《常规脑血管造影技术》教学课件

常规脑血管造影技术教学课件本教学课件专门为神经放射科和介入科室的医务人员设计，系统梳理脑血管造影的全流程操作技术脑血管造影作为神经血管疾病诊断的金标准，在临床实践中发挥着不可替代的作用通过本课程的学习，医务人员将全面掌握从基础解剖到高级操作技巧的完整知识体系脑血管造影概述历史发展临床地位脑血管造影技术最早应用于数字减影血管造影（DSA）1930年代，经过近百年的发目前被公认为脑血管疾病诊断展演进，已成为神经血管疾病的临床金标准，具有无可比拟诊断的重要手段的诊断价值应用规模全球每年开展脑血管造影检查近百万例，成为神经介入领域最重要的诊疗技术之一脑血管解剖基础颈内外动脉系统椎基底动脉系统颈内动脉起源于颈总动脉分叉，经岩骨段进入颅内，分为眼动椎动脉起源于锁骨下动脉，经横突孔上行入颅，双侧椎动脉汇合脉、前脉络膜动脉、大脑前动脉和大脑中动脉等主要分支颈外形成基底动脉基底动脉发出小脑前下动脉、听动脉、小脑上动动脉主要供应颜面部和脑膜结构，包括上颌动脉、颞浅动脉等重脉，最终分为双侧大脑后动脉，供应脑干、小脑和大脑后部要分支脑血管造影发展历程常规造影时代早期采用胶片记录，图像质量有限，操作复杂，诊断效率低下数字减影技术DSA技术革命性地提高了血管显像质量，成为脑血管造影的里程碑多模态发展CT血管造影和磁共振血管造影的发展，为无创性血管检查提供了新选择AI辅助诊断人工智能技术在血管造影图像分析中的应用，提高了诊断准确性和效率临床适应证缺血性脑卒中评估急性缺血性脑卒中患者的血管闭塞部位、程度和侧支循环情况，为溶栓或介入治疗提供关键信息准确判断血管狭窄程度和血流动力学改变动脉瘤诊断检测颅内动脉瘤的位置、大小、形态和与载瘤动脉的关系，评估破裂风险同时发现动静脉畸形等血管异常，制定个性化治疗方案血管狭窄评估精确测量颅内外血管狭窄程度，识别粥样硬化斑块特征评估血管闭塞的完全性和可通过性，指导血管重建治疗策略主要禁忌证造影剂过敏凝血功能障碍对碘造影剂有明确过敏史的患者严重凝血功能异常患者存在出血为绝对禁忌证严重过敏反应可风险，包括血友病、严重肝功能能危及生命，包括过敏性休克、障碍、抗凝药物过量等情况术喉头水肿等必须详细询问过敏前必须检查凝血功能指标，必要史并进行过敏试验轻度过敏史时纠正凝血功能后再行检查患者可考虑预处理后慎重实施肾功能衰竭严重肾功能不全患者使用造影剂可能加重肾损害，导致造影剂肾病血肌酐显著升高或肾小球滤过率严重下降时需谨慎评估风险效益比，必要时选择替代检查方法造影常用设备血管造影机平板DSA设备是脑血管造影的核心设备，具有高分辨率成像能力和多角度投照功能现代设备配备先进的图像处理系统和三维重建功能造影剂系统选择低渗或等渗碘造影剂，减少不良反应发生率造影剂浓度通常为300-350mgI/ml，温度控制在37°C左右以减少血管刺激导管系统使用3Fr-6Fr规格的导管和鞘管系统，根据患者血管条件和检查需求选择合适型号现代导管材料具有良好的操控性和生物相容性数字减影血管造影原理对比增强背景扣除通过静脉注射碘造影剂，利用碘的高原子序将造影前后的图像进行数字减影处理，消除数产生X线吸收差异骨骼和软组织干扰最佳投照动态成像患者需保持静息状态，选择最佳投照角度以实时记录造影剂在血管内的流动过程，分辨避免血管重叠率可达

