独生子女证申请表_5

重庆市独生子女父母光荣证申请表区（县）—乡镇（街道办事处）编号性出生婚姻婚姻变项目姓名公民身份证号码申请人别年月状况动时间1寸近照申请人配偶申请人户籍地配偶户籍地申请人工作单配偶工作单位位（居住地）（居住地）子女姓名性别出生时间申请人联系方式其他需说明情况乡镇人民政府、街核发人时间年月曰独生子女父母光荣道办事处意见证编号申请人自愿终身只生育一个子女，并保证以上本人、配偶及子女信息全部属实,如因不实导致错误发放《重庆市独生子女父母光荣证》，愿意按有关规定接受处理申请人签名（盖章）申请时间年月曰备注其他需说明情况包括申请人曾生育子女死亡，现收养子女；曾未婚生育子女，已缴清社会抚养费；过往婚育史等情况。