《肾血管性高血压》课件：病理机制与临床治疗

肾血管性高血压病理机制与临床治疗肾血管性高血压是继发性高血压的重要类型，主要由肾动脉狭窄引起本课程将深入探讨其病理机制、临床表现、诊断方法和综合治疗策略什么是肾血管性高血压继发性高血压的常见类多因肾动脉狭窄引起型主要病理基础是单侧或双肾血管性高血压是由肾动侧肾动脉主干或分支的病脉狭窄导致的继发性高血理性狭窄，导致肾血流灌压，是临床上最重要的可注不足治愈性高血压之一占高血压病例5%-10%流行病学现状1%-5%20%总体患病率恶性高血压比例在所有高血压人群中的发病比例在恶性高血压病例中的占比显著升高逐年升高中老年发病趋势随着人口老龄化趋势明显增加流行病学调查显示，肾血管性高血压的发病率在不同人群中存在显著差异动脉粥样硬化型多见于中老年男性，而肌纤维发育异常型则好发于年轻女性重要性与危害性可逆性强及早诊断和治疗可显著改善预后多器官损伤长期可致肾、心、脑、血管损伤高致残致死风险未及时治疗可导致严重并发症肾血管性高血压的重要特点是其可治愈性与原发性高血压不同，通过有效的血管重建治疗，大部分患者的血压可以得到显著改善甚至完全正常化然而，如果诊断延误或治疗不当，会导致不可逆的靶器官损伤主要病因解析肾动脉狭窄动脉粥样硬化最常见的直接病因中老年患者主要原因其他罕见因素肌纤维发育不良血管炎、创伤等少见原因年轻患者常见病因病因分类原发性粥样硬化肾动脉肌纤维发育异常其他罕见因素占成人病例的60%-70%，主要累及肾占年轻患者病例的80%-90%，主要累包括血管瘤、大动脉炎、纤维肌性发动脉近端主干，常伴有其他部位动脉及肾动脉中远端及分支血管病理表育不良、先天性血管畸形、外伤性血粥样硬化病变病变特点为偏心性斑现为血管壁中层肌纤维增生，呈现典管损伤等这些病因虽然少见，但在块形成，可导致完全性或不完全性血型的珠链状改变特定人群中需要重点考虑管狭窄•好发于15-50岁女性•血管瘤多为良性•多见于50岁以上患者•双侧病变较常见•大动脉炎多见于年轻女性•男性发病率高于女性•预后相对较好•创伤医源性或外伤性•常伴有冠心病、脑血管病典型病因详解动脉粥样硬化脂质沉积血管内膜下脂质聚积，形成初期病变炎症反应巨噬细胞浸润，形成泡沫细胞纤维帽形成平滑肌细胞增殖，胶原沉积管腔狭窄斑块增大导致血管狭窄和血流受限动脉粥样硬化型肾血管性高血压占成人病例的绝大多数病变多位于肾动脉开口处或近端主干，常为偏心性狭窄患者通常年龄较大，多伴有糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素典型病因详解肌纤维发育异常遗传易感性基因缺陷导致血管壁发育异常中层肌纤维增生血管中膜平滑肌异常增殖珠链状改变血管呈现特征性串珠样狭窄扩张肌纤维发育异常是年轻女性肾血管性高血压的主要原因病变特点是血管壁中层平滑肌纤维异常增生，导致血管壁增厚和管腔不规则狭窄血管造影呈现典型的串珠样改变，病变多累及中远端血管段与动脉粥样硬化不同，该病变通常不累及血管开口部位，预后相对较好肾动脉狭窄的形态学分型单侧vs双侧病变病变部位分型狭窄程度分级•单侧狭窄约占70%病例•主干型累及肾动脉主干•轻度管腔狭窄50%•双侧狭窄病情更严重•分支型累及段动脉或叶动脉•中度管腔狭窄50-75%•孤立肾狭窄风险最高•混合型主干及分支均受累•重度管腔狭窄75%病理机制总览肾血流减少系统激活RAAS狭窄导致肾灌注压降低，激活缺血反肾素分泌增加，血管紧张素生成应水钠潴留血管收缩3醛固酮作用下水钠重吸收增加全身小动脉收缩，外周阻力增加肾血管性高血压的发病机制主要涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活当肾动脉狭窄导致肾血流量减少时，肾脏感受到缺血信号，启动一系列代偿性反应，最终导致血压升高肾素血管紧张素醛固酮系统--（）激活RAAS1肾素释放肾小球旁细胞感受血流减少，大量分泌肾素进入血循环2血管紧张素生成肾素催化血管紧张素原转化为血管紧张素I，再转化为血管紧张素II3血管收缩效应血管紧张素II直接收缩全身小动脉，显著增加外周血管阻力4醛固酮分泌刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，促进肾小管钠水重吸收具体机制水钠潴留-肾小球滤过率降低肾动脉狭窄直接导致肾小球毛细血管压力下降，滤过功能受损同时血管紧张素II收缩出球小动脉，进一步减少有效滤过面积，原尿生成减少肾小管重吸收增加醛固酮激活肾小管和集合管的钠钾泵，显著增加钠离子重吸收水分子伴随钠离子被动重吸收，导致体内水钠总量明显增加血容量扩张导致高血压水钠潴留引起循环血量增加，心输出量上升同时血管紧张素II的直接血管收缩效应，共同导致血压显著升高并难以控制具体机制交感神经兴奋-中枢神经激活神经末梢释放血管阻力增加肾脏缺血信号传至下交感神经末梢大量释受体激活导致全身小α丘脑，激活交感神经放去甲肾上腺素，直动脉持续收缩，总外中枢，增强全身交感接作用于血管平滑肌周阻力显著增加神经活性心肌收缩增强受体激活增强心肌收β缩力和心率，进一步升高血压病理生理类型分类单侧狭窄型双侧狭窄/孤立肾型患侧肾脏因缺血大量分泌肾素，激活全身RAAS系统健侧两侧肾脏均缺血或仅有一侧功能肾，无法进行有效的压力性肾脏在高血压状态下增加钠排泄，形成压力性利钠反应，利钠水钠潴留成为主要病理机制，血容量显著增加部分代偿水钠潴留RAAS系统可能被抑制，血浆肾素活性正常或偏低对利尿临床特点是血浆肾素活性明显升高，对ACEI/ARB治疗反应良剂治疗反应较好，但使用ACEI/ARB需谨慎好，血管重建后血压改善显著新近研究进展局部炎症与纤维化内皮功能障碍慢性缺血导致血管内皮细胞损伤，一氧化氮生成减少，内皮素分泌增加炎症级联反应激活NF-κB信号通路，促进炎症因子IL-

