《血液净化疗法》课件

血液净化疗法最新进展欢迎参加血液净化疗法最新进展专题讲座本次讲座将全面介绍血液净化技术的最新发展、临床应用及未来趋势，内容涵盖从基础理论到前沿创新的各个方面血液净化技术作为现代医学重要的治疗手段，已广泛应用于肾脏疾病、免疫性疾病、中毒、肝衰竭等多种疾病的治疗中近年来，随着材料学、计算机科学和生物医学工程的发展，血液净化技术也取得了长足进步目录基础知识技术类型血液净化定义、临床意义、基本原理、设备组成与材料、血液透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性肾脏替代治抗凝策略、参数设定疗、血浆置换、吸附疗法等特殊人群管理前沿进展急性肾损伤、慢性肾衰、老年患者、儿童、肿瘤患者、肝衰竭、中毒患者绪论1早期探索阶段世纪初，科学家开始探索血液净化的可能性年，等人首201913Abel次提出了体外血液透析的概念，并进行了动物实验2临床应用萌芽年，制造了第一台实用的透析机，并成功用于尿毒1943Willem Kolff症患者的治疗，标志着血液净化技术进入临床应用阶段3技术成熟期世纪年代，血液透析技术不断完善，膜材料、设备设计等方2060-90面取得重大突破，血液净化逐渐成为常规医疗手段4多元化发展世纪以来，血液净化技术呈现多样化发展趋势，从单纯透析向多模式、21个性化方向发展，应用范围不断扩大血液净化的临床意义替代肾脏功能对于肾功能衰竭患者，血液净化可替代肾脏的排泄功能，清除体内代谢废物和多余水分，维持电解质和酸碱平衡，是维持患者生命的关键治疗手段清除毒素和有害物质在药物或毒物中毒、肝功能衰竭等情况下，血液净化能快速清除体内毒素，为器官功能恢复争取时间，提高患者生存率调节免疫功能通过特定的血液净化技术，可清除体内病理性抗体、细胞因子等免疫介质，调节免疫功能，用于治疗自身免