《耳鼻喉科急诊》课件

耳鼻喉科急诊课件本课件是年最新版耳鼻喉科急诊诊疗指南，专门为医学本科生和住院医2025师设计课程内容涵盖了耳鼻喉科常见急诊疾病的诊断、处理流程和急救技能，结合最新的临床指南和实践经验急诊概述急诊定义及分类耳鼻喉科急诊特点耳鼻喉科急诊是指需要立即或涉及呼吸道、消化道上端，与紧急处理的耳鼻咽喉疾病，包生命体征密切相关病情变化括真正急诊（危及生命）、急快，症状重，患者痛苦明显，诊（需要快速处理）和紧急门需要专业技能和设备支持，强诊（症状严重但不危及生命）调快速诊断和有效处理三个级别危及生命的急诊类型耳鼻喉区解剖回顾耳部结构鼻部结构咽喉结构外耳包括耳廓和外耳鼻腔分为前、中、后三口咽包括软腭、扁桃体道，中耳含鼓膜、听骨部分，鼻窦包括上颌和舌根，喉头含会厌、链和咽鼓管，内耳包括窦、筛窦、额窦和蝶声带和杓状软骨这些耳蜗、前庭和半规管窦鼻腔血供丰富，特结构是呼吸和吞咽的关理解这些结构对诊断外别是区，键部位，也是异物嵌顿Kiesselbach伤、感染和功能障碍至是鼻出血的多发部位和炎症水肿的常见区关重要域生理基础呼吸及气道通畅机制听力生理嗅觉味觉传导正常呼吸需要鼻腔、口咽、喉头和气管声音传导包括气导和骨导两种途径外嗅觉通过嗅神经传导至大脑嗅球，味觉的协调配合气道任何部位的阻塞都可耳和中耳负责声音传导，内耳负责声电通过面神经、舌咽神经传导急性嗅觉能导致呼吸困难甚至窒息了解气道解转换急性听力损失可能提示严重的内或味觉丧失可能是头外伤、病毒感染或剖和生理变化是急诊处理的基础耳病变或听神经损伤神经系统疾病的早期表现气道阻塞的代偿机制有限，当阻塞面积听力急诊包括突发性耳聋、外伤性听力疫情期间，嗅觉味觉障碍成COVID-19超过时，患者开始出现明显症状，损失和急性噪声性听力损伤，需要及时为重要的筛查指标，提醒我们关注这些50%超过时会发生严重呼吸困难诊断和治疗以防止永久性听力损害看似轻微但可能具有重要意义的症状75%耳鼻喉科急诊基本处理流程初步评估（原则）ABCD（）气道通畅性评估，（）呼吸功能检查，（）循环系统评估，（）神经功能初查这A Airway-B Breathing-C Circulation-D Disability-是所有急诊处理的首要步骤急救设备与仪器包括氧气供应系统、吸引器、纤维镜、急诊手术包等设备的准备和熟练使用是成功抢救的关键，平时应定期检查和维护这些设备转诊与会诊指征当病情超出处理能力或需要专科技术支持时，应及时转诊或请相关科室会诊建立良好的转诊流程和沟通机制对患者预后至关重要急诊常用处理技术气道开放手法头仰下颌提升法是最基本的气道开放技术操作时一手置于患者前额，另一手提起下颌角，使头部后仰，舌根离开咽后壁，开放气道此技术简单有效，是所有气道管理的基础简易呼吸囊与氧气吸入简易呼吸囊可提供正压通气，操作时确保面罩与面部密封良好氧气流量根据病情调节，一般为正确的操作技术和及时的2-6L/min氧疗可以有效改善患者缺氧状态紧急气管切开适应证当保守治疗无效且上气道完全阻塞时考虑紧急气管切开包括急性喉梗阻、严重面部外伤、急性会厌炎等情况操作前应充分评估风险和收益，准备必要的器械和药物气道阻塞的识别与急救常见原因临床表现异物吸入（食物、玩具等）、炎症水肿呼吸困难、紫绀、喉鸣、烦躁不安、出（急性会厌炎、喉头水肿）、外伤血汗等严重者可出现意识障碍、心率增肿、肿瘤压迫等儿童以异物多见，成快、血压下降三凹征是典型体征人以炎症和肿瘤为主紧急