安全文化建设示范企业复核表

自治区安全文化建设示范企业复核表填表单位_______________________________填表日期年月日自治区应急官理厅制XX申请单位单位地址邮政编码口中央口区直口市级以下隶属关系口合资口外资（含外资控股）口其他口煤矿口非煤矿山口化工口电力口冶金所属行业口交通运输□建筑施工口加工制造口轻工□烟花爆竹传真电院假人电话话传真电电话安全文化话负责人手机E-mail企业安全生产工作管理职能部门企业安全文化建设职能部门设置及人员情况企业“自治区安全文化建设示范企业”取证年度文得建是否有死亡或一次3人（含）以上重伤生产安全责任事故自示区企全2021年2022年2023年（至月份）业化以设事起数人数起数人数起数人数范伤”制轻轻轻轻重轻轻来伤伤伤伤伤伤故伤重伤重伤重伤重伤重伤害况获“治安企业基本情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料,限1000字以内）企业安全文化建设总结报告（获得“自治区安全文化建设示范企业”以XX全文化建设情况〈参照《自治区安全文化建设示范企业评价标准（试行）》＞,安全文化建设取得的经验、成效，安全文化理论与实践创新，示范作用的发挥情况等；其他安全文化建设的材料；可另附材料，限4000字以内）企业按照《自治区安全文化建设示范企业评价标准（试行）》自评得分:企业自评意见:法定代表人（签名）（申请单位盖章）年月日（此栏中央/区直企业填写）总公司或省级分公司意见企业代表人（签名）（申请单位盖章）年月日（此栏市级应急管理部门填写）市级应急管理部门意见单位代表人（签名）（单位盖章）年月日。