《甲状腺功能减退症》课件

甲状腺功能减退症（甲减）欢迎参加甲状腺功能减退症（简称甲减）专题讲座本次课程基于最新临床诊疗指南，从基础理论到临床实践，全面系统地介绍甲减的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗策略甲减作为内分泌系统常见疾病，其诊断和治疗对于改善患者生活质量至关重要我们将通过详细的图解和实例，帮助大家深入理解这一疾病，提高临床诊疗水平希望本次课程能为各位医学工作者提供有价值的参考，促进甲减患者的健康管理与疾病控制甲状腺与甲状腺激素概述甲状腺解剖特点甲状腺激素合成与分泌甲状腺位于颈前部，呈蝴蝶状，由左右两叶及峡部组成，甲状腺主要分泌两种激素甲状腺素T4和三碘甲状腺原重约15-20克它是人体最大的内分泌腺体，血流丰富，富氨酸T3合成过程需要碘的参与，经过多步骤反应完含碘元素成甲状腺由多个滤泡组成，滤泡壁由滤泡上皮细胞构成，负甲状腺激素的分泌受下丘脑-垂体-甲状腺轴调控，下丘脑责合成和分泌甲状腺激素分泌促甲状腺激素释放激素TRH，刺激垂体分泌促甲状腺激素TSH，进而促进甲状腺合成分泌激素甲状腺激素的生理作用维持基础代谢促进生长发育甲状腺激素是机体基础代对胎儿和儿童的中枢神经谢率的主要调节者，通过系统、骨骼和肌肉发育至增加线粒体数量和活性，关重要甲状腺激素缺乏促进热量产生和氧气消可导致儿童生长迟缓和智耗，维持正常体温和能量力发育障碍平衡调节神经、心血管系统增强心肌收缩力和心输出量，调节神经系统兴奋性，影响情绪和认知功能，同时参与脂肪、糖和蛋白质代谢甲状腺功能减退症定义病理生理定义临床表现特点实验室特征甲状腺功能减退症是指甲状腺激素患者表现为全身性低代谢状态，包血清促甲状腺激素TSH水平升高合成、分泌减少或生物效应降低导括新陈代谢减慢、能量消耗降低、原发性或正常/降低继发性，游致的临床综合征，特征为血清甲状各系统功能减退等症状严重程度离甲状腺素FT4水平下降是确诊的腺素T4和三碘甲状腺原氨酸T3与甲状腺激素缺乏程度呈正相关关键指标水平下降甲减的病因分类原发性甲减甲状腺本身疾病所致，约占95%继发性甲减垂体疾病导致TSH分泌不足三级性甲减下丘脑TRH分泌不足外周性甲减组织对甲状腺激素敏感性降低甲状腺功能减退症根据病变部位可分为四类原发性甲减最为常见，由甲状腺自身疾病导致；继发性和三级性甲减较少见，分别由垂体和下丘脑病变引起；外周性甲减则是由于靶组织对甲状腺激素的反应性降低所致，如甲状腺激素抵抗综合征原发性甲减病因详解自身免疫性甲状腺炎（桥本病）•最常见病因，占原发性甲减80%以上•抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性•女性发病率高于男性，易与其他自身免疫病共存医源性因素•甲状腺手术切除（全切或大部分切除）•放射性碘131I治疗（甲亢后遗症）•颈部外放射治疗损伤甲状腺组织碘相关因素•碘摄入过量（碘诱导的甲减）•严重碘缺乏地区可见地方性甲状腺肿伴甲减继发性甲减病因继发性甲减主要由垂体疾病引起，导致促甲状腺激素TSH分泌不足常见病因包括垂体肿瘤（如垂体腺瘤）、垂体手术或放疗后遗症、垂体出血或梗死（如席汉综合征）、颅内感染或肉芽肿性疾病下丘脑病变导致的三级性甲减则是由于促甲状腺激素释放激素TRH分泌减少病因包括下丘脑肿瘤、创伤、血管病变、炎症或感染性疾病此类甲减较为罕见，常伴有其他内分泌轴功能障碍继发性和三级性甲减的特点是TSH正常或降低，而非原发性甲减中的TSH升高，这是鉴别诊断的重要依据特殊类型甲减先天性甲减（母婴型）由甲状腺发