处理措施时间窗口立即给氧，解除衣领，采用海姆立克手完全性气道阻塞后分钟开始出现不4-6法或背部叩击法排除异物如无效应立可逆脑损伤，因此必须在黄金时间内迅即行环甲膜穿刺或紧急气管切开建立人速有效地解除阻塞，挽救患者生命工气道急性喉炎与喉梗阻急性会厌炎多由细菌感染引起，起病急骤，可在数小时内发展为完全性气道阻塞患者出现严重咽痛、吞咽困难、发热、呼吸困难等症状喉痉挛多在麻醉诱导期或苏醒期发生，也可由刺激性气体、胃内容物误吸等引起表现为突发性喉鸣和呼吸困难，需立即处理喉外伤包括钝性外伤和穿透性外伤可导致喉软骨骨折、声带撕裂、喉头血肿等，严重影响呼吸和发声功能，需要紧急手术处理喉异物发病人群及原因典型症状儿童多见，常因进食时哭闹、嬉突发性呼吸困难、剧烈咳嗽、喉笑导致食物误吸成人多见于进鸣、声音嘶哑或失声患者常表食较大块食物或义齿脱落老年现为极度痛苦，用手抓颈部，出人因吞咽功能减退也是高危人现紫绀和三凹征群紧急处理步骤立即实施海姆立克急救法，对于意识清醒的患者采用站位腹部冲击法如患者已昏迷，立即平卧位胸外按压无效时紧急行环甲膜穿刺或气管切开咽部异物常见异物类型鱼刺、鸡骨、枣核最多见检查方法咽镜、纤维鼻咽镜直视检查处理方法异物钳夹取或内镜下取出预防措施进食细嚼慢咽，儿童避免小物件咽部异物是耳鼻喉科常见急诊，多数异物位于扁桃体隐窝、舌根或梨状窝检查时应仔细观察，避免盲目取物导致异物推入对于深部deeper异物或取出困难者，应及时转至手术室在全麻下取出食管异物324h15%狭窄部位黄金时间穿孔率食管生理性狭窄处最易嵌顿异物小时内取出可避免严重并发症延迟取出穿孔风险显著增加24食管异物与咽部异物的鉴别关键在于异物位置和症状特点食管异物患者主要表现为胸骨后疼痛、吞咽困难，而非咽部异物感影像学检查可见金属异物，非金属异物需要钡餐检查危险并发症包括食管穿孔、纵隔炎、主动脉破裂等，病死率高因此必须尽快在内镜下取出异物，术后严密观察有无穿孔征象，如胸痛加重、发热、皮下气肿等鼻腔异物儿童高发特点岁儿童最多见，好奇心强易将小物件塞入鼻孔2-5表现与并发症单侧鼻塞、脓性分泌物、恶臭，可致鼻窦炎操作要点充分麻醉收缩鼻腔，选择合适器械轻柔取出鼻腔异物取出时应注意避免将异物推向鼻咽部造成误吸对于光滑的球形异物，不宜用异物钳直接夹取，应采用钩拉法或负压吸引法取出困难时可在全麻下进行，避免反复操作造成鼻腔损伤急性鼻出血高危人群好发部位高血压患者血管脆性增加，鼻炎患者鼻鼻中隔前下方区血管丰富Kiesselbach黏膜充血易破监测观察急救方法评估失血量，监测生命体征变化压迫止血、鼻腔填塞、血管收缩剂应用持续性难治性鼻出血处理/前鼻孔填塞适用于前部出血，使用油纱条或膨胀海绵填塞后鼻孔填塞后部出血时使用，可用双囊管或后鼻孔填塞器手术干预填塞无效时考虑血管结扎或介入栓塞治疗并发症预防注意感染、窒息、迷走反射等并发症鼻外伤与鼻骨骨折诊断流程急救与整复可能后遗症体格检查评估鼻部外形、功能，线或首先止血和镇痛，新鲜骨折可在局麻下手包括鼻部外形改变、鼻中隔偏曲、慢性鼻X