《甲减的诊疗规范》课件

甲状腺功能减退症（甲减）诊疗规范解读本次讲解基于年中国及国际最新甲减诊疗指南，为临床医师提供2024/2025全面、规范的甲减诊疗思路甲状腺功能减退症作为常见内分泌疾病，其诊断、治疗及随访管理需要系统化、个体化的方案我们将深入探讨从流行病学、病因学到临床表现、诊断流程、治疗原则及特殊人群管理等各方面内容，帮助提升临床诊疗水平，改善患者预后和生活质量目录基础知识篇诊断治疗篇甲减概述、流行病学、病因分诊断流程、治疗规范、特殊人类、临床表现群管理预后管理篇随访管理、预防与健康教育、最新指南解读甲减概述定义特点甲状腺激素合成分泌减少或利用常见内分泌疾病，女性发病率显障碍导致全身代谢减低的综合征著高于男性影响范围涉及全身多系统功能，影响新陈代谢、心血管系统、神经系统等甲减的流行病学万40006:1中国患者总数女男比例约占全国人口的女性患病率明显高于男性

2.9%

8.5%老年人群患病率岁以上人群中发病率显著提高60主要病因一自身免疫性自身免疫反应机体免疫系统攻击甲状腺组织慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本病是最常见的病因，占60-70%自身抗体检出、阳性是重要诊断指标TPOAb TgAb主要病因二手术及放射性损伤放射碘治疗术前评估甲亢患者接受治疗后年内发生甲减概率高达¹³¹I1-3手术前完善甲状腺功能及病理检查80%1234手术治疗术后监测甲状腺大部或全切可致甲减，发生率约需终身定期随访甲状腺功能变化25-50%其他原因药物因素先天性因素锂剂、胺碘酮、干扰素等可抑制甲状腺甲状腺发育不全或酶缺陷导致的先天性功能甲减碘代谢异常中枢性因素碘缺乏或过量均可导致甲状腺功能异常垂体或下丘脑疾病引起分泌不足TSH甲减分类原发性甲减继发性甲减三发性甲减甲状腺本身病变所致，占以上垂体疾病导致分泌不足下丘脑分泌不足95%TSH TRH慢性淋巴细胞性甲状腺炎垂体肿瘤下丘脑肿瘤•••甲状腺手术或放射治疗后垂体手术或放疗后创伤•••药物性甲状腺损伤综合征炎症••Sheehan•碘代谢异常垂体炎症先天性异常•••甲减的亚型亚临床甲减升高，正常，症状轻微或无症状TSH FT4轻度甲减明显升高，轻度降低，症状轻微TSH FT4明显甲减显著升高，明显降低，症状明显TSH FT4甲减的临床表现总体特点——起病隐匿全身表现年龄相关症状发展缓影响代谢、心不同年龄段临慢，早期易被血管、神经、床表现差异显忽视或误诊消化等多系统著病程相关病程长短影响症状严重程度常见症状代谢减慢相关疲乏无力、嗜睡、怕冷、体重增加、食欲下降神经精神相关思维迟缓、记忆力减退、抑郁、反应迟钝生殖系统相关月经过多、闭经、不孕、性欲减退心血管相关心动过缓、血压升高、心功能减退典型体征皮肤变化甲状腺改变神经肌肉表现干燥粗糙、脱屑、苍白，毛发干枯稀疏，甲状腺可能肿大（如桥本病早期），也可反应迟钝、动作缓慢、语速减慢、声音嘶指甲脆性增加面部呈蜡黄色，眼睑、面能萎缩（如晚期）可通过触诊和超声检哑严重患者可出现肌肉酸痛、痉挛和腱部及四肢浮肿，称为黏液性水肿查评估甲状腺大小、质地和结节情况反射减退，以及感觉异常儿童甲减特殊表现生长发育障碍身高增长缓慢，骨龄延迟，可导致矮小症智力发育迟缓认知功能障碍，学习困难，反应迟钝牙齿发育异常乳牙脱落延迟，恒牙萌出推迟青春期发育延迟第二性征出现推迟，性发育不良不典型与隐匿性表现甲减的实验室检查基础方案——检查项目临床意义参考范围血清最敏感指标，首选筛查检测TSH

0.4-

4.12mIU/L血清游离（）反映可利用的甲状腺激素水平T4FT412-22pmol/L血清总（）反映总甲状腺激素水平，受结合蛋白影响T4TT458-140nmol/L血清游离（）辅助评估，甲减时可正常或降低T3FT

