《糖尿病与胰岛素》课件

《糖尿病与胰岛素》糖尿病是一种常见的代谢性疾病，其特征是长期血糖水平升高，主要由胰岛素分泌缺陷或其作用障碍引起随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，糖尿病已成为全球性的公共卫生问题本课程将详细介绍糖尿病的基本概念、流行病学特征、胰岛素的生理功能以及治疗策略通过系统学习，您将全面了解糖尿病的病理生理学及其管理方法，为临床实践提供坚实的理论基础胰岛素作为糖尿病治疗的核心，其发现和应用是现代医学的重大突破我们将探讨从胰岛素的发现到现代制剂的演变历程，以及胰岛素治疗的最新进展和未来发展趋势课程概述糖尿病的定义和流行病学数据深入了解糖尿病的定义、分类及全球和中国的流行现状，探讨糖尿病对公共卫生的重大影响胰岛素的生理作用和机制学习胰岛素的分子结构、生物合成过程、生理作用及其受体信号通路的调节机制糖尿病的分类、诊断和治疗掌握糖尿病的分类、诊断标准、并发症及综合管理策略，包括血糖控制目标和治疗方案胰岛素治疗的策略和进展详细介绍胰岛素治疗的方案选择、注射技术、新型制剂及未来发展趋势本课程内容丰富全面，从基础理论到临床应用，旨在帮助医疗专业人员全面掌握糖尿病管理的核心知识，提高诊疗水平第一部分糖尿病概述流行病学全球及中国患病率与趋势病理生理胰岛素缺乏与抵抗的机制临床表现典型症状与体征诊断标准国际诊断标准与方法糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，其本质是体内胰岛素绝对或相对不足所致随着现代生活方式的改变，糖尿病已成为全球主要的公共卫生挑战之一本部分将概述糖尿病的基本知识，为后续深入学习奠定基础了解糖尿病的基本概念对于临床诊断和治疗具有重要意义我们将从流行病学、病理生理学、临床表现和诊断标准四个方面，全面介绍糖尿病的基本特征糖尿病定义代谢性疾病糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，涉及碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢异常病因机制由胰岛素分泌缺陷、胰岛素作用障碍或两者兼有引起，导致体内葡萄糖不能被有效利用慢性损害长期高血糖可导致眼、肾、神经、心脏和血管等多器官的慢性损害、功能障碍和衰竭国际标准根据2019年WHO最新定义标准，强调了血糖升高的慢性特点及其对健康的长期影响糖尿病的本质是胰岛素相对或绝对不足导致的葡萄糖代谢异常这种代谢紊乱会引起一系列生化变化，最终导致各种组织器官的损伤早期干预和有效管理对于预防糖尿病并发症至关重要全球糖尿病流行病学亿

5.37全球患者总数约占全球人口的

11.3%，预计每年增长800万-1000万人亿9660医疗支出（美元）2021年全球糖尿病直接医疗支出，占全球医疗支出的12%亿

7.83年预计患者数2045按当前趋势发展，全球糖尿病患病人数将持续增加32%未诊断患者比例全球约有

1.75亿糖尿病患者未被确诊，导致治疗延误糖尿病已成为全球公共卫生领域的重大挑战，其患病率呈快速上升趋势这种增长态势主要由人口老龄化、城市化进程加速、生活方式改变和肥胖率上升等因素驱动国际糖尿病联盟IDF数据显示，如不采取有效干预措施，糖尿病负担将持续加重中国糖尿病流行现状糖尿病的健康影响视网膜病变肾病血管渗漏、出血和新生血管形成，可导致蛋白尿和肾功能逐渐下降，可发展为终末2视力减退甚至失明期肾病需要透析或肾移植心血管疾病神经病变动脉粥样硬化加速，心肌梗死和脑卒中风感觉、运动和自主神经损伤，导致疼痛、险显著增加麻木和自主神经功能障碍糖尿病不仅影响患者的生活质量，还显著缩短寿命研究表明，糖尿病患者平均寿命比非糖尿病人群减少5-10年微血管并发症（视网膜、肾脏和神经病变）与大血管并发症（冠心病、脑卒中）是导致患者残疾和死亡的主要原因早期诊断和积极治疗对于预防或延缓并发症至关重要血糖、血压和血脂的综合管理可有效降低并发症风险第二部分胰腺与胰岛素胰腺解剖与组织学了解胰腺的位置、结构和功能分区胰岛的细胞组成研究不同类型内分泌细胞的分布与功能胰岛素分子结构与合成3掌握胰岛素从前体到活性形式的转化过程胰岛素作用机制深入理解胰岛素信号通路与代谢调节胰腺是一个兼具外分泌和内分泌功能的重要消化腺，其内分泌部分—胰岛是糖尿病研究的核心胰岛素作为胰岛β细胞分泌的主要激素，在机体能量代谢调节中发挥关键作用本部分将深入介绍胰腺的结构、胰岛素的特性及其功能机制了解胰岛素的分子特性和作用机制对于理解糖尿病的发病机制和治疗原理至关重要我们将从解剖学、组织学、分子生物学和生理学多个角度进行探讨胰腺解剖与功能解剖位置与形态组织学结构胰腺是一个细长的腺体，位于腹腔后壁、胃的后方，呈橄榄黄胰腺由两种功能截然不同的组织组成外分泌腺泡和内分泌胰色，长约14-18厘米，重量约70-150克分为头部、颈部、体部岛外分泌部分占胰腺体积的85-90%，由腺泡细胞组成，分泌和尾部四个部分，头部位于十二指肠弯曲内，尾部接触脾脏含有多种消化酶的胰液，每日约分泌1-

