建档立卡贫困家庭学生资助申请表

附件1四川省建档立卡贫困家庭学生资助申请表（免除在园幼儿保教费）学生基本信息（由监护人填写）学生姓名身份性别民族证号监护人姓与学生关联系电身份证名系话号户籍地省市（州）县（市、区）镇（乡）村就读学校信息（由学校填写）学校名称学校属地市（州）县（市、区）学籍号小班中班大班髓年月班级类别申请资助项目信息（由学校填写）申请学期20年季学期资助金额元银行账户信息（由学校审核并填写）账户名银行卡号开户银行户籍地村委会证明户籍地镇（乡）人民政府证明户籍地县级扶贫部门审核证明建档立卡贫证明人签字证明人签字证明人签字联系电话困证明联系电话公章联系电话公章公章年月日年月日年月日就读学校证明就读地教育主管部门审核学生在校情证明人签字审核人签字况证明联系电话联系电话学校公章公章年月日年月日名单公示情况资金发放情况资助信息录入系统情况公示日期发放日期年月日年月日至月日公示发放等发放金额元公示结果情况O已录入未录入发放方式银行打卡OO无异议现金发放O有异议及处理情况说明L本项目按学期申请，每学期开学后1个月内由幼儿监护人向就读幼儿园提出申请；

2.资助金额（由所在幼儿园）按实际免除金额填写，并报教育主管部门审核确认；

3.银行账号填写受助幼儿监护人的银行账号；

4.该申请表一式二份，幼儿园存档1份，当地教育部门存档1份。