《病毒性流感影像》课件

病毒性流感影像病毒性流感影像学是现代医学诊断的重要组成部分，通过各类影像学检查方法能够准确识别流感病毒引起的肺部病变随着影像技术的不断发展，医生能够更早期、更精确地诊断病毒性肺炎，为临床治疗提供重要依据课程目录1流感基础知识涵盖病毒性流感概述、历史流行病学、主要病毒类型特点等基础理论知识2影像学检查技术详细介绍X线、CT、超声等各种影像学检查方法的适应症和技术要点3典型影像表现分析系统分析不同流感病毒类型的典型影像学表现和鉴别诊断要点临床应用指导病毒性流感概述病原学基础流行病学特点流行性感冒是由流感病毒引全球每年约有10-20%的人口起的急性呼吸道传染病，病感染流感病毒，其中5-10%毒属于正粘病毒科，具有血会发展为下呼吸道感染，需凝素和神经氨酸酶两种主要要影像学检查明确诊断表面糖蛋白临床意义病毒性流感与普通感冒在病原体、传染性、并发症风险等方面存在显著差异，准确鉴别对临床治疗至关重要病毒性流感的流行特点1季节性高发北半球冬春季（11月至次年3月）为流感高发期，南半球则相反，呈现明显的季节性特征2传染性强基本再生数R₀在

1.4-4之间，通过飞沫传播，在密闭环境中传播速度极快3快速暴发学校、养老院等集体单位容易发生聚集性暴发，短时间内可影响大量人群4病毒变异流感病毒经常发生抗原漂变和抗原转变，导致疫苗效果变化和重复感染可能主要流感病毒类型甲型流感Influenza A乙型流感Influenza B最常见且危害最大的流感病毒，包括H1N

1、H3N2等亚型分为Victoria系和Yamagata系两个主要谱系，只感染人类，具有血凝素H和神经氨酸酶N两种抗原，容易发生变异不会引起全球大流行临床症状相对较轻，但在儿童中仍可引起严重肺炎影像可感染人类、禽类和猪等多种宿主，是引起全球大流行的学表现与甲型流感相似但程度较轻主要病原体影像学表现多样，病情进展快全球重大流感大流行1918年西班牙流感H1N1亚型引起，感染约5亿人，死亡5000万人，是人类历史上最严重的流感大流行主要影响年轻健康成人1957年亚洲流感H2N2亚型引起，在全球范围内传播，导致约100万人死亡首次在中国南方发现，随后传播至全世界1968年香港流感H3N2亚型引起，虽然传播广泛但致死率相对较低，全球约100万人死亡对老年人影响较大2009年甲型H1N1起源于墨西哥的猪流感病毒，迅速传播至全球虽然致死率不高，但感染人数众多，青少年受影响较大流感病毒致病机制病毒附着内吞复制流感病毒通过血凝素结合宿主细胞病毒通过内吞作用进入细胞，在酸1表面的唾液酸受体，实现病毒与细性环境下释放病毒RNA，利用宿主2胞的特异性结合细胞机制进行复制炎症反应病毒释放4病毒感染导致细胞损伤，激活免疫新合成的病毒颗粒在细胞内组装完3系统，引起局部和全身炎症反应，成后，通过出芽方式从细胞膜释放，产生典型的流感症状感染更多细胞流感的临床表现发热症状全身症状呼吸道症状突然起病，体温迅速升至严重的肌肉酸痛、乏力、干咳为主，咽痛、流涕、38°C以上，可达39-头痛是流感的特征性表鼻塞等上呼吸道症状重40°C，伴有寒战发热持现，症状明显重于普通感症患者可出现气促、胸闷续3-5天，退热后症状逐冒，显著影响日常活动能等下呼吸道受累表现渐缓解力病程特点潜伏期短（1-4天），起病急骤并发症包括病毒性肺炎、继发细菌性肺炎等，需要及时影像学评估病