1.5升胰液，pH值为

8.3-

8.6胰腺有两条主要导管主胰管（Wirsung管）和副胰管内分泌部分由散布在腺泡之间的胰岛（Langerhans岛）组成，（Santorini管），主胰管与胆总管在十二指肠乳头汇合后开仅占胰腺体积的1-2%，但在糖代谢调节中发挥关键作用胰腺口含有约100-200万个胰岛，每个胰岛直径约100-200μm胰腺是人体唯一同时具有内分泌和外分泌功能的器官，这种独特的双重功能使其在消化系统和内分泌系统中均扮演重要角色研究表明，胰腺的内外分泌功能存在复杂的相互调节关系胰岛的组成细胞（）β60-70%是胰岛中数量最多的细胞类型，主要分布在胰岛中央区域这些细胞专门分泌胰岛素，负责降低血糖β细胞具有感知血糖浓度变化并相应调节胰岛素分泌的能力，是糖尿病病理过程的核心细胞（）α20-30%主要分布在胰岛外周，分泌胰高血糖素当血糖浓度下降时，胰高血糖素促进肝糖原分解和糖异生，从而升高血糖，与胰岛素形成拮抗调节α细胞在2型糖尿病中常见功能异常其他细胞类型δ细胞（5-10%）分泌生长抑素，可抑制胰岛素和胰高血糖素的释放；PP细胞（1%）分泌胰多肽，参与调节胰腺内外分泌功能；ε细胞（不足1%）分泌胃饥饿素，可刺激食欲并影响胰岛素分泌胰岛作为一个功能单位，其各种细胞之间存在复杂的旁分泌调节网络这种调节对于维持正常血糖平衡至关重要糖尿病发生时，这种精细的调节机制被破坏，导致血糖控制失调胰岛素的分子结构基本结构特征胰岛素是一种由51个氨基酸组成的多肽激素，分子量约5808道尔顿它由两条肽链（A链和B链）通过两个二硫键（A7-B7和A20-B19）连接，A链内部还有一个二硫键（A6-A11）氨基酸组成A链含有21个氨基酸，呈现螺旋-转角-螺旋结构；B链含有30个氨基酸，具有中央α螺旋结构胰岛素的氨基酸序列在物种间高度保守，反映了其功能的重要性结构与功能关系B链的N端（1-8位）和C端（23-30位）氨基酸与受体结合有关；A链的N端区域对维持胰岛素活性至关重要二硫键的完整性对保持胰岛素的三维结构和生物活性至关重要聚合特性胰岛素分子在生理条件下可形成二聚体，在含锌离子环境中可形成六聚体六聚体是胰岛素在β细胞分泌颗粒中的储存形式，但只有单体形式具有生物活性胰岛素的分子结构决定了其与受体结合和生物学活性的特性通过基因工程技术，科学家已能改变特定氨基酸位点，创造出具有改良药代动力学特性的胰岛素类似物，如超短效和长效胰岛素类似物胰岛素的生物合成基因转录与翻译胰岛素基因位于第11号染色体短臂，转录产生mRNA后被翻译成前胰岛素原前胰岛素原含有110个氨基酸，进入内质网后信号肽被切除，形成胰岛素原胰岛素原由A链、B链和连接肽C肽组成，在高尔基体中包装入分泌颗粒成熟胰岛素在分泌颗粒中，C肽被内切酶切除，形成最终的胰岛素分子胰岛素的生物合成是一个精密调控的过程高血糖是刺激胰岛素生物合成和分泌的主要生理诱因正常成人每日分泌胰岛素约25-50单位，基础分泌占总量的50%，餐后分泌占50%胰岛素分泌呈现双相模式第一相（快相）为储存颗粒的快速释放，第二相（慢相）为新合成胰岛素的持续释放在2型糖尿病早期，第一相胰岛素分泌受损是最早出现的功能异常之一，这导致餐后血糖升高随着疾病进展，第二相分泌也会减弱胰岛素的生理作用脂代谢调节蛋白质代谢整体促进脂肪合成和储存整体促进蛋白质合成与储存•促进脂肪组织三酰甘油合成•促进氨基酸向细胞内转运糖代谢调节•抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸释放•增强蛋白质合成•促进肝脏脂肪酸合成•抑制蛋白质分解促进葡萄糖转运入肌肉和脂肪组织电解质平衡•降低血浆游离脂肪酸和酮体水平•促进肌肉生长•激活糖原合成酶，促进肝脏和肌肉糖原调节钾、镁、磷等离子平衡合成•促进K+进入细胞，降低血钾•抑制糖原分解和糖异生，减少肝脏葡萄糖输出•促进Mg2+和磷酸盐进入细胞•促进糖酵解和三羧酸循环•与Na+/K+-ATPase协同作用3胰岛素是人体内唯一能够降低血糖的激素，在整体代谢调节中发挥核心作用胰岛素的基本效应是促进机体对营养物质的储存和利用，被称为丰腴激素胰岛素缺乏或抵抗会导致多种代谢紊乱，如高血糖、高脂血症和酮症等，这些是糖尿病的基本病理生理特征胰岛素受体信号通路受体结构与活化胰岛素受体是一种由α2β2四聚体组成的跨膜糖蛋白，属于酪氨酸激酶受体家族α亚基位于细胞外，含有胰岛素结合区域；β亚基跨膜，具有胞内酪氨酸激酶活性区域胰岛素结合导致受体构象变化和自磷酸化，激活其酪氨酸激酶活性早期信号事件激活的胰岛素受体磷酸化胰岛素受体底物蛋白IRS，创建结合位点招募信号分子如磷脂酰肌醇3-激酶PI3KPI3K激活导致磷脂酰肌醇-3,4,5-三磷酸PIP3生成，PIP3随后激活依赖性激酶PDK1和AKT/PKB下游信号传导AKT磷酸化多个底物，调控多种代谢过程磷酸化并抑制糖原合成酶激酶3GSK3，促进糖原合成；磷酸化并抑制AS160，促进GLUT4转运体转位至细胞膜；激活mTORC1，促进蛋白质合成；抑制FOXO1，减少糖异生基因表达转运体转位GLUT4胰岛素刺激肌肉和脂肪组织中GLUT4葡萄糖转运体从胞内储存池向细胞膜转位，这是胰岛素促进葡萄糖摄取的主要机制此过程涉及多种信号分子和细胞骨架重组，在2型糖尿病胰岛素抵抗中常见缺陷胰岛素信号通路是一个复杂而精细的调节网络，涉及多级级联反应和多个分支通路在2型糖尿病中，这一信号传导通路的多个环节可能出现障碍，导致胰岛素抵抗深入了解胰岛素信号通路有助于开发针对性治疗策略胰岛素分泌调节机制葡萄糖调节机制其他调节因素葡萄糖是刺激胰岛素分泌的主要生理调节因子β细胞通过GLUT2氨基酸（特别是精氨酸、亮氨酸）可增强葡萄糖刺激的胰岛素分转运体摄取葡萄糖，随后通过糖酵解和线粒体氧化磷酸化产生泌；部分游离脂肪酸短期内促进胰岛素分泌，但长期暴露则抑制分ATPATP/ADP比值升高导致ATP敏感性钾通道关闭，细胞膜去极泌化，电压依赖性钙通道开放，钙离子内流触发胰岛素分泌颗粒的胞神经调节副交感神经通过乙酰胆碱和GRP促进分泌；交感神经通吐作用过去甲肾上腺素抑制分泌葡萄糖刺激的胰岛素分泌呈双相曲线第一相为快速、短暂的分泌肠促胰岛素作用GLP-1和GIP等肠道激素在进食后释放，显著增峰，反映储存颗粒释放；第二相为持续、缓慢的分泌，反映新合成强葡萄糖刺激的胰岛素分泌，称为肠促胰岛素效应，占餐后胰岛素胰岛素的释放分泌的50-70%反馈抑制胰岛素可通过自分泌机制抑制自身分泌；生长抑素抑制胰岛素分泌胰岛素分泌的精确调控对维持血糖稳态至关重要在糖尿病发展过程中，胰岛β细胞对葡萄糖的敏感性下降和分泌功能障碍是关键病理变化基于对胰岛素分泌机制的理解，已开发多种促进胰岛素分泌的药物，如磺脲类和GLP-1受体激动剂第三部分糖尿病分类疾病分类的临床意义糖尿病的精确分类对确定治疗策略、预测疾病进展和预防并发症至关重要不同类型的糖尿病具有不同的病因、发病机制和临床特征，因此需要个体化的治疗方案正确分类可帮助医生选择最适合的治疗方法，避免不必要的药物使用分类的演变历史糖尿病分类经历了多次修订早期简单分为青少年型和成人型糖尿病，1979年建立了胰岛素依赖型IDDM和非胰岛素依赖型NIDDM分类1997年美国糖尿病协会ADA和世界卫生组织WHO采用了基于病因学的新分类系统，建立了目前广泛使用的四大类型精准医学与亚型分类近年来，随着遗传学和分子生物学的进展，新的研究表明糖尿病可能存在更多亚型2018年Ahlqvist等人基于六个变量对2型糖尿病进行聚类分析，鉴定出五个亚型，具有不同的临床特征和并发症风险精准分类将有助于实现更精准的个体化治疗糖尿病分类是一个不断发展的领域，随着对疾病机制理解的深入，分类系统也在不断完善本部分将详细介绍糖尿病的主要类型及其特征，为临床诊断和治疗提供指导糖尿病分类概述型糖尿病（）1T1DM由自身免疫介导的β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，通常需要终身胰岛素治疗多见于儿童青少年，但可发生于任何年龄，占糖尿病总数的5-10%典型临床表现为急性起病，多尿、口渴、体重减轻等症状明显型糖尿病（）2T2DM特征为胰岛素抵抗和胰岛素相对分泌不足，是最常见的糖尿病类型，约占总数的90-95%发病通常与肥胖、不良生活方式、遗传因素相关起病缓慢，早期可无明显症状，常在常规体检或并发症出现时被发现特殊类型糖尿病包括单基因缺陷糖尿病、胰腺疾病相关糖尿病、内分泌疾病相关糖尿病、药物或化学物质诱导的糖尿病等这类糖尿病有明确的病因学基础，治疗需针对具体病因妊娠糖尿病（）GDM特指妊娠期间首次出现或被发现的糖尿病或糖耐量减低妊娠期胰岛素抵抗增加是主要发病机制产后血糖通常恢复正常，但此类患者未来发生2型糖尿病的风险显著增加除上述分类外，近年来糖尿病研究领域还提出了一些新的分类概念，如成人潜伏性自身免疫性糖尿病LADA、青少年发病的成人型糖尿病MODY等，这些亚型具有独特的临床和遗传特征，可能需要特殊的治疗策略精确分类对于糖尿病的个体化管理具有重要意义型糖尿病（）1T1DM发病机制1型糖尿病主要由自身免疫反应导致胰岛β细胞被破坏，随着疾病进展，胰岛素分泌逐渐减少直至完全缺乏这种自身免疫反应可能由基因易感性与环境因素（如病毒感染、饮食因素）相互作用触发常见自身抗体包括胰岛细胞抗体ICA、谷氨酸脱羧酶抗体GADA、胰岛素抗体IAA等临床特征经典症状包括多尿、多饮、多食和体重减轻，常见急性起病儿童可能出现生长发育迟缓、易感染等问题约20-40%的患者初诊时即伴有酮症酸中毒，这是一种严重的代谢紊乱状态，如不及时治疗可危及生命1型糖尿病患者通常体型偏瘦，缺乏明显的胰岛素抵抗表现诊断与治疗确诊依据包括典型临床表现、空腹C肽水平低（