6、TNF-α等大量释放免疫细胞浸润单核细胞、T淋巴细胞向血管壁迁移聚集，加重局部炎症纤维化进展成纤维细胞激活，胶原蛋白过度沉积，狭窄病变进行性加重近年来研究发现，肾血管性高血压不仅是血流动力学异常，更涉及复杂的炎症免疫反应这为开发新的治疗靶点提供了理论基础临床表现总览高血压呈持续性或恶性年轻/突发高血压须警惕血压常超过30岁以下突然出现高血180/110mmHg，药物治疗压，或55岁以上新发严重效果差，易出现高血压急高血压，应高度怀疑继发症或恶性高血压表现性因素伴肾功能异常者风险高血肌酐进行性升高，尿蛋白阳性，肾小球滤过率下降，提示肾实质损害高血压特点恶性高血压倾向晨起血压升高舒张压120mmHg，伴靶器清晨血压急剧上升，易发生官损害心脑血管事件难治性特征血压波动性大需要3种以上降压药物联合应用24小时血压变异性明显增加14伴随症状血管杂音肾区或上腹部可闻及收缩期血管杂音，是肾动脉狭窄的重要体征急性肺水肿反复出现不明原因的急性肺水肿，特别是在血压控制不佳时肾功能恶化血肌酐进行性升高，使用ACEI/ARB后肾功能急剧恶化视网膜病变眼底检查可见高血压性视网膜病变，动静脉比值异常实验室检查要点肾功能指标电解质异常•血肌酐升高

1.5mg/dl•血钾降低

3.5mmol/L•尿素氮增加•血钠正常或轻度升高•肌酐清除率下降•代谢性碱中毒倾向•尿蛋白阳性•醛固酮水平升高激素水平•血浆肾素活性升高•血管紧张素II增加•醛固酮/肾素比值异常•儿茶酚胺正常影像学评估超声多普勒—血流速度检测肾动脉收缩期峰值流速180cm/s提示严重狭窄肾动脉与腹主动脉流速比值