育不全或完全缺如导致，或与碘代谢相关酶缺陷有关若不及时治疗，可导致严重的生长发育迟缓和智力障碍临床表现包括新生儿黄疸持续时间延长、喂养困难、哭声嘶哑等药源性甲减某些药物可抑制甲状腺激素合成和分泌，或加速其代谢含碘药物（如胺碘酮）诱发率高达5%-22%，锂盐、干扰素α、酪氨酸激酶抑制剂等也可引起甲减患者多在用药数周至数月后出现症状儿童呆小症重度甲减导致儿童生长发育障碍和智力低下，表现为身材矮小、智力落后、特殊面容（舌大、鼻梁平、眼距宽）等及早诊断治疗可逆转部分症状，延误则可能造成永久性损害甲减的流行病学1-2%10:1全球患病率女男比例甲状腺功能减退症在全球范围内的患女性患病风险显著高于男性，比例约病率约为1-2%，是最常见的甲状腺功为10:1，特别是在绝经期后的女性群能障碍疾病之一体中4-10%亚临床甲减率亚临床甲减在普通人群中的发生率约为4-10%，其中约2-5%每年会发展为临床甲减年龄与甲减关系典型临床表现全身表现——疲劳乏力最常见症状，90%患者出现反应迟钝思维、言语、动作缓慢记忆力减退注意力不集中，工作效率下降甲状腺功能减退症患者的全身表现主要与基础代谢率降低有关患者通常感到持续性疲劳，即使充分休息后仍无法缓解日常活动能力下降，容易感到力不从心思维和反应能力明显减慢，表现为语速缓慢、思维混沌、处理信息时间延长记忆力减退尤其表现在短期记忆方面，工作和学习效率显著下降随着病情进展，部分患者可能出现抑郁情绪甚至认知功能障碍代谢症状体重增加代谢率降低，能量消耗减少，水钠潴留怕冷基础代谢率下降，产热减少，体温调节障碍食欲下降消化功能减弱，胃肠蠕动减慢甲状腺激素缺乏导致机体代谢率降低，表现为一系列代谢相关症状怕冷是甲减最具特征性的症状之一，患者即使在温暖环境下也感到寒冷，尤其是手脚末端体重增加是另一常见表现，尽管食欲可能下降，但由于基础代谢率降低和体内水分潴留，患者体重仍会增加3-10公斤不等值得注意的是，这种体重增加多为水肿性而非脂肪堆积皮肤与毛发改变皮肤干燥粗糙甲减患者皮肤常呈现鳞屑状干燥，失去弹性，触感粗糙这是由于皮脂腺和汗腺分泌减少，皮肤新陈代谢减慢所致在严重病例中，皮肤可呈现蜡黄色，这与胡萝卜素代谢异常有关脱发甲减患者头发变得稀疏、干燥、易断，外侧眉毛脱落（外眉稀疏征）较为特征毛发生长周期延长，更新速度减慢，导致脱发加剧严重者可出现全身毛发减少浮肿非凹陷性水肿，常见于面部、眼睑、手足和舌这是由于黏多糖在皮下组织沉积，结合水分形成的特殊类型水肿，按压后不易凹陷，具有弹性质感粘液性水肿表现粘液性水肿病理机制临床表现粘液性水肿是重度甲减的特征性表现，由于甲状腺激素缺•面部浮肿，特别是眼睑和眶周区域乏导致真皮层和其他组织中糖胺聚糖（主要是透明质酸）•鼻梁变宽，嘴唇增厚，舌头肿大沉积增加，结合大量水分形成•手指和足部肿胀，导致细微动作困难这种特殊类型的水肿不同于一般凹陷性水肿，按压后不留•声音嘶哑低沉，言语缓慢凹痕，具有弹性质感除皮肤外，粘液性物质还可沉积于•严重者可出现心包积液、胸腔积液多个器官系统，导致多系统功能障碍•极端情况下发展为粘液性水肿昏迷消化和泌尿系统症状腹胀便秘泌尿系统变化甲减患者胃肠蠕动减慢，胃排空肠道平滑肌张力降低，蠕动减肾小球滤过率下降，水分重吸收延迟，导致进食后明显腹胀感弱，结肠通过时间延长，是甲减增加，导致尿量减少尿浓缩功消化酶分泌减少也影响食物消患者最常见的消化系统症状之能下降，夜尿增多部分患者可化，加重不适感一严重者每7-10天才排便一出现蛋白尿次重度甲减患者可发生麻痹性肠梗阻，表现为严重腹胀、恶心呕吐和完全性肠梗阻症状，是需要紧急干预的严