《心绞痛急症处理》课件

心绞痛急症处理欢迎参加《心绞痛急症处理》专业培训课程本课件旨在提供系统、全面的心绞痛急症识别与处理知识，帮助医护人员掌握规范化、标准化的急救流程心绞痛作为临床常见急症，其正确处理直接关系到患者生命安全和预后质量通过本课程学习，您将系统掌握心绞痛的基础知识、分类、症状识别以及规范化的急救处理流程，提高临床急救能力心绞痛基础知识定义核心特征主要病因心绞痛是由于冠状动脉供血不足导致典型心绞痛呈阵发性发作，多为压榨心肌暂时性缺血缺氧而产生的临床综感、紧缩感或憋闷感，持续时间通常合征，以发作性胸骨后疼痛或不适为为3-5分钟，最长不超过30分钟，休主要表现，常伴有向左肩、左臂内侧息或含服硝酸甘油后可缓解放射的症状流行病学数据危险因素高血压吸烟持续血压升高可导致血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化，增加心绞痛发生风险长期吸烟者心绞痛风险增加倍，烟2-4约倍2草中的尼古丁和一氧化碳可损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化形成高血脂血脂异常特别是低密度脂蛋白胆固醇升高，是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素遗传因素糖尿病糖尿病患者心绞痛发生风险增加2-3倍，合并糖尿病的心绞痛患者预后更差发病机制内皮功能障碍脂质沉积斑块形成血流动力学改变血管内皮细胞损伤，炎症因子释血液中脂质主要是LDL-C在内巨噬细胞吞噬氧化LDL形成泡沫斑块引起血管腔狭窄，冠脉血流放，内皮功能障碍是冠状动脉粥皮下沉积，被氧化修饰形成氧化细胞，平滑肌细胞增殖，最终形储备减少，当心肌需氧量增加时，样硬化的始动环节LDL，触发炎症反应成粥样硬化斑块供需失衡导致心肌缺血心绞痛病理改变血管痉挛斑块破裂与血栓形成冠状动脉内皮功能障碍可导致血管平纤维斑块形成不稳定斑块的纤维帽可能破裂，暴露滑肌异常收缩，引起局部血管痉挛，动脉内膜脂纹形成随着病变进展，脂质核心周围形成纤的脂质核心触发血小板聚集和凝血系这是变异型心绞痛的主要病理基础脂质在动脉内膜下沉积，形成白色或维帽，构成典型的粥样硬化斑块，当统激活，形成血栓，导致血管急性闭黄色斑点，这是粥样硬化的早期表现，斑块导致管腔狭窄超过50%时，可能塞或亚闭塞，引起不稳定型心绞痛此时尚不引起临床症状开始出现心绞痛症状心绞痛的分类按病因分类器质性心绞痛、功能性心绞痛、混合性心绞痛按临床表现分类典型心绞痛、非典型心绞痛、无症状性心肌缺血按临床类型分类（最常用）稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛心绞痛的分类对临床处理具有重要意义稳定型心绞痛是指症状、诱因及缓解方式相对固定的心绞痛，多见于体力活动后发作，休息可缓解不稳定型心绞痛是冠心病急性期表现，症状加重、频繁发作，提示冠脉斑块不稳定，是急性心肌梗死的前兆，需紧急处理稳定型心绞痛发作诱因主要由体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐等引起，负荷越大，症状越明显通常在固定活动量时发作，休息后可自行缓解典型症状表现为胸骨后或心前区疼痛、压迫感或憋闷感，可向左肩、左臂内侧放射，持续时间一般3-5分钟，最长不超过15-30分钟缓解特点休息后疼痛可逐渐缓解，含服硝酸甘油可快速（1-3分钟内）缓解症状，这是诊断的重要参考依据稳定性表现症状性质、频率、严重程度及诱发因素在近期（至少60天内）相对稳定，预后一般较好不稳定型心绞痛（）UA不稳定型心绞痛划分标准临床特点•新发心绞痛症状发生在近2个月内，•症状频繁发作，程度加重，持续时间且严重程度至少为CCSC II级延长•加重型心绞痛原有稳定型心绞痛发•静息状态下也可发作，对硝酸甘油反作频率、严重程度或持续时间加重应减弱•静息型心绞痛在休息状态下发生的•多数有心电图变化，心肌标志物可轻心绞痛，持续时间≥20分钟度升高危害性与转归•短期内进展为急性心肌梗死风险高达20%•院内死亡率约2-5%，6个月死亡率可达8-12%•病情进展迅速，需立即干预治疗不稳定型心绞痛属于急性冠脉综合征（ACS）范畴，病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集和血栓形成，导致冠脉供血急性或亚急性减少其危险性高于稳定型心绞痛，需要紧急入院治疗，应视为临床急症处理变异型心绞痛（型）Prinzmetal病因特点临床表现变异型心绞痛主要由冠状动脉痉挛引起，而非固定狭窄冠脉痉变异型心绞痛常在夜间或清晨安静状态下发作，与体力活动无明挛可发生在有或无明显粥样硬化的冠状动脉段，导致血管腔一过显关系，可呈周期性发作胸痛程度通常较重，持续时间约5-性闭塞或亚闭塞15分钟内皮功能障碍、血管平滑肌高反应性、自主神经功能紊乱是主要典型特征是发作时心电图可出现一过性ST段抬高（而非压发病机制某些药物（如可卡因）、吸烟、酒精、低镁血症等可低），提示跨心肌全层缺血发作间期心电图可完全正常冠脉诱发冠脉痉挛造影在痉挛诱发实验中可见局部血管收缩变异型心绞痛在临床中占所有心绞痛的，常见于年轻女性、亚洲人群治疗上，钙通道阻滞剂效果优于硝酸酯类药物，而受体2-3%β阻滞剂可能加重症状，应避免使用变异型心绞痛发作时可诱发恶性心律失常，需警惕猝死风险心绞痛典型症状识别疼痛部位疼痛性质持续时间典型表现为胸骨后或心前区患者常描述为压榨感、紧缩典型心绞痛持续时间为3-5疼痛不适，范围约为拳头大感、压迫感、憋闷感或重压分钟，一般不超过30分小疼痛可向左肩、左上肢感，有如被大石头压住、钟如疼痛持续数秒钟或持尺侧、颈部、下颌、背部或被铁箍箍住等锐痛、刺续数小时以上，应考虑其他上腹部放射放射至左臂内痛、针刺样疼痛不是典型表疾病可能侧是最具特异性的表现现诱因与缓解多在活动、情绪激动、寒冷、饱餐后发作，休息或含服硝酸甘油后可在分钟1-3内缓解，这是诊断的关键特征非典型症状识别女性患者特点女性心绞痛表现更不典型，常以上腹不适、恶心、乏力为主要症状老年患者特点老年人可表现为呼吸困难、心悸、晕厥，而胸痛不明显糖尿病患者特点由于自主神经病变，可无典型胸痛，称为无痛性心肌缺血识别非典型心绞痛症状对临床医生是一大挑战女性患者较男性更常表现为上腹部不适、恶心、呕吐、背痛、颌痛或异常疲劳，而非典型胸痛这种性别差异导致女性冠心病的漏诊率较高老年患者由于感觉阈值增高，可能仅表现为活动后呼吸困难（缺血性呼吸困难）、心悸、乏力或不明原因的认知功能下降，需提高警惕糖尿病患者因神经病变可能存在痛觉减退，心绞痛时可无胸痛或疼痛感轻微，但预后往往更差病史采集要点疼痛特征询问详细询问疼痛性质、部位、强度、放射范围，可请患者用手指点出疼痛部位，并描述疼痛感觉使用数字评分法（，VAS0-分）评估疼痛程度10诱发因素2明确是否与体力活动、情绪激动、环境温度变化、饮食相关询问发病时患者正在进行的活动，以及既往类似活动是否也诱时间特征发症状记录首次发病时间、发作频率、单次持续时间以及近期发作频率是否增加注意询问是否夜间或清晨发作（提示变异型可缓解因素能）详询休息后是否缓解、需要多长时间缓解，是否使用硝酸甘油及其效果如何，缓解是否完全，有无残余不适感相关病史询问冠心病危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等）、既往心血管事件史以及家族史明确当前用药情况及依从性体格检查一般状态评估1观察患者面色、表情、姿势，评估意识状态、呼吸情况心绞痛发作时患者多表现为焦虑、不安，可有面色苍白、出汗注意是否存在发绀、水肿等体征生命体征检查2测量血压、心率、呼吸频率、体温注意血压是否升高（提示心肌缺血对交感神经的刺激）或降低（提示心功能受损），心率是否增快或不齐（提示并发心律失常）心脏检查3听诊心率、心律、心音、杂音疼痛发作时可能出现S4心音（提示心室顺应性降低），如有二尖瓣反流杂音可能提示乳头肌缺血，S3心音提示心功能不全特殊体征4检查颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肝大、下肢水肿等心力衰竭表现；注意是否有肺部湿啰音（提示心源性肺水肿）；检查周围动脉搏动及血管杂音心绞痛发作时，体格检查可能无明显阳性发现，这是其与急性心肌梗死的重要区别之一然而，细致的体检有助于评估病情严重程度、识别并发症和排除其他疾病对于老年或合并糖尿病的患者，即使症状轻微也应进行全面检查实验室检查检查项目临床意义注意事项心肌标志物肌钙蛋白I/T、CK-MB、肌红蛋稳定型心绞痛通常正常，不稳定白等，区分心绞痛与心肌梗死型可轻度升高血常规评估有无贫血（可加重心肌缺血红蛋白过高可增加血液黏稠血）或感染度，不利于心肌血供血脂检查评估总胆固醇、LDL-C、HDL-LDL-C升高是冠心病主要危险因C、甘油三酯水平素血糖及糖化血红蛋白筛查是否合并糖尿病或糖调节受急性期可出现应激性高血糖损肾功能评估肾小球滤过率，指导用药和肾功能不全患者需调整药物剂量造影检查电解质钾、钠、氯、钙、镁等，与心律电解质紊乱可增加心律失常风险失常风险相关实验室检查在心绞痛的诊断与鉴别诊断中具有重要价值与急性心肌梗死不同，稳定型心绞痛患者的心肌标志物通常在正常范围内不稳定型心绞痛可能出现心肌标志物轻度升高，但未达到心肌梗死诊断标准此外，实验室检查可帮助评估冠心病危险因素（如血脂异常、糖尿病）的严重程度，为进一步治疗提供依据同时，肾功能和电解质水平的检测有助于指导药物选择和剂量调整，降低治疗并发症风险心电图（）检查ECG静息心电图发作期心电图•心绞痛发作间期可完全正常•稳定型/不稳定型ST段水平型或下斜•可见冠心病表现Q波、T波改变、ST型压低≥