3.5具有诊断意义正常情况下肾动脉血流呈低阻抗波形阻力指数评估肾内动脉阻力指数RI

0.8提示肾实质不可逆损害双肾阻力指数差值

0.05提示单侧肾动脉狭窄该指标对预测血管重建效果有重要价值侧支循环观察彩色多普勒可显示侧支循环建立情况丰富的侧支循环提示慢性缺血过程，但可能影响血管重建的效果评估影像学评估—CTA/MRACT血管造影CTA磁共振血管造影MRA功能性评估CTA能够清晰显示肾动脉解剖结构和MRA无需使用碘对比剂，对肾功能不增强MRI可通过时间-信号强度曲线分狭窄程度，三维重建技术可多角度观全患者更安全可同时评估肾脏形析评估双肾血流灌注和功能差异肾察病变对于钙化斑块的显示优于态、功能和血流灌注情况，为治疗方动态显像可定量分析分肾功能，预测MRA，可准确测量狭窄程度和长度案选择提供综合信息血管重建后的获益程度•敏感性90-95%•无辐射损伤•分肾功能定量•特异性85-90%•可评估肾功能•预测治疗效果•检查时间短•对金属支架显示欠佳•评估肾实质损害•需要碘对比剂•检查时间较长•指导治疗选择影像学评估肾动脉造影（金标准）—诊断金标准最准确的诊断方法精确测量狭窄定量分析狭窄程度和范围同步治疗可立即行介入治疗压力阶差检测测量狭窄前后压力差数字减影血管造影（DSA）提供最清晰的血管图像，能够精确显示狭窄的位置、程度、长度和形态通过测量狭窄近端和远端的压力阶差，可判断狭窄的血流动力学意义当压力阶差20mmHg或狭窄70%时，具有血流动力学意义辅助诊断功能学检测肾静脉取血分别测量双侧肾静脉血浆肾素浓度肾素比值计算患侧/健侧肾素比值

1.5提示功能性狭窄钠负荷试验静脉给予生理盐水后血压反应药物激发试验卡托普利试验评估RAAS系统活性功能学检测有助于判断肾动脉狭窄的功能意义和预测血管重建的效果肾静脉取血是最可靠的功能性检测方法，但属于有创性检查卡托普利激发试验简便易行，阳性结果提示RAAS系统过度激活鉴别诊断多发性肾囊原发性醛固嗜铬细胞瘤肿酮增多症阵发性高血可通过超声和血钾降低更明压，伴心悸、CT明确诊断，显，醛固酮/肾出汗、头痛三囊肿压迫周围素比值显著升联征，尿儿茶组织可能引起高，影像学可酚胺明显升高高血压发现肾上腺病变甲状腺功能亢进以收缩压升高为主，伴甲亢症状，甲状腺功能检查异常高危人群识别年轻患者岁30突然出现严重高血压，多为肌纤维发育不良，女性多见中年患者岁30-55伴有动脉粥样硬化危险因素，血压控制困难老年患者岁≥55新发恶性高血压，多伴冠心病、脑血管病4肾功能不全患者肌酐

1.5mg/dl，使用ACEI/ARB后肾功能恶化并发症慢性肾衰竭1长期高血压和肾缺血导致肾功能不可逆损害心力衰竭左心室肥厚、冠心病、心肌梗死风险增加脑血管意外脑出血、脑梗死发生率显著升高肾血管性高血压的并发症主要源于长期血压控制不佳和靶器官损害早期诊断和积极治疗可以显著减少并发症的发生，改善患者预后慢性肾衰竭是最严重的并发症，一旦发生往往不可逆转治疗原则总览控制血压、保护肾功能积极干预狭窄病灶通过介入或外科手术重建将血压控制在目标范围血管，恢复正常血流灌注内，延缓肾功能恶化，减少心脑血管事件发生预防并发症全面管理心血管危险因素，预防靶器官损害进展药物治疗基础原则—RAAS抑制剂钙通道阻滞剂1ACEI或ARB为首选，直接对抗发病机扩张血管，减少外周阻力，改善肾血制流受体阻滞剂β利尿剂抑制交感神经，减慢心率，降低心输减少血容量，对抗水钠潴留出量药物治疗应采用个体化方案，根据患者具体情况选择合适的药物组合通常需要联合用药才能达到理想的血压控制效果药物选择详解ACEI/ARB的作用机制利尿剂的应用原则监测要点血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）阻特别适用于水钠潴留明显的患者，如使用ACEI/ARB期间需密切监测肾功能断血管紧张素I转化为血管紧张素II，双侧肾动脉狭窄或孤立肾狭窄噻嗪和血钾水平如果血肌酐升高30%或而血管紧张素受体阻滞剂（ARB）直类利尿剂是首选，袢利尿剂用于严重血钾

5.5mmol/L，应考虑减量或停接阻断血管紧张素II受体水钠潴留药•降低血管紧张素II水平•减少循环血容量•定期检查血肌酐•减少醛固酮分泌•增强其他降压药效果•监测血钾变化•扩张血管，降低外周阻力•预防急性肺水肿•评估血压控制效果•保护肾功能•注意电解质平衡•观察不良反应特殊药物禁忌双侧狭窄风险双侧肾动脉狭窄患者使用ACEI/ARB可能导致急性肾功能衰竭孤立肾慎用仅有一侧功能肾的患者，RAAS抑制剂可能严重损害剩余肾功能严密监测如必须使用，应从小剂量开始，密切监测肾功能变化及时停药一旦出现肾功能急剧恶化，应立即停用相关药物这是因为ACEI/ARB会进一步降低已经受损的肾小球滤过压力，可能在短期内导致不可逆的肾功能丧失对于这类患者，血管重建是更安全有效的治疗选择介入治疗适应证—血压控制指征肾功能保护指征•难治性高血压（≥3种药物无•进行性肾功能恶化效）•使用ACEI/ARB后肾功能急剧•恶性高血压或高血压急症下降•药物不能耐受或有禁忌•双侧肾动脉狭窄60%•血压控制不稳定•孤立肾狭窄60%心肺功能指征•反复发作急性肺水肿•难以解释的充血性心力衰竭•不稳定型心绞痛•心肌梗死后血压难控制介入手术类型经皮肾动脉球囊扩张术（PTA）适用于肌纤维发育异常型狭窄，操作简单，创伤小，但再狭窄率较高支架植入术目前主流术式，特别适用于动脉粥样硬化型狭窄，可显著降低再狭窄率药物洗脱支架载有抗增殖药物的支架，进一步减少内膜增生和再狭窄发生切割球囊术适用于钙化严重的病变，微刀片可切开钙化斑块，提高扩张效果介入手术效果评估70%-80%50%-60%血压改善率肾功能恢复率患者术后血压长期明显下降或恢复正肾功能部分恢复或稳定不再恶化常5%严重并发症率技术成熟，严重并发症发生率很低介入治疗的成功率与多个因素相关，包括狭窄类型、病程长短、肾功能基础状态等肌纤维发育异常型的治疗效果通常优于动脉粥样硬化型早期诊断和及时治疗是获得良好效果的关键外科手术治疗手术适应证主要用于解剖结构复杂、介入治疗失败或不适宜介入的患者包括肾动脉瘤合并狭窄、复杂分支病变、多次介入失败等情况外科手术创伤较大但效果持久手术方式选择肾动脉转流术是最常用的术式，可采用自体血管或人工血管重建血流通道内膜剥脱术适用于局限性动脉粥样硬化病变肾动脉再植术用于开口部狭窄手术效果评估外科手术的长期通畅率可达90%以上，血压改善率与介入治疗相当但手术风险较高，围手术期死亡率约2-5%，主要并发症包括出血、感染、血管并发症等新兴技术经皮定向药物球囊药物涂层技术球囊表面涂有紫杉醇等抗增殖药物局部药物释放扩张时药物直接渗透到血管壁组织抑制内膜增生有效减少平滑肌细胞增殖和再狭窄临床实证效果多项研究证实安全有效，再狭窄率显著降低药物球囊技术结合了球囊扩张和局部药物治疗的优势，避免了植入永久性异物，特别适用于分支血管病变和支架内再狭窄的治疗非药物治疗措施戒烟控制脂代谢管理低盐饮食吸烟是动脉粥样硬化控制血脂水平，他汀每日钠摄入量控制在的重要危险因素，戒类药物不仅降脂还有2-3克，减轻水钠潴留烟可显著改善血管内稳定斑块的作用和血管负担皮功能体重管理维持理想体重，肥胖会加重高血压和增加心血管风险随访与管理血压监测肾功能评估定期测量诊室血压和家庭血压，必要每3-6个月检查血肌酐、尿素氮、尿2时行24小时动态血压监测蛋白等指标药物调整影像学复查根据血压控制情况和肾功能变化及时术后6个月、1年、2年行CTA或超声调整用药方案检查血管通畅性规范的随访管理是保证治疗效果的重要环节早期发现再狭窄或其他并发症，及时调整治疗方案，可以显著改善患者的长期预后儿童与青少年病例特点先天性发育异常多见易误诊为原发性高血压儿童肾血管性高血压多由先天性血管发育异常引由于儿童原发性高血压发起，如肾动脉发育不良、病率较低，出现高血压时纤维肌性发育异常等应首先考虑继发性因素，避免漏诊和误诊治疗需考虑生长发育药物选择和剂量调整需充分考虑儿童的生长发育特点，介入治疗时需注意血管直径的限制妊娠相关病例管理妊娠期发现妊娠期高血压可能是肾血管性高血压的首次表现，需与妊娠期高血压疾病鉴别多学科协作需要产科、肾内科、心血管内科、麻醉科等多学科密切合作制定治疗方案药物选择限制ACEI和ARB在妊娠期禁用，首选甲基多巴、拉贝洛尔等妊娠安全用药介入治疗时机如药物治疗无效且危及母婴安全，可在严格防护下行介入治疗。