《肾脏疾病概述》课件

肾脏疾病概述肾脏是人体重要的代谢和调节器官，承担着过滤血液、排泄废物、维持体内环境稳定等关键功能肾脏疾病的发病率逐年上升，已成为威胁人类健康的重要疾病本课程将系统介绍肾脏疾病的基础知识、诊断方法和治疗策略，帮助医学工作者和患者更好地认识和防治肾脏疾病本课程内容肾脏的基本解剖及生理功能1深入了解肾脏的结构组成、血液供应以及各种生理调节功能，为理解疾病机制奠定基础肾脏疾病的分类与流行病学2掌握肾脏疾病的分类体系，了解各种疾病的发病率、患病率和流行趋势常见肾脏疾病临床表现3学习急慢性肾脏疾病的症状特点，提高早期识别和诊断能力诊断方法与检查技术4熟悉实验室检查、影像学检查和病理检查在肾脏疾病诊断中的应用肾脏的基本结构肾单位组成解剖位置每个肾脏约含100万个肾小球，肾小球与肾小管共同组成肾脏位于后腹膜腔，重量约150克左肾通常比右肾稍高，肾单位这些微观结构是肾脏发挥功能的基本单位，负责肾动脉提供20-25%的心输出量，保证了充分的血液灌注血液的过滤和尿液的生成肾脏的基本功能血液过滤水电解质平衡血压调节过滤血液中的废物和调节体内水、钠、钾通过肾素-血管紧张素毒素，每天约过滤等电解质平衡，维持系统控制血压，影响180升血液，产生约内环境稳定心血管系统功能