毒性肺炎病理基础上皮细胞损伤流感病毒直接侵犯肺泡上皮细胞和呼吸道上皮细胞，导致细胞死亡和脱落，破坏肺泡气血屏障的完整性炎症反应病毒感染激活免疫系统，大量炎性细胞浸润，释放炎性介质，导致毛细血管内皮损伤和血管通透性增加弥漫性肺泡损伤肺泡内渗出物增多，透明膜形成，肺泡塌陷，形成典型的弥漫性肺泡损伤DAD病理改变，影像学可见相应表现流感影像学检查方法胸部X线检查胸部CT检查作为首选筛查方法，具有快高分辨率CTHRCT能够发现速、便宜、辐射量小的优点早期病变，准确评估病变范数字化胸片DR相比传统胸围和性质对于X线检查阴性片具有更好的图像质量和诊但临床高度怀疑的患者具有断效能重要价值超声检查肺部超声检查适用于儿童、孕妇等辐射敏感人群能够动态评估病变变化，特别适合重症患者的床旁监测胸部线检查适应症X重症流感1需要住院治疗的重症患者高危人群265岁以上老人、慢性病患者疑似肺炎3出现下呼吸道症状的患者症状持续4发热超过3天或症状进展治疗无效5经验性治疗48-72小时无效胸部检查适应症CTX线结果不明确当胸部X线检查结果不明确但临床高度怀疑肺炎时，CT检查能够发现早期病变和微小病灶疾病进展迅速对于病情进展迅速的患者，CT能够准确评估病变范围，指导治疗决策和预后判断免疫功能低下免疫缺陷患者的影像表现常不典型，CT检查有助于早期发现病变和评估并发症风险治疗效果评估用于监测治疗反应，评估病变吸收情况，特别是在抗病毒治疗过程中的疗效判断流感病毒性肺炎线表现X1早期表现疾病早期胸部X线可能完全正常或仅显示轻微的肺纹理增粗，这是病毒性肺炎的特点之一2典型病变双肺弥漫性、斑片状浸润影，主要分布在肺门周围和下肺野，呈现对称性分布特征3进展期病变进展迅速，可在24-48小时内从局限性病变发展为双肺广泛受累，严重者呈现白肺表现4并发症征象一般无明显胸腔积液，如出现大量胸腔积液应考虑继发细菌感染或其他并发症可能甲型流感肺炎表现H1N1CT磨玻璃影小叶中心性结节40%的病例表现25%的病例表现多发斑片状磨玻璃密度影GGO是最常小叶中心性结节反映支气管和细支气管12见的表现，主要分布在胸膜下和肺野周的炎症，常伴有树芽征表现围实变支气管壁增厚4315%的病例表现20%的病例表现进展期可见肺实变，严重者可出现急性支气管壁增厚和周围间质增厚，反映气呼吸窘迫综合征ARDS的典型表现道炎症和间质水肿禽流感肺炎影像特点H5N1早期单侧病变疾病早期常表现为单侧或局限性肺实变，与季节性流感的双侧对称性分布不同快速进展病变进展极其迅速，可在数小时内从单侧发展为双肺弥漫性病变，预后凶险淋巴结正常纵隔淋巴结肿大不明显，这与某些其他病毒性肺炎存在区别，有助于鉴别诊断致死率高影像学进展迅速，致死率可达60%以上，需要积极的支持治疗和密切监测禽流感肺炎影像特点H7N9病变分布特点临床预后H7N9禽流感肺炎表现为进展迅速的肺实变，常累及双肺多重症病例可迅速进展为白肺表现，伴有严重的呼吸衰竭个叶段，病变分布相对广泛和ARDS与H5N1相比，H7N9更容易出现胸腔积液，但纵隔淋巴结病死率虽然低于H5N1，但仍然较高，需要早期识别和积极肿大仍不常见治疗季节性流感病毒性肺炎影像特点对称性分布磨玻璃影铺路石征季节性流感病毒多发斑片状磨玻小叶间隔增厚与性肺炎通常表现璃密度影是最典磨玻璃影结合形为双侧相对对称型的表现，反映成铺路石征象，性分布，这是与肺泡内部分充填是