘管，腹腔脓肿炎症性肠病是一组病因未明的慢性、复发性胃肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病IBD UCCD其发病与遗传因素、环境因素、肠道菌群失调和免疫功能异常等多种因素相关在西方国家发病率较高，但近IBD年来我国的发病率也呈上升趋势的诊断基于临床症状、内镜检查、影像学检查、病理学检查和实验室检查等综合评估治疗目标是诱导和维持IBD缓解，防止复发和并发症药物治疗包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂（如抗抗体）TNF-α等难治性或并发症患者可能需要手术治疗规范的长期管理对改善患者生活质量和预后至关重要肝硬化病因与发病机制肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，主要病因包括病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、遗传代谢性疾病（如病、血色病）、药Wilson物性肝损伤和胆汁淤积性疾病等反复肝细胞损伤导致肝脏持续炎症、坏死和再生，最终形成纤维化和假小叶病理变化肝硬化的基本病理改变包括弥漫性肝细胞坏死、纤维组织增生和再生结节形成，导致肝脏结构紊乱和血流动力学改变根据假小叶的形态和大小可分为微结节型、大结节型和混合型持续的纤维化过程导致门静脉高压，进而引发一系列并发症临床表现早期可无明显症状，或仅有乏力、食欲减退等非特异性表现随着病情进展，可出现肝脏功能减退征象（如黄疸、出血倾向、低蛋白血症）和门静脉高压相关表现（如腹水、脾大、肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血）临床上根据代偿能力可分为代偿期和失代偿期肝功能评估常用评分和评分评估肝硬化患者的肝功能储备和预后评分包Child-Pugh MELDChild-Pugh括五个指标血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水和肝性脑病，分为、、三级ABC评分基于血清总胆红素、肌酐和国际标准化比率计算，主要用于肝移植受者优先排MELD INR序肝硬化并发症上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重的并发症之一，死亡率高达症状包括呕血和或黑便预防措施包括非选择性受体阻滞剂和内镜下静脉曲张结扎术急性出血时应立即进行血30-50%/β流动力学稳定、止血（药物、内镜和球囊压迫）和预防再出血等治疗肝性脑病肝性脑病是肝功能严重受损时出现的一系列神经精神症状，与血氨升高和神经毒素积累有关临床表现从轻微的认知障碍到昏迷不等，分为ⅠⅣ级治疗包括去除诱因、降低血氨（如乳果糖口服-或灌肠）、抗生素（利福昔明）减少肠道氨的产生，以及支持治疗腹水与腹膜炎腹水是肝硬化最常见的并发症，由门静脉高压和低蛋白血症共同导致轻中度腹水可通过限盐和利尿治疗，难治性腹水可考虑腹腔穿刺放液或经颈静脉肝内门体分流术自发性细菌性腹膜炎TIPS是腹水患者的严重并发症，表现为腹痛、发热和腹膜刺激征，需及时抗生素治疗SBP肝肾综合征是肝硬化晚期出现的功能性肾衰竭，特点是肾脏结构正常但功能严重受损分为Ⅰ型（急进型）和Ⅱ型（慢性型）治疗包括白蛋白联合血管收缩剂（如特利加压素）和等肝移植是终末期肝病最终治疗选择，可显著改善预后TIPS病毒性肝炎病毒特点目前已知的肝炎病毒主要有甲、乙、丙、丁、戊型乙型肝炎病毒是部分双链病毒，可通过血HBV