0.5mm段异常•变异型ST段暂时性抬高≥1mm•需与既往心电图比较，观察动态变化•T波倒置、心律失常可同时出现动态心电图•24小时动态记录，可捕捉短暂发作•适用于症状不典型或可疑无症状缺血•可评估抗心绞痛药物疗效急性心绞痛发作时，心电图是最快速、最便捷的检查方法典型的心肌缺血改变为ST段压低和/或T波改变ST段压低表现为J点下移并延续到ST段，压低≥

0.5mm且持续≥

0.08秒具有诊断意义，水平型或下斜型压低的特异性较高变异型心绞痛特征性表现为发作时ST段抬高，缓解后恢复正常，这是由冠脉痉挛导致的短暂性跨壁心肌缺血所致需注意，约50%的心绞痛患者发作时心电图可无明显变化，不能仅凭心电图排除诊断12导联心电图应作为心绞痛急症患者的首选检查心脏标志物解读影像学检查影像学检查在心绞痛诊断和风险评估中具有重要价值心脏超声是基础检查，可评估心室大小、壁厚、心室功能和节段性室壁运动异常发作期可见节段性室壁运动减弱，缓解后恢复正常，这是区别于心肌梗死的重要特征冠状动脉CT血管造影（CCTA）可无创评估冠脉解剖和斑块特征，对排除冠心病有较高的阴性预测值心肌灌注显像可显示心肌血流灌注状态，stress/rest显像可确定缺血区域和程度冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可明确冠脉狭窄的部位、程度和范围，指导介入治疗，但其创伤性限制了其作为首选检查的应用急症识别流程快速评估•迅速识别胸痛特征部位、性质、持续时间•评估伴随症状呼吸困难、出汗、恶心等•测量生命体征血压、心率、呼吸、血氧风险分层•高危特征持续胸痛20分钟、休息不缓解、高龄（75岁）•中危特征新发或进行性心绞痛、既往冠心病史•低危特征短暂胸痛、无心电图改变、生命体征稳定分诊决策•高危立即启动胸痛中心绿色通道，心电图/心肌标志物•中危心电监护下观察，连续心肌标志物监测•低危常规就诊，完善相关检查转运安排•高危患者直接转入CCU/心脏急诊•疑似ACS准备急诊冠脉造影/PCI•确保转运途中持续监护与治疗急性心绞痛的诊断标准临床症状符合典型心绞痛特征胸骨后压榨感/憋闷感，可放射至左肩臂，持续数分钟，休息或硝酸甘油缓解2心电图改变发作时可见ST段压低≥