病毒性肺炎的细菌性肺炎鉴别和间质轻度水肿特征性表现之一的重要特征少量积液可见少量胸腔积液，但通常不是主要表现，大量积液提示可能存在继发感染流感病毒肺炎影像学分期早期1-3天以磨玻璃影和小叶中心性结节为主进展期4-7天混合型病变，实变与磨玻璃影并存高峰期8-14天广泛实变，可出现ARDS表现吸收期14天病变逐渐吸收，可遗留纤维条索儿童流感影像特点气道表现突出儿童流感患者的支气管和细支气管炎症表现更为明显，常见支气管壁增厚和管腔狭窄树芽征常见树芽征在儿童患者中比成人更常见，反映小气道的炎症和分泌物潴留小叶中心性结节小叶中心性结节在儿童中更多见，通常与支气管周围的炎症和感染有关预后较好儿童患者的恢复通常比成人更快，病变吸收更完全，较少遗留后遗症老年人流感影像特点广泛病变1病变范围更广泛实变多见2肺实变比例明显高于年轻人基底段受累3双下肺基底段受累更为常见恢复缓慢4影像学改变恢复时间明显延长并发症多5继发感染和其他并发症风险显著增加免疫功能低下患者影像特点非典型表现进展迅速免疫功能低下患者的影像表由于免疫功能缺陷，病变进现常常不典型，可能缺乏典展往往更加迅速，可在短时型的炎症反应，导致病变范间内发展为严重的弥漫性病围与临床症状不匹配变混合感染容易发生病毒、细菌、真菌等多重感染，影像学表现复杂，诊断和治疗更加困难呼吸道合胞病毒影像特点RSV1树芽状阴影RSV感染的典型特征是明显的树芽状阴影，反映细支气管和终末细支气管的炎症2支气管壁增厚支气管壁明显增厚，管腔狭窄，是RSV感染区别于其他病毒的重要特征3气道为中心病变以气道为中心分布，在儿童中常引起支气管肺炎，在老年人可表现为严重肺炎腺病毒肺炎影像特点影像学表现临床特点腺病毒肺炎表现为多灶性实变或磨玻璃影，与细菌感染相腺病毒肺炎的后遗症比流感更常见，可能遗留支气管扩张、比，磨玻璃密度影更为常见，分布相对弥漫肺纤维化等长期影像学改变可出现胸腔积液，且比流感病毒感染更常见支气管扩张在免疫功能低下患者中，腺病毒感染可引起严重的坏死性可并存，特别是在慢性或反复感染的患者中肺炎，预后相对较差人副流感病毒影像特点HPIV支气管壁增厚小叶中心性结斑片状磨玻璃节影人副流感病毒小叶中心性结可见斑片状磨感染常导致明节较为常见，玻璃密度影，显的支气管壁反映终末细支分布相对局增厚，这是其气管和肺泡管限，进展相对主要的影像学的炎症反应缓慢特征之一儿童哮吼在儿童中可引起哮吼，上呼吸道症状明显，喉部和气管影像学改变特征性人偏肺病毒影像特点HMPV类似RSV表现人偏肺病毒的影像表现与呼吸道合胞病毒非常相似，常常难以仅通过影像学进行鉴别支气管周围分布病变主要以支气管周围分布为特征，呈现典型的支气管肺炎影像学表现模式单侧或双侧小叶实变可见单侧或双侧的小叶性实变，磨玻璃密度影为主要表现形式易感人群主要影响儿童和老年人，在这两个年龄组中可引起较严重的下呼吸道感染流感与细菌混合感染影像特点肺叶性实变混合感染时肺叶性实变更为常见，边界相对清晰，与单纯病毒感染的斑片状病变形成对比胸膜反应更明显胸腔积液增多胸腔积液比单纯病毒感染更常见且量更多，可能为渗出性或脓性，需要进一步检查明确性质空洞形成空洞形成提示细菌感染，特别是金黄色葡萄球菌或肺炎克雷伯菌感染，需要积极的抗菌治疗流感与肺炎影像对比COVID-19特征COVID-19流感分布特点多发GGO，周围分布小叶中心性，支气管周围血管征象血管