CT检查明确骨折部位和程度注意排除颅底法复位超过周的陈旧性骨折需要手术炎、嗅觉障碍等早期正确处理可最大程2骨折和脑脊液鼻漏的可能性整复及时处理可避免鼻部畸形度减少后遗症的发生面部钝挫伤与合并伤损伤评估要点检查内容注意事项气道评估呼吸道通畅性、血液优先确保气道安全或分泌物阻塞出血控制活动性出血部位识别防止失血性休克和压迫止血神经功能面神经、三叉神经功记录神经损伤程度能检查骨折评估颌面部骨折部位和程影像学检查确诊度面部外伤常合并颅脑损伤、颈椎损伤等，处理时应遵循多发伤救治原则，优先处理危及生命的损伤吸入性损伤的识别对预后至关重要，应注意患者有无烧伤史、声音嘶哑、咳嗽等症状急性中耳炎病因特点临床三联征儿童多见，与咽鼓管短、宽、急性耳痛、听力下降、发热是水平有关常见致病菌包括肺典型表现婴幼儿可表现为烦炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡躁不安、拒食、抓耳等鼓膜他布兰汉菌等上呼吸道感染检查可见充血、肿胀、穿孔等是重要诱因改变并发症警示可引起急性乳突炎、颅内感染、面神经麻痹等严重并发症当患者出现剧烈头痛、高热、神经系统症状时应高度警惕颅内并发症化脓性中耳炎处理抗生素选用鼓膜切开指征局部护理首选阿莫西林，对青霉素过敏者可选用鼓膜高度充血肿胀、剧烈疼痛、全身症保持外耳道清洁，及时清除脓性分泌阿奇霉素或头孢菌素类重症患者或有状重、保守治疗小时无效时考虑物可使用抗生素滴耳液局部治疗，但48-72并发症风险时应静脉用药疗程一般鼓膜切开排脓操作可迅速缓解症状，需注意鼓膜穿孔时避免使用耳毒性药7-天，应足量足疗程使用促进炎症消退物10耐药菌感染时可选用阿莫西林克拉维酸切开部位选择鼓膜前下象限，避免损伤急性期避免洗头洗澡时耳朵进水，可使钾或第

二、三代头孢菌素根据药敏结听骨链术后保持外耳道清洁干燥，定用棉球保护症状缓解后逐步恢复正常果调整用药方案，确保治疗效果期复查鼓膜愈合情况活动，但应避免剧烈运动和用力擤鼻外耳炎及耳廓外伤急性耳痛鉴别常见致病菌治疗方案外耳炎疼痛在牵拉耳廓细菌性外耳炎多为金黄局部清洁消毒，使用抗或压迫耳屏时加重，与色葡萄球菌、绿脓杆菌生素或抗真菌滴耳液中耳炎的深部疼痛不感染真菌性外耳炎以严重者可口服抗生素同外耳道可见红肿、曲霉菌、念珠菌多见保持外耳道干燥，避免糜烂、分泌物增多等炎游泳者外耳炎常见于夏挖耳和进水症表现季耳内异物常见异物种类昆虫、珠子、纸团、植物种子等最常见冲洗技术温生理盐水冲洗，注意压力适中避免损伤夹取方法在直视下用异物钳轻柔夹取，避免推深活昆虫异物应先用油类物质杀死昆虫再取出，避免昆虫挣扎损伤鼓膜球形异物不宜直接夹取，应采用钩拉法操作时充分暴露外耳道，动作轻柔，避免反复尝试取出困难时应转全麻下处理，防止医源性损伤急性眩晕与梅尼埃病急性发作中枢性眩晕外周性眩晕伴神经系统症状，眩晕持续时间长，需多伴恶心呕吐、听力下降，眩晕呈发作头颅检查排除脑血管病变性，梅尼埃病、前庭神经炎多见CT/MRI随访管理应急药物建立眩晕日记，监测发作频率和程度，地西泮、苯海拉明可快速缓解眩晕症指导长期治疗方案状，必要时静脉给药急性喉气管异物发病机制异物经声门进入下呼吸道影像学检查胸部线或定位异物X CT麻醉下取出全麻下纤维支气管镜取异物喉气管异物多见于儿童，可引起严重的呼吸道梗阻线检查对金属异物诊断价值大，植物性异物可能不显影需要检查取出时应X