0.5mm（稳定/不稳定型）或ST段抬高≥1mm（变异型），T波改变；缓解后可恢复心肌标志物稳定型心绞痛正常；不稳定型可轻度升高但正常上限3倍；连续监测无持续上升趋势影像学证据冠脉造影示冠状动脉狭窄（≥50%）或冠脉痉挛；无创检查（CCTA、心肌灌注显像等）显示冠脉病变或心肌缺血根据中国《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与治疗指南》和国际ACC/AHA/ESC指南，确诊心绞痛需结合临床症状、心电图改变、心肌标志物和影像学检查综合判断不同类型心绞痛的诊断标准有所差异稳定型心绞痛诊断主要依靠典型临床表现和诱发试验（运动试验、药物负荷试验等）阳性结果不稳定型心绞痛诊断强调临床症状进展性变化，需排除心肌梗死变异型心绞痛诊断特征是发作时ST段抬高，冠脉痉挛试验阳性具有确诊价值准确诊断对指导不同类型心绞痛的治疗策略至关重要急症处理总原则个体化处理根据心绞痛类型、合并疾病、风险分层制定个性化治疗方案及时干预尽早开始治疗，快速缓解症状，防止病情进展规范化处理3遵循最新指南，按照标准化流程实施救治生命支持为先保证气道、呼吸、循环，维持生命体征稳定心绞痛急症处理的首要目标是缓解症状、改善心肌供氧、预防并发症和防止进展为心肌梗死处理时应遵循ABC原则，即首先保证气道（Airway）通畅、呼吸（Breathing）充分和循环（Circulation）稳定患者应立即停止一切活动，保持半卧位，避免进一步增加心脏负荷根据2022年中国胸痛中心建设与管理指导原则，疑似心绞痛患者应启动胸痛中心绿色通道不稳定型心绞痛应视为急性冠脉综合征处理，需立即住院治疗各项处理措施应同时进行，不应因等待检查结果而延误治疗期间持续监测生命体征和心电图变化，准备应对可能出现的心律失常、心力衰竭等并发症酸素吸入吸氧指征给氧方法适用于血氧饱和度90%或有明显呼通常采用鼻导管或面罩给氧，流量吸困难症状的患者氧疗可改善心一般为2-4L/min，以维持血氧饱肌供氧，减轻心肌缺血，缓解症和度94%为宜严重低氧患者可考状但对于血氧饱和度正常的患虑高流量氧疗或无创呼吸支持（如者，常规氧疗无明显获益需要）注意事项慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者需低流量给氧，避免抑制呼吸驱动高浓度氧可能导致肺泡萎缩和自由基损伤，不宜长时间使用近年来，对于血氧饱和度正常的急性冠脉综合征患者，常规氧疗的获益受到质疑AVOID研究表明，对于血氧饱和度≥94%的ST段抬高型心肌梗死患者，常规氧疗可能增加梗死面积因此，最新指南推荐有选择性地进行氧疗，只有当患者血氧饱和度或90%有呼吸窘迫表现时才给予氧疗对于心绞痛患者，应定期监测血氧饱和度，调整氧流量，维持适当氧合，同时避免高浓度氧可能带来的不良影响应注意氧疗只是辅助措施，不能替代药物治疗和必要的再灌注治疗静脉通路建立固定维护静脉通路规范操作建立通路使用透明敷贴固定留置针，确保穿刺点可见，标记建立评估选择合适静脉选择适当规格留置针（通常18-20G），常规消毒皮肤，时间定期冲管保持通畅，观察有无红肿、渗血等并发优先选择前臂或手背较粗大、直、固定良好的静脉避在静脉走行方向上从远心端向近心端穿刺，见回血后降症对高危患者考虑建立两条静脉通路免关节处、静脉炎部位或已使用过的静脉老年患者可低角度推进回抽无血块后，连接输液装置，确认通畅选用前臂背侧静脉，皮下组织少，固定良好静脉通路是心绞痛急症处理中的基础措施，可用于给药和静脉补液对于不稳定型心绞痛患者，应尽早建立静脉通路，为可能的急救药物使用做好准备对于高龄、肥胖或有凝血功能障碍的患者，穿刺可能更具挑战性，应由有经验的医护人员操作维持静脉通路的通畅对急症处理至关重要常规使用生理盐水维持管路通畅，避免血液回流导致堵管如需多种药物同时使用，应评估药物配伍禁忌，必要时建立多条静脉通路在紧急情况下，如无法快速建立外周静脉通路，可考虑骨髓内通路作为替代方案心电监护监护指征监护内容所有急性心绞痛患者均应接受心电监护，特别是不稳定型心绞痛和标准心电监护应包括以下参数变异型心绞痛患者心电监护可及时发现心律失常、段动态变ST•心率正常范围60-100次/分，过快或过慢均需警惕化等，为紧急处理提供依据•心律监测是否有早搏、心动过速、心房颤动等以下情况需特别加强监护•ST段改变压低提示心肌缺血，抬高警惕心肌梗死•不稳定型心绞痛•QT间期某些药物可延长QT间期，增加恶性心律失常风险•变异型心绞痛•血氧饱和度维持SpO₂94%•急性发作频繁者•血压避免过高（增加心脏负荷）或过低（减少冠脉灌注）•既往有严重心律失常史•心功能不全患者心电监护是心绞痛急症处理的必要手段，可动态观察患者病情变化不同类型心绞痛在监护中可能出现不同特点稳定型心绞痛患者可能在活动后出现一过性段压低；不稳定型心绞痛可表现为反复或持续的改变；变异型心绞痛特征性表现为一过性段抬高，随后迅ST ST-T ST速恢复镇痛处理硝酸酯类药物吗啡类药物首选硝酸甘油舌下含服（

0.3-

0.6mg/片），可严重疼痛且硝酸甘油效果不佳时，考虑吗啡2-1-5分钟内见效，必要时每5分钟重复一次，最5mg静脉注射，必要时每5-15分钟重复使用多连用3次静脉硝酸酯硝酸甘油喷雾持续胸痛者可考虑静脉滴注硝酸甘油5-喷雾剂400μg/喷是舌下片的替代选择，作用200μg/min，根据症状和血压调整剂量更快，每次1-2喷，效果相当于1片舌下片镇痛是心绞痛急症处理的首要目标之一硝酸酯类药物通过扩张血管（尤其是静脉系统）减轻心脏前负荷，同时轻度扩张冠状动脉改善心肌供血，是心绞痛的一线治疗药物硝酸甘油使用后常见头痛、面部潮红等症状，应提前告知患者对于严重且难以控制的疼痛，吗啡不仅具有镇痛作用，还可减轻焦虑，降低交感神经张力，减少心肌耗氧量使用吗啡时需密切监测呼吸抑制和低血压某些情况下硝酸酯类药物禁用或慎用，如严重低血压（收缩压90mmHg）、右心室梗死、近期使用过PDE-5抑制剂（如西地那非）等硝酸酯制剂急救应用药物类型使用方法起效时间作用持续注意事项硝酸甘油舌下片