DNA液、性接触和母婴传播；丙型肝炎病毒是单链病毒，主要通过血液传播；甲型和戊型肝炎病毒主HCV RNA要通过粪口途径传播，多引起急性肝炎；丁型肝炎病毒是缺陷型病毒，需与共同感染-RNA HBV临床表现与分型病毒性肝炎可分为急性和慢性两大类急性肝炎典型表现为乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸等，部分可发展为重型肝炎慢性肝炎（主要为乙型和丙型）症状常不明显，可有轻度乏力、肝区不适等，但长期存在肝脏炎症可逐渐进展为肝硬化和肝癌根据临床表现可分为急性黄疸型、无黄疸型、胆汁淤积型、重型和慢性型诊断策略诊断主要依靠病毒学标志物检测感染主要检测、抗、、抗、抗和HBV HBsAg-HBs HBeAg-HBe-HBc；感染检测抗和；和感染分别检测型抗体此外，肝功能HBV DNAHCV-HCV HCVRNA HAVHEV IgM检查（、、胆红素等）、凝血功能和肝脏影像学检查有助于评估肝脏损伤程度和鉴别诊断ALT AST治疗与预防急性病毒性肝炎以支持治疗为主，保护肝细胞，维持水电解质平衡慢性乙型肝炎治疗可用干扰素或核苷酸类药物，如恩替卡韦、替诺福韦等；慢性丙型肝炎可用直接抗病毒药物，治愈率可达以上DAAs95%预防方面，甲型和乙型肝炎有有效疫苗；丙型肝炎需加强血液筛查和避免高危行为；戊型肝炎应注意饮食卫生第四篇血液系统疾病血液系统基本症状血液检查临床意义血液系统疾病的常见症状包括贫血表现（乏血常规是血液系统疾病诊断的基础检查，包力、头晕、心悸、面色苍白等）、出血表现括红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及分（皮肤黏膜出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出类、血小板计数等，可初步判断是否存在贫血等）和感染表现（发热、咽痛等）此外，血、感染或出血性疾病骨髓检查（包括涂肝脾淋巴结肿大、骨痛和病理性骨折等也是片形态学、活检、细胞化学染色、流式细胞一些血液系统疾病的特征性表现术、染色体和分子生物学检查等）对血液系统疾病的明确诊断和分型至关重要贫血与出血性疾病贫血是指外周血红细胞计数和或血红蛋白含量低于正常参考值下限按照病因可分为失血性、/溶血性和造血障碍性贫血；按照红细胞形态可分为小细胞低色素性、正细胞正色素性和大细胞性贫血出血性疾病包括血小板减少或功能异常、凝血因子缺乏或异常和血管壁异常三大类，诊断需结合出血表现和实验室检查血液系统包括骨髓、脾脏、淋巴结和胸腺等造血器官，以及循环血液中的各种细胞成分血液系统疾病种类繁多，包括各种贫血、白血病、淋巴瘤、骨髓增殖性肿瘤、浆细胞病、血小板减少症和凝血功能障碍等了解血液系统的基本解剖生理特点和常见症状体征，掌握诊断思路和实验室检查的正确解读，对临床医生而言至关重要缺铁性贫血病因与发病机制缺铁性贫血是最常见的贫血类型，由体内铁储备耗竭导致血红蛋白合成减少所致主要病因包括
①铁摄入不足素食、偏食；
②铁吸收障碍胃切除、小肠疾病；
③铁丢失增加慢性失血（如消化道出血、月经过多、反复献血）；