0.2nmol/L）和自身抗体阳性所有1型糖尿病患者都需要终身胰岛素替代治疗，通常采用多次注射方案或胰岛素泵治疗目标是模拟正常生理胰岛素分泌，维持血糖稳定并预防急性和慢性并发症1型糖尿病虽然占糖尿病总数比例较小，但由于通常起病于年轻人群，且需终身治疗，因此对患者生活质量和社会负担影响深远近年来，1型糖尿病的发病率呈上升趋势，特别是在5岁以下儿童中免疫干预治疗和胰岛移植等新技术为未来治疗提供了新的希望型糖尿病（）2T2DM胰岛素抵抗靶组织对胰岛素的反应性降低细胞功能障碍β胰岛素分泌异常和β细胞质量减少慢性炎症3脂肪组织炎症加剧胰岛素抵抗肝脏葡萄糖输出增加肝脏对胰岛素抑制作用的敏感性降低2型糖尿病是一种复杂的代谢疾病，约占糖尿病总数的90-95%其发病机制主要涉及胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能进行性衰退两个核心环节胰岛素抵抗导致外周组织（如肌肉、脂肪和肝脏）对胰岛素的反应性降低，初期β细胞通过增加胰岛素分泌进行代偿，随着疾病进展，β细胞功能逐渐衰退，最终导致高血糖2型糖尿病与多种因素密切相关遗传因素（患者一级亲属患病风险增加40%）、环境因素（肥胖、缺乏运动、不良饮食）、年龄（40岁后风险显著增加）等近年来青少年2型糖尿病发病率上升，主要与儿童青少年肥胖增加相关特殊类型糖尿病类型主要特征诊断方法治疗策略单基因缺陷糖尿病β细胞功能或胰岛素作基因检测、家族史、临根据具体亚型，如用的遗传缺陷，如床特征MODY3对磺脲类敏感MODY、新生儿糖尿病、线粒体糖尿病等胰腺疾病相关糖尿病由胰腺炎、外伤、胰腺影像学检查、胰腺外分胰岛素治疗，可能需同切除、胰腺癌、囊性纤泌功能检测时补充胰酶维化等导致内分泌疾病相关糖尿病由肢端肥大症、相关激素水平检测治疗原发疾病，必要时Cushing综合征、嗜铬使用降糖药细胞瘤等引起药物或化学物质诱导由糖皮质激素、抗精神用药史、停药后血糖变调整原发药物，必要时病药、免疫抑制剂等导化临时降糖治疗致特殊类型糖尿病占糖尿病总数的1-5%，虽然比例不高，但识别这些特殊类型对于选择合适的治疗方案至关重要例如，某些单基因型糖尿病（如MODY1和MODY3）对磺脲类药物特别敏感，而MODY2通常仅需生活方式干预胰腺疾病导致的糖尿病常伴有胰岛外分泌功能不全，可能需要同时补充胰酶随着基因检测技术的进步和可及性提高，越来越多的特殊类型糖尿病得到确诊对于年轻、非肥胖、家族史明显或临床表现不典型的糖尿病患者，应考虑进行相关检查以明确是否为特殊类型糖尿病妊娠糖尿病定义与流行病学妊娠糖尿病GDM是指妊娠期间首次出现或发现的任何程度的糖耐量减低全球妊娠糖尿病患病率约为7-18%，但在不同人群和采用不同诊断标准时差异较大中国妊娠糖尿病患病率约为

14.8%，近年来呈上升趋势，与孕妇年龄增大和肥胖率上升相关发病机制妊娠中晚期，胎盘分泌的激素（如人胎盘生乳素、皮质醇、生长激素等）使母体胰岛素敏感性下降约60%，导致胰岛素抵抗增加正常情况下，母体β细胞通过增加胰岛素分泌进行代偿，但当β细胞功能不足以应对这种生理性胰岛素抵抗时，就会出现高血糖，诊断为妊娠糖尿病不良妊娠结局风险妊娠糖尿病增加多种不良妊娠结局风险母体方面可增加先兆子痫、剖宫产率；胎儿方面可导致巨大儿（出生体重4000g）、新生儿低血糖、高胆红素血症等远期影响包括子代肥胖和代谢综合征风险增加，母体未来发展为2型糖尿病的风险增加7-12倍筛查与管理建议在妊娠24-28周进行75g口服葡萄糖耐量试验OGTT筛查管理包括饮食控制、适当运动、血糖监测和必要时的药物治疗（首选胰岛素）产后6-12周应重新评估糖代谢状态，多数患者血糖恢复正常，但应定期随访，每1-3年进行一次糖尿病筛查妊娠糖尿病是孕期常见的代谢紊乱，及时诊断和有效管理对保障母婴健康至关重要研究表明，通过积极干预可显著降低不良妊娠结局的发生率近年来，多个专业组织对GDM的诊断标准进行了修订，趋向采用更严格的诊断阈值，以更好地识别和管理高风险人群第四部分糖尿病诊断标准诊断标准糖尿病前期掌握糖尿病诊断的生化指标和阈值识别高风险人群的临床意义检查方法筛查策略各种检测方法的优缺点分析了解不同人群的筛查建议糖尿病的早期诊断和干预对于预防疾病进展和并发症至关重要研究表明，糖尿病可能在临床诊断前4-7年已经开始发展，在这段隐匿期内，许多患者已开始出现微血管并发症因此，制定合理的诊断标准和筛查策略对降低疾病负担具有重要意义本部分将详细介绍糖尿病的诊断标准、糖尿病前期的识别、筛查建议以及各种诊断检查方法的特点和适用场景，帮助临床医生更准确地识别糖尿病患者和高风险人群糖尿病诊断标准（标准）2022ADA空腹血糖标准标准标准OGTT HbA1c空腹血糖≥

7.0mmol/L（126mg/dL），空腹定义口服葡萄糖耐量试验OGTT2小时血糖≥

11.1糖化血红蛋白HbA1c≥

6.5%（48mmol/mol）为至少8小时未摄入热量此标准需在不同日期重mmol/L（200mg/dL）试验使用含75g无水葡萄HbA1c反映过去2-3个月的平均血糖水平，不受一复检测确认，除非患者有明确的高血糖症状或血糖糖的水溶液，按WHO标准程序进行OGTT被认为次性血糖波动和空腹状态影响，检测便捷但受血水平显著升高空腹血糖检测简便、经济，但受日是诊断糖尿病的金标准，对早期诊断敏感度高，红蛋白异常影响，在某些种族存在差异，且检测成间变异影响，灵敏度低于OGTT但操作复杂，患者依从性差本较高，需要标准化实验室方法除上述标准外，出现典型的糖尿病症状（多尿、多饮、多食和不明原因的体重减轻）且随机血糖≥

11.1mmol/L（200mg/dL）时，也可确诊糖尿病对无症状个体，除特殊情况外，应基于两次不同日期的检查结果作出诊断不同检查方法各有优缺点，选择时应考虑可及性、成本和个体特点糖尿病前期诊断标准糖尿病前期的定义和意义诊断标准糖尿病前期，也称为糖代谢异常或糖耐量受损，是指血糖水平高于正根据ADA和中国糖尿病学会CDS标准，糖尿病前期的诊断可基于以常但尚未达到糖尿病诊断标准的状态该阶段被认为是从正常血糖到下三项指标中的任意一项糖尿病的过渡期，具有重要的临床和公共卫生意义•空腹血糖受损IFG空腹血糖

5.6-

6.9mmol/L（100-125研究表明，糖尿病前期患者未来发展为糖尿病的风险显著增加，每年mg/dL）约有5-10%的患者进展为糖尿病同时，糖尿病前期已与心血管疾病•糖耐量受损IGT OGTT2小时血糖

7.8-

11.0mmol/L（140-199风险增加相关，这强调了早期干预的重要性mg/dL）•糖化血红蛋白HbA1c

5.7-

6.4%（39-47mmol/mol）这三种指标反映了不同的生理异常IFG主要反映肝脏胰岛素抵抗和空腹胰岛素分泌缺陷；IGT主要反映骨骼肌胰岛素抵抗和早期胰岛素分泌缺陷；HbA1c则反映整体血糖水平对于糖尿病前期患者，应积极实施生活方式干预，包括减轻体重（超重者减轻体重7%）、增加身体活动（每周至少150分钟中等强度运动）和健康饮食研究证实，生活方式干预可使糖尿病前期向糖尿病进展的风险降低58%在高危人群中，还可考虑药物干预（如二甲双胍）作为辅助治疗糖尿病筛查建议体重标准对于BMI≥25kg/m²（亚洲人群≥23kg/m²）的超重或肥胖成人，尤其是存在其他糖尿病风险因素者，建议进行糖尿病筛查肥胖是2型糖尿病的主要可改变风险因素，中心性肥胖（腰围男性90cm，女性80cm）风险更高家族史一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中有糖尿病患者的个体，糖尿病风险增加40%，建议从35岁开始筛查如多位亲属受累或有早发糖尿病家族史，应考虑更早开始筛查遗传因素与环境因素交互作用是2型糖尿病发病的重要机制高危种族某些种族群体糖尿病风险增加，包括亚裔、非裔、拉丁裔、美洲原住民等这些人群即使BMI较低也应考虑筛查种族差异可能与遗传易感性、生活方式和社会经济因素相关亚洲人群尤其需要关注，因为即使在较低BMI时也可能存在较高的内脏脂肪妊娠相关因素有妊娠糖尿病GDM史或生产过巨大儿（出生体重4kg）的女性，未来发生2型糖尿病的风险显著增加这些女性应在产后6-12周进行血糖评估，随后至少每3年筛查一次GDM患者中约有35-60%在产后5-10年内发展为2型糖尿病其他应考虑筛查的高危人群包括多囊卵巢综合征患者；心血管疾病患者；高血压（≥140/90mmHg）或正在服用降压药物者；HDL胆固醇