33.5-

6.5pmol/L与解读TSH FT4正常甲状腺功能TSH:

0.4-

4.12mIU/LFT4:12-22pmol/L体现了下丘脑垂体甲状腺轴的正常反馈调节--亚临床甲减TSH:

4.12mIU/L正常范围FT4:表明甲状腺功能早期下降，垂体代偿性增加分泌TSH明显甲减明显升高通常TSH:10mIU/L降低FT4:12pmol/L指示甲状腺功能明显低下，需要及时治疗甲状腺自身抗体检测甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺球蛋白抗体受体抗体TPOAb TgAbTSH TRAb最敏感的自身免疫性甲减标志物辅助诊断自身免疫性甲减主要用于鉴别甲亢，甲减少见正常值正常值正常值:35IU/mL:60IU/mL:

1.5IU/L桥本病患者中约阳性桥本病患者中约阳性阻断型可导致甲减90%70%TRAb高滴度提示疾病进展风险增加可与联合检测提高敏感性与特殊类型自身免疫性甲减相关TPOAb甲状腺超B甲状腺超声检查是评估甲状腺形态学改变的重要无创检查方法桥本甲状腺炎表现为甲状腺体积增大或萎缩，回声减低，内部回声不均匀，可见条状强回声此外，超声还可发现甲状腺结节、血流变化等重要信息，指导后续诊疗方案其他检查方法甲状腺穿刺细胞学检查垂体功能评估FNA怀疑继发性甲减时进行适用于伴有结节的甲减患者包括垂体激素全套检测可明确结节性质，排除恶性必要时行垂体检查MRI桥本病可见淋巴细胞浸润，滤泡细胞破坏血脂及代谢指标评估甲减对代谢的影响监测总胆固醇、、、甘油三酯LDL HDL血糖、肝功能、肾功能检查明确诊断的流程临床怀疑基于症状体征初步判断可能存在甲减基础检查TSH、FT4检测作为首选筛查手段病因探索甲状腺抗体、超声等明确病因和分型确诊与分级综合评估确定甲减类型及严重程度甲减诊断标准甲减类型水平水平临床表现TSH FT4亚临床甲减正常无症状或轻微

4.12-10症状mIU/L轻度甲减正常低限或轻轻度症状10mIU/L度降低明显甲减显著升高通常明显降低典型症状明显20mIU/L严重甲减极度升高极度降低或检可出现黏液性测不到水肿昏迷甲状腺功能减退的分型按照病变部位分型按照发病时间分型按照病情严重程度分型原发性甲减先天性甲减亚临床甲减•95%••继发性甲减获得性甲减临床甲减轻度、中度、重度•4%••三发性甲减•1%与其他疾病鉴别抑郁症贫血情绪低落、兴趣减退、疲乏，与甲减相似乏力、面色苍白、活动耐量降低需测甲状腺功能排除甲减血常规可助鉴别更年期综合征心力衰竭疲乏、情绪波动、体重增加乏力、水肿、活动受限需与中年女性甲减鉴别心脏检查及可助鉴别BNP甲减并发症心血管系统冠心病、心力衰竭、动脉粥样硬化神经系统认知功能障碍、周围神经病变代谢异常高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症生殖系统不孕、性功能障碍、月经紊乱黏液性水肿昏迷严重甲减致命性并发症治疗总原则目标明确替代治疗个体化方案恢复和维持正常甲状腺外源性补充甲状腺激素根据患者年龄、合并功能，缓解症状，提高是治疗核心，左甲状腺症、病因等制定个性化生活质量，预防并发症素为首选药物治疗计划L-T4长期管理大多数患者需终身服药，定期随访和剂量调整首选药物左甲状腺素钠（）L-T4药理特点化学结构与内源性相同，在体内转化为活性T4T3药代动力学半衰期长天，稳态血药浓度需周74-6临床优势单药使用可满足替代需求，血药浓度稳定左甲状腺素剂量起始患者类型推荐起始剂量注意事项年轻无合并症患者天可较快达到全剂量50-100μg/老年患者岁天缓慢递增，预防心血6525-50μg/管不良反应冠心病患者天极缓慢递增，密切监