1.5升尿液内分泌功能产生促红细胞生成素，活化维生素D，调节钙磷代谢肾脏疾病流行病学10%

10.8%全球患病率中国患病率全球约10%人口患有慢性肾病，中国慢性肾病患病率接近

10.8%，是重要的公共卫生问题患者总数超过

1.2亿70%知晓率低大多数患者不知道自己患病，早期诊断率严重不足肾脏疾病的分类原发性肾小球疾病包括IgA肾病、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化等，是肾脏本身的疾病，不伴有系统性疾病继发性肾脏疾病由糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等全身性疾病引起的肾脏损害，治疗需要控制原发疾病遗传性肾脏疾病多囊肾病、Alport综合征等遗传性疾病，具有家族聚集性，需要基因检测确诊急慢性肾损伤根据发病时间和病程分为急性肾损伤和慢性肾病，治疗策略和预后差异显著慢性肾病概述疾病定义肾脏结构或功能异常持续≥3个月，表现为肾功能进行性损害和丧失分期标准根据肾小球滤过率和蛋白尿分为5期，指导治疗决策终末期治疗终末期需要肾脏替代治疗，包括透析或肾移植慢性肾病的危险因素疾病因素生活习惯糖尿病、高血压、心脏病、吸烟、过量饮酒、久坐不动不可改变因素肥胖症等慢性疾病等不良生活方式药物相关年龄、性别、家族史、遗传性疾病等先天性危险因素长期使用NSAIDs、某些抗生素等肾毒性药物遗传性肾脏疾病多囊肾病特征临床表现多囊肾病是最常见的遗传性肾病，特点是肾脏中形成充满患者常伴有肝脏囊肿和心血管异常，如二尖瓣脱垂、主动液体的囊肿这些囊肿逐渐增大，导致肾脏体积显著增脉瓣关闭不全等疼痛是常见症状，可因囊肿增大、感染大，正常肾组织被破坏患者通常在40-60岁时出现肾功或出血引起高血压出现较早，是疾病进展的重要标志能下降多囊肾病影像学特征超声检查双肾增大，可触及肾脏，超声显示多发无回声区囊肿，是首选的筛查方法扫描CT能更精确评估囊肿数量和大小，显示肾实质被多发囊肿取代的特征检查MRI无辐射，能详细显示囊肿内容物，鉴别单纯囊肿与复杂囊肿其他遗传性肾脏疾病综合征AlportX连锁显性遗传，由COL4A5基因突变引起，特征为进行性肾炎、感音神经性听力损失和眼部异常男性患者症状更严重，女性为载体，症状相对较轻法布里病溶酶体贮积病，由α-半乳糖苷酶A缺陷引起肾脏表现为蛋白尿和肾功能进行性下降，常伴有皮肤血管角质瘤、肢端疼痛和心脏病变肾小管疾病包括肾性糖尿、肾小管酸中毒等，主要影响肾小管的重吸收和分泌功能，可导致电解质紊乱和代谢性酸中毒原发性肾小球疾病肾病IgA最常见的原发性肾小球疾病1膜性肾病2成人肾病综合征的重要病因局灶节段硬化3易进展为终末期肾病轻微病变4儿童肾病综合征常见病因膜增生性肾炎5预后相对较差的肾炎类型肾病IgA疾病特征临床表现IgA肾病是全球最常见的原发性肾小球疾病，特征为IgA免临床表现多样，从无症状血尿、蛋白尿到急进性肾炎综合疫复合物沉积在肾小球系膜区疾病进展缓慢，但约30%征典型表现为上呼吸道感染后出现肉眼血尿，血尿可反患者在10-20年内发展为终末期肾病复出现，部分患者伴有蛋白尿和高血压轻微病变性肾小球肾炎儿童肾病综合征是儿童肾病综合征最常见病因，占80-90%，成人中约占10-15%病理特征光镜下肾小球形态正常，电镜显示足细胞突起广泛融合治疗反应对激素治疗反应良好，90%以上患者可获得完全缓解继发性肾脏疾病糖尿病肾病高血压肾损害最常见的继发性肾病，占透析患者的长期高血压导致肾小球硬化和肾功能下40%以上降血管炎肾损害狼疮性肾炎ANCA相关血管炎常累及肾脏，可引起系统性红斑狼疮的严重并发症，需积极急进性肾炎治疗糖尿病肾病早期阶段1微量蛋白尿是糖尿病肾病的早期表现，此时肾功能正常，及时干预可延缓进展临床阶段2出现持续性蛋白尿、肾功能下降，血压升高，需要综合治疗病理特征3肾小球基底膜增厚、系膜区扩张，形成特征性的Kimmelstiel-Wilson结节高血压与肾脏疾病高血压致肾损害肾病致高血压长期高血压导致肾小球硬化、肾小肾脏疾病激活肾素-血管紧张素系动脉硬化统，引起继发性高血压血压控制恶性循环严格控制血压是肾脏保护的关键措高血压和肾脏疾病相互影响，形成施恶性循环狼疮性肾炎病理分型ISN/RPS分型（I-VI型）决定治疗方案和预后免疫抑制治疗需要强化免疫抑制治疗，包括诱导缓解和维持治疗长期监测需要长期随访，监测疾病活动度和药物不良反应急性肾损伤定义与分类临床意义急性肾损伤定义为48小时内血清肌酐迅速升高≥