0.9mmol/L和/或甘油三酯

2.82mmol/L者；有糖尿病前期史者；以及严重精神疾病患者和接受抗精神病药物治疗者糖尿病诊断检查方法检查方法优点局限性适用场景空腹血糖FPG简便、经济、广泛可仅反映一时点血糖水大规模筛查、常规随访及、标准化程度高平、受日内变异影响、监测需空腹状态口服葡萄糖耐量试验敏感度高、可早期发现操作复杂、耗时、受多诊断妊娠糖尿病、1型OGTT糖代谢异常、诊断金标种因素影响、患者依从糖尿病早期诊断、FPG准性差临界值糖化血红蛋白HbA1c反映长期血糖控制、无成本高、需标准化方血糖水平评估、长期血需空腹、日间变异小、法、受血红蛋白异常影糖控制监测标本稳定响、种族差异胰岛自身抗体检测可确定自身免疫性、帮灵敏度和特异性有限、疑似1型糖尿病、助1型与2型鉴别成本高、可及性有限LADA、非典型糖尿病分型除上述主要检查方法外，临床上还可使用一些辅助检测进行糖尿病分型和评估C肽水平测定可反映内源性胰岛素分泌功能，帮助区分1型和2型糖尿病；胰高血糖素激发试验评估β细胞储备功能；遗传学检测有助于诊断单基因型糖尿病如MODY；胰岛素抵抗指数评估可通过稳态模型评估HOMA-IR等方法进行选择适当的检查方法应综合考虑患者特点、检查目的、可及性和成本效益在资源有限地区，可优先选择空腹血糖作为初筛工具；对高危人群和临界值结果，建议进行OGTT确认；对需长期监测血糖控制的患者，HbA1c是理想选择第五部分糖尿病并发症急性并发症短期内威胁生命的代谢紊乱微血管并发症影响小血管的慢性损伤大血管并发症加速动脉粥样硬化进程糖尿病足下肢神经和血管综合损害糖尿病并发症是糖尿病致残和致死的主要原因，严重影响患者生活质量和预期寿命并发症的发生与血糖控制水平、病程长短、血压血脂控制状况及遗传因素等密切相关研究表明，强化血糖控制可降低微血管并发症风险20-40%，但对大血管并发症的预防效果较为复杂，需要多因素综合干预本部分将详细介绍糖尿病的主要并发症类型、发病机制、临床表现及预防策略，帮助医护人员全面了解并发症管理的关键要点，提高糖尿病综合管理水平糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（）高渗性高血糖状态（）与低血糖DKA HHSDKA是由于严重胰岛素缺乏导致的急性代谢失代偿状态，特征为HHS主要见于老年2型糖尿病患者，特征为极度高血糖（通常高血糖、酮症和代谢性酸中毒主要见于1型糖尿病，但应激状

33.3mmol/L）、高血渗（320mOsm/kg）和严重脱水，但态下2型患者也可发生典型表现包括多尿、剧渴、腹痛、恶心无明显酮症和酸中毒病死率高达15-20%治疗原则与DKA类呕吐、呼吸急促（酸中毒所致）和意识障碍似，但需更谨慎地补液和降糖诊断标准血糖

13.9mmol/L、动脉pH

7.3或碳酸氢根18低血糖是胰岛素治疗的主要副作用，定义为血糖

3.9mmol/Lmmol/L、尿或血酮体阳性治疗包括补充液体、静脉胰岛素、症状包括交感神经兴奋症状（出汗、心悸）和中枢神经系统症状纠正电解质紊乱和酸中毒，同时寻找和处理诱因（头晕、意识障碍）处理包括口服15-20g碳水化合物或静脉葡萄糖，严重者可用胰高血糖素重复低血糖可导致感知能力下降，增加严重低血糖风险乳酸酸中毒是另一种严重急性并发症，主要见于服用二甲双胍的肾功能不全患者或严重缺氧状态预防急性并发症的关键是患者教育、规范治疗和定期监测对有高危因素的患者，应制定个体化治疗方案，降低并发症风险糖尿病微血管并发症糖尿病肾病终末期肾病首要原因，约40%的糖尿病患者会发展为糖尿病肾病特征是蛋白尿进行性增加和肾糖尿病视网膜病变2小球滤过率下降分期从肾脏肥大到微量蛋白尿、临床蛋白尿、肾功能不全直至终末期肾病全球首位致盲原因，约35%的糖尿病患者会发治疗基础是血糖和血压控制，ACEI/ARB药物和生早期表现为微动脉瘤、出血点，进展至增SGLT-2抑制剂有肾脏保护作用殖期可出现新生血管、玻璃体出血和视网膜脱糖尿病神经病变离机制包括多元醇途径激活、氧化应激和晚期糖基化终产物AGEs积累推荐每年进行眼最常见的并发症，约50%的长期糖尿病患者受底检查，激光光凝和抗VEGF药物是主要治疗手累可分为周围神经病变（对称性多发性神经病段变、单神经病变）和自主神经病变（心血管、胃肠道、泌尿生殖系统等）表现为肢端感觉异常、疼痛、运动障碍和自主神经功能紊乱治疗包括血糖控制和症状管理（如疼痛控制）微血管并发症的共同病理生理机制包括高血糖活化多元醇途径、增加氧化应激、形成AGEs、激活PKC通路和促进炎症反应这些机制导致血管内皮功能障碍、基底膜增厚和微循环障碍严格的血糖控制（尤其是病程早期）是预防和延缓微血管并发症的关键策略DCCT和UKPDS等大型临床试验证实，每降低1%的HbA1c，微血管并发症风险可降低约25-35%糖尿病大血管并发症糖尿病足病理生理机制糖尿病足是神经病变和血管病变共同作用的结果周围神经病变导致保护性感觉丧失，患者无法感知足部微小创伤；自主神经病变引起皮肤干燥和皲裂；运动神经病变导致足部畸形和异常受力点同时，外周动脉疾病造成血液供应不足，影响创面愈合和抵抗感染能力临床分级与评估Wagner分级是评估糖尿病足严重程度的常用方法，从0级（无溃疡但有高风险）到5级（整个足坏死）临床评估应包括神经病变筛查（震动感、温度感、压力感）、血管评估（足背动脉和胫后动脉搏动、踝肱指数）、溃疡特征评价和感染评估国际糖尿病足工作组推荐使用SINBAD系统进行全面评估预防与管理预防是关键定期足部检查（患者每日自查，医生至少每年详细检查）；适当足部护理（保持清洁干燥，避免赤足行走）；选择合适鞋袜（宽松、透气、无刺激）；积极治疗足部小损伤一旦发生溃疡，管理原则包括减压、伤口护理、控制感染、血运重建和血糖控制多学科团队协作对于复杂病例至关重要糖尿病足是糖尿病最具破坏性的并发症之一，全球每30秒就有一例糖尿病相关截肢约15%的糖尿病患者一生中会发生足溃疡，其中14-24%最终需要截肢截肢后5年生存率仅约50%，低于多种癌症然而，通过早期干预和综合管理，49-85%的糖尿病足并发症是可以预防的患者教育、定期足部检查和及时干预是降低截肢风险的关键策略第六部分糖尿病治疗目标血糖控制个体化目标心血管危险因素管理生活方式综合干预根据患者年龄、病程、并发症全面控制血压、血脂等代谢指通过饮食调整、运动处方、体和预期寿命制定合理的血糖控标，降低心血管疾病风险重管理改善代谢状况制目标，平衡获益与风险常规监测与评估定期评估血糖控制情况和并发症筛查，及时调整治疗策略糖尿病治疗的核心目标是防止急性并发症发生，减少或延缓慢性并发症发展，并改善患者生活质量现代糖尿病管理已从单纯降低血糖转向全面管理代谢紊乱和心血管风险因素，强调个体化的治疗目标和策略多项大型临床研究（如DCCT、UKPDS、ACCORD、ADVANCE和VADT）为制定合理的治疗目标提供了重要证据本部分将详细介绍糖尿病治疗的血糖控制目标、血压和血脂控制目标以及综合管理策略，帮助临床医生为不同特征的患者制定最佳的治疗方案血糖控制目标一般目标对于多数成年糖尿病患者，建议将HbA1c控制在