12.5-25μg/测心脏症状孕妇现有剂量增加妊娠早期即调整，密30-切监测50%剂量调节及监测初始治疗阶段起始小剂量，每周递增，直至达到估计维持剂量1-

212.5-25μg早期监测治疗周后检测，评估药物效果并调整剂量4-6TSH/FT4剂量稳定期达到目标后，维持固定剂量，每个月复查一次TSH3-6长期随访病情稳定后每个月复查甲状腺功能，长期监测治疗效果6-12特殊人群剂量调整妊娠期确诊妊娠后立即增加剂量，每周监测直至稳定，目L-T430-50%4TSH标为TSH

0.1-

2.5mIU/L老年人起始剂量减少以上，每周缓慢增加，避免诱发心血管不良事件50%4-8心血管疾病患者极低剂量起始日，每周小幅增加，密切监测心功能和心律

12.5μg/2-4肾功能不全患者常规剂量开始，根据调整，通常不需特殊减量TSH其他治疗药物甲状腺片联合治疗缓释制剂L-T4+L-T3含和的动物提取物人工合成和联合使用新型制剂研发中T4T3T4T3优点提供和优点可调整比例优点释放均匀，稳定血药浓度T4T3T3/T4缺点比例固定，不易调整，缺点半衰期短需多次服用，调整复缺点临床经验有限，价格较高T3/T4T3T3浓度波动大，标准化差杂适应症目前尚无明确推荐适应症少数对单药效果不佳者适应症证据不足，仅用于特殊情况L-T4亚临床甲减的治疗明确需治疗人群可考虑治疗人群有明显症状者且有轻度症状••TSH

4.12-10mIU/L年龄岁•TSH10mIU/L•65妊娠或备孕妇女有甲状腺肿大••甲状腺自身抗体阳性有高脂血症或心血管疾病高风险••治疗方案可观察人群起始剂量较低日且无症状•25-50μg/•TSH10mIU/L目标甲状腺自身抗体阴性•TSH2-4mIU/L•观察个月疗效年龄岁•3-6•80妊娠期甲减管理儿童及青少年甲减管理新生儿筛查治疗剂量监测要点出生后小时采血筛查先天性甲减新生儿日治疗周后首次复查甲功48-7210-15μg/kg/2升高需立即干预，避免智力损害岁日调整期每月检查一次TSH1-55-6μg/kg/1-2筛查阳性者需复查确认并开始治疗岁日生长发育指标定期评估6-124-5μg/kg/青少年日智力发育监测2-3μg/kg/老年人甲减管理诊断特点治疗原则症状不典型，易被忽视或误诊为老低起始，慢递增，长观察年综合征起始剂量日

12.5-25μg/心血管症状可能是唯一表现每周增加4-

812.5μg需警惕药物引起的甲减（如胺碘目标可适当放宽至TSH4-6mIU/L酮）注意事项密切监测心血管症状调整药物相互作用（多药共用常见）评估骨质疏松风险定期复查药物依从性甲减患者饮食及生活指导均衡饮食保证适量碘摄入日，避免过量或缺乏150μg/适当运动根据耐受程度进行有氧运动，增强代谢和心肺功能充足休息保证小时睡眠，缓解疲劳症状7-8心理调适认识疾病，保持积极心态，必要时寻求心理支持甲减的长期管理药物管理定期监测保证长期规律服药，早晨空腹服用稳定期每个月复查甲功6-12生活方式优化并发症筛查健康饮食，规律运动，戒烟限酒3心血管风险评估，血脂监测随访内容实验室检查、定期监测，目标维持在之间（特殊人TSH FT4TSH