增粗明显血管增粗轻微进展速度相对缓慢进展为ARDS较快特殊征象条索征和疯狂铺路石树芽征更常见胸腔积液少见偶见少量磨玻璃影的病理基础GGO肺泡部分充填间质轻度水肿肺泡内存在部分充填物，如渗出液、肺间质出现轻度水肿和炎性细胞浸细胞碎片或炎性细胞，但仍保持部润，导致肺泡壁轻度增厚，影响气分通气功能体交换效率表面活性物质减少肺泡壁炎性增厚肺泡表面活性物质减少，导致肺泡肺泡壁因炎症反应而增厚，毛细血稳定性下降，是早期肺泡损伤的重管充血，但结构相对完整，为可逆要表现性改变实变的病理基础肺泡完全充填1渗出物或细胞完全充填肺泡塌陷2肺泡结构塌陷失去通气功能透明膜形成3肺泡内形成透明膜样结构间质水肿4肺间质显著水肿和炎性浸润晚期损伤5代表晚期弥漫性肺泡损伤表现重症流感影像预警指标50%肺野受累双肺广泛实变超过50%肺野提示病情危重24小时进展病灶在24小时内快速进展为预警指标100%白肺表现双肺完全实变呈白肺状态预后极差15%气胸发生率重症患者气胸或气纵隔发生率约15%的影像学表现ARDS1弥漫性渗出双肺弥漫性渗出影是ARDS的基本特征，病变分布相对对称，累及双肺各叶段2透亮度减低肺野透亮度进行性减低，从早期的磨玻璃影逐渐发展为广泛的实变阴影3白肺状态严重者呈现白肺状态，双肺完全失去正常的透亮度，需要机械通气支持4心脏改变病变分布相对对称，心胸比例可能因肺水肿而显得相对增大，但心脏本身大小正常流感影像的鉴别诊断细菌性肺炎-细菌性肺炎特点病毒性肺炎特点细菌性肺炎以肺叶或肺段实变为主要表现，病变边界相对病毒性肺炎主要表现为间质病变和磨玻璃影，病变边界模清晰，常沿肺段或肺叶分布糊，呈斑片状分布空洞形成在细菌性肺炎中更为常见，特别是金黄色葡萄球很少出现空洞形成，胸腔积液相对少见，病变多呈双侧对菌、肺炎克雷伯菌感染时称性分布模式流感影像的鉴别诊断肺水肿-肺水肿特征病毒性肺炎特征心源性肺水肿表现为中央分病毒性肺炎的病变分布相对布的对称性阴影，呈蝶翼状不规律，多呈斑片状，心影分布，心影明显增大大小通常正常Kerley B线不Kerley B线清晰可见，是肺水明显或轻微，主要以磨玻璃肿的特征性表现影为主临床鉴别要点肺水肿患者常有心脏疾病史，起病急骤，伴有明显的呼吸困难而病毒性肺炎常有发热、咳嗽等感染症状，心功能通常正常流感影像的鉴别诊断-特发性间质性肺炎1分布特点差异特发性间质性肺炎主要累及基底部和外周胸膜下区域，呈现典型的基底外周分布模式2疾病进展速度特发性间质性肺炎疾病进展相对缓慢，病程以月或年计算，而病毒性肺炎进展迅速3蜂窝肺改变特发性间质性肺炎晚期常出现蜂窝肺改变，而急性病毒性肺炎很少出现此种表现4临床背景特发性间质性肺炎缺乏明确的感染症状和急性起病特点，需要结合临床病史鉴别流感影像的鉴别诊断其他病毒性肺炎-病变分布模式流行病学资料25%的鉴别依据30%的鉴别依据不同病毒的影像学分布模式存在差异，如2RSV的树芽征、腺病毒的多灶性等结合患者接触史、流行季节、地区流行病1学特点等信息进行综合判断影像学进展速度20%的鉴别依据3禽流感进展极快，季节性流感中等速度，其他病毒相对缓慢核酸检测确诊510%的辅助依据特殊征象观察4最终诊断需要病原学检查，如PCR核酸检测15%的鉴别依据或病毒培养确诊观察特殊的影像学征象，如空洞、胸腔积液、淋巴结肿大等儿童流感影像诊断要点年龄相关差异不同年龄段儿童的影像表现存在差异，新