0.3-

0.6mg舌下含服，必要时每51-3分钟15-30分钟勿咀嚼吞咽；避光保存；开瓶3个月分钟1次，最多3次内使用硝酸甘油喷雾400μg/喷，舌下喷1-2喷，必要时30秒-2分钟20-40分钟首次使用需排气；直立或坐位使用5分钟后重复硝酸异山梨酯片5-10mg舌下含服，必要时每2-32-5分钟1-2小时作用时间较硝酸甘油长；副作用相小时重复似硝酸甘油静脉注射50mg加入250-500ml生理盐即刻可持续滴注需微量泵控制；非PVC管路；密切水，从5μg/min开始，逐渐加量监测血压硝酸酯类药物是心绞痛急症处理的基石舌下含服硝酸甘油是最常用的急救方法，患者应坐位或半卧位含服，避免卧位，以防药物随唾液吞咽降低生物利用度服药后可能出现头痛、面部潮红、头晕等反应，一般无需特殊处理如连续使用3片后症状仍未缓解，应考虑急性心肌梗死可能长效硝酸酯可预防心绞痛发作，但需注意药物耐受性问题，应在每日用药时间上留有无药间隔（通常为10-12小时）硝酸酯类药物禁忌症包括严重低血压、右心室心肌梗死、肥厚型梗阻性心肌病及近期（24-48小时内）使用过PDE-5抑制剂（如万艾可）的患者受体阻滞剂β作用机制急症用药选择适应症禁忌症阻断心肌β1受体，降低心首选短效β阻滞剂，如美托洛心动过速（80次/分）或高严重心动过缓（50次/分）、率、减弱心肌收缩力、降低尔5mg静脉缓推，每2-5分血压合并的不稳定型心绞痛；II/III度房室传导阻滞、支气心肌耗氧量，改善心肌供需钟一次，最多15mg；或艾司预防再发心绞痛；心脏交感管哮喘活动期、心源性休克、平衡抗心律失常作用可降洛尔静脉泵入（起始神经活性增高患者急性心力衰竭、变异型心绞低猝死风险

0.1mg/kg/min）痛β受体阻滞剂是心绞痛治疗的基石，尤其适用于活动或应激相关的心绞痛发作急性不稳定型心绞痛使用β阻滞剂可降低进展为心肌梗死的风险使用过程中需密切监测心率、血压和心电图变化，如出现心动过缓（心率50次/分）或低血压（收缩压90mmHg）应减量或停药注意变异型心绞痛禁用β阻滞剂，因其可能加重冠脉痉挛疑似变异型者应先用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物心力衰竭患者使用β阻滞剂需谨慎，宜在心功能稳定后小剂量开始，逐渐加量对于有支气管痉挛风险的患者，优先选择β1选择性阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）钙通道阻滞剂作用机制临床分类•阻断L型钙通道，减少钙离子内流•二氢吡啶类硝苯地平、氨氯地平，主要作用于血管•降低心肌收缩力，减少心肌耗氧•非二氢吡啶类维拉帕米、地尔硫卓，兼具•扩张冠状动脉，改善心肌供血血管和心脏作用•部分药物降低心率和传导速度临床应用•变异型心绞痛首选药物•β阻滞剂禁忌或效果不佳的患者•合并高血压患者的优势选择•冠脉痉挛性疾病的基础治疗钙通道阻滞剂是心绞痛处理的重要药物，在变异型心绞痛治疗中具有特殊价值二氢吡啶类（如硝苯地平）主要扩张外周血管和冠状动脉，对心率影响小，适用于需要控制血压的患者非二氢吡啶类（如维拉帕米）除扩张冠脉外，还能降低心率和减弱心肌收缩力，适用于窦性心动过速患者急性心绞痛发作时，可选用短效制剂如硝苯地平10mg舌下或地尔硫卓20mg静推维拉帕米5-10mg静脉缓慢推注也可快速控制症状，特别适用于变异型心绞痛急性发作注意钙通道阻滞剂与β阻滞剂合用可能增加心动过缓和心脏抑制风险，合用时需谨慎监测对于急性心力衰竭和低血压患者应避免使用抗血小板治疗48%70%降低风险协同作用阿司匹林可降低不稳定型心绞痛患者缺血事件风险双联抗血小板疗法可降低高危患者事件发生率300mg初始剂量阿司匹林急性期负荷剂量，之后每日100mg维持抗血小板治疗是不稳定型心绞痛处理的核心措施之一对于所有怀疑冠脉源性胸痛的患者，除有明确禁忌证外，应尽早口服阿司匹林300mg咀嚼，以快速达到有效血药浓度阿司匹林通过不可逆抑制环氧合酶，阻断血栓烷A2合成，从而抑制血小板聚集，防止冠脉血栓形成对于中高危不稳定型心绞痛患者，推荐早期联合使用P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛（180mg负荷剂量，后90mg每日两次）或氯吡格雷（300-600mg负荷剂量，后75mg每日一次）双联抗血小板治疗（DAPT）可显著降低缺血事件风险，但同时增加出血风险，应权衡利弊对于有计划行PCI治疗的患者，应尽早开始DAPT治疗，以降低手术相关血栓风险抗凝治疗普通肝素低分子肝素UFH LMWH作用机制通过增强抗凝血酶活性，抑制凝血因子和凝血酶作用机制主要抑制因子，对凝血酶抑制作用较弱，抗凝效果更稳III XaIIa Xa活性，从而抑制血栓形成定可预测剂量方案静脉注射最大负荷剂量，后以剂量方案依诺肝素每小时皮下注射；达肝素每60-70U/kg5000U12-1mg/kg12120IU/kg持续静脉泵入，根据调整，维持在对照值的倍小时皮下注射，最大剂量每小时15U/kg/h APTT