0.2mm血管造影简介CT/MRCT血管造影磁共振血管造影CTA检查具有无创、快速成像的优势，能够在数分钟内完成全MRA检查最大优势是无需使用碘造影剂，特别适合对造影剂过脑血管扫描三维重建图像质量优良，特别适用于急诊筛查和术敏的患者可以重复检查而无辐射损害，适用于长期随访观察前评估对于动脉瘤和血管狭窄的检出率较高，是DSA检查的时间飞跃法（TOF）和对比增强技术都能提供良好的血管显像重要补充效果操作流程总览DSA患者评估准备详细询问病史，评估患者一般状况和手术耐受性获得充分的知情同意，解释检查的必要性、风险和注意事项完善术前检查包括凝血功能、肾功能等实验室指标设备物品准备检查造影设备功能状态，准备各种规格的导管、导丝和造影剂配备急救药品和设备，包括肾上腺素、激素类药物和心肺复苏设备确保手术室内各种监护设备正常运行无菌操作实施严格按照无菌操作规程进行皮肤消毒和铺设无菌巾单选择合适的穿刺点进行局部麻醉，通常选择股动脉或桡动脉穿刺建立动脉通路后开始导管导航和造影检查穿刺与置管股动脉Seldinger法桡动脉穿刺新趋势经桡动脉穿刺近年来得到广泛股动脉穿刺是最常用的血管通应用，患者舒适度高，术后卧路建立方法在腹股沟韧带下床时间短特别适合需要反复方1-2cm处触及股动脉最强检查的患者，但对操作者技术搏动点进行穿刺，成功率高且要求较高操作相对简单超声引导技术超声引导穿刺可以显著提升穿刺成功率，特别适用于肥胖患者或血管条件较差的情况实时显像帮助避开重要结构，减少并发症发生导管导航与选位导管选择5F Simmons、Vertebral等标准导管造影剂注入控制注入速率与压力参数血管选择精确定位靶血管开口导管导航是脑血管造影的关键技术环节，需要操作者具备丰富的血管解剖知识和熟练的操作技巧不同形状的导管适用于不同的血管结构，Simmons导管适合弓上血管选择，Vertebral导管则更适合椎动脉造影造影剂的注入速率通常为3-5ml/s，总量控制在每次8-12ml以获得最佳显影效果常用投照体位及角度颈总动脉造影技术要点导管定位造影剂注入将导管准确定位于颈总动脉近端，避免一次注入10-15ml造影剂，注射速率5-过深插入导致选择性造影6ml/s，确保充分显影影像分析观察要点评估血流动力学改变，识别侧支循环建重点观察颈内外动脉分叉角度、走向分立情况布和有无狭窄病变颈内动脉造影详解415%主要分段解剖变异率颈部段、岩骨段、海绵窦段、床突上段的胎儿型大脑后动脉等常见变异的识别频率完整显示