CT选择合适的麻醉方式，保持自主呼吸的同时确保操作视野清晰术后需观察有无喉头水肿、肺不张等并发症声带水肿与喉梗阻过敏性水肿药物、食物过敏引起的血管神经性水肿，起病急骤，可能伴全身过敏反应热损伤水肿吸入热气、蒸汽或化学物质导致的喉头水肿，常合并气道烧伤感染性水肿急性喉炎、会厌炎等感染性疾病引起的继发性喉头水肿激素治疗静脉注射地塞米松或甲强龙，必要时雾化吸入肾上腺素急性咽炎与扁桃体炎1儿童期（岁）3-10发病率最高，多为病毒感染，症状重，易并发中耳炎链球菌感染需积极抗生素治疗防止风湿热2青少年期（岁）11-18细菌感染增多，扁桃体肥大明显，可影响睡眠和学习反复发作者可考虑手术治疗3成人期（岁以上）19发病率下降，但症状可能更重需注意排除恶性肿瘤，特别是单侧扁桃体肿大者咽旁间隙脓肿外科引流并抗感染影像学与穿刺诊断脓肿形成后应及时切开引流，选择合适的典型表现识别颈部增强扫描可显示脓肿范围和与重要手术入路避免损伤重要结构同时给予广CT高热、寒战、咽痛剧烈、吞咽困难、牙关血管的关系超声引导下穿刺可确诊并获谱抗生素治疗，根据药敏结果调整用药紧闭等症状体检可见咽侧壁肿胀、压痛得病原菌培养标本，指导抗生素选择术后密切观察呼吸道情况明显，颈部可触及肿块患者常呈强迫体位，头偏向患侧喉头外伤机械性损伤化学性损伤气道管理与修复包括钝性外伤和穿透性外伤钝性外伤多吞服强酸、强碱等腐蚀性物质或吸入有毒首要任务是维持气道通畅，必要时行紧急由交通事故、运动损伤引起，可导致喉软气体导致的化学性喉头损伤早期主要表气管切开稳定后评估损伤程度，制定修骨骨折穿透性外伤多见于刀伤、枪伤，现为水肿，后期可形成瘢痕狭窄复方案早期修复可获得较好的功能恢损伤更严重复急性上呼吸道阻塞的鉴别大出血（咽部、鼻腔、耳部）500ml20%失血预警量血容量丢失成人失血超过开始出现休克症状失血超过总血容量出现明显血压下降500ml20%6h黄金抢救时间大出血后小时内控制出血是关键6耳鼻喉科大出血多见于鼻出血、扁桃体术后出血、颈部外伤等快速定位出血部位是成功止血的前提，可采用直接压迫、填塞、结扎、栓塞等方法止血同时应建立静脉通路，快速补充血容量，监测生命体征变化必要时输血治疗，纠正失血性休克对于难以控制的出血，应及时请相关科室会诊或转院治疗咬伤、刺伤与异物植入现场处理原则伤口评估要点立即停止出血，清洁伤口，但不评估伤口深度、异物位置、是否要随意拔除深部异物保持异物损伤重要结构注意检查神经、稳定，防止进一步损伤用无菌血管功能，记录感觉、运动功能敷料包扎，及时转送医院处理状态影像学检查有助于确定异物位置和周围组织损伤程度感染控制措施彻底清创，去除坏死组织和污染物合理使用抗生素预防感染，动物咬伤需要狂犬病疫苗接种密切观察伤口愈合情况，出现感染征象及时处理喉返神经损伤手术原因外伤因素甲状腺手术是最常见原因，其次为食颈部钝性或穿透性外伤、气管插管损伤管、心脏手术术中牵拉、切断或热损等外伤性损伤预后取决于神经损伤程伤可致神经功能障碍度和及时性处理急诊管理声音障碍评估气道安全，双侧麻痹时可能需要气单侧损伤表现为声音嘶哑、发音无力，管切开早期给予激素治疗，促进神经双侧损伤可致失声和呼吸困难，需要紧功能恢复急气道管理喉痉挛及其急救诱因及危险信号常见于全身麻醉诱导期或苏醒期，刺激性气体吸入、胃内容物反流、咽喉部操作等均可诱发患者突然出现喉鸣、呼吸困难、紫绀等症状支气管扩张剂应用雾化吸入沙丁胺醇或异丙托溴铵可缓解支气管痉挛静脉注射氨茶碱对严重病例有效同时给予高浓度氧气吸入，改善缺氧状态环甲膜穿刺术当保守治疗无效且出现严重缺氧时，需要紧急行环甲膜穿刺建立临时气道穿刺点位于环状软骨与甲状软骨之间，垂直进针至有气体喷出过敏性休克分钟快速识别0-5皮疹、瘙痒、喉头水肿、呼吸困难、血压下降等症状快速出现立即停止可疑致敏物质接触，呼叫急救支援2分钟肾上腺素治疗5-10立即肌肉注射肾上腺素（溶液），必要时