④生理需要增加婴幼儿、青春期、妊娠和哺乳期铁缺乏发生分为铁耗竭、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血三个阶段2临床表现早期症状不明显，随着贫血加重出现乏力、头晕、气短、心悸等贫血症状特征性表现包括舌炎、口角炎、甲状匙形变、吞咽困难和异食癖等严重贫血可出现组织缺氧症状，如心衰、心绞痛等儿童可表现为生长发育迟缓和智力障碍此外，应注意原发病相关症状，如消化道出血表现实验室检查血常规显示小细胞低色素性贫血，红细胞计数减少，红细胞分布宽度增大铁代谢指标异常，RDW包括血清铁降低、总铁结合力增高、转铁蛋白饱和度降低和血清铁蛋白显著降低（最敏感指标）骨髓涂片可见红系增生活跃，但铁粒减少或消失根据病情需要进行原发病检查，如消化道内镜等4治疗与随访治疗原则为明确并纠正原发病因，同时补充铁剂口服铁剂（如硫酸亚铁、富马酸亚铁）是首选，应空腹服用以提高吸收率不能耐受口服铁剂或吸收障碍者可考虑静脉铁剂治疗后周可见网织红细2胞增多，周血红蛋白开始回升血红蛋白恢复正常后应继续补铁个月以补充铁储备定期随4-63-6访血常规和铁代谢指标以评估疗效和预防复发白血病血小板减少性紫癜病因与分类临床表现诊断与治疗血小板减少性紫癜是一组以血小板减少主要表现为皮肤黏膜出血，包括瘀点、诊断主要依靠血常规和骨髓检查特点（×）和皮肤黏膜出血为瘀斑、紫癜、鼻出血、牙龈出血、月经是
①外周血血小板计数减少，血涂片见10010^9/L特征的疾病根据病因可分为原发性和过多等出血程度与血小板减少程度大血小板稀少，大小不等；
②骨髓中巨核继发性原发性又称免疫性血小板减少致平行，但个体差异大当血小板计数细胞数量正常或增多，但血小板生成减症，是一种自身免疫性疾病，特点×时，可出现内脏出血，少应排除继发性血小板减少症治疗ITP1010^9/L是产生抗血小板抗体导致血小板破坏增如消化道出血、颅内出血等，是最严重原则是控制出血、纠正血小板减少和治加和生成减少继发性可由多种因素引的并发症急性起病急，多见于儿童，疗原发病急性可暂时观察；中重度ITP ITP起，包括
①感染（如病毒、细菌）；常有上呼吸道感染史，约可自愈；出血或血小板极低者需积极治疗，一线80%
②药物；
③结缔组织病；
④血液系统疾慢性起病隐匿，多见于成人，病程超治疗为糖皮质激素和静脉免疫球蛋白；ITP病；
⑤脾功能亢进；
⑥妊娠等过个月，预后较差对激素无效者可考虑脾切除、受体6TPO激动剂和利妥昔单抗等二线治疗第五篇泌尿系统疾病泌尿系统结构与功能常见症状与体征检查方法肾脏疾病分类泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱肾脏疾病的常见症状包括水肿、泌尿系统疾病的检查包括
①尿肾脏疾病按解剖部位可分为肾小和尿道组成肾脏是最主要的器高血压、贫血、少尿或无尿、多液检查尿常规、尿沉渣、球疾病、肾小管间质性疾病和血24官，由约万个肾单位（肾小尿、尿频、尿急、尿痛、血尿和小时尿蛋白定量等；
②血液检查管性疾病按病理类型可分为原100体和肾小管）构成，负责滤过、蛋白尿等体征方面可见面色苍肾功能（肌酐、尿素氮）、电解发性和继发性肾病常见疾病包重吸收和分泌功能肾脏的主要白、浮肿（眼睑、踝部）、肾区质、酸碱平衡等；
③影像学检查括各种肾小球肾炎、肾病综合征、功能包括
①维持水、电解质和叩击痛、膀胱充盈等随着病情超声、、磁共振、静脉肾盂急慢性肾衰竭、尿路感染、尿路CT酸碱平衡；
②排泄代谢废物和毒发展，可出现尿毒症表现，如恶造影、放射性核素检查等；
④肾结石、多囊肾等慢性肾脏病物；
③参与血压调节；
④调节红心呕吐、食欲减退、皮肤瘙痒、活检明确肾脏病理类型，是诊是各种肾脏疾病共同的终CKD细胞生成；
⑤参与钙磷代谢；
⑥贫血和神经系统症状等断肾小球疾病的金标准；
⑤特殊末路径，是目前肾脏病学的重要活化维生素等检查如肾小球滤过率测概念D GFR定等慢性肾脏病亿
11.7%