0.2mm分辨率DSA能够显示的最小血管直径和病变大小颈内动脉造影需要特别关注海绵窦段的走行和大脑前、中动脉的分支分布胎儿型大脑后动脉是常见的解剖变异，约15%的人群存在此变异血流动力学观察包括动脉期、毛细血管期和静脉期的时相分析，正常情况下从动脉显影到静脉回流约需6-8秒椎动脉造影详解C1-C2水平分析观察椎动脉在上颈椎水平的走行，评估有无椎动脉优势侧或发育不良此段椎动脉易受颈椎病变影响脑干供血评估椎动脉进入颅内后发出小脑后下动脉，主要供应延髓和小脑下部评估脑干梗死患者的血管病变交通支观察观察椎基底动脉系统与颈内动脉系统的交通支情况，评估侧支循环代偿能力基底动脉造影技巧主干走形识别基底动脉由双侧椎动脉汇合形成，呈轻度弯曲走行正常长度约3-4cm，直径3-4mm观察有无延长、扩张或狭窄改变桥血管分析基底动脉发出多支穿支血管供应脑桥，这些细小血管的闭塞可导致腔隙性脑梗死需要仔细观察穿支血管的充盈情况病变显示基底动脉是动脉瘤和动静脉畸形的好发部位基底动脉尖部动脉瘤需要多角度投照才能完全显示其形态和与载瘤动脉的关系静脉相成像方法延迟成像造影剂注入后延迟8-12秒进行成像静脉窦评估观察上矢状窦、横窦等主要引流途径AVM诊断动静脉畸形的早期静脉显影特征静脉相成像对于诊断静脉窦血栓、动静脉畸形和静脉性血管畸形具有重要价值正常情况下，静脉相应该在动脉注射后8-12秒开始显影，如果静脉过早显影则提示存在动静脉瘘或动静脉畸形造影剂使用原则造影剂选择剂量控制策略优先选择非离子型低渗造影剂，成人单次检查总剂量通常控制在如碘海醇、碘普罗胺等，可显著150ml以内，根据患者体重和肾减少不良反应发生率造影剂浓功能适当调整对于肾功能不全度一般选择300-患者，应进一步减少用量并充分350mgI/ml，温度控制在体温水化可以适当稀释造影剂降低水平减少血管刺激渗透压风险监测防控密切监测患者生命体征变化，特别注意过敏反应的早期征象定期复查肾功能指标，评估造影剂肾病风险高危患者需要采取预防性措施影像分析基础DSA分相判断识别动脉期、毛细血管期、静脉期的时相特征血管走行分析血管的正常解剖走行和异常改变病变识别准确判断狭窄程度、闭塞性质和动脉瘤形态DSA影像分析是诊断的关键环节，需要系统性地观察血管充盈的时间序列动脉期主要观察血管走行、管腔情况和分支分布，毛细血管期评估组织灌注状态，静脉期则观察静脉回流和可能的病理性分流典型病例演示动脉瘤成像患者因突发剧烈头痛急诊就医，CT显示蛛网膜下腔出血急诊DSA检查发现基底动脉分叉处7mm动脉瘤，瘤颈较宽约4mm多角度投照显示动脉瘤向后上方突出，与双侧大脑后动脉关系密切血流动力学分析提示瘤内存在复杂血流模式，结合患者年龄和一般状况，建议尽早行介入栓塞治疗典型病例演示血管狭窄术前评估DSA显示左侧颈内动脉起始部重度狭窄，狭窄程度约85%，血流明显减缓远端血管充盈延迟，提示血流动力学显著受损术后对比经皮颈动脉支架置入术后，血管管腔完全恢复，血流通畅远端脑血管充盈时间明显改善，侧支循环负荷减轻功能评估配合CT或MR灌注成像评估脑组织血流改善情况，验证血管重建的功能性效果，指导后续抗血小板治疗方案典型病例演示动静脉畸形动脉期表现畸形团结构多支供血动脉扩张，血流高速通过异常病变核心区域血管团紊乱，缺乏正常毛血管团，造影剂快速通过细血管床结构治疗指导静脉期引流为手术切除或介入栓塞提供详细的血管引流静脉早期显影并扩张，可见多条引解剖信息流途径并发症及预防并发症类型发生率预防措施处理方法穿刺点血肿2-3%准确穿刺，充压迫止血，必分压迫要时手术过敏反应

0.5-1%详询过敏史，立即停止，抗预处理过敏治疗造影剂肾病1-2%水化，减少剂利尿，必要时量透析血管痉挛1%温和操作，温硝酸甘油，钙热造影剂离子拮抗剂急救应对流程即刻识别密切监测患者生命体征，立即识别异常情况过敏反应早期征象包括皮疹、呼吸困难、血压下降等严重血肿可导致血压下降和休克症状紧急处理过敏性休克立即静脉注射肾上腺素

0.3-

0.5mg，同时给予大剂量激素和抗组胺药物严重出血立即压迫止血，建立静脉通路快速补液卒中处理如发生操作相关卒中，立即评估溶栓或机械取栓适应证在造影室内即可实施急诊介入治疗，时间窗内的快速处理是关键后续监护密切观察患者病情变化，必要时转入重症监护室详细记录事件经过，完善相关检查，制定后续治疗计划辐射防护措施个人防护装备时间距离优化培训与监测操作者必须穿戴铅当量不少于遵循ALARA原则，尽可能缩短曝定期进行辐射防护知识培训，强化

