河南省省直医疗保障定点医疗机构申请表

河南省省直医疗保障定点医疗机构申请表申请单位_________________申请时间河南省医疗保障服务中心医疗机构名称法人代表机构类别所有制形式注册资金医院等级营业面枳单位地址申请门诊服务口申请住院服务口补充科室服务口申请康复服务口申请生育服务口申请体检服务口联系人联系电话内设医保管理部门构人技总人数高级职称中级职称初级职称成员术医生护士医技人员其他人员合计门诊人次次均门诊医疗费近三个住院人次平均住院日月业务人均住院费人均日住院费收支情况业务收入业务支出总数《医保药品目录》内的数量西药药品中成药数量中药饮片合计科室床位数科室座位数科室床位数科室设置及病床数科室设备名称适应症单项次收费备注大型医疗仪器设备清单注大型医疗仪器设备是指单项次收费在100元以上的设备申医疗机构基本情况、特色及承诺请省直定点服务情况说明及承诺（申请单位印章）法人代表签字年月曰填写说明:

1.本表要求字迹工整，内容真实

2.〃医院等级〃一栏由医院填写

3.医保管理部门〃一栏是指定点医疗机构负责医疗保障服务管理的部门

4.”申请说明及承诺〃一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构详细说明承诺包含单位基本情况、是否存在未依法履行行政处罚责任、本次申请内容及材料的真实情况，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。