1.3成人患病率全球患者数中国成人慢性肾脏病总体患病率全球慢性肾脏病患者估计总数期倍510临床分期死亡风险根据肾小球滤过率将分为个阶段终末期肾病患者心血管死亡风险增加倍数CKD5慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续个月以上，对健康产生不良影响的一种疾病状态根据肾小球滤过率可分为期期；期；期CKD3GFR51GFR≥90ml/min2GFR=60-89ml/min3；期；期（或需要肾脏替代治疗）GFR=30-59ml/min4GFR=15-29ml/min5GFR15ml/min的病因多样，主要包括糖尿病肾病、高血压肾损害、慢性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病和药物相关性肾损伤等危险因素包括高龄、低出生体重、肥胖、吸烟和某些药物等患者常见症状CKD CKD有水肿、高血压、贫血、骨矿物质代谢紊乱等，晚期可出现尿毒症表现诊断基于肾功能指标（如血肌酐、估算）、尿蛋白和影像学检查等治疗目标是延缓疾病进展，防治并发症，晚期需考虑肾GFR脏替代治疗肾小球肾炎肾小球肾炎是一组侵犯肾小球的炎症性疾病，病理上表现为肾小球内细胞和基质增生、基底膜增厚、硬化等改变根据病因可分为原发性和继发性两类原发性肾小球肾炎直接侵犯肾小球，包括肾病、膜性肾病、微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化和膜增生性肾小球肾炎等继发性肾小球肾炎是全身性疾病引起的继发性肾损害，如IgA狼疮性肾炎、糖尿病肾病和血管炎性肾炎等临床表现多样，常见症状包括血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全等，可表现为肾炎综合征、肾病综合征、慢性肾炎或急进性肾炎诊断主要依靠肾活检，通过光镜、电镜和免疫荧光检查明确病理类型治疗原则包括病因治疗、对症治疗和特异性治疗不同类型的肾小球疾病治疗方案差异较大，可能涉及糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝药物等，部分患者可能需要肾脏替代治疗尿路感染治疗方案与预防诊断标准治疗原则是合理使用抗生素、充分水化和临床表现与分类诊断主要依靠尿常规和尿培养尿常规中解除梗阻单纯性下尿路感染疗程天，病因与危险因素3-5根据感染部位可分为下尿路感染（尿道炎、白细胞个，尿亚硝酸盐阳性提示常用药物包括磺胺类、喹诺酮类和硝呋太10/HP尿路感染UTI是指病原微生物侵犯尿路膀胱炎）和上尿路感染（肾盂肾炎）；根细菌感染尿培养是确诊的金标准，同时尔等上尿路感染疗程天，重症可7-14任何部位引起的感染性疾病最常见的病据病程可分为急性和慢性；根据复发情况可获得致病菌种类和药敏结果单纯性尿需静脉用药复杂性尿路感染应根据病原原体是大肠埃希菌约80%，其次是克雷可分为单次发作和复发性；根据尿路有无路感染通常不需要影像学检查，但对于复体和药敏结果个体化治疗预防措施包括伯菌、变形杆菌、肠球菌和金黄色葡萄球解剖或功能异常可分为单纯性和复杂性杂性尿路感染、治疗效果不佳或复发性感增加饮水量、尿后擦拭方向由前向后、避菌等危险因素包括
①女性（尿道短）；急性单纯性膀胱炎典型表现为尿频、尿急、染者，应考虑进行超声、或膀胱镜等检免憋尿、性生活后排尿、绝经后妇女补充CT
②尿路梗阻或反流；
③尿路器械操作（如尿痛和尿混浊；急性肾盂肾炎则表现为发查，排除尿路解剖或功能异常雌激素等复发性感染可考虑长期低剂量导尿）；
④先天性畸形；
⑤糖尿病或免疫热、寒战、肾区疼痛、恶心呕吐等全身症抗生素预防功能低下；
⑥前列腺肥大；
⑦绝经后女性；状加上膀胱刺激征