1.5-

2.51210000IU12优势生物利用度高，半衰期长小时，皮下注射给药方便，出血3-6优势起效快，半衰期短60-90分钟，可通过鱼精蛋白完全逆转，风险低，不需常规监测凝血功能适合高出血风险和肾功能不全患者抗凝治疗主要适用于中高危不稳定型心绞痛患者，可有效预防血栓形成，降低心脑血管事件风险对于拟行侵入性治疗（如）的患者，应根据计PCI划选择合适的抗凝药物普通肝素适用于急诊或有出血高风险的患者；低分子肝素因其方便、稳定的特点成为目前临床首选PCI抗凝治疗禁忌症包括活动性出血、严重凝血功能障碍、既往肝素诱导的血小板减少症（）等治疗期间应密切监测出血并发症，特别是消化道HIT出血和颅内出血肾功能不全患者使用低分子肝素需调整剂量或改用普通肝素对于不计划早期侵入性治疗的患者，新型口服抗凝药（如利伐沙班）也可作为选择不良反应与预防心绞痛急症处理中常用药物可能引发多种不良反应硝酸酯类药物常见头痛、面色潮红、体位性低血压，预防措施包括缓慢滴定剂量、保持半卧位、充分水化严重头痛可酌情使用对乙酰氨基酚缓解，但需警惕硝酸甘油与PDE-5抑制剂合用导致的严重低血压β受体阻滞剂可能导致心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛和乏力，使用前应全面评估禁忌症，避免与维拉帕米等非二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用抗血小板和抗凝药物的主要不良反应是出血，特别是消化道出血和颅内出血，对高危患者考虑加用质子泵抑制剂保护胃黏膜肝素可能引起肝素诱导的血小板减少症，应定期监测血小板计数药物不良反应的早期识别和处理是确保治疗安全性的关键非药物急救措施体位管理1心绞痛发作时应立即停止一切活动，取半卧位或坐位休息，降低心肌耗氧量不宜完全平卧，以免增加回心血量加重心脏负担头部可稍微抬高30°-45°，有助于减轻呼吸困难感松解衣物2解开领口、衣扣、腰带等紧束衣物，确保呼吸通畅和胸廓活动不受限制移除可能影响血液循环的紧身衣物，保持气道畅通对于佩戴假牙松动的老年患者，应检查并确保气道无异物阻塞心理安抚3焦虑和恐惧情绪可通过交感神经激活加重心肌缺血医护人员应保持冷静、专业态度，简明解释病情和处理措施，减轻患者恐惧心理避免在患者面前讨论病情严重性，保持安静、舒适的环境环境调控4保持室内空气流通，温度适宜（通常20-24℃）避免过冷或过热环境，减少对自主神经系统的刺激降低环境噪音，避免影响患者休息和增加焦虑非药物急救措施在心绞痛急症处理中具有重要意义，可协同药物治疗改善预后限制活动和调整体位可迅速减少心肌耗氧量，缓解症状冬季或寒冷环境中发生心绞痛时，应注意保暖，防止寒冷刺激引起冠脉收缩加重症状紧急转运与医院急救呼叫救援拨打急救电话120/999/911，清晰描述患者症状、地点和基本情况如可能，应由医疗专业人员拨打并提供初步评估信息转运前准备2确保静脉通路建立，携带必要药物硝酸甘油、阿司匹林、镇痛药和急救设备除颤仪、气管插管工具收集病史资料、既往检查结果和用药情况转运中监护持续心电监护，定期测量生命体征，保持氧疗密切观察症状变化，随时准备心肺复苏和电除颤转运医护人员应有急救能力培训认证医院交接提前通知接收医院，准备接诊使用标准化交接程序如SBAR模式，确保信息完整传递交接内容包括病情概述、处理措施、反应和生命体征变化紧急转运是心绞痛急症处理的关键环节对于疑似不稳定型心绞痛，应尽快拨打急救电话而非自行前往医院，专业救护车转运可减少延误，降低途中恶化风险在资源允许的情况下，应转运至具备冠心病介入治疗能力的医院，以便必要时进行紧急冠脉造影和介入治疗转运过程中应遵循就近、就急、就优原则，优先考虑具备胸痛中心的医疗机构医院急诊科应启动胸痛中心绿色通道，进行快速评估和分诊对高危患者，心电图应在10分钟内完成，心肌标志物检测和心脏超声检查应在30分钟内安排多学科团队应密切配合，确保诊疗无缝衔接急救流程图急性胸痛评估疼痛特点、持续时间、诱因及缓解因素，初步判断是否为冠心病性胸痛迅速评估生命体征、心电图、症状严重程度评估，必要时建立静脉通路、吸氧初始治疗硝酸甘油舌下/喷雾、阿司匹林咀嚼、疼痛控制，症状不缓解考虑静脉硝酸酯风险评估根据症状、体征、心电图和心肌标志物进行风险分层，确定后续治疗策略治疗决策低危常规治疗管理；中高危加强抗栓治疗、考虑冠脉造影；极高危紧急介入治疗规范化、标准化的急救流程是提高心绞痛救治成功率的关键当患者出现可疑心绞痛症状时，应首先进行快速评估，包括症状特点、危险因素和体格检查，并在10分钟内完成12导联心电图初步评估后立即给予硝酸甘油和阿司匹林等基础治疗，同时依据GRACE或TIMI评分进行风险分层对于中高危患者，应立即开始双联抗血小板和抗凝治疗，考虑β阻滞剂和他汀类药物；对于持续胸痛或有高危特征（如动态ST-T改变、心肌标志物升高）的患者，应考虑早期冠脉造影和必要时的血运重建整个过程需多学科团队协作，严格遵循时间窗要求，确保时间就是心肌，时间就是生命的理念得到落实急诊室处理流程分诊与初步评估（分钟）0-10快速病史采集、体格检查、心电图、氧饱和度监测初始治疗与风险评估（分钟）10-302给予硝酸甘油、抗血小板药物、疼痛控制，完成心肌标志物检测诊断确认与治疗决策（分钟）30-60综合症状、心电图、心肌标志物结果确定诊断，制定个体化治疗方案持续监测与处理（小时）1-6持续心电监护，连续心肌标志物监测，必要时安排进一步检查和介入治疗急诊室是心绞痛患者救治的前沿阵地，应建立胸痛中心快速反应机制患者一旦被确认为可疑心绞痛，应立即分配高优先级，启动绿色通道护士应在5分钟内完成初步评估和生命体征测量，医生应在10分钟内到达床旁进行评估，心电图应在到达后10分钟内完成对于不稳定型心绞痛患者，应立即建立静脉通路，给予硝酸甘油、阿司匹林等药物治疗，同时完成心肌标志物检测根据GRACE评分或TIMI评分进行风险分层，对于中高危患者考虑早期侵入性策略治疗全程应持续心电监护，观察有无心律失常、ST段动态变化等院内应建立多学科协作机制，心内科、急诊科、ICU等部门密切配合，确保患者得到及时有效救治并发症防控心律失常急性心力衰竭不稳定型心绞痛常伴发室性早搏、室性心动过速或心绞痛可因广泛缺血诱发心功能障碍，表现为呼吸心房颤动，应持续心电监护，准备抗心律失常药物困难、肺部啰音应监测氧饱和度，给予利尿剂和除颤设备严重心动过缓可考虑阿托品或临时起（如呋塞米20-40mg静推），必要时使用血管扩12搏张剂和正性肌力药物心源性休克心肌梗死严重心肌缺血可导致广泛心肌功能障碍和心源性休不稳定型心绞痛进展为心肌梗死的风险高达15-克监测血压、尿量、意识状态和外周循环，准备30%预警信号包括持续胸痛、动态ST-T改变和心液体复苏和血管活性药物（如多巴胺、肾上腺素）肌标志物持续升高应密切监测，一旦确诊立即启动再灌注治疗流程并发症的早期识别和防控是心绞痛救治成功的关键之一对于不稳定型心绞痛患者，应密切监测生命体征和氧饱和度变化，警惕心力衰竭早期征象，如静息呼吸困难、端坐呼吸和肺部湿啰音心电监护可发现心律失常，特别是在变异型心绞痛发作时可出现恶性室性心律失常心肌梗死是最严重的并发症，对不稳定型心绞痛患者应定期复查心电图和心肌标志物，监测动态变化加强患者教育，指导其识别警示症状，如胸痛持续时间延长（20分钟）、强度增加或对硝酸甘油反应减弱等对高危患者，早期侵入性策略（冠脉造影和必要时的PCI）可显著降低并发症发生率高危人群特殊处理高危人群临床特点处理要点老年患者症状不典型，常表现为呼吸困难、降低药物剂量，避免过度治疗；关乏力、晕厥；合并症多，药物相互注肾功能；重视非药物治疗；警惕作用风险高用药不良反应女性患者症状更不典型，常见上腹部