0.4-

4.12mIU/L群有调整）症状评估询问疲乏、怕冷、体重变化等症状改善情况，评估生活质量药物评估检查服药依从性、用药时间、与其他药物相互作用，必要时调整剂量4并发症筛查评估心血管、骨骼、代谢等相关并发症，必要时进行专科会诊甲减突发状况黏液性水肿昏迷——临床表现诱发因素急救措施意识障碍至昏迷感染（尤其呼吸道感染）静脉注射•••L-T4300-500μg低体温（常）寒冷暴露氢化可的松每小时•35℃••100mg6低血压、心动过缓创伤或手术积极处理诱因（抗感染等）•••低通气、高碳酸血症药物（镇静剂、麻醉药）维持体温、呼吸、循环•••低钠血症、低血糖停用甲状腺药物纠正电解质紊乱•••并发症防控心血管系统保护最重要的并发症防控目标1血脂监测与调控2甲状腺功能正常化可改善血脂谱骨密度维护避免过量治疗导致骨质疏松认知功能保护早期规范治疗减少认知损害特殊类型甲减中枢性甲减甲状腺激素抵药物性甲减抗综合征分泌不足导阿米奥达酮、锂TSH致，需行垂体罕见遗传病，剂等导致，停药和垂体激素和同时后可能恢复，需MRI TSHFT4全套检查，治疗升高，临床表现权衡用药风险收需考虑其他激素多样，治疗需专益替代科评估浸润性疾病淀粉样变性、血色病、肉瘤病等可累及甲状腺，需病理确诊，治疗原发病甲减与甲状腺结节的相关性桥本甲状腺炎患者结节发生率约，高于普通人群长期甲减状态可能促进结节形成所有甲减伴结节患者都应进行超声评25-30%估，对于可疑结节应进行细针穿刺活检以排除恶性甲减患者定期随访中应包括甲状腺形态学评估，及时发现结节变化FNA新型检测和评估手段人工智能辅助诊断代谢组学评估基于机器学习的甲状腺影像学分析系统基因检测技术通过代谢物谱分析评估甲状腺功能状态提高甲状腺超声和细胞学结果的准确性，辅用于先天性甲减的基因诊断，包括受体TSH有助于识别亚临床甲减患者中更可能进展为助临床决策基因、甲状腺过氧化物酶基因、甲状腺球蛋临床甲减的高风险人群白基因等突变筛查有助于明确病因和家族遗传咨询指南要点一单药治疗优先推荐内容证据等级专家共识单药治疗作为L-T4A96%甲减替代治疗首选不推荐常规使用B92%联合治疗T4+T3对单药治疗不L-T4C82%满意且排除其他原因者可考虑试用联合治疗比例推荐为T3:T4C78%1:13-1:20指南要点二目标值明确TSH

0.4目标下限TSH低于此值提示可能过度治疗

4.12目标上限TSH基于最新中国人群参考值

2.5孕期一目标上限trimester孕期需特殊考虑胎儿发育需求65%患者达标率要求医疗质量评价重要指标指南要点三应避免过量替代过度治疗表现抑制，出现甲亢症状TSH

0.1mIU/L骨骼风险骨密度下降，骨折风险增加尤其绝经后女性心血管风险心率增快，心律失常，心肌耗氧量增加权衡利弊治疗目标为恢复正常甲状腺功能而非过度替代指南要点四动态评估与随访指南要点五宣教与自我管理疾病认知教育帮助患者理解甲减的病因、症状及长期管理必要性，提高治疗依从性用药指导正确服药时间空腹，避免与钙剂、铁剂、制酸剂同时服用，注意药物相互作用症状自我监测教会患者识别甲减控制不佳或过度治疗的症状，建立症状日记随访计划制定强调定期复查的重要性，提供随访日程表和提醒服务未来展望与热点问题亚临床甲减管理争议新型制剂开发精准医疗前景亚临床甲减是否需要治疗仍存在争议，包括缓释型制剂、口颊片、经皮吸收基于患者基因型、表型和代谢特征的个T3特别是在之间的患制剂等正在研发中，旨在模拟人体内源体化治疗方案是未来发展方向通过基TSH

4.12-10mIU/L者目前研究表明，年龄岁且有心性甲状腺激素分泌模式，提高治疗效果因检测预测药物反应和所需剂量，精准65血管风险因素的患者可能从治疗中获和患者依从性这些制剂可能为对常规调整比例，实现真正的个体化治T4/T3益，但仍需更多随机对照试验证据治疗反应不佳的患者提供新选择疗，提高疗效并减少不良反应总结与临床提醒诊断规范化治疗个体化遵循最新指南标准，结合临床表现和实根据年龄、合并症、病因等制定个性化验室指标2治疗方案宣教常态化随访系统化加强患者教育，提高自我管理能力和治建立长期随访计划，动态调整治疗方案疗依从性答疑与讨论常见临床问题欢迎针对诊断标准、治疗剂量、随访频率等临床实践中的具体问题进行提问和讨论我们可以结合指南推荐和临床经验，提供更有针对性的建议疑难病例分享如果您在临床工作中遇到诊疗困难的甲减患者，可以分享病例进行集体讨论跨学科的视角和经验分享有助于解决复杂问题，提高诊疗水平实践经验交流鼓励分享您在甲减患者管理中的成功经验和挑战，包括患者教育方法、依从性提高策略和长期随访管理技巧，共同促进甲减诊疗水平提升。