⑧性活动增加等第六篇内分泌系统疾病内分泌系统概述激素调节原理内分泌系统由分布于全身的多种内分泌腺和激素分泌受下丘脑垂体轴的精密调控，主-散在的内分泌细胞组成，包括垂体、甲状腺、要通过负反馈机制维持稳定水平激素作用甲状旁腺、肾上腺、胰岛、性腺等这些腺于靶细胞的特异性受体，激活细胞内信号转体分泌的激素通过血液运输到靶器官，发挥导系统，最终影响基因表达或酶活性，调节调节机体代谢、生长发育、生殖和应激反应特定生理功能内分泌疾病多由激素分泌过等重要生理功能多或不足引起功能检测方法基本表现内分泌功能检测包括基础激素水平测定和动内分泌疾病表现多样，可累及全身多个系统态功能试验基础检测如空腹血糖、糖化血常见症状包括代谢异常（如糖尿病的三多红蛋白、甲状腺功能等；动态试验如葡萄糖一少）、生长发育异常、体重变化（肥胖耐量试验、胰岛素释放试验和各种激素抑制或消瘦）、心血管症状（如高血压）、神经或兴奋试验等，有助于评估内分泌腺体的储精神症状、性功能和生殖功能异常等备功能和反应性糖尿病定义与分类糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和或胰岛素作用障碍引起/主要分为型糖尿病（免疫介导的细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏）、型糖尿病（胰岛素抵1β2抗与相对胰岛素分泌不足）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病发病机制型糖尿病主要是自身免疫性破坏胰岛细胞；型糖尿病则涉及胰岛素抵抗和细胞功能逐渐1β2β衰竭的双重机制遗传因素与环境因素共同参与发病过程肥胖、久坐不动生活方式、不良饮食习惯和压力是型糖尿病的主要危险因素2临床表现典型症状包括三多一少（多饮、多食、多尿和体重减轻）、乏力和视物模糊等型糖尿病起1病急，症状明显；型糖尿病起病缓慢，早期可无症状急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、高2渗性昏迷和乳酸酸中毒；慢性并发症包括微血管病变（视网膜病变、肾病变和神经病变）和大血管病变（冠心病、脑卒中和周围血管病）诊断标准诊断标准
①空腹血糖；
②小时血糖；
③随机血糖≥
7.0mmol/L OGTT2≥
11.1mmol/L伴典型症状；
④糖化血红蛋白符合任一条即可诊断糖尿病前期包括≥
11.1mmol/L≥
6.5%空腹血糖受损和糖耐量受损，是糖尿病的高危状态，需积极干预预防进展为糖尿病IFG IGT糖尿病的治疗并发症管理预防和早期发现是关键药物治疗2针对病理生理机制选择合适药物生活方式干预饮食控制和适量运动是基础血糖控制目标个体化制定目标，避免低血糖糖尿病的血糖控制目标应个体化，一般目标为糖化血红蛋白，空腹血糖，餐后小时血糖老年、合并严重并发症或有低血糖风险
7.0%
4.4-
7.0mmol/L
210.0mmol/L者可适当放宽目标生活方式干预是基础治疗，包括医学营养治疗（总热量控制、限制精制碳水化合物、适量优质蛋白质）、规律运动（有氧和抗阻力训练结合）、戒烟限酒和心理平衡等型糖尿病的药物治疗包括口服降糖药和注射剂口服药物主要有二甲双胍（首选）、磺脲类、格列奈类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、抑制剂和2α-DPP-4SGLT-2抑制剂等注射剂包括胰岛素和受体激动剂药物选择应考虑降糖效果、低血糖风险、体重影响、心血管获益和肾脏保护等因素型糖尿病必须使用胰岛素治疗GLP-11并发症的预防和管理包括血压控制、血脂管理、抗血小板治疗和定期筛查眼底、肾脏和神经等甲状腺疾病疾病病因临床表现实验室检查治疗甲状腺功能亢进症病、毒性结怕热、多汗、消瘦、降低，、抗甲状腺药物、放Graves