0.3mg/dL急性肾损伤是住院患者的常见并发症，发生率约15-20%或较基线升高≥50%根据病因分为肾前性、肾内性和肾后重症患者的病死率高达50%，即使轻度的急性肾损伤也会性三类肾前性最常见，约占55%增加长期慢性肾病和心血管疾病的风险肾前性急性肾损伤血容量不足心功能不全血管扩张可逆性强脱水、出血、腹泻心力衰竭、心律失脓毒症、肝硬化导及时纠正原因可完导致有效循环血容常导致心输出量减致全身血管扩张，全恢复，是预后最量减少，肾灌注不少，肾血流灌注下有效循环血容量相好的急性肾损伤类足降对不足型肾内性急性肾损伤急性肾小管坏死急性间质性肾炎最常见的肾内性急性肾损药物过敏反应引起，常见致伤，由缺血、肾毒性药物或病药物包括NSAIDs、抗生造影剂引起肾小管上皮细素、质子泵抑制剂表现为胞坏死脱落，堵塞管腔，影发热、皮疹、嗜酸细胞增响肾功能多急进性肾小球肾炎以新月体形成为特征，进展迅速，可在数周至数月内导致肾功能完全丧失，需要紧急治疗肾后性急性肾损伤结石梗阻输尿管结石、膀胱结石导致尿液排出受阻前列腺疾病前列腺肥大、前列腺癌压迫尿道引起梗阻肿瘤压迫盆腔肿瘤、腹膜后纤维化压迫输尿管解除梗阻及时解除梗阻后肾功能可恢复，延误治疗可致不可逆损害慢性肾病的临床表现早期无症状血尿蛋白尿慢性肾病早期常无明显症状，仅通过实验室检查发现异血尿、蛋白尿是肾小球疾病的特征性表现，可伴有管型常，容易被忽视尿高血压水肿贫血乏力80%慢性肾病患者出现高血压，面部和下肢水肿是常见促红细胞生成素分泌减少导致贫血，患者感到乏力和活症状动耐力下降肾功能不全晚期表现消化道症状神经系统症状恶心、呕吐、食欲下降、口腔异味乏力、嗜睡、认知障碍、肌肉痉挛心血管症状皮肤表现心包炎、心力衰竭、心律失常瘙痒、色素沉着、尿素霜肾脏疾病的实验室检查尿常规检查检测蛋白尿、血尿、白细胞、管型等，是肾脏疾病筛查的首选检查肾功能检查血清肌酐、尿素氮、eGFR评估肾小球滤过功能电解质检查钠、钾、氯、碳酸氢盐反映肾小管功能和酸碱平衡免疫学检查ANA、ANCA、补体、抗GBM抗体等用于病因诊断肾小球滤过率评估GFR正常水平GFR正常成人GFR约为120ml/min/

1.73m²，随年龄增长逐渐下降GFR是评估肾功能最重要的指标，反映肾脏清除代谢废物的能力目前临床常用CKD-EPI公式计算估算GFReGFR下降意义GFReGFR60ml/min/