不适、重视非典型症状；微血管心绞痛考恶心、背痛；微血管功能障碍比例虑钙通道阻滞剂；阿司匹林剂量可高适当减少糖尿病患者无痛性心肌缺血比例高；多支血管积极控制血糖；倾向于侵入性策略；病变常见；预后较差加强心肌保护；长期双联抗血小板疗法肾功能不全药物代谢延迟；出血风险增加；动调整药物剂量；优先选择非肾脏排脉钙化严重泄药物；抗凝治疗谨慎；造影剂肾病预防肥胖患者药物分布容积增加；合并代谢综合药物剂量个体化；强化生活方式干征风险高预；控制多重危险因素高危人群心绞痛处理需要个体化策略老年患者由于器官功能减退，药物清除率下降，应从小剂量开始治疗，特别是硝酸酯类药物和抗凝药物女性患者微血管功能障碍比例高，即使冠脉造影无明显狭窄，也不应轻易排除心绞痛诊断，可考虑微血管痉挛检测糖尿病患者是心血管事件的高危人群，心绞痛症状不典型，应加强筛查和预防急性期应严格控制血糖，避免低血糖和严重高血糖肾功能不全患者使用抗栓药物需谨慎，低分子肝素应调整剂量或改用普通肝素对于高龄、多合并症患者，建议多学科团队协作制定综合治疗方案，权衡治疗获益与风险妊娠期心绞痛急救妊娠期特点妊娠期心血管系统生理改变显著，包括血容量增加（30-50%）、心率增快（10-20次/分）、心输出量增加和外周血管阻力下降这些变化增加心脏负荷，可诱发潜在冠心病患者发生心绞痛，尤其是在第三孕期和分娩时药物选择硝酸甘油（FDA B类）可酌情短期使用；低剂量阿司匹林（FDA C类）可用于高危孕妇；β阻滞剂中拉贝洛尔（FDA C类）相对安全；避免ACEI/ARB（FDA D类）和他汀类药物氧疗、镇痛治疗相对安全，避免吗啡长期使用体位管理避免仰卧位（可导致子宫压迫下腔静脉），建议左侧卧位，减轻静脉回流受阻头部略抬高30度，缓解呼吸困难避免平卧位给药，以防低血压对晚期妊娠患者搬运时需防止腹压过大多学科协作妊娠期心绞痛处理应由心脏科、产科、麻醉科等多学科团队协作评估母婴风险，制定个体化治疗和产科方案对于急性重症需同时监测胎心，必要时考虑紧急剖宫产妊娠期心绞痛处理需平衡母婴安全虽然妊娠期心绞痛罕见，但随着高龄产妇和基础心血管疾病患者增加，其发生率呈上升趋势妊娠期冠状动脉夹层和痉挛是心绞痛的特殊病因，应提高警惕诊断方面，心电图和心脏超声是首选检查，可避免辐射暴露；必要时可在适当防护下进行冠脉造影治疗上优先选择药物保守治疗，特别是妊娠早期对于不稳定型心绞痛，可考虑介入治疗，尽量使用桡动脉入路减少出血和腹部辐射药物选择上需充分评估胎儿风险，部分药物（如ACEI/ARB）在妊娠期绝对禁用分娩方式应根据心绞痛严重程度和产科情况个体化决定，自然分娩可适当延长第二产程，减少用力变异型心绞痛急诊管理钙通道阻滞剂首选硝酸酯类应用β阻滞剂禁忌长效二氢吡啶类（如硝苯地平作为辅助治疗，单用效果不可加重冠脉痉挛，加重症状缓释片20-40mg/日）和非二佳急性期可舌下硝酸甘油或如患者有强烈指征需使用β阻滞氢吡啶类（如地尔硫卓90-静脉泵入长期预防需使用长剂，应先充分使用钙通道阻滞360mg/日）均有效急性发效制剂并设置每日无药间隔剂，再考虑高选择性β1阻滞剂作时可静脉使用维拉帕米5-（10-12小时）避免耐受性小剂量使用10mg或地尔硫卓20mg心律监护发作时可并发恶性心律失常（室性心动过速、室颤），需严密监测心电，准备除颤设备反复发作者考虑预防性抗心律失常治疗变异型心绞痛（Prinzmetal型）是一种特殊类型的心绞痛，由冠状动脉痉挛引起，临床和治疗策略与常规心绞痛明显不同典型特征为夜间或清晨静息状态下胸痛发作，伴有一过性ST段抬高，痉挛缓解后迅速恢复诊断依赖临床表现、心电图变化和冠脉痉挛诱发试验（如乙酰胆碱或麦角新碱试验）长期管理中应避免诱发因素，如吸烟、酒精、可卡因等血管收缩物质镁补充对部分患者有益，特别是低镁血症患者对于药物治疗效果不佳的难治性患者，可考虑植入式心律转复除颤器（ICD）预防猝死对反复发作且局限于单支冠脉的患者，球囊扩张或支架植入可作为辅助治疗选择，但长期效果有限心绞痛疑似心肌梗死处理鉴别要点急诊处理策略心绞痛与心肌梗死的鉴别是急诊处理中的关键挑战，两者在临床表现上有当难以鉴别时，应采取以下策略重叠但也存在显著差异•同时启动两种疾病的处理流程，宁可过度治疗也不能漏诊•疼痛持续时间心绞痛通常持续3-5分钟，最长不超过30分钟；心肌•连续监测心电图变化，每5-15分钟记录一次梗死疼痛持续分钟30•0h/1h/3h动态监测高敏肌钙蛋白•硝酸甘油反应心绞痛对硝酸甘油反应良好；心肌梗死反应差或无效•床旁超声心动图评估室壁运动异常•心肌标志物心绞痛正常或轻度升高；心肌梗死显著升高并呈动态变•对中高危患者考虑早期冠脉造影化•GRACE评分和TIMI评分辅助风险分层•心电图特点心绞痛多为ST段压低；STEMI为持续ST段抬高当心绞痛与心肌梗死难以鉴别时，应采取宁可误诊，不可漏诊的原则，按照更严重疾病处理对于疑似患者，应立即准备再灌注治疗具备STEMI条件的医院，应在确诊后分钟内完成导丝通过病变；不具备条件的医院，应在分钟内完成溶栓治疗或安排转运PCI90PCI30对于疑似的患者，治疗策略取决于风险分层极高危患者（如持续心绞痛、心力衰竭、心律失常）应在诊断后小时内行冠脉造影；高危患者NSTEMI2（如动态改变、肌钙蛋白升高）应在小时内行冠脉造影；中危患者可在小时内选择性行冠脉造影整个过程中应维持抗缺血和抗血栓治疗，密ST-T2472切监测心电和心肌标志物变化介入指征与准备PCI1急诊指征（小时）PCI2持续胸痛伴血流动力学不稳定；大面积心肌缺血证据；危及生命的心律失常；急性心力衰竭2紧急指征（小时）PCI24高危不稳定型心绞痛；GRACE评分140；持续或反复发作的胸痛；动态ST-T改变；心肌标志物显著升高3早期指征（小时）PCI24-72中危不稳定型心绞痛；GRACE评分109-140；糖尿病患者；肾功能不全；既往冠脉介入或搭桥史；左室收缩功能减低（EF40%）选择性指征（小时）4PCI72低危不稳定型心绞痛；保守治疗症状控制不佳；非侵入性检查提示缺血证据；患者期望改善生活质量冠状动脉介入治疗（PCI）是不稳定型心绞痛的重要治疗手段术前准备包括双联抗血小板治疗（阿司匹林300mg负荷剂量联合替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg）；抗凝治疗（普通肝素70-100U/kg或依诺肝素1mg/kg）；充分评估肾功能和出血风险；签署知情同意书PCI术中需密切监测血流动力学变化和心电图改变术后注意穿刺部位出血、假性动脉瘤形成、心律失常、急性支架内血栓形成和造影剂肾病等并发症对于高出血风险患者，可考虑使用更安全的抗栓策略和桡动脉入路术后通常需要双联抗血小板治疗12个月，合并高出血风险者可缩短至6个月，而高缺血风险患者可延长至12个月以上PCI后应定期随访，评估症状控制情况、用药依从性和生活方式改变心绞痛后复诊与二级预防30%50%70%降低风险改善预后预防复发规范药物治疗可降低心血管事件风险多因素干预可显著改善长期生存率生活方式改变联合药物治疗可减少心绞痛复发心绞痛急性期处理后，系统化的复诊和二级预防至关重要出院后首次随访应在2周内进行，评估症状控制情况、用药依从性和不良反应长期药物治疗方案通常包括抗血小板药物（阿司匹林100mg每日一次）、他汀类药物（阿托伐他汀20-40mg每日一次）、β受体阻滞剂（如美托洛尔25-200mg每日）和必要时的硝酸酯类药物生活方式干预是二级预防的核心，包括戒烟、限酒、低盐低脂饮食、规律运动（循序渐进，每周至少150分钟中等强度有氧运动）和体重控制心脏康复项目对提高患者生活质量和减少再住院率有显著效果同时应积极控制合并危险因素，如高血压（目标130/80mmHg）、糖尿病（HbA1c