TSH FT3节性甲状腺肿、亚心悸、甲状腺肿大、升高，阳射性碘、手术FT4TRAb急性甲状腺炎突眼、手震颤性病Graves甲状腺功能减退症自身免疫性、医源怕冷、乏力、体重升高，降左甲状腺素替代治TSHFT4性、碘缺乏、药物增加、干燥皮肤、低，阳性疗TPOAb反应迟钝、黏液性桥本氏病水肿甲状腺结节碘缺乏、遗传因素、颈前结节，部分无超声检查，，观察随访或手术切FNAB辐射、增生性病变症状，大结节可压甲状腺功能除或肿瘤迫症状甲状腺癌辐射暴露、家族史、快速增大的硬结节，超声检查，，手术切除，放射碘FNAB碘摄入异常声音嘶哑，颈部淋颈部治疗，抑制治CT/MRI TSH巴结肿大疗甲状腺疾病是常见的内分泌系统疾病，包括功能性疾病（甲亢和甲减）和形态学疾病（甲状腺结节和甲状腺癌）甲状腺功能亢进症以甲状腺激素过多分泌为特征，最常见病因是病（自身免疫性疾病）甲状腺功能减退症则表现为甲状腺激素Graves分泌不足，常见于桥本氏甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）甲状腺结节是临床常见问题，约为恶性高度怀疑恶性的超声特征包括低回声、不规则边界、微钙化、血流丰富和纵横比5%等细针穿刺活检是鉴别良恶性的重要方法甲状腺疾病的诊断需结合临床表现、体格检查、实验室检查（甲状腺1FNAB功能和抗体）和影像学检查（超声、、等）治疗方案应个体化，考虑疾病类型、严重程度和患者特点，目标是恢复CT MRI甲状腺功能和改善生活质量第七篇风湿免疫性疾病自身免疫性疾病特点自身免疫性疾病是机体免疫系统对自身抗原产生免疫反应，导致组织损伤和功能障碍的一组疾病特点包括
①自身抗体和自身反应性细胞的存在；
②遗传易感性与环境因素相互作用；
③女性发T病率高于男性；
④多系统受累；
⑤慢性复发性病程；
⑥对免疫抑制治疗有反应常见症状与体征风湿免疫性疾病的共同临床表现包括关节痛、关节肿胀、晨僵、皮疹、肌肉痛、发热、乏力和脏器损害等关节炎可表现为对称性多关节炎（如类风湿关节炎）或少关节炎（如脊柱关节炎）皮肤黏膜表现多样，如红斑狼疮的蝶形红斑、皮肌炎的征等内脏受累可涉及肺、肾、心脏、神经系统等Gottron免疫学检查方法免疫学检查是诊断风湿免疫性疾病的重要依据常规检查包括血沉、反应蛋白等炎症指标；特异性检查包括各种自身抗体如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体抗抗体、抗核抗体谱C RFCCPANA系、抗中性粒细胞胞浆抗体等此外，还有补体、免疫球蛋白测定和组织活检等ANCA风湿免疫性疾病种类繁多，主要包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、系统性硬化症、多发性肌炎皮肌炎、混合性结缔组织病、血管炎和脊柱关节病等这些疾病的诊疗需要系统性思维，结合临床表现、实验室检查和影像学检查综合判断治疗/原则包括控制炎症反应、调节免疫功能、缓解症状和预防并发症，通常需要长期随访和个体化治疗方案类风湿关节炎34发病机制与危险因素临床表现与分期诊断标准治疗策略类风湿关节炎是一种慢性、炎症性、典型表现为对称性、多关节炎，好发诊断主要依据年分治疗目标是早期诊断，早期积极治疗，达RA RA2010ACR/EULAR自身免疫性疾病，特征为对称性多关节炎于手指近端指间关节、掌指关节类标准，评分分可确诊评分包括到临床缓解或低疾病活动性，防止关节破PIP≥6和关节外表现其发病机制涉及遗传易感和腕关节，也可累及足、踝、膝、关节受累（大关节个，小关节坏和功能丧失治疗原则是MCP2-101-3T2T性与环境因素相互作用，导致免疫耐受破肘等关节特征性症状包括晨僵（早晨关个，个或个）；血清学（或（，目标治疗）策略4-1010RF treat-to-target坏是重要的遗传节僵硬分钟）、关节肿痛和活动受限抗抗体低滴度或高滴度阳性）；炎症药物治疗包括