重并发症心血管系统表现临床表现病理生理机制诊断意义心率减慢交感神经活性降低，心肌心率60次/分，不随活动对儿茶酚胺敏感性下降增快心脏扩大心肌收缩力下降，心肌内胸片示心影增大，心电图粘液样物质沉积低电压心包积液心包腔内粘液样物质沉超声可见心包积液，严重积，液体潴留者心脏压塞收缩压正常或降低心输出量下降，外周血管脉压减小，收缩压阻力增加100mmHg舒张压增高外周血管阻力增加舒张压90mmHg，尤见于老年患者甲减患者易合并高脂血症，加速动脉粥样硬化进程，增加冠心病风险重度甲减可出现甲状腺性心脏病，表现为心力衰竭症状呼吸与神经系统呼吸系统改变神经系统表现甲减患者呼吸浅慢，通气量减少，对高碳酸血症和低氧血中枢神经系统表现包括嗜睡、认知功能障碍、记忆力减症的反应性下降肺通气功能下降，肺活量减小，肺泡通退、精神运动迟缓等严重者可出现精神症状如抑郁、偏气功能受损执甚至精神病性表现上呼吸道粘膜水肿导致鼻塞、打鼾，部分患者可出现睡眠周围神经系统常见腕管综合征，表现为手指麻木刺痛，夜呼吸暂停综合征膈肌功能减弱也会加重呼吸困难重度间加重肌肉痉挛、深腱反射减弱或消失也较常见小脑甲减患者特别是在使用镇静药物后，可能出现呼吸抑制甚功能障碍可表现为共济失调、步态不稳至呼吸衰竭内分泌与生殖系统女性生殖系统影响•月经紊乱经量增多，周期延长，甚至闭经•不孕排卵障碍，黄体功能不全•早产和流产风险增加•乳汁分泌异常，可出现溢乳男性生殖系统影响•性欲减退，勃起功能障碍•精子数量减少，活力下降•男性乳房发育（甲减性男性乳腺发育）•睾酮水平下降其他内分泌系统影响•泌乳素水平升高•肾上腺皮质功能减退•糖代谢异常，胰岛素敏感性改变儿童甲减特殊临床表现新生儿期（天）0-28延长性黄疸、喂养困难、哭声嘶哑、脐疝、大舌、前囟门闭合延迟、低体温婴幼儿期（月岁）1-3生长发育迟缓、运动里程碑延迟、智力发育落后、皮肤干燥、毛发稀疏学龄前期（岁）3-6身材矮小、面容特殊（面部浮肿、鼻梁平坦、眼距宽）、语言发育迟缓学龄期（岁）6-12学习困难、注意力不集中、社交能力差、第二性征发育延迟、牙齿发育异常儿童甲减最严重的后果是不可逆的智力发育障碍，早期诊断和及时治疗至关重要先天性甲减筛查已成为新生儿必检项目，大大降低了呆小症的发生率老年甲减的非典型表现症状不典型单一系统症状突出老年甲减患者可能不表现典型的甲心血管症状（心率减慢、心力衰减症状，如怕冷、粘液性水肿等竭）、精神症状（抑郁、认知障常见非特异性表现如疲劳、乏力、碍）或消化系统症状（顽固性便食欲不振、便秘、认知功能下降秘）可能成为主要或唯一表现，导等，容易被误认为是正常衰老过致误诊为相应系统疾病程药物反应不典型老年人对甲状腺激素更敏感，治疗剂量需减小，逐渐递增同时，合并用药多，药物相互作用复杂，需特别关注心血管系统不良反应老年甲减患者容易被误诊为老年期抑郁症、痴呆、慢性疲劳综合征等任何不明原因的功能下降或单一系统症状加重的老年人，都应考虑甲减可能甲状腺功能实验室检查血清的临床意义TSH最敏感指标TSH是检测甲状腺功能最敏感的指标，可在甲状腺激素水平仍在正常范围时检测到早期功能异常TSH与甲状腺激素水平呈对数关系，甲状腺激素微小变化可导致TSH显著变化昼夜节律TSH分泌存在昼夜节律，夜间水平高于白天，午夜至凌晨达到峰值标准化检测应在上午8-10点进行，空腹状态为佳连续监测应在同一时间段进行，以减少波动影响年龄相关变化TSH参考范围随年龄变化老年人TSH正常上限可能高于年轻人孕妇各孕期TSH参考范围不同，一般低于非孕期评估结果时应参考适用于特定人群的参考范围正常TSH参考范围通常为