7.0%）和血脂异常（LDL-C

1.8mmol/L）心理干预也是全面管理的重要部分，需关注患者抑郁、焦虑状况，必要时给予专业支持健康教育与患者宣教症状识别教育急症自救指导•典型和非典型心绞痛症状辨别•立即停止活动，采取舒适体位（半坐位或坐位）•警示症状持续胸痛20分钟，休息或硝酸甘油不•正确含服硝酸甘油舌下含服，不要吞咽，5分钟一缓解次，最多三次•女性和老年人特殊表现呼吸困难、极度疲劳、上•硝酸甘油无效或症状加重立即呼叫急救

（120）腹不适•家庭备用药物管理定期检查有效期，避免高温潮•与其他胸痛区分消化不良、肌肉骨骼痛、焦虑相湿环境存放关胸痛药物依从性教育•药物作用及重要性解释，避免擅自停药或调整剂量•可能的不良反应及处理方法头痛、面部潮红、头晕等•用药提醒工具药盒、手机提醒、家人协助•定期随访，汇报用药情况和症状变化健康教育是心绞痛患者管理的核心组成部分患者及家属应全面了解疾病知识，掌握风险因素控制方法建议使用口诀胸痛不适莫惊慌，立即停止要休息，含服硝酸要及时，症状不缓拨120帮助患者记忆急症处理流程对于糖尿病患者和老年患者，应特别强调识别非典型症状的重要性生活方式改变建议应具体化，如循序渐进增加运动量（从每天步行10分钟开始，每周增加5分钟，直至每天30-60分钟）；具体饮食指导（如使用拳头大小估计食物分量）；戒烟具体步骤与资源推荐健康教育应采用多种形式，如面对面咨询、书面材料、视频演示和线上随访相结合，增强效果家庭成员参与对提高治疗依从性和急症处理成功率至关重要急症处理错误示例临床实践中常见的心绞痛急症处理错误包括症状判断失误（如将非典型心绞痛误认为消化系统疾病，特别是女性和老年患者）；治疗延误（如患者自行服用止痛药等待症状自行缓解）；药物使用不当（如变异型心绞痛错误使用β阻滞剂加重症状；硝酸甘油吞服而非舌下含服导致首过效应降低疗效）其他常见错误还包括体位管理不当（如急性发作时取平卧位增加心脏负荷）；监测不足（未持续心电监护导致心律失常漏诊）；盲目使用氧疗（血氧饱和度正常时长时间高流量吸氧可能增加自由基损伤）；忽视合并症（如未及时识别和处理心力衰竭）等临床医护人员应总结经验教训，熟悉最新指南，规范化处理流程，避免类似错误重复发生建立定期病例讨论和质量控制机制，持续改进急症处理质量实际病例解析1病例信息张先生，62岁，高血压10年，2型糖尿病5年，吸烟30年突发胸骨后压榨样疼痛30分钟，伴有出汗、呼吸困难疼痛向左肩放射，休息无缓解紧急评估生命体征BP165/95mmHg，HR102次/分，RR24次/分，SpO₂94%心电图II、III、aVF导联ST段压低

0.2mV，V2-V5导联T波倒置血样送检高敏肌钙蛋白T初始处理给予吸氧2L/min，建立静脉通路，硝酸甘油

0.5mg舌下含服，阿司匹林300mg咀嚼，氯吡格雷600mg口服，静脉推注吗啡5mg缓解疼痛，美托洛尔5mg静推缓慢心率持续监护症状部分缓解，疼痛视觉模拟评分从8分降至4分心电监护显示窦性心动过速，无明显心律失常心肌标志物初次结果hsTnT75ng/L（正常14ng/L）诊断决策结合病史、症状、心电图和心肌标志物，诊断为不稳定型心绞痛GRACE评分计算为142分，属高危人群启动胸痛中心流程，准备紧急冠脉造影该病例是典型的不稳定型心绞痛急症处理流程值得注意的是医护人员根据患者高危特征（持续胸痛、多重危险因素、心电图动态变化和心肌标志物升高）迅速作出风险评估，并启动相应处理流程抗缺血治疗（硝酸甘油、β阻滞剂）和抗血栓治疗（双联抗血小板+抗凝）同步进行，符合现代急性冠脉综合征处理原则实际病例解析2病例特点1李奶奶，78岁，糖尿病20年，表现为活动后呼吸困难加重，无明显胸痛诊断挑战2症状不典型，初诊考虑为单纯呼吸系统问题而延误诊断解决方案高龄糖尿病患者应低阈值考虑心源性问题，及早完善心电图和心肌标志物检测李奶奶因活动后呼吸困难3天，加重2小时就诊入院体检BP156/88mmHg，HR88次/分，RR26次/分，SpO₂93%查体双肺底可闻及少量湿啰音，心律齐，无明显杂音实验室检查血糖

11.2mmol/L，hsTnT68ng/L，NT-proBNP1250pg/ml心电图V1-V4导联T波倒置考虑患者高龄、长期糖尿病，虽无典型胸痛，但呼吸困难为主要表现的缺血性呼吸困难可能性大，进行了床旁超声心动图检查，发现前壁节段性室壁运动异常诊断为非ST段抬高型急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛）处理上，考虑高龄和肾功能状况，采用保守治疗策略小剂量硝酸酯类药物（异山梨酯单硝酸酯10mg每日两次），低剂量β阻滞剂（美托洛尔

12.5mg每日两次），阿司匹林75mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次，阿托伐他汀20mg每晚一次同时积极控制血糖，采用基础胰岛素加餐时短效方案症状明显改善，住院5天后出院最新国内外诊疗指南简述中国心绞痛诊疗指南（版）国际指南更新要点2022中国心血管病学会年发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与年欧洲心脏病学会（）和年美国心脏协会（）20222021ESC2022AHA/ACC治疗指南》强调以下要点慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征指南要点

1.强化急性胸痛快速诊断流程，推广胸痛中心建设

1.将稳定型心绞痛概念更新为慢性冠脉综合征（CCS）推荐或高敏肌钙蛋白检测策略推荐冠脉血管造影作为低中危患者的首选无创检查

2.0/1h0/2h

2.CT不稳定型心绞痛风险分层更加精细化更新抗血小板治疗策略，根据出血风险和缺血风险评分决定

3.