0.25mm的铅衣、铅帽和铅眼光时间，采用低剂量成像策略操安全意识佩戴个人剂量监测设镜使用铅屏风和悬吊式铅屏蔽装作者应尽量远离射线源，使用遥控备，定期检查辐射暴露水平建立置，最大限度减少散射线暴露定操作减少直接暴露合理安排工作完善的辐射安全管理制度和应急预期检测防护用品的完整性时间避免过度暴露案操作规范与安全提示双人核查制度设备维护管理信息系统规范重要操作环节实施双人核查，包括患者定期维护造影设备，确保图像质量和辐完整准确录入电子病历信息，包括检查身份确认、造影剂种类和剂量、穿刺部射剂量控制在最佳状态严格执行消毒适应证、操作过程、并发症处理等详细位选择等护士与医生共同核实无误后灭菌程序，防止院内感染发生建立设内容确保影像数据按照DICOM标准方可实施，避免因疏忽导致的医疗错备使用记录和维护档案，及时发现和处存储和传输，建立完善的信息安全保护误建立标准化核查清单，确保每个步理设备故障机制骤都得到有效验证报告书规范撰写解剖描述准确描述血管走行、分支分布和解剖变异病变分析详细记录病变位置、性质、程度和范围建议方案3提出合理的治疗建议或随访计划报告书应使用标准解剖术语和国际统一的血管编号系统病变描述要客观准确，避免主观推测测量数据要精确，狭窄程度按照NASCET或ECST标准计算结论部分应明确诊断，为临床决策提供有力支持协同团队与沟通术前规划术中协作家属沟通组织神经外科、神经内手术团队实时信息共及时向患者家属通报检科、麻醉科等多学科讨享，及时调整操作策查结果，详细解释病情论，制定个性化诊疗方略麻醉医师监测生命和治疗方案加强健康案评估手术风险，选体征，护士配合器械操宣教，提高患者依从性择最适合的治疗策略作，确保手术顺利进和满意度行儿童脑血管造影要点器械选择麻醉配合使用更小口径的导管系统，通常儿童患者通常需要全身麻醉以确选择3Fr-4Fr导管以减少血管损保检查质量和安全麻醉团队需伤风险造影剂用量按体重计要具备丰富的小儿麻醉经验，密算，一般为1-2ml/kg，严格控切监测呼吸循环功能术后苏醒制总剂量选择低渗或等渗造影期需要特殊护理剂减少不良反应发育特点注意儿童血管解剖的发育特点和常见变异某些先天性血管畸形在儿童期更为常见，如静脉性血管畸形和毛细血管扩张症血管壁相对脆弱，操作需更加轻柔老年患者操作注意点风险评估全面评估心肺肾功能和基础疾病并发症防控2重点预防造影剂肾病和心血管事件血管识别注意动脉硬化改变和走行迂曲老年患者血管硬化明显，血管弹性降低，穿刺和导管操作难度增加常合并多种基础疾病，术前需要全面评估心肺肾功能造影剂用量应适当减少，加强水化和肾功能保护术后监护时间适当延长，密切观察并发症征象造影与神经介入关系术前定位精确测量动脉瘤大小和瘤颈宽度，为弹簧圈选择提供依据器械选择根据血管直径选择合适的支架和球囊规格随访要素评估治疗效果，监测复发和支架通畅性脑血管造影是神经介入治疗的基础和指导术前造影提供详细的血管解剖信息，帮助制定最佳的介入路径和器械选择策略术中实时造影监测治疗过程，确保器械准确到位术后随访造影评估治疗效果，及时发现并发症和复发情况造影与脑卒中介入急诊评估快速评估血管闭塞部位和侧支循环状况，确定是否符合取栓适应证时间窗内的准确诊断是成功救治的关键选择性造影精确显示闭塞血管的解剖位置，选择最佳的取栓器械和操作路径评估血栓性质和闭塞程度取栓过程监测实时造影指导机械取栓操作，监测血栓清除效果评估血管再通程度和远端血流恢复情况术后复查确认血管完全再通，排除血管损伤和新发栓塞评估脑组织灌注恢复和出血转化风险影像与评估DSA AI深度学习算法斑块识别基于大数据训练的神经网络模型，自动识别自动检测和分类动脉粥样硬化斑块，评估稳血管狭窄程度定性和破裂风险工作流程优化诊断准确性43自动测量和定量分析，减轻医生工作负担，显著减少人为误判，提高诊断一致性和报告提升整体效率效率高分辨率血管壁成像新进展7T MRI技术超高场强磁共振能够提供前所未有的血管壁显像分辨率，清晰显示血管壁的多层结构可以无创性评估动脉粥样硬化斑块的成分和稳定性，为精准治疗提供依据全脑高分辨率成像