7.0%以下这一目标基于DCCT和UKPDS等研究结果，表明HbA1c维持在7%以下可显著降低微血管并发症风险同时，空腹和餐前血糖目标为

4.4-

7.2mmol/L，餐后2小时血糖应控制在

10.0mmol/L以下严格目标对于部分特定人群，如年轻患者、病程较短、无明显心血管疾病、预期寿命长且低血糖风险低的患者，可考虑更严格的控制目标（HbA1c

6.5%）ADVANCE研究表明，严格控制血糖可进一步降低肾病风险，但需警惕低血糖风险增加宽松目标对于老年患者、有严重低血糖史、预期寿命有限、有严重合并症或并发症的患者，可适当放宽血糖控制目标（HbA1c

8.0%甚至

8.5%）ACCORD研究提示，在高心血管风险患者中，过于严格的血糖控制可能增加全因死亡率每1次严重低血糖发作将使死亡风险增加约2-3倍血糖波动与时间管理除了HbA1c外，近年来越来越重视血糖波动和目标范围时间管理连续血糖监测CGM数据显示，即使HbA1c相同，血糖波动大的患者并发症风险更高目标是使血糖维持在目标范围内的时间Time inRange70%，低血糖时间4%血糖控制应强调个体化原则，需综合考虑患者的年龄、病程、并发症情况、低血糖风险、自我管理能力、经济状况和生活质量等因素治疗初期应设定合理的短期目标，循序渐进，避免过快过激的治疗导致不良反应同时，应注重患者的参与和共同决策，提高治疗依从性和效果血压和血脂控制目标血压控制目标与策略血脂控制目标与策略高血压在糖尿病患者中普遍存在（约70%），是心血管疾病和肾病的血脂异常是糖尿病患者心血管疾病的重要危险因素典型特征为高甘主要危险因素根据ADA和中国糖尿病防治指南，糖尿病患者的血压油三酯、低HDL-C和小而密LDL颗粒增加血脂控制目标LDL-控制目标为130/80mmHgACCORD-BP研究表明，将收缩压控制C