1.73m²持续3个月以上定义为慢性肾病肾小球滤过率每年下降5ml/min为快速进展型慢性肾病，需要积极干预以延缓疾病进展检测注意事项血清肌酐受肌肉量、年龄、性别影响，单独使用有局限性胱抑素C不受肌肉量影响，可作为补充指标24小时尿肌酐清除率虽然准确，但收集困难慢性肾病分期肾脏影像学检查超声检查和检查CT MRI超声是肾脏疾病的首选影像学检查，无辐射、费用低廉CT适用于肾实质病变、结石、肿瘤的诊断，增强CT可评估可评估肾脏大小、形态、回声强度，发现结石、囊肿、肿肾血管MRI对软组织分辨率高，适合血管病变和复杂囊块等病变慢性肾病患者肾脏缩小、皮质变薄、回声增肿的诊断肾血管造影用于诊断肾血管疾病强肾脏活检的适应症原因不明的肾病综合征急进性肾炎成人肾病综合征需要明确病理类型以指导治疗，特别是肾功能快速恶化，血清肌酐在数周至数月内翻倍，需要对激素治疗无效的患者紧急病理诊断系统性疾病伴肾损害移植肾功能异常3狼疮性肾炎、血管炎等需要病理分型来制定免疫抑制治肾移植后肾功能恶化需要活检鉴别排斥反应、感染、药疗方案物毒性等原因肾活检病理检查电子显微镜观察超微结构变化，如基底膜厚度、足细胞病变免疫荧光检测免疫复合物沉积模式，确定疾病类型光镜检查3观察肾小球、肾小管、间质和血管的形态学改变肾活检病理检查是肾脏疾病诊断的金标准三种检查方法相互补充，提供完整的病理信息病理诊断对治疗方案制定和预后判断至关重要，是精准医疗的基础肾脏疾病的治疗原则病因治疗肾脏保护并发症管理替代治疗控制糖尿病、高血使用ACEI/ARB类药处理贫血、骨矿物终末期肾病需要透压等原发疾病，是物，控制蛋白尿，质代谢紊乱、心血析或肾移植等肾脏肾脏保护的根本措延缓肾功能下降管并发症替代治疗施肾脏保护策略血压控制减少蛋白尿严格控制血压130/80mmHg，优选蛋白尿是肾功能下降的独立危险因ACEI/ARB类药物2素，需要积极控制生活方式血糖控制4低盐饮食、戒烟、适量运动，避免糖尿病患者HbA1c目标7%，预防或3肾毒性药物延缓糖尿病肾病药物治疗的新进展抑制剂SGLT-2显著减缓肾功能下降，降低心血管死亡风险，适用于糖尿病和非糖尿病肾病非甾体MRA非奈利酮等新型盐皮质激素受体拮抗剂，减少蛋白尿和心血管风险靶向治疗利妥昔单抗等生物制剂在自身免疫性肾病中显示良好疗效肾脏替代治疗透析治疗肾脏移植包括血液透析和腹膜透析两种方式血液透析每周3次，是最佳的肾脏替代治疗方式，可显著改善生活质量和长期每次4小时，在透析中心进行腹膜透析可在家中进行，生存率供体来源包括活体供肾和去世供者肾脏移植后包括持续性腹膜透析CAPD和自动化腹膜透析APD需要终生免疫抑制治疗以防止排斥反应血液透析透析原理通过半透膜清除代谢废物和多余水分，弥补肾脏功能血管通路动静脉内瘘是首选通路，也可使用人工血管或中心静脉导管常见并发症低血压、肌肉痉挛、感染、血管通路并发症等生存率5年生存率约50-60%，定期透析可维持基本生命功能腹膜透析透析原理治疗优势利用腹膜作为半透膜，通过可在家庭进行治疗，时间灵腹膜透析液交换清除毒素和活，血流动力学更稳定残水分腹膜血管丰富，有效余肾功能保护更好，适合心透析面积约1-2平方米，接近血管不稳定的患者社会复正常肾脏功能的10%归率高，生活质量相对较好主要并发症腹膜炎是最常见的并发症，导管相关问题包括感染、移位、阻塞长期透析可导致腹膜纤维化和超滤功能下降，需要转为血液透析肾脏移植移植评估免疫抑制全面评估受者健康状况，排除移植禁忌症，完善术前检查三联免疫抑制方案钙神经蛋白抑制剂+MMF+激素1234手术过程长期随访将供肾置于右下腹髂窝，吻合血管和输尿管，保留受者定期监测肾功能，预防和处理并发症，10年生存率约原肾60-70%慢性肾病的营养管理磷限制钾限制800-1000mg/d，避免高磷CKD4-5期需要限制钾摄蛋白质限制食物如坚果、可乐入，避免高钾水果蔬菜钠盐控制非透析患者

0.6-

0.8g/kg/d，优质蛋白比例盐摄入5g/d，能量摄入30-50%35kcal/kg/d维持营养状态21肾脏疾病的并发症心血管疾病CKD患者主要死亡原因，风险较正常人群高10-20倍1肾性贫血促红细胞生成素分泌减少，铁利用障碍骨矿物质代谢紊乱继发性甲状旁腺功能亢进，肾性骨营养不良代谢性酸中毒肾小管酸化功能受损，碳酸氢盐丢失增加贫血管理贫血原因肾性贫血的主要原因是促红细胞生成素EPO产生减少，同时存在铁缺乏、铁利用障碍、慢性炎症等因素当eGFR30ml/min时贫血发生率显著增加治疗策略首先纠正铁缺乏，静脉铁剂优于口服铁剂EPO类药物ESA刺激红细胞生成，目标血红蛋白10-

11.5g/dL避免血红蛋白过高增加心血管风险监测要点定期监测血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度警惕铁蓄积的风险，铁蛋白500ng/ml时暂停铁剂监测ESA抵抗，调整治疗方案钙磷代谢紊乱发病机制临床表现慢性肾病时磷排泄减少导致高磷血症，刺激甲状旁腺激素骨表现为肾性骨营养不良，包括纤维性骨炎、骨软化症、PTH分泌增加1α-羟化酶活性下降，活性维生素D合成减肾性骨硬化症血管表现为血管钙化，增加心血管事件风少，钙吸收下降形成高磷、低钙、高PTH、低维生素D的险皮肤瘙痒、关节疼痛也是常见症状恶性循环肾脏疾病与妊娠妊娠对肾脏的影响妊娠期肾血流量和GFR增加25-50%，可能加重蛋白尿高血压控制更加困难，部分患者肾功能可能永久性恶化肾病对妊娠的影响增加子痫前期、胎儿生长受限、早产风险肾功能越差，妊娠并发症越多子痫前期妊娠期特有肾脏疾病，表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时危及母胎生命用药安全ACEI/ARB禁用，甲基多巴是妊娠期高血压首选药物儿童肾脏疾病特点先天性疾病激素敏感性生长发育先天性肾脏和儿童肾病综合慢性肾病影响尿路畸形征对激素治疗儿童生长发CAKUT是儿敏感性高，预育，需要营养童慢性肾病的后相对较好支持和生长激主要原因素治疗长期预后儿童期肾病可能影响终生，需要长期随访和过渡医疗老年肾脏疾病特点生理性肾功能减退正常老化过程中，肾功能每年下降约1ml/min，肾小球硬化、肾小管萎缩是常见改变多重用药风险老年患者常同时服用多种药物，药物相互作用和肾毒性风险增加，需要个体化剂量调整共病管理复杂老年慢性肾病患者常伴有糖尿病、高血压、心脏病等多种疾病，治疗目标需要综合考虑透析决策个体化老年患者透析开始时机需要考虑生活质量、预期寿命、合并症等因素肾脏疾病的预防策略定期体检高危人群筛查年度尿常规、血肌酐、血压监测，1糖尿病、高血压患者应每年检查尿早期发现肾脏疾病蛋白和肾功能避免肾毒性物质健康生活方式谨慎使用NSAIDs、某些抗生素、中适量运动、合理饮食、控制体重、3草药等肾毒性药物戒烟限酒慢性肾病患者的生活质量身体功能限制疲劳、活动耐力下降、睡眠障碍影响日常生活活动能力心理健康问题抑郁、焦虑发生率高，需要心理支持和专业干预社会支持重要性家庭支持、病友互助、医疗团队支持对改善生活质量至关重要研究前沿生物标志物研究再生医学新型生物标志物如KIM-

1、干细胞治疗在修复肾损伤方NGAL、胱抑素C等用于早期面显示前景，间充质干细诊断和预后预测液体活检胞、诱导多能干细胞等正在技术发展，尿液外泌体、循临床试验中组织工程和3D环DNA等新标志物显示潜生物打印技术为人工肾脏发力展奠定基础精准医疗基因组学、蛋白组学、代谢组学等多组学技术在肾脏病中的应用个体化治疗方案根据患者基因型、表型特征制定，提高治疗效果病例讨论病史采集详细询问症状、既往史、家族史、用药史，为诊断提供线索体格检查2血压测量、水肿评估、肾脏触诊，寻找疾病体征辅助检查实验室检查、影像学检查、必要时肾活检明确诊断治疗方案4制定个体化治疗方案，定期随访评估疗效和预后主要参考文献国际指南中国指南KDIGO慢性肾病指南、急性肾损伤指南、肾病综合征指南中国肾脏病诊疗指南结合国情制定，包括慢性肾病、肾小等为临床实践提供循证医学证据这些指南定期更新，反球疾病、透析等专业指南近期重要研究如CREDENCE、映最新研究进展和临床经验DAPA-CKD等试验改变了治疗策略。