0.4-

4.0mIU/L，但不同实验室可能略有差异TSH10mIU/L伴FT4下降为临床甲减；TSH4-10mIU/L伴FT4正常为亚临床甲减、变化TT3FT3甲减早期甲减早期T3水平可能保持正常，这是因为甲状腺在功能减退初期会优先合成T3而非T4，同时外周组织中T4向T3的转化增强，以维持足够的T3水平满足机体代谢需求中度甲减随着病情进展，T4水平明显下降，外周组织中转化的T3也随之减少此时TT3和FT3开始下降，但幅度通常小于T4的下降幅度，临床症状逐渐明显重度甲减重度甲减时，T3水平显著降低，外周组织代偿能力不足，各系统症状全面出现此时T3测定对确定病情严重程度有参考价值，特别是评估治疗反应时需注意的是，T3水平受多种非甲状腺因素影响，如严重疾病、营养不良、某些药物等都可导致T3水平下降，即低T3综合征，这与真正的甲减需要鉴别甲状腺自身抗体检测抗甲状腺过氧化物酶抗体抗甲状腺球蛋白抗体TPOAb TgAb最常用的甲状腺自身抗体，在在桥本甲状腺炎患者中约70%桥本甲状腺炎患者中90%以上阳性，常与TPOAb共同检测阳性阳性提示自身免疫性甲单独TgAb阳性的临床意义较状腺疾病，是预测甲减发生的小，但与TPOAb同时阳性强化重要指标自身免疫诊断受体抗体TSH TRAb主要在Graves病中阳性，可分为刺激型和阻断型阻断型TRAb可导致甲减，但在总体甲减患者中比例较低，仅5-10%的无甲状腺肿大的特发性甲减患者检出甲状腺自身抗体滴度与疾病活动性不完全相关，治疗后抗体可持续阳性多年抗体阳性的无症状人群应定期监测甲状腺功能，因其发生甲减的风险增加吸碘率与超声检查131I吸碘率检查131I甲减患者131I吸碘率通常降低，特别是在自身免疫性甲状腺炎晚期、甲状腺切除术后或放射性碘治疗后此检查可帮助鉴别甲减原因，评估甲状腺功能残留情况，但临床应用已减少甲状腺超声检查超声是评估甲状腺形态学改变的首选方法桥本甲状腺炎表现为甲状腺体积增大或萎缩，回声减低不均匀，可见多发低回声区超声还可发现结节、测量血流情况，指导细针穿刺活检甲状腺显像使用99mTc或123I进行甲状腺显像，可显示甲状腺功能活性分布在甲减患者中，甲状腺摄取率降低，显像呈现弥漫性摄取减低或不均匀摄取对异位甲状腺、甲状腺发育不全的诊断有特殊价值其他辅助检查血脂检查1甲减患者常见总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇可正常或轻度升高血脂异常程度与甲减严重程度相关血常规2可见正细胞正色素性贫血，严重者出现巨幼红细胞性贫血白细胞计数可正常或轻度降低重度甲减可伴有血小板减少肝肾功能3肝酶轻度升高，肌酐轻度升高，尿素氮升高这些改变通常随甲状腺功能恢复而正常化心电图4窦性心动过缓，低电压，T波平坦或倒置，QT间期延长严重者可出现心房颤动等心律失常其他可能异常的检查包括血糖升高或降低；肌酸激酶升高；血清钠降低；催乳素轻度升高；同型半胱氨酸升高等这些异常通常随甲状腺功能恢复而改善刺激试验TRH操作方法静脉注射TRH200-500μg，在注射前、注射后15分钟、30分钟和60分钟采血测定TSH水平试验原理结果判读通过静脉注射促甲状腺激素释放激素•正常反应TSH升高2-20mIU/LTRH，观察垂体分泌TSH的反应，用于鉴别原发性与中枢性甲减•原发性甲减TSH基础值高，反应过强•垂体性甲减TSH基础值低，反应减弱或缺如•下丘脑性甲减TSH基础值低，反应延迟但可增强随着高敏感TSH检测技术的发展，TRH刺激试验临床应用减少目前主要用于垂体性与下丘脑性甲减的鉴别，以及亚临床甲状腺功能异常的评估甲减的诊断标准临床症状与体征疲劳乏力、怕冷、皮肤干燥、便秘、体重增加、水肿等典型表现实验室检查TSH升高原发性，FT4下降；或TSH正常/降低中枢性，FT4下降病因学评估甲状腺自身抗体检测、影像学检查、垂体功能评估等临床甲减诊断标准