2.6mmol/L，对于已有心血管疾病的高危患者

1.8mmol/L；甘在120mmHg可能带来脑卒中风险降低，但可能增加不良事件油三酯

1.7mmol/L；HDL-C

1.0mmol/L男/

1.3mmol/L女治疗策略包括生活方式干预（减少钠摄入2300mg/日，增加体育治疗策略生活方式干预（限制饱和脂肪和反式脂肪摄入，增加植物活动，适度饮酒，戒烟）和药物治疗首选药物为ACEI/ARB，尤其固醇和可溶性纤维摄入，增加体力活动）和药物治疗他汀类药物是对有蛋白尿或微量蛋白尿的患者，这类药物具有肾脏保护作用其他一线选择，可降低LDL-C30-50%，心血管事件风险降低约20-30%选择包括钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂等，多数患者需要联合用药才根据IMPROVE-IT和FOURIER研究，部分高危患者可考虑加用依折麦能达标布或PCSK9抑制剂进一步降低LDL-C糖尿病被认为是心血管疾病等同状态，多数患者需要接受阿司匹林100mg/日进行心血管疾病一级或二级预防控制多重心血管危险因素的综合管理策略（如Steno-2研究方案）可将大血管和微血管并发症风险降低约50%，全因死亡率降低约30%因此，糖尿病管理必须超越单纯的血糖控制，采取多因素综合干预方案糖尿病综合管理策略饮食控制与营养治疗运动与身体活动医学营养治疗MNT是糖尿病管理的基石定期运动能改善胰岛素敏感性和整体代谢状况•能量摄入与体重管理相适应•有氧运动每周至少150分钟中等强度活动•减少精制碳水化合物和添加糖摄入•抗阻训练每周2-3次，包括主要肌群•优质蛋白质占总能量的15-20%•灵活性和平衡训练有助于老年患者预防跌倒•限制饱和脂肪和反式脂肪•避免久坐行为，每30分钟站立活动一次•适当增加膳食纤维摄入药物治疗血糖监测基于病理生理机制的个体化用药自我血糖监测SMBG和专业监测相结合•口服降糖药二甲双胍、磺脲类、DPP-4抑制剂等•胰岛素治疗患者每日多次监测•注射降糖药胰岛素、GLP-1受体激动剂•口服药物治疗根据需要调整频率•新型药物SGLT-2抑制剂、TZDs、α糖苷酶抑制剂•连续血糖监测CGM提供更全面血糖变化信息•联合用药策略协同作用、减少不良反应•根据监测结果及时调整治疗方案有效的糖尿病管理需要患者积极参与和多学科团队协作糖尿病自我管理教育与支持DSMES是提高患者管理能力的重要干预措施，应在诊断时、定期评估、并发症发生或治疗转变时提供患者中心的综合管理模式，结合现代技术如智能手机应用、远程监测等，可显著改善治疗效果，提高患者生活质量第七部分胰岛素治疗胰岛素的发展历程胰岛素从发现到现代制剂的演变是医学史上的重要里程碑1921年，Banting和Best成功分离提纯胰岛素，挽救了无数糖尿病患者的生命从早期的动物胰岛素到人胰岛素再到胰岛素类似物，胰岛素制剂不断革新，为患者提供更安全、更便捷的治疗选择胰岛素的分类和应用根据作用特点，胰岛素可分为超短效、短效、中效、长效和预混胰岛素不同类型胰岛素适用于不同的临床情况，可单独使用或联合应用了解各类胰岛素的药代动力学特性，对制定个体化胰岛素方案至关重要胰岛素治疗方案和技术胰岛素治疗方案从基础胰岛素到多次注射再到胰岛素泵，为不同阶段的患者提供灵活选择胰岛素注射技术、剂量调整原则和并发症管理是胰岛素治疗成功的关键因素随着技术进步，智能笔、闭环系统等新型给药方式不断涌现，为患者带来更精准、便捷的治疗体验胰岛素是糖尿病治疗的核心药物，1型糖尿病患者需终身胰岛素替代治疗，而大部分2型糖尿病患者随着疾病进展也会需要胰岛素治疗科学、合理的胰岛素使用能有效控制血糖，预防并发症，提高患者生活质量本部分将全面介绍胰岛素治疗的各个方面，帮助医疗专业人员掌握胰岛素应用的核心要点胰岛素发展历史1年胰岛素的发现与首次应用1921-19221921年夏，加拿大多伦多大学的Frederick Banting和Charles Best在John Macleod的实验室成功从狗胰腺提取出有效的胰岛素1922年1月11日，14岁的Leonard Thompson成为首位接受胰岛素治疗的1型糖尿病患者，此前被认为必死无疑的疾病第一次有了有效治疗方法1923年，Banting和Macleod因此获得诺贝尔生理学或医学奖2年中效和长效胰岛素的开发1936-19501936年，丹麦科学家Hagedorn发现添加鱼精蛋白可延长胰岛素作用时间，开发出NPH（中性鱼精蛋白锌）胰岛素，这是第一种中效胰岛素1946年，添加锌离子的胰岛素混悬液（锌胰岛素）问世，进一步延长了作用时间1950年代，开发出作用更长的PZI（精蛋白锌胰岛素）和缓释胰岛素，减少了注射次数3年人胰岛素和首个类似物1978-19961978年，基因工程技术首次用于生产人胰岛素，1982年人胰岛素获FDA批准上市，解决了动物胰岛素引起的免疫原性问题1996年，第一个胰岛素类似物—赖脯胰岛素（Humalog）获批，通过改变氨基酸序列模拟餐时胰岛素分泌模式此后甘精胰岛素（2000年）、门冬胰岛素（2000年）、地特胰岛素（2005年）等陆续问世4年至今新技术与未来发展20002000年以来，胰岛素泵技术迅速发展，2016年FDA批准首个混合闭环系统（人工胰腺）2020年获批的胰岛素制剂如德谷胰岛素具有更持久、更稳定的作用未来发展方向包括智能胰岛素（对血糖水平响应的葡萄糖敏感胰岛素）、口服胰岛素制剂和细胞治疗（干细胞衍生的β细胞移植）等，有望彻底改变糖尿病治疗模式胰岛素的发现被誉为20世纪最伟大的医学成就之一，将糖尿病从致命疾病转变为可控的慢性疾病一个世纪以来，胰岛素制剂的不断创新，从纯度、来源到药代动力学特性的持续改进，极大提高了治疗的安全性和便利性然而，在全球范围内，胰岛素可及性和可负担性仍是重要挑战，需要政策制定者、医疗系统和制药企业共同努力解决胰岛素的分类类型代表制剂起效时间峰值时间作用持续时间外观特点超短效胰岛素门冬胰岛素、赖5-15分钟1-2小时3-5小时澄清溶液（类似物）脯胰岛素、谷赖胰岛素短效胰岛素（普精蛋白锌胰岛30-60分钟2-4小时5-8小时澄清溶液通胰岛素）素、普通人胰岛素中效胰岛素NPH胰岛素1-2小时4-12小时12-18小时混悬液，需摇匀长效胰岛素（类甘精胰岛素、地1-2小时无明显峰值20-42小时澄清或略混浊溶似物）特胰岛素、德谷液胰岛素预混胰岛素30R、50R、30-60分钟双峰10-16小时混悬液，需摇匀70/30混合胰岛素胰岛素的分类主要基于其药代动力学特性，特别是作用起始、峰值和持续时间超短效和短效胰岛素主要用于控制餐后血糖，模拟正常生理状态下的餐时胰岛素分泌；中效和长效胰岛素则用于提供基础胰岛素水平，控制空腹和餐间血糖；预混胰岛素结合了短效和中效胰岛素的特点，提供基础和餐时胰岛素覆盖在临床应用中，应根据患者的血糖特点、生活方式、治疗依从性和经济状况选择合适的胰岛素类型例如，对于早餐后血糖升高显著的患者，可选择超短效胰岛素；对于需要简化注射方案的老年患者，预混胰岛素可能是更好的选择；而对于注重治疗灵活性的患者，基础-餐时方案可提供更精准的血糖控制超短效胰岛素类似物分子结构与药理特性临床应用与优势超短效胰岛素类似物通过修改胰岛素分子结构，改变其物理化学特性，超短效胰岛素主要用于餐时控制血糖，通常在进餐前0-15分钟注射，而使其在皮下注射后迅速被吸收三种主要超短效类似物的结构修饰各不传统短效胰岛素需提前30分钟注射这种特性更符合现代生活方式的即相同赖脯胰岛素将B链第28位赖氨酸和第29位脯氨酸位置互换；门冬时性，提高了患者用药便利性和依从性胰岛素在B链第28位用天冬氨酸替代脯氨酸；谷赖胰岛素则将B链第3位临床研究显示，与常规人胰岛素相比，超短效类似物可更有效控制餐后赖氨酸替换为谷氨酸，并在B链末端添加两个精氨酸血糖，降低低血糖风险（尤其是餐后晚期低血糖），减少体重增加在这些修饰破坏了胰岛素分子在皮下组织中形成六聚体的倾向，使其以单强化胰岛素治疗方案中，超短效类似物与长效胰岛素联合使用，可更好体形式被快速吸收与常规短效人胰岛素相比，超短效类似物作用起始地模拟生理性胰岛素分泌模式时间更短（5-15分钟vs.30-60分钟），峰值时间更早（1-2小时vs.2-4小特殊人群应用老年患者使用超短效类似物可减少低血糖风险；儿童和时），作用持续时间更短（3-5小时vs.5-8小时）青少年患者因其不规律饮食习惯，使用超短效类似物更灵活；妊娠期使用门冬胰岛素和赖脯胰岛素已被证实安全有效，可更好控制产后高血糖超短效胰岛素类似物的剂量调整原则是基于碳水化合物计数法和修正剂量两个概念碳水化合物与胰岛素比率（如1单位胰岛素覆盖10-15g碳水化合物）和胰岛素敏感性因子（1单位胰岛素可降低血糖多少）是个体化计算剂量的基础常见不良反应包括注射部位反应和低血糖，但总体上安全性优于传统人胰岛素长效胰岛素类似物甘精胰岛素地特胰岛素德谷胰岛素甘精胰岛素（Glargine）是第一个长效胰岛素类似物，通地特胰岛素（Detemir）通过在B链第29位去除赖氨酸并德谷胰岛素（Degludec）是最新一代长效胰岛素类似过在A链第21位添加甘氨酸和在B链C末端添加两个精氨酸在B链第30位添加14碳脂肪酸侧链实现延长作用这种修物，通过在B链去除第30位苏氨酸并通过谷氨酸侧链连接改变了等电点在皮下注射后（pH4溶液），形成微沉饰使胰岛素分子可与血清白蛋白结合，延长循环时间地16碳脂肪酸实现超长作用注射后形成多六聚体链，极其淀，缓慢释放其平台式作用曲线无明显峰值，作用持续特胰岛素作用持续时间约16-24小时，较甘精胰岛素短，缓慢释放，作用可持续42小时以上这种超长作用使其具约24小时，可实现一日一次注射第二代甘精胰岛素某些患者需每日注射两次其特点是日间变异小，低血糖有更大的给药时间灵活性（可在8-40小时范围内调整注射U300浓度更高，释放更缓慢，作用更持久（24小时），风险低，体重增加较少，这与其独特的作用机制和对肝脏时间），更平稳的血糖控制效果和更低的低血糖风险（尤血糖波动更小的相对选择性有关其是夜间低血糖），对轮班工作者特别有益长效胰岛素类似物是基础胰岛素治疗的首选，与中效胰岛素（NPH）相比，其主要优势在于无明显峰值，模拟生理性基础胰岛素分泌更准确；日间变异小，血糖控制更稳定；低血糖风险显著降低，特别是夜间低血糖；注射次数减少，提高依从性多项大型随机对照试验（如ORIGIN、BEGIN、EDITION等）证实了长效类似物在有效性和安全性方面的优势胰岛素治疗指征型糖尿病1所有1型糖尿病患者均应在确诊时即开始胰岛素治疗由于胰岛β细胞遭到自身免疫性破坏，导致胰岛素绝对缺乏，这类患者需要终身胰岛素替代治疗延迟使用胰岛素可能导致酮症酸中毒等严重并发症通常采用多次注射MDI或胰岛素泵CSII方案，模拟生理性胰岛素分泌模式型糖尿病22型糖尿病患者在以下情况需要考虑胰岛素治疗非胰岛素治疗方案（包括生活方式干预和多种口服降糖药联合）血糖控制不达标（HbA1c

7.0%）；初诊时血糖显著升高（空腹血糖

16.7mmol/L）或HbA1c

9.0%且有明显高血糖症状；急性并发症如感染、手术、创伤等应激状态；口服药物禁忌或不耐受2型糖尿病是一个进行性疾病，随着病程延长，约50%以上的患者最终需要胰岛素治疗特殊情况妊娠糖尿病当饮食和运动无法达到目标血糖时，胰岛素是首选药物（口服降糖药可能通过胎盘）胰岛素治疗可降低大于胎龄儿、妊娠高血压和新生儿低血糖等不良妊娠结局风险手术围术期需暂停口服降糖药，胰岛素是维持围术期血糖稳定的首选方案可采用基础胰岛素加滑动量或胰岛素静脉输注重症患者在ICU环境下，持续静脉胰岛素输注是控制血糖的首选方法，目标血糖范围通常为

7.8-

10.0mmol/L早期联合治疗策略近年来，有研究支持在2型糖尿病早期短期使用胰岛素强化治疗，可能有利于保护β细胞功能，改善胰岛素抵抗，甚至使部分患者实现临时缓解（糖尿病假期）这种策略被称为基础联合治疗，强调早期快速达标的重要性早期胰岛素治疗还可降低代谢记忆效应，减少长期并发症风险胰岛素治疗决策应考虑疾病特点、血糖水平、并发症风险、患者偏好和医疗资源等多方面因素临床实践中常见的一个问题是胰岛素治疗的延迟启动，这被称为临床惰性，可能由医生顾虑（工作量增加、低血糖风险）和患者恐惧（注射疼痛、体重增加）共同导致加强医患教育和简化治疗方案可帮助克服这些障碍胰岛素治疗方案基础胰岛素方案预混胰岛素方案最简单的胰岛素起始方案，通常是2型糖尿病口服药物控制不佳时的首选策略每日注使用预混胰岛素（短效/超短效与中效胰岛素的固定比例混合物），如30/

70、25/

75、射一次长效胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）或每日两次中效胰岛素（NPH），主50/50等配比通常每日注射两次（早餐前和晚餐前）优点是方便，无需混合，覆盖要控制空腹和餐间血糖起始剂量通常为