①非甾体抗炎药，缓解症HLA-DRB1*04/0130CCP易感基因环境因素包括吸烟、感染（如晚期可出现关节畸形如尺侧偏斜、天鹅颈指标（或升高）；病程（状；
②改变病情抗风湿药，如ESR CRP≥6DMARDs病毒、肠道菌群改变）、职业暴露等和纽扣花变形等关节外表现包括类风湿周）实验室检查显示阳性约，甲氨蝶呤（首选）、来氟米特、羟氯喹等；EB RF80%这些因素最终导致自身抗原（如瓜氨酸化结节、间质性肺疾病、二重血管炎、干燥抗抗体阳性约且特异性更高
③生物制剂如抑制剂、受体CCP70%TNF-αIL-6蛋白）产生，触发免疫反应，分泌多种炎综合征、贫血等根据病程可分为早期影像学检查早期可见软组织肿胀和骨质疏拮抗剂、细胞共刺激调节剂等；
④糖皮T症因子如、等，导致滑膜炎（个月）、确立期和晚期松，晚期出现关节间隙狭窄、骨侵蚀和关质激素，短期使用控制急性症状此外，TNF-αIL-6RA6RA RA和关节破坏节破坏关节功能锻炼、物理疗法和心理支持也是综合管理的重要组成部分系统性红斑狼疮急诊医学概述急诊医学特点与范围急诊常见症状的鉴别急诊分诊原则急诊医学是一门综合性医学学科，涉及多胸痛鉴别心肌梗死、主动脉夹层、肺栓分诊是急诊管理的关键步骤，目的是识别系统疾病的早期识别和处理其特点包括塞和气胸等致命原因与消化系统疾病、胸危重患者并优先处理常用分诊系统有三
①时效性强，强调黄金时间内处理；
②壁疾病等良性原因需快速区分呼吸困难级分诊法和五级分诊法急诊优先级判断患者情况复杂多变，常同时存在多种疾病；需鉴别心源性（如心力衰竭）、肺源性依据包括
①生命体征（呼吸、循环、意
③诊断与治疗同步进行；
④强调团队协作；（如急性加重、哮喘、肺栓塞）和识）异常；
②疾病严重程度；
③可能发展COPD
⑤需要全面的医学知识和快速决策能力代谢性（如糖尿病酮症酸中毒）等不同原为危重的风险；
④疼痛程度；
⑤特殊人群急诊医学涵盖范围广泛，包括创伤、心脑因意识障碍可由颅内病变、代谢紊乱、因素（如老人、儿童、孕妇）红色（危血管急症、呼吸危象、急腹症、代谢紊乱、中毒、感染等多种原因引起，需系统评估重）患者需立即处理，黄色（急症）患者中毒、感染性疾病等各类急危重症发热急诊中需警惕脓毒症、中枢神经系需分钟内处理，绿色（非急症）患10-30统感染等严重感染者可适当等待急救基本技能是每位医生必须掌握的能力，包括基础生命支持（心肺复苏、气道管理）、高级生命支持（电除颤、药物使用）、创伤救治（止血、固定、搬运）、静脉通路建立和快速评估技术等急诊医学教育强调实践训练和模拟演练，培养医生在高压环境下的临床思维和决策能力内科急危重症处理原则1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是指肺通气和或换气功能急剧恶化，导致动脉血气异常，不能维持机体正常代谢需要的状态常见原因/包括、急性加重、重症肺炎、肺栓塞等临床表现有呼吸困难、发绀、烦躁或嗜睡等治疗原则包括
①ARDS COPD氧疗（鼻导管、面罩或储氧面罩）；
②原发病治疗；
③机械通气支持（无创或有创）；
④维持内环境稳定；
⑤防治并发症呼吸衰竭病情评估应动态进行，密切监测生命体征、血气分析和氧合指数变化心脏骤停与心肺复苏心脏骤停是指心脏机械活动突然停止，导致循环中断和组织器官灌注不足处理遵循原则胸外按压C-A-B、气道管理和人工呼吸高质量要点