①原发性甲减血清TSH10mIU/L且FT4下降，伴有典型临床表现；

②中枢性甲减TSH正常或降低，FT4降低，需排除非甲状腺疾病综合征亚临床甲减诊断标准TSH轻度升高

4.0-

10.0mIU/L，FT4正常，症状不明显或无症状需连续监测至少2-3个月以排除一过性TSH升高对于特殊人群如老年人、孕妇、合并严重疾病患者，诊断标准可能需要调整，应参考针对性指南亚临床甲减定义诊断标准流行病学特点亚临床甲减是指血清TSH水平轻度升高通常为

4.0-

10.0亚临床甲减在普通人群中的患病率约为4-10%，女性和老mIU/L，而游离甲状腺素FT4和三碘甲状腺原氨酸FT3年人群更为常见大约70-80%的亚临床甲减患者存在甲状水平在正常参考范围内的状态腺自身抗体阳性，提示自身免疫病因这种状态反映了甲状腺功能的早期代偿性减退，此时垂体每年约有2-5%的亚临床甲减患者进展为临床甲减，TSH水通过增加TSH分泌来维持正常的甲状腺激素水平患者可平越高、抗体阳性者进展风险越大因此需要定期监测甲能无症状或仅有轻微非特异性症状状腺功能，评估疾病进展情况甲减与其他疾病的鉴别诊断疾病相似表现鉴别要点抑郁症精神迟滞、情绪低落、乏力、食欲减退甲减患者更突出怕冷、便秘、皮肤干燥；甲状腺功能检查正常或异常慢性肾病面部、眼睑水肿、贫血、乏力甲减水肿不凹陷；肾功能检查结果不同老年痴呆认知功能减退、记忆力下降甲减认知障碍可随治疗改善；共存其他甲减症状慢性疲劳综合征持续性疲劳、肌肉疼痛甲减有特征性代谢症状；甲状腺功能检查异常特发性水肿全身水肿，尤其是面部甲减水肿不凹陷，伴有其他代谢症状鉴别诊断关键在于细致的病史采集、全面体格检查和甲状腺功能测定部分疾病可与甲减共存，如抑郁症合并甲减非常常见，此时需综合治疗甲减的急性并发症粘液性水肿昏迷——定义与发病特点高危人群病理生理机制粘液性水肿昏迷是甲状腺功能减退症的多见于老年女性，尤其是冬季；未诊断严重甲状腺激素缺乏导致代谢率显著降最严重急性并发症，表现为严重代谢减或治疗不足的重度甲减患者；有感染、低，呼吸中枢抑制，二氧化碳潴留，体慢、体温过低、意识障碍甚至昏迷病外伤、手术、寒冷暴露等诱因；合并使温调节障碍，心肌收缩力下降，肾脏排死率高达20-50%，即使积极治疗仍有用镇静药、麻醉药的患者泄功能减弱，全身器官功能衰竭高风险粘液性水肿昏迷是一种危及生命的紧急情况，需要在重症监护室进行积极治疗早期识别高危患者并预防诱因至关重要粘液性水肿昏迷临床特征体温降低意识障碍呼吸循环抑制水电解质紊乱体温低于35°C，甚至可从嗜睡、淡漠到昏迷不呼吸浅慢、呼吸频率降低钠血症（血钠135低至28-30°C低体温同程度表现注意力不低，可伴有二氧化碳潴mmol/L）非常常见，与是最具特征性的表现，集中、思维迟钝、反应留和呼吸性酸中毒心抗利尿激素分泌异常和也是预后不良的指标迟缓是早期表现随病率减慢，血压下降，心肾脏排泄功能减退有严重低体温可能无法用情进展可出现幻觉、癫输出量减少，严重者可关严重低钠血症120普通体温计测量，需使痫发作，最终发展为深出现心源性休克mmol/L可加重神经系用特殊低温计度昏迷统症状粘液性水肿昏迷急救处理甲状腺激素替代静脉注射左旋甲状腺素，首剂300-500μg，后续每日50-100μg糖皮质激素氢化可的松100-400mg/日，分次静脉给予体温管理被动加温，避免主动快速加温引起血管扩张水电解质纠正谨慎补液，缓慢纠正低钠血症呼吸循环支持氧疗，必要时机械通气；血管活性药物维持血压粘液性水肿昏迷患者应收入ICU进行密切监护治疗效果评估包括意识状态改善、体温回升、血流动力学稳定和代谢异常纠正治疗过程中需警惕诱发或加重心肌缺血的风险甲减的慢性并发症神经精神并发症代谢并发症•认知功能障碍•血脂异常•抑郁症•胰岛素抵抗•周围神经病变•高同型半胱氨酸血症心血管并发症生殖系统并发症•平衡功能障碍•贫血•动脉粥样硬化•不孕不育•冠心病风险增加•流产风险增加•舒张性心力衰竭•胎儿神经发育异常•心包积液•产后出血风险增加长期未治疗或治疗不充分的甲减可导致多系统慢性并发症，显著影响患者生活质量和寿命及时诊断和充分治疗是预防这些并发症的关键甲减的治疗原则确诊病因明确甲减类型（原发性、继发性或三级性），以指导治疗方案原发性甲减需进一步明确是自身免疫性、医源性还是其他原因；继发性和三级性甲减需明确垂体或下丘脑病变性质个体化治疗考虑患者年龄、合并症、症状严重程度和甲减持续时间，制定个体化治疗方案老年患者、心脏病患者需低剂量起始并缓慢递增；青年无心脏病患者可相对较快达到目标剂量长期管理甲减通常需要终身替代治疗建立规范的随访监测制度，定期评估治疗效果和药物不良反应，调整剂量，提高患者依从性，改善预后和生活质量甲减治疗的核心是甲状腺激素替代治疗，目标是恢复和维持正常的甲状腺功能，缓解症状，预防并发症目前首选左旋甲状腺素L-T4单药替代治疗左甲状腺素替代治疗左甲状腺素L-T4是甲减治疗的首选药物，具有半衰期长7天、稳定性好、价格相对低廉等优点成人常用起始剂量为25-50μg/日，老年人或心脏病患者可从