0.1-

0.2U/kg/天，根据空腹血糖逐渐调整优基础和部分餐时需求；缺点是剂量调整灵活性差，需要相对固定的生活和饮食模式适点是注射次数少，使用简单，患者接受度高；缺点是对餐后血糖控制有限合于生活规律、需要简化治疗的患者，特别是老年人3基础餐时方案（）胰岛素泵治疗（）-MDI CSII又称多次注射方案，结合一次基础胰岛素注射（控制空腹和餐间血糖）和三餐前超短效/通过可编程的便携式泵持续皮下输注超短效胰岛素，包括24小时可调节的基础率和用餐短效胰岛素注射（控制餐后血糖）这种生理性方案可最好地模拟正常胰岛素分泌模时的餐时大剂量泵治疗提供最精准的胰岛素给药方式，最接近生理状态适用于追求式，提供最灵活和精准的血糖控制适用于1型糖尿病患者和需要精细血糖管理的2型糖精细血糖控制的患者，特别是血糖波动大、有反复低血糖或黎明现象的患者最新的尿病患者缺点是注射次数多（至少4次/天），要求患者有较高的自我管理能力传感器增强泵系统结合连续血糖监测，可自动调整基础率，实现部分闭环控制，进一步提高治疗效果和安全性选择合适的胰岛素方案应综合考虑患者的疾病类型、血糖特点、生活方式、自我管理能力和偏好方案之间可以根据疾病进展和治疗需求灵活转换例如，可从基础胰岛素开始，如餐后血糖控制不佳，逐步过渡到基础-餐时方案定期评估治疗效果和患者需求，及时调整治疗策略，是获得最佳血糖控制的关键基础胰岛素起始方案起始原则与剂量选择给药时间与剂量调整基础胰岛素通常是2型糖尿病患者胰岛素治疗的首选起始方案，特长效胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）通常可在别是当多种口服降糖药物联合治疗仍不能达到血糖控制目标时起一天中任何固定时间注射一次临床实践中，睡前注射有助于预防始剂量一般遵循低剂量起始，缓慢递增的原则，以降低低血糖风夜间高血糖和晨间高血糖，而早晨注射可能更有利于预防日间低血险，提高患者接受度糖中效胰岛素（NPH）因作用曲线有峰值，通常分早晚两次注射标准起始剂量为

0.1-

0.2U/kg/天，例如60kg患者可从6-12单位/天开始肥胖患者、严重高血糖或胰岛素抵抗状态可考虑较高起始剂剂量调整主要基于空腹血糖监测结果通常每3-5天评估一次，如量（

0.3-

0.4U/kg/天），但应警惕低血糖风险老年、肾功能不全空腹血糖连续高于目标（

7.2mmol/L），可增加2-4单位或增加或低体重患者应使用较低剂量（

0.1U/kg/天或更低）10%剂量；如出现低血糖（

4.0mmol/L）或空腹血糖持续低于目标，则减少2-4单位或减少10-20%剂量个体化目标范围通常为

4.4-

7.2mmol/L基础胰岛素治疗应继续口服降糖药物，特别是二甲双胍，以减少胰岛素需求量和体重增加风险如基础胰岛素剂量

0.5U/kg/天仍不能使空腹血糖达标，或HbA1c

7.0%但空腹血糖达标，提示存在显著的餐后高血糖，应考虑添加餐时胰岛素或转换为其他胰岛素方案患者教育至关重要，包括注射技术、血糖监测、低血糖识别和处理、以及胰岛素储存知识等强化胰岛素治疗基础餐时方案原理-MDI强化胰岛素治疗，特别是基础-餐时方案MDI，旨在模拟正常生理状态下的胰岛素分泌模式该方案包括一次长效胰岛素注射提供基础胰岛素水平，加上三餐前超短效/短效胰岛素注射覆盖餐后血糖升高这种方案提供最灵活和精准的血糖控制，是1型糖尿病和部分2型糖尿病患者的标准治疗剂量计算与分配总胰岛素需求量通常为

0.5-

1.0U/kg/天，随着胰岛素抵抗、体重和疾病进展而变化基础胰岛素一般占总量的40-50%（约

0.2-

0.4U/kg/天），餐时胰岛素占50-60%，分配到三餐前（早餐、午餐、晚餐比例约为40%:30%:30%）根据100法则，1单位胰岛素可降低血糖约

1.7-

2.8mmol/L（30-50mg/dL），具体敏感性因人而异餐时胰岛素调整策略餐前胰岛素剂量调整有两种主要方法固定剂量法和碳水化合物计数法固定剂量法根据患者平时饮食模式设定固定剂量，加上根据餐前血糖的修正剂量碳水化合物计数法则更为精确，根据碳水化合物与胰岛素比率（ICR，如1单位覆盖10-15g碳水化合物）计算剂量，适合需要饮食灵活性的患者监测与调整强化治疗需要频繁血糖监测，通常每日4-7次（三餐前后和睡前）连续血糖监测CGM系统为精细调整提供了更全面的血糖变化数据基础剂量主要根据空腹和餐间血糖调整；餐时剂量则根据餐后血糖（餐后2小时）调整需注意胰岛素叠加效应，避免短时间内多次注射导致严重低血糖强化胰岛素治疗虽然可提供最佳的血糖控制，但也有挑战需要更频繁注射和血糖监测，增加低血糖风险和体重增加倾向，要求患者具备较高的自我管理能力美国糖尿病控制与并发症试验DCCT证实，1型糖尿病患者接受强化治疗可使微血管并发症风险降低50-76%，大血管并发症风险降低42%胰岛素注射技术注射部位选择与轮换注射角度与针头选择注射并发症处理合适的注射部位包括腹部（脐周2-3cm外）、大腿前外侧、标准注射角度为90°垂直注射，适用于正常或超重患者使用脂肪增生（脂肪肥厚）是最常见的局部并发症，由反复在同上臂外侧和臀部外上象限不同部位吸收速率有差异腹部4-6mm针头瘦弱患者或肌肉发达部位可采用45°角注射以一部位注射引起，可导致胰岛素吸收不良和血糖波动一旦上臂大腿臀部超短效/短效胰岛素宜选择腹部，而长效避免肌肉注射，或使用4mm针头4mm针头适合大多数患发现，应避免在该区域注射至少6个月脂肪萎缩较为罕胰岛素可选择任何部位，但宜保持一致注射部位轮换至关者，包括儿童和BMI范围广的成人，无需捏起皮褶；5-6mm见，主要与免疫反应相关注射部位感染罕见但严重，预防重要，应在同一区域内系统轮换（如腹部区域内格子状轮针头一般需捏起皮褶；8mm以上针头已不推荐使用无论措施包括手部清洁和针头一次性使用疼痛通常与冰冷胰岛换），相邻注射点间距离至少1cm，同一位置至少间隔4周针长如何，应等待5-10秒后再拔出针头，防止药液渗漏注素、气泡、针头质量或注射技术不当有关，可通过改进技术再次使用，避免脂肪增生或萎缩射前外观检查、排气（仅限首次使用预填充笔）是必要步和使用细针减轻骤正确的胰岛素注射技术对于确保胰岛素治疗效果至关重要研究表明，52%的胰岛素使用者存在注射技术问题，30%存在脂肪增生，这可能导致每日胰岛素需求量增加20%以上系统化的患者教育、定期评估注射技术和注射部位是提高胰岛素治疗效果的关键措施胰岛素笔较注射器更精准、使用更简便，特别适合老年患者和视力障碍患者胰岛素治疗进展智能胰岛素笔胰岛素泵与闭环系统集成剂量记录、提醒和数据分享功能的新型注射装置从手动泵到自动化闭环系统的飞跃•自动记录注射时间、剂量和胰岛素类型•传感器增强泵SAP集成CGM数据和低血糖自动暂停•通过蓝牙与手机应用同步，便于医患分析•混合闭环系统部分自动调整基础率，如670G系统•提供剂量计算建议和重复注射警告•先进混合闭环系统自动校正餐后高血糖•可与血糖监测系统集成，实现数据整合•全闭环系统（人工胰腺）正在研发阶段替代给药途径长效胰岛素新制剂探索非注射给药方式更稳定、更持久的基础胰岛素配方•吸入式胰岛素已上市但使用有限•德谷胰岛素作用持续42小时，注射时间灵活3•口服胰岛素多种制剂在研发中•甘精U300浓缩配方，释放更均匀，低血糖风险更低•皮下植入式长效给药系统•PEGylated胰岛素每周注射一次，研发中•微针贴片和无针注射系统•智能胰岛素对血糖水平响应的葡萄糖敏感胰岛素胰岛素治疗技术正经历快速革新，从改良药物制剂到智能给药系统，这些进展旨在提高治疗便利性、降低低血糖风险、减少治疗负担并改善患者生活质量数字化技术与胰岛素治疗的融合，开启了精准糖尿病管理的新时代，使闭环血糖控制不再遥不可及未来发展趋势包括更智能的决策支持系统、多激素泵（胰岛素+胰高血糖素）和细胞治疗（干细胞衍生β细胞）等胰岛素治疗副作用管理低血糖的预防与处理体重增加和局部反应管理低血糖是胰岛素治疗最常见和最严重的副作用，定义为血糖