0.4mm等体素成像技术实现全脑血管壁的精细显示，能够检测早期血管壁病变这种无创性检查方法特别适用于年轻患者和需要反复随访的病例病变精细显示高分辨率成像能够显示斑块内出血、脂质核心和纤维帽厚度等重要特征炎症活动性评估有助于预测斑块破裂风险，指导个性化治疗策略的制定非对称性脑血管变异识别25%15%变异发生率胎儿型PCA约四分之一人群存在不同程度的脑血管发胎儿型大脑后动脉是最常见的重要变异类育变异型5%椎动脉优势明显的椎动脉优势侧或发育不良比例血管发育异常和分支变型的准确识别对于手术和介入治疗风险评估至关重要常见变异包括胎儿型大脑后动脉、前交通动脉缺如、椎动脉发育不良等这些变异可能影响侧支循环的建立，增加缺血性并发症的风险影像后处理技巧三维重建容积再现（VR）和最大密度投影（MIP）技术提供立体化血管显示，便于复杂解剖关系的理解和手术规划定量分析精确测量血管直径、长度和角度参数，定量评估血流速度和流量变化，为治疗决策提供客观数据支持多模态融合将DSA、CTA和MRA图像进行配准融合，综合各种成像技术的优势，获得更全面的诊断信息造影剂相关肾病防控风险筛查识别高危人群包括糖尿病、慢性肾病、高龄、脱水等患者术前评估血肌酐和肾小球滤过率，建立个体化风险分层充分水化术前12小时开始静脉水化，使用生理盐水1ml/kg/h持续给药避免使用含糖溶液，监测电解质平衡和心功能状态剂量优化严格控制造影剂用量，高危患者总量不超过体重×1ml/kg选择低渗或等渗造影剂，避免重复检查间隔过短随访监测术后48-72小时内监测肾功能变化，早期发现造影剂肾病征象必要时给予利尿剂或肾脏替代治疗动脉穿刺失败处理替代穿刺点选择超声引导技术止血预案当股动脉穿刺失败时，可选择桡动脉或超声引导可以显著提高穿刺成功率，特准备多种止血方案包括手工压迫、血管肱动脉作为替代路径桡动脉穿刺需要别适用于肥胖患者或动脉搏动微弱的情闭合器和外科修补建立静脉通路备用评估Allen试验，确保手部血供安全肱况实时显像帮助准确定位动脉走行，输血，联系血管外科待命严密监测生动脉穿刺风险相对较高，需要经验丰富避免神经和静脉损伤穿刺角度和深度命体征，及时发现出血征象的操作者对侧股动脉穿刺也是可行的可以精确控制选择影像存储与数据管理DICOM标准化严格按照DICOM

3.0标准格式存储影像数据长期存储建立多级存储体系，确保数据安全和快速访问隐私保护严格遵守医疗数据隐私和伦理规范要求建立完善的影像数据管理体系，包括PACS系统集成、云存储备份和数据共享平台确保影像数据的完整性、可追溯性和安全性制定数据保留政策和销毁程序，符合法律法规要求影像质量控制。