12.5-25μg/日开始剂量调整通常每4-6周增加

12.5-25μg，直至达到目标剂量目标剂量因人而异，一般成人为

1.6-

1.8μg/kg/日，老年人剂量较低

0.9-

1.1μg/kg/日治疗目标是使TSH恢复正常范围

0.4-

4.0mIU/L，同时缓解临床症状L-T4应在早晨空腹服用，服药后30-60分钟再进食，以保证充分吸收某些药物和食物可影响L-T4吸收，如钙剂、铁剂、质子泵抑制剂等，应避免同时服用对特殊人群的剂量调整

1.

02.0-

2.5老年人日孕妇日μg/kg/μg/kg/老年患者对甲状腺激素更敏感，代谢清除率降低，合并心脏病风险高，应从低剂量开孕期甲状腺激素需求量增加约30-50%，应在确认妊娠后立即增加剂量，密切监测始，缓慢递增

1.

64.0成人标准日儿童日μg/kg/μg/kg/一般健康成人的标准剂量范围，可根据个体差异和TSH水平调整生长发育期儿童需要较高剂量，新生儿先天性甲减可达10-15μg/kg/日心脏病患者应特别谨慎，从极低剂量

12.5-25μg/日开始，每2-4周小幅增加，密切监测心脏症状和体征严重心脏病患者可考虑住院开始治疗甲状腺激素替代注意事项服药时间早晨空腹服用，服后等待30-60分钟再进食药物相互作用避免与钙剂、铁剂、抗酸剂、质子泵抑制剂同时服用饮食影响高纤维饮食、大豆制品可影响药物吸收保持规律固定时间服药，避免漏服或自行调整剂量当服药环境无法保证空腹（如清晨需立即进食的糖尿病患者），可考虑睡前服用，但应保持服药时间一致更换药物品牌时可能需要重新调整剂量，因为不同厂家产品的生物利用度可能略有差异若出现甲亢症状（心悸、手抖、失眠等），应及时就医调整剂量长期过量可能导致骨质疏松、心律失常等不良后果副作用与不良反应不良反应可能原因处理方法心悸、心动过速剂量过高，模拟甲亢状降低剂量，必要时加用β态受体阻滞剂失眠、烦躁中枢神经系统刺激过度调整服药时间至早晨，降低剂量骨质疏松长期过量导致骨转换加调整至最低有效剂量，速补充钙剂和维生素D肌肉痉挛、颤抖剂量过高或升高过快减少剂量增加幅度，延长调整间隔恶心、腹痛胃肠道不耐受用餐时服药，分次服用大多数不良反应与剂量过高或增加过快有关，通过调整剂量和服药方式可以改善部分患者可能对药物辅料过敏，表现为皮疹、瘙痒等，可考虑更换药物品牌甲减的非药物治疗与管理饮食调整适当运动甲减患者应摄入均衡饮食，根据个人体力状况选择适当适当控制热量摄入以防体重强度的运动，如步行、游增加碘摄入保持适量，既泳、太极等运动有助于提不过量也不缺乏富含纤维高基础代谢率，改善心血管的食物有助于缓解便秘，但功能，缓解抑郁情绪，增强应注意高纤维食物可能影响骨密度开始时强度应低，药物吸收，应与服药间隔2-逐渐增加，避免过度疲劳4小时生活习惯调整保证充足睡眠，规律作息避免过度寒冷环境，保暖措施得当戒烟限酒，减少对甲状腺功能的不良影响积极参与社交活动，预防抑郁和焦虑定期随访与监测指标初始治疗期开始治疗后4-6周进行首次复查，测定TSH和FT4水平根据结果调整剂量，每次调整后4-8周再次复查，直至达到目标水平稳定期剂量稳定后，每6个月复查一次TSH如连续两次检查结果稳定，可延长至每年检查一次同时评估临床症状改善情况、药物不良反应和依从性特殊情况妊娠期每4周检查一次甲状腺功能；合并心脏病患者调整剂量后及时评估心脏症状；体重变化明显10%或合并用药改变时需额外检查综合评估每1-2年进行一次全面评估，包括血脂谱、心电图、骨密度等，监测长期并发症风险自身免疫性甲状腺炎患者应关注其他自身免疫病的发生亚临床甲减的处理策略风险评估•TSH