3.9体重增加是胰岛素治疗常见副作用，平均可增加2-4kg机制包括降mmol/L轻度低血糖表现为出汗、心悸、饥饿感等；严重低血糖可导糖导致尿糖减少，热量重新被利用；低血糖后进食过多；胰岛素促进脂致意识障碍甚至昏迷，是导致糖尿病患者死亡的重要原因之一肪合成和抑制分解；食欲增加和对注射-进食的心理联系预防策略包括个体化血糖控制目标，避免过度降糖；选择低血糖风险控制策略优化饮食结构和控制总热量摄入；增加体力活动；使用体重较低的胰岛素，如长效类似物；合理安排胰岛素注射时间与餐食；增加增加风险较低的胰岛素（如地特胰岛素）；可能时联合使用有减重效应血糖监测频率，尤其是运动前后和睡前；识别低血糖前驱症状和高危因的药物（如GLP-1RA、SGLT-2抑制剂）；根据碳水化合物摄入量调整素（如肾功能不全、老年、饮酒）餐时胰岛素剂量处理原则轻度低血糖时摄入15-20g快速作用碳水化合物（如葡萄糖局部反应包括注射部位疼痛、红肿、瘙痒等，通常与注射技术或胰岛素片、果汁），15分钟后重测血糖；严重低血糖应使用胰高血糖素注射或纯度有关改进注射技术、使用更细针头、避免冰冷胰岛素注射和确保静脉葡萄糖；所有低血糖事件后应寻找原因并调整治疗方案注射液澄清无沉淀可减少这些反应胰岛素过敏反应罕见，但可能需要抗组胺药处理或更换胰岛素制剂胰岛素抵抗是另一个长期挑战，定义为每日胰岛素需求量

1.5U/kg仍不能达到血糖控制目标应寻找并处理潜在因素，如肥胖、感染、内分泌疾病、自身免疫性疾病和药物干扰等胰岛素抵抗管理包括饮食控制、增加运动、联合降糖药物如二甲双胍、TZDs等，必要时使用U-200或U-500高浓度胰岛素减少注射量患者教育和支持对于所有副作用的管理都至关重要胰岛素与口服药物联合使用口服药物类别主要作用机制与胰岛素联合的优势注意事项二甲双胍减少肝糖输出，增加胰岛素减少胰岛素需求量10-胃肠道反应，肾功能不全禁敏感性25%，减轻体重增加，降低用，乳酸酸中毒风险心血管风险SGLT-2抑制剂增加尿糖排泄，降低血糖提供胰岛素独立降糖作用，生殖道感染风险，酮症酸中减轻体重，降低心衰和慢性毒风险，需调整胰岛素剂量肾病风险GLP-1受体激动剂增强葡萄糖依赖性胰岛素分协同降糖，减轻体重，降低胃肠道反应，需显著减少餐泌，延缓胃排空餐后血糖，减少低血糖风险时胰岛素剂量，成本高DPP-4抑制剂延长内源性GLP-1作用时间降低餐后血糖，体重中性，与基础胰岛素联合效果好，低血糖风险低但降糖效果有限磺脲类/格列奈类刺激胰岛素分泌提高内源性胰岛素分泌，成增加低血糖和体重增加风本低险，随病程进展效果减弱噻唑烷二酮类增加胰岛素敏感性减少胰岛素需求量，效果持体重增加，水肿，骨折风久险，心力衰竭患者禁用胰岛素与口服降糖药联合使用是2型糖尿病管理的常见策略有效的联合可减少胰岛素需求量、降低低血糖风险、减轻体重增加和提高患者依从性当启动胰岛素治疗时，通常应继续使用二甲双胍，因其可减少胰岛素需求量约10-25%，并抵消部分胰岛素相关体重增加其他口服药物的继续使用取决于胰岛素方案类型、血糖控制特点、并发症状况和成本考虑近年研究表明，基础胰岛素与SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂的联合特别有效，可提供协同降糖作用的同时减轻体重并降低心血管风险但在调整胰岛素剂量时应特别注意，通常需减少10-20%的起始剂量当使用磺脲类药物联合胰岛素时，低血糖风险显著增加，应谨慎调整剂量或考虑停用随着疾病进展，可能需要更复杂的联合方案，此时应遵循病理生理学原则，选择互补机制的药物组合特殊人群胰岛素治疗老年人儿童青少年妊娠期老年糖尿病患者胰岛素治疗需特别关注安全性应设儿童1型糖尿病治疗目标应个体化，考虑年龄和低血妊娠期血糖控制目标更严格空腹/餐前

5.3定较为宽松的血糖目标（如HbA1c

7.5-

8.5%），优糖风险学龄前儿童HbA1c目标可放宽至

7.5%，学mmol/L，餐后1小时

7.8mmol/L，餐后2小时

6.7先选择低血糖风险小的胰岛素（长效类似物优于龄儿童和青少年可设定为

7.0%多次注射MDI或胰mmol/L人胰岛素仍是标准选择，但门冬胰岛素和NPH）简化治疗方案如每日一次基础胰岛素或每日岛素泵是首选方案，需根据成长发育、活动水平和饮赖脯胰岛素已证实在妊娠期安全有效妊娠期胰岛素两次预混胰岛素更适合认知功能下降或自理能力差的食习惯频繁调整剂量青春期胰岛素需求量显著增加需求量动态变化早期可能因呕吐和胰岛素敏感性增患者应特别关注低血糖风险，低血糖感知能力下降（可达

1.0-

1.5U/kg/天）应特别关注心理健康，糖加而减少，中晚期因胎盘激素增加而显著增加（可达和认知障碍可能掩盖症状注射辅助装置（如放大刻尿病相关心理负担可导致治疗依从性下降家校协作孕前2-3倍）产后胰岛素需求量迅速下降，需密切度笔、辅助器）可提高依从性家庭支持和照护者教确保校内胰岛素管理是关键挑战监测并调整剂量应在专科团队指导下制定个体化管育至关重要理方案手术围术期围术期胰岛素方案取决于手术类型、术前血糖控制和患者状态小手术可维持基础胰岛素剂量（减少25-50%）并监测血糖；大手术通常需暂停所有皮下胰岛素，改用静脉胰岛素输注或基础-滑动量方案术前应暂停口服降糖药（二甲双胍至少停用48小时）围术期血糖目标为

5.6-

10.0mmol/L，避免低血糖和严重高血糖术后根据恢复情况和进食状态逐步过渡回常规治疗方案特殊手术（如减肥手术）需专门的围术期管理方案其他需要特殊考虑的人群包括肾功能不全患者（胰岛素主要通过肾脏清除，肾功能进行性下降可能增加低血糖风险，需减少剂量并频繁监测）；肝功能不全患者（肝脏是胰岛素降解的主要场所，肝功能严重受损可能降低胰岛素需求量，但同时也是胰岛素抵抗的重要因素）；危重症患者（推荐静脉胰岛素治疗，目标血糖控制在

7.8-

10.0mmol/L范围）所有特殊人群治疗都应坚持个体化原则，结合患者生理特点、共病情况和生活需求制定治疗方案总结与展望胰岛素治疗的关键要点理解胰岛素作用机制和药代动力学特性个体化治疗的重要性根据患者特点定制最佳治疗方案新型胰岛素与给药技术技术创新提高治疗效果和患者体验未来发展趋势智能化、自动化和精准化的管理模式胰岛素治疗是糖尿病管理的核心支柱，其发现和应用彻底改变了糖尿病的预后从最初的动物胰岛素到现代胰岛素类似物，从传统注射到智能给药系统，胰岛素治疗经历了百年创新历程今天，我们拥有多种胰岛素制剂和治疗方案，能够为不同类型和阶段的糖尿病患者提供个体化解决方案展望未来，糖尿病管理正向更加智能化、自动化和精准化方向发展闭环胰岛素输注系统（人工胰腺）将实现全自动血糖控制；智能决策支持系统将利用大数据和人工智能优化治疗决策；新型给药技术如智能胰岛素（葡萄糖响应性胰岛素）、口服胰岛素和长效制剂将进一步减轻患者负担；细胞治疗和基因治疗有望为某些类型糖尿病提供根治可能无论技术如何进步，糖尿病管理的核心始终是以患者为中心的综合照护有效的患者教育、行为干预和团队协作对于提高治疗效果至关重要通过掌握胰岛素治疗的核心知识，结合现代技术进步，我们能够为糖尿病患者提供更加安全、有效和便捷的治疗方案，最终改善生活质量和长期预后。