3.基于风险评估的早期侵入性策略时间窗更明确强调心脏康复项目在二级预防中的核心作用

4.

4.双联抗血小板治疗策略个体化，根据出血风险调整疗程对高龄和多合并症患者的治疗提供更详细指导

5.

5.最新指南趋势显示，心绞痛诊疗正朝着精准化和个体化方向发展中国指南更符合国内实际情况，强调分级诊疗和基层能力建设，提出了适合我国国情的药物选择建议与早期指南相比，新版指南更加重视患者整体评估，将冠脉解剖特征、临床表现、危险因素和共病情况综合考虑，制定个体化治疗方案值得注意的是，新指南对特殊人群（如女性、老年人、糖尿病患者）的诊疗提供了更具针对性的建议同时，在心绞痛二级预防方面，除传统药物治疗外，更加强调生活方式干预和心理支持的重要性在药物治疗方面，抑制剂等新型降脂药物和更安全的抗血小板药物（如替格瑞洛）获PCSK9得了更高级别的推荐指南同时强调医患共同决策的理念，鼓励患者积极参与治疗方案制定心绞痛急症处理相关前沿进展新型药物研发介入技术创新SGLT-2抑制剂已被证实可降低慢性冠脉综合征患者心血管事件风险，新型选择性因子可完全降解支架和药物涂层球囊技术为冠脉介入治疗提供新选择，减少长期支架相关并Xa抑制剂低剂量利伐沙班联合阿司匹林用于稳定型冠心病患者显示出降低缺血事件风险发症冠脉内影像学技术（如OCT、IVUS）辅助PCI决策，提高介入治疗精准度冠状的潜力P2Y12受体拮抗剂中，更新一代药物可逆性更好、起效更快、个体差异更小动脉功能性评估FFR、iFR广泛应用，避免不必要的支架植入远程介入手术系统开始在高级医疗中心试用人工智能应用智慧急救平台AI辅助心电图分析可提高心肌缺血诊断准确率，特别是对非典型表现的识别能力机器基于5G网络的移动心电传输系统实现院前急救与医院专家实时连接区域协同胸痛中心学习算法整合多种临床数据预测急性冠脉综合征风险，辅助分诊决策大数据分析帮助网络建设提高基层医院急救能力智能急救APP帮助普通人识别心绞痛症状并引导正确优化急救流程，减少救治时间智能可穿戴设备实时监测高危患者心电变化，及早预急救步骤远程会诊系统使偏远地区患者获得专家指导区块链技术保障患者数据安全警共享随着医学科技发展，心绞痛急症处理正经历深刻变革精准医疗理念下，基于基因组学的个体化抗血小板治疗策略已进入临床研究阶段，可望解决药物反应个体差异大的问题基因编辑技术针对特定心血管风险因素的干预研究也取得初步成果再生医学领域，干细胞治疗和生物支架有望为严重冠心病患者提供新选择远程医疗和移动医疗在疫情后迅速发展，使心绞痛患者管理从医院延伸到社区和家庭微信小程序、智能手机APP等工具提供药物提醒、生活方式管理和症状监测功能，增强患者依从性虚拟现实技术应用于心脏康复训练，提高患者参与度这些技术进步共同推动心绞痛救治模式从传统的疾病治疗向全程管理转变，有望进一步改善患者预后小结与答疑精准诊断典型与非典型表现识别，多种检查方法综合评估规范治疗2药物治疗与介入治疗相结合，个体化救治方案全程管理3急性期救治、二级预防与长期随访无缝衔接本课程系统介绍了心绞痛急症的基础知识、临床表现、诊断要点和规范化处理流程重点强调了不同类型心绞痛（稳定型、不稳定型和变异型）的鉴别诊断及个体化治疗策略通过实际病例分析，展示了心绞痛急症处理中常见问题及解决方案，特别是对老年、女性、糖尿病等特殊人群的管理要点心绞痛急症处理成功的关键在于快速识别、及时干预和规范治疗作为医护人员，应熟练掌握心绞痛的临床表现特点，尤其要警惕非典型表现；熟悉各类药物的使用指征、禁忌证和注意事项；了解介入治疗的时机选择和术前准备要点同时，应注重患者教育和二级预防，强调多学科协作和连续管理理念，最终提高心绞痛患者的生存质量和长期预后参考文献及致谢核心参考文献1《中国冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与治疗指南

（2022）》中国心血管病学会，中华心血管病杂志该指南是目前国内最新、最权威的冠心病诊疗指南，全面涵盖了稳定型和不稳定型心绞痛的诊断标准和治疗流程国际指南2《2021ESC Guidelinesfor thediagnosis andtreatment ofacute andchronic coronarysyndromes》欧洲心脏病学会发布的最新冠脉综合征诊疗指南，提供了基于循证医学的高质量推荐意见《2022ACC/AHA Guidelinefor theManagement ofPatients WithCoronary ArteryDisease》美国指南关注了更具实操性的临床路径和管理策略专著与综述3《冠心病急诊处理实践指南》、《心血管急症治疗学》等专著提供了详细的操作流程和临床案例《心绞痛急症处理最新进展》、《冠状动脉痉挛的诊断与治疗研究进展》等综述文章补充了指南以外的前沿研究成果临床研究4ISCHEMIA研究、COMPASS研究、TWILIGHT研究等关键临床试验结果对心绞痛治疗策略产生了重要影响，特别是在抗血栓治疗和介入时机选择方面提供了新证据衷心感谢所有参与本课程设计和审阅的专家学者，包括心内科、急诊科、重症医学科的资深医师，以及循证医学专家和医学教育工作者感谢临床一线医护人员分享的宝贵经验和典型病例，这些真实案例极大丰富了教学内容同时感谢技术支持团队为多媒体课件制作提供的专业支持特别致谢参与试讲和反馈的学员们，你们的建议对完善课程内容至关重要课程制作过程中得到了医院领导的大力支持和各部门的密切配合，在此一并表示感谢希望本课程能为提高心绞痛急症救治水平发挥积极作用，欢迎各位学员在实践中不断检验和完善所学知识，共同为患者提供更优质的医疗服务。