生儿和婴幼儿更容易出现弥漫性病变支气管炎症突出儿童患者的支气管炎症表现更为突出，树芽征和支气管壁增厚更常见CT适应症严格儿童CT检查适应症更为严格，需要权衡辐射风险与诊断获益超声检查替代肺部超声可作为儿童影像检查的重要补充，避免电离辐射暴露流感肺炎超声表现B线增多胸膜线改变支气管充气征B线增多是病毒胸膜线增厚、不实变区域可见支性肺炎的重要超规则或中断，是气管充气征，在声征象，与CT肺部炎症累及胸超声上表现为高上的磨玻璃影相膜的重要表现回声的线状或点对应，反映肺间状结构质水肿胸腔积液评估超声能够敏感地发现和定量评估胸腔积液，特别适用于危重患者的床旁监测随访影像学检查时机普通流感患者症状轻微的普通流感患者一般无需影像学随访，临床症状改善即可仅在症状持续或加重时考虑检查重症患者随访重症流感患者需要在治疗1-2周后复查，评估病变吸收情况和治疗效果，指导后续治疗方案影像异常持续如果影像学异常持续存在，建议每2-4周进行随访检查，直到病变完全吸收或稳定长期随访计划对于出现肺功能异常的患者，需要进行3-6个月的长期随访，评估是否遗留永久性损害流感肺炎的影像学转归1完全恢复70%大多数患者在2-4周内影像学完全恢复正常，无任何后遗症，预后良好2纤维条索20%部分患者可遗留少量纤维条索影，但不影响肺功能，无需特殊处理3肺纤维化8%重症患者可能发展为肺纤维化，需要长期随访和康复治疗4预后因素2%儿童预后最佳，老年和基础病患者预后相对较差，需要个体化管理流感影像在临床决策中的应用严重程度评估并发症识别通过影像学评估病变范围和程度，确定疾病严重程度，早期识别ARDS、气胸、胸腔积液等并发症，及时调整指导住院治疗或居家隔离的决策治疗策略，改善患者预后治疗效果监测预后预测动态监测病变变化，评估抗病毒治疗效果，决定是否需通过影像学特征预测疾病预后，为患者和家属提供准确要调整治疗方案的病情评估和预期人工智能在流感影像中的应用智能诊断1AI自动分类不同病原体风险预测2预测疾病进展和并发症风险病变量化3自动量化病变范围和严重程度快速筛查4快速筛查识别异常胸部影像决策支持5为临床医生提供智能决策支持系统流感并发症的影像学表现继发细菌性肺炎急性呼吸窘迫综合征在原有病毒性肺炎基础上出双肺弥漫性实变，严重者呈现新的肺叶实变，常伴有胸白肺状态，需要机械通气支腔积液增多，需要抗菌治疗持病死率高，需要积极的空洞形成提示金黄色葡萄球重症监护治疗菌感染心肌炎和脑病心肌炎可通过超声心动图和MRI诊断，表现为心肌水肿和功能异常脑病在MRI上可见脑水肿和异常信号儿童流感特殊并发症影像表现急性坏死性脑病其他并发症在MRI上表现为双侧丘脑、脑干等深部灰质区域的对称性中毒性脑病表现为弥漫性脑水肿，心肌炎在超声上显示心病变，T2WI呈高信号，可伴有出血肌收缩功能异常病变常累及壳核、丘脑、脑干被盖等区域，是儿童流感的Reye综合征表现为肝脏脂肪浸润和脑水肿，中耳炎和鼻窦严重神经系统并发症炎可通过CT明确诊断流感疫苗接种后肺炎的影像学表现极为罕见1疫苗接种后肺炎是极为罕见的并发症，发生率不到百万分之一，多为偶合感染2影像学特点如果真实发生，影像学表现相对温和，多为局限性磨玻璃影，很少出现广泛病变鉴别诊断3需要与偶合的真正感染性肺炎进行鉴别，通过病原学检查和临床时间关系判断4预后良好如果确实由疫苗引起，预后通常良好，影像学进展相对缓慢，对治疗反应良好。