升高程度（10mIU/L高风险）•抗TPO抗体是否阳性•年龄（65岁更倾向治疗）•症状有无治疗适应证•TSH持续10mIU/L•有甲减相关症状•妊娠或计划妊娠•甲状腺肿大•高脂血症或心血管危险因素观察随访•无症状且TSH10mIU/L•每6-12个月监测甲状腺功能•关注临床症状出现•控制其他心血管危险因素亚临床甲减的治疗仍有争议，应个体化考虑治疗时L-T4起始剂量可低于临床甲减，通常为25-50μg/日，目标是将TSH维持在参考范围内的较低水平妊娠期甲减管理妊娠前准备剂量调整计划妊娠前应检查甲状腺功能，使TSH控制1确认妊娠后立即增加L-T4剂量20-30%，或在

2.5mIU/L以下，优化甲状腺功能状态增加两天的额外剂量产后管理密切监测4产后即刻恢复妊娠前剂量，产后6-8周复查妊娠前三个月每4周检测一次甲状腺功能，甲状腺功能之后每6-8周检测一次妊娠期甲减管理的关键是保持母体甲状腺功能正常，这对胎儿神经系统发育至关重要妊娠期TSH目标值第一三个月

2.5mIU/L，第二三个月

3.0mIU/L，第三三个月

3.5mIU/L未经治疗的妊娠期甲减（尤其是临床甲减）可增加流产、早产、妊娠高血压、胎盘早剥等风险，并可能导致胎儿神经系统发育异常儿童及青少年甲减管理新生儿筛查治疗特点生长监测新生儿甲减筛查是预防智力残疾的关儿童L-T4剂量按体重计算，通常高于儿童甲减治疗效果评估除了甲状腺功键措施通常在出生后24-72小时采集成人新生儿10-15μg/kg/日；1-5能检查外，还需密切监测身高、体足跟血，测定TSH和/或T4水平阳性岁4-6μg/kg/日；6-12岁3-5重、智力和发育里程碑治疗充分的结果需立即进行确诊检查并开始治μg/kg/日；青少年2-4μg/kg/日儿童可获得正常的生长发育和智力水疗，理想的治疗起始时间是出生后2周药物可压碎混入少量母乳或配方奶平治疗不足可能导致持续的生长迟内中，但不能与大豆配方奶同时服用缓和学习困难甲减的健康教育与宣教要点用药依从性疾病认知自我监测强调甲减需终身治疗，帮助患者了解甲减的病教会患者识别治疗不足规律服药的重要性解因、症状和治疗原理或过量的症状治疗不释即使症状消失也不能解释甲状腺激素在人体足疲劳加重、怕冷、擅自停药或减量介绍中的重要作用，以及激便秘、体重增加；治疗正确的服药方法，包括素水平异常可能导致的过量心悸、多汗、失时间、与食物和其他药后果澄清常见误区，眠、体重减轻出现异物的间隔等如甲减不是传染病，适常症状应及时就医，不当治疗不会导致依赖可自行调整剂量定期随访强调按医嘱定期复查的重要性说明初始治疗期、稳定期的不同随访频率提醒特殊情况如妊娠、手术前后需额外检查建议保存历次检查记录，方便医生评估出院随访和自我管理要点监测指标药物管理教会患者自我监测体重变化、体温、出行时确保携带足量药物，并随身携心率、能量水平和情绪状态建议使带处方复印件药物应避光、避热保用健康日记记录这些指标，以便医生存，不要放在浴室等潮湿环境建立评估治疗效果体重突然增加或持续服药提醒系统，防止漏服多种慢性乏力可能提示剂量不足；心悸、失眠病患者应向所有医生告知甲状腺药物则可能是剂量过高使用情况生活方式鼓励保持规律作息，均衡饮食，适量运动避免极端情绪波动和过度疲劳戒烟限酒，减少对甲状腺功能的不良影响建议佩戴甲状腺疾病医疗警示卡或手环，尤其是老年患者并发症预警教育患者识别需紧急就医的危险信号，如严重嗜睡、体温明显下降、意识模糊、严重腹胀或持续呕吐等，这些可能提示粘液性水肿昏迷的发生病例分析经典甲减患者资料诊断经过王女士，45岁，主因乏力、怕冷、体重增加半年就诊实验室检查TSH