①按压深度；
②频率Compression AirwayBreathing CPR5-6cm100-次分；
③完全回弹；
④最少中断；
⑤避免过度通气电除颤是室颤和无脉性室速的关键治疗，首次电击后立即恢120/复胸外按压药物治疗包括肾上腺素和胺碘酮等复苏后处理包括明确病因、目标温度管理、稳定血流动力学和脑保护等措施休克的识别与处理休克是指循环功能不全导致组织灌注不足的综合征，可分为低血容量性、心源性、分布性（如感染性、过敏性）和阻塞性休克早期识别依靠临床表现（如皮肤湿冷、尿量减少、意识改变）和血流动力学参数（如血压、心率、中心静脉压、乳酸水平）处理原则
①迅速补充血容量（晶体液为首选）；
②原发病治疗；
③血管活性药物支持（如去甲肾上腺素、多巴胺）；
④纠正酸碱失衡和电解质紊乱；
⑤器官功能支持感染性休克应在小时内完成初始复苏和广谱抗生素使用1急性中毒的处理急性中毒是内科急诊常见病，包括药物、农药、工业毒物、食物和动植物毒素等所致中毒处理原则
①生命支持（保持气道通畅、维持呼吸循环）；
②减少毒物吸收（洗胃、活性炭、导泻）；
③加速毒物排泄（促进排尿、血液净化）；
④特异性解毒剂应用（如阿托品解救有机磷中毒，纳洛酮拮抗阿片类中毒）；
⑤对症支持治疗中毒患者应全面评估，注意多种毒物合并和并发症处理，必要时进行精神心理干预临床思维培养病史采集技巧系统且有针对性的询问是关键体格检查要点2准确规范的操作和敏锐的观察辅助检查的合理选择3有目的有顺序的检查安排诊断与鉴别诊断思路逻辑推理与临床经验的结合临床思维是医学生和医生必须培养的核心能力，它融合了医学知识、临床经验和逻辑推理能力病史采集是诊断的基础，应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容采集病史时应建立良好医患关系，使用开放性和封闭性问题相结合，注意倾听和观察非语言信息，针对主要症状进行深入询问体格检查需遵循从上到下、从表及里的顺序，检查动作规范、体位适当辅助检查选择应遵循必要性、有效性和经济性原则，避免盲目检查和漏检诊断思路包括病史体-格检查初步诊断辅助检查确定诊断的过程，需要同时考虑疾病的典型性和特殊性，既要遵循常见病常见表现的规律，又要警惕少见病和常见病的不典型表现鉴别诊断---应基于关键症状和体征，有针对性地排除相似疾病培养良好的临床思维需要理论学习与临床实践的长期结合内科学总结与展望基本理论回顾诊疗要点内科学各系统疾病的病因、发病机制和临床特点常见疾病的诊断思路与治疗策略2临床能力培养发展趋势理论与实践结合，注重综合素质提升精准医疗、人工智能和多学科融合通过系统学习内科学，我们已经掌握了呼吸、循环、消化、血液、泌尿、内分泌和风湿免疫等系统常见疾病的基本理论知识这些知识构成了临床医学的核心内容，为今后的医疗实践奠定了坚实基础在疾病诊疗方面，我们学习了规范化的诊断程序和个体化的治疗原则，深入理解了循证医学的重要性和患者中心的服务理念当前，内科学正经历着深刻变革精准医学时代的到来使疾病诊疗更加个体化；大数据和人工智能技术正改变传统临床决策模式；多学科协作诊疗模式日益普及；分MDT子生物学和免疫学进展推动了新型治疗手段的发展作为医学生，应培养扎实的基础理论知识、灵活的临床思维能力、熟练的操作技能和良好的沟通能力，具备终身学习的意识和适应医学发展的能力内科学不仅是一门科学，更是一门艺术，需要我们不断探索和实践。
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