0.3-

0.5mg1:1000分钟后重复给药建立静脉通路，快速补液扩容15-20持续监测护理密切监测生命体征，给予高流量氧气静脉注射抗组胺药物和糖皮质激素准备气管插管或紧急气管切开设备小儿耳鼻喉急诊特点解剖生理特殊性儿童咽鼓管短宽水平，易发生中耳炎喉腔相对狭小，轻微水肿即可引起严重呼吸困难鼻腔狭窄，异物容易嵌顿异物高发部位鼻腔异物最常见，其次为外耳道和咽部多为小玩具、食物残渣、纸团等家长应加强看护，避免儿童接触小物件重症监护预警儿童代偿能力有限，病情变化快出现烦躁不安、面色苍白、呼吸急促时应高度警惕及时转入监护治疗PICU老年人耳鼻喉急诊特殊考虑慢性基础病管理常见并发症多学科协作老年患者常合并高血压、糖尿病、心脏老年患者免疫功能下降，感染风险增老年急诊患者常需要内科、心内科、内病等慢性疾病这些基础疾病可能影响加，病程可能较长听力下降影响沟分泌科等多科室会诊建立良好的多学急诊处理和药物选择，需要综合评估患通，增加诊疗难度认知功能障碍可能科协作机制，确保患者得到全面及时的者整体状况影响病史采集和配合程度治疗抗凝药物的使用增加了出血风险，鼻出药物代谢能力下降，用药剂量需要调出院后的康复护理同样重要，需要社区血、术后出血的处理更加复杂需要权整，避免药物蓄积中毒特别注意肾功医疗和家庭护理的支持，建立完善的转衡止血效果与血栓风险，必要时请血液能不全患者的用药安全诊和随访体系科会诊常规急救药物与设备药物类别具体药品主要用途注意事项肾上腺素类肾上腺素、去甲肾上腺素过敏性休克、严重喉头水肿监测心率血压糖皮质激素地塞米松、甲强龙抗炎、抗过敏、减轻水肿注意感染风险抗生素青霉素、头孢菌素感染控制过敏史询问止血药物凝血酶、去甲肾上腺素局部止血避免全身吸收急救设备包括氧气供应系统、吸引器、纤维内窥镜、紧急气管切开包等定期检查设备功能状态，确保关键时刻能够正常使用建立设备维护记录和更新机制急诊手术适应证回顾紧急气管切开上气道完全阻塞的最后救命手段1脓肿切开引流咽旁间隙脓肿、扁桃体周围脓肿外伤修复手术面部外伤、喉头外伤的紧急修复急诊止血手术血管结扎、电凝止血等手术止血急诊手术的适应证必须严格掌握，既要及时挽救生命，又要避免不必要的手术风险术前应充分评估患者全身状况，做好术中术后并发症的预防和处理准备急诊病例分析举例

（一）病例背景岁男童，进食花生时突然出现剧烈咳嗽、呼吸困难，面色青紫，家长5立即送医患儿烦躁不安，三凹征明显，血氧饱和度85%诊疗过程立即给予高流量氧气，建立静脉通路胸部线显示右下肺透亮度增X加在全身麻醉下行纤维支气管镜检查，发现右主支气管异物治疗结果成功取出花生碎块，患儿呼吸困难立即缓解，血氧饱和度恢复正常术后给予抗生素预防感染，住院观察天后痊愈出院3急诊病例分析举例

（二）1入院时情况岁女性，服用抑制剂后出现面部肿胀、声音嘶哑、呼吸45ACE困难查体发现口唇肿胀，喉镜检查见会厌、杓会厌襞严重水肿2关键决策点考虑血管神经性水肿致喉梗阻，立即停用抑制剂，静注肾ACE上腺素和大剂量激素但患者呼吸困难进行性加重，血氧饱和度持续下降3紧急处理在局麻下行紧急气管切开术，建立人工气道术后继续抗过敏治疗，小时后水肿消退，成功拔除气管套管48多科联合救治急诊科协作负责初步评估和生命支持，维持患者生命体征稳定麻醉科支持提供气道管理技术支持，特殊情况下的麻醉处理耳鼻喉科专业专科诊断和治疗，手术操作和术后管理其他科室根据病情需要，内科、外科、等科室协助治疗ICU。