26.5mIU/L↑，FT

45.6pmol/L↓，抗TPO半年来感觉全身乏力，注意力不集中，怕冷，即使夏季也抗体阳性，血脂异常甲状腺超声弥漫性甲状腺肿大，需穿长袖体重增加8kg，皮肤干燥，便秘，月经量增回声减低不均匀多诊断原发性甲状腺功能减退症（桥本甲状腺炎）查体体温

36.2°C，心率56次/分，皮肤干燥，毛发稀疏，治疗方案面部浮肿，甲状腺II度肿大，质韧，无结节左甲状腺素从25μg/日开始，每4周增加25μg，8周后达到75μg/日，TSH降至

8.2mIU/L，症状明显改善继续调整至100μg/日，6个月后TSH恢复正常，临床症状消失案例分析粘液性水肿昏迷病例背景1李先生，68岁，有甲减病史5年，自行停药3个月冬季感冒后出现嗜睡、意识不清，家人发现呼之不应送急诊临床表现2入院时体温

34.5°C，脉搏45次/分，血压85/50mmHg，昏迷状态，全身水肿，呼吸缓慢实验室检查3TSH100mIU/L，FT4极低，血钠115mmol/L，动脉血气示呼吸性酸中毒紧急处理4立即给予左甲状腺素400μg静脉注射，氢化可的松200mg，保暖，呼吸支持，纠正电解质转归572小时后意识转清，5天后转出ICU，继续口服左甲状腺素治疗，强调依从性经验教训粘液性水肿昏迷是危及生命的急症，常因感染、寒冷、手术等应激触发关键是早期识别高危人群，预防诱因患者教育至关重要，尤其是不能擅自停药紧急治疗中大剂量静脉甲状腺素和糖皮质激素是抢救成功的关键最新指南解读与进展诊断标准更新治疗策略优化2023版《成人甲状腺功能减退症新指南强调个体化治疗，对于TSH诊治指南》更新了TSH正常范围，4-10mIU/L的亚临床甲减患者，将上限从原来的

4.0-

4.5mIU/L调需综合考虑年龄、症状、抗体状整为

3.5-

4.0mIU/L，特别强调了态和合并症决定是否治疗推荐老年人群和孕妇的特殊参考范对65岁以下有症状或心血管危险围同时明确了亚临床甲减与临因素者进行治疗，而对≥65岁无症床甲减的界定标准状者可观察随访联合治疗新观点新指南对L-T4与L-T3联合治疗持谨慎态度，认为在标准L-T4治疗后仍有持续症状、且排除其他原因的患者中，可考虑在专科医师指导下短期试用联合治疗，但需严密监测不良反应其他进展包括对甲状腺激素转运体和脱碘酶基因多态性研究的深入，这可能解释部分患者对标准治疗反应不佳的原因远程医疗在甲减随访管理中的应用也得到认可，特别是对稳定期患者总结与答疑疾病本质甲减是甲状腺激素分泌不足或作用障碍导致的全身性低代谢综合征诊断要点结合临床表现与TSH、FT4水平变化确诊治疗原则3左甲状腺素替代治疗，个体化剂量，终身服药随访管理4定期甲状腺功能监测，关注症状变化和并发症甲状腺功能减退症是一种常见的内分泌疾病，早期诊断和规范化治疗可显著改善患者预后和生活质量正确的药物治疗结合生活方式调整是管理的关键对于患者教育，应强调疾病的慢性特点和终身治疗的必要性，提高依从性医护人员应掌握甲减的诊疗要点，特别关注特殊人群如老年人、孕妇和儿童的个体化管理。