手足口病重症或死亡病例个案调查表

手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类口重症口死亡病例编号_________________

一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名性别

①男

②女年龄岁月出生日期年—月—日（

①阴历

②阳历）身高cm体重kg分类

①散居儿童

②幼托儿童

③学生

④其他家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）—号（楼、号）现住地居住时间年—月户口类型

①常住人口（本地户口或居住时间26个月）；

②流动人口（居住时间小于6个月）现住地类型

①农村

②城乡结合部

③城区家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数家长姓名联系电话

二、发病、就诊及治疗情况

1.发病口期年—月—口

2.初次就诊日期年一月—日初诊医院名称初诊医院类型

①村（个体）诊所

②乡镇（社区）医院

③县医院

④市及以上医院初诊是否诊断手足口病0否1是

3.诊断重症的日期年—月—日诊断重症医院名称_____________________________诊断重症医院类型

①村（个体）诊所

②乡镇（社区）医院

③县医院

④市及以上医院

4.是否去村级（个体）医疗机构就诊0否1是，就诊日期年—月—日治疗时间天是否诊断手足口病否1是是否给药治疗否1是给药途径

①口服

②肌注

③静点

④肛门给药

⑤其他是否使用退热药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称___________________________________________________________________________________________是否使用地塞米松等激素类药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称________________________________________________________________________________________是否使用抗生素药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称___________________________________________________________________________________________是否使用抗病毒药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称____________________________________________________________________________________

5.是否去乡镇（社区）医疗机构就诊0否1是，就诊日期年—月—日治疗时间天是否诊断手足口病0否1是是否给药治疗0否1是给药途径

①口服

②肌注

③静点

④肛门给药

⑤其他是否使用退热药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称___________________________________________________________________________________________是否使用地塞米松等激素类药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称________________________________________________________________________________________是否使用抗生素药物0否1是，使用日期年月日药物具体名称____________________________________________________________________________________________是否使用抗病毒药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称____________________________________________________________________________________其他药物________________________________________________________________________________________

6.是否去县级医疗机构就诊否1是，就诊日期年—月—日；治疗时间天是否诊断手足口病0否1是是否给药治疗否1是给药途径

①口服

②肌注

③静点

④肛门给药

⑤其他是否使用退热药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称___________________________________________________________________________________________是否使用地塞米松等激素类药物否1是，使用日期年—月—日药物具体名称________________________________________________________________________________________是否使用抗生素药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称___________________________________________________________________________________________是否使用抗病毒药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称____________________________________________________________________________________其他药物________________________________________________________________________________________

7.是否去市级及以上医疗机构就诊否1是，就诊日期年—月—日；治疗时间天是否诊断手足口病0否1是是否给药治疗0否1是给药途径

①口服

②肌注

③静点

④肛门给药

⑤其它是否使用退热药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称___________________________________________________________________________________________是否使用地塞米松等激素类药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称________________________________________________________________________________________是否使用抗生素药物0否1是，使用日期年—月—日药物具体名称___________________________________________________________________________________________是否使用抗病毒药物否1是，使用日期年—月—日药物具体名称____________________________________________________________________________________其它药物________________________________________________________________________________________

8.最后入住院日期年一月—日入住医院类型

①村（个体）诊所

②乡镇（社区）医院

③县医院

④市及以上医院入院时病情

①危重

②重症

③轻症入院后转重日期年—月—日是否入ICU病房0否1是，入ICU日期年月日住ICU时间天是否气管插管（机械通气）0否1是，开始插管（机械通气）日期年—月—日插管（机械通气）时间天死亡日期年—月—日死亡诊断主要诊断____________________________________________________________________________其他诊断___________________________________________________________________________

三、既往病史及其它相关信息

1.出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产否1是）胎次第胎第产分娩方式口剖宫产口自然分娩

2.分娩时有无并发症0无［有（请注明）3,喂养方式

①母乳

②混合

③奶粉

④其他

4.是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病否1是，疾病名称

5.是否有免疫系统缺陷性疾病0否［是，疾病名称_____________________________________________________________

6.是否有药物或食物过敏史0否［是，药物/食物名称________________________________________________________

7.有无疫苗接种卡（证）无1有

8.发病前一个月是否接种疫苗（如无接种卡证，则询问家长）0无1有9不详疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间

9.发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病0否1是

10.发病日期年一月—日疾病名称_______________________________________________________________________________

11.本次发病前三个月是否发热0否1是

12.是否使用过退热药物否1是

13.是否使用以下药物（可多选）

①氨基比林

②安乃近

③安痛定

④来比林

⑤激素（地塞米松等）

14.孩子在家主要由谁照看

①父母

②（外）祖父母

③亲属

④保姆

⑤其他照看人受教育时间一年照看人文化程度

①文盲

②小学

③初中

④高中/中专

⑤大专及以上）

15.发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病0否1是，发病人数—人

16.患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院0否1是，去医院日期年—月—日就诊科室就诊原因

四、标本采集及检测结果

1.是否采集标本否1是

2.标本类型

①咽拭子

②粪便

③肛拭子

④疱疹液

⑤其他

3.检测结果:

①EV71阳性

②CoxA16阳性

③其他肠道病毒阳性

4.患儿本人标本类型、采样日期及检测结果检验结果核酸检测病毒分离标本类型采样日期送检标本编号检测日期RealtimeRT-PCR RDHEp-2RT-PCR

5.患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果检验结果核酸检测病毒分离送检标本是否发病标本采样检测姓名与由性别年龄编号发病B期类型日期日期Real Lime儿关RT-PCR RDIIEp-2RT-PCR系**与患儿关系:

①父母

②（外）祖父母

③兄弟姐妹

④叔/婶（姨/姨夫）

⑤其他（填写具体关系）

五、临床症状及体征

1.是否发热0否I是，开始发热口期年—月—日发热持续时间一天

2.首次测量体温℃；就诊前最高体温℃入院后最高体温℃

3.是否出疹0否1是，开始出疹日期年—月一日出疹持续时间一天疹子类型

①斑疹

②丘疹

③泡疹

④其他出疹部位

①手

②足

③口

④臀

⑤四肢

⑥躯干

⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位

①颊部

②咽峡部

③其他

4.是否咳嗽0否1是

5.其他症状___________________________________________________________________________________

6.各种并发症状或体征及出现日期日期入院入院症状或体征时间刖时神经系统头痛精神差易惊烦躁不安抽搐频繁抽搐惊厥痉挛手足抖动肢体无力肢体瘫痪颈抵抗颈强直Kerning征腱反射减弱腱反射消失嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷瞳孔状态瞳孔对光反射呼吸系统咳嗽咽痛鼻塞流涕呼吸急促（气急）呼吸减慢呼吸困难呼吸节律改变口唇紫绡泡沫液（痰）（0无1白色2粉红色3血色）肺部痰鸣音肺部湿罗音日期入院入院循环系统时间刖后皮肤颜色有无异常指、趾或口唇发组面色、手、脚未端苍白发灰全身发维、苍白、发灰皮肤花纹心率加快（心率＞120）心跳节律改变（心律失常）脉搏浅速脉搏减弱四肢发凉消化系统呕吐咖啡色呕吐物腹胀腹泻呕血便血（填写说明除下列症状或体征外，一律按“0无1有”填写瞳孔状态1等大等圆2缩小3散大;瞳孔对光反射正常1异常；腱反射减弱0无1单侧2双侧；腱反射消失0无1单侧2双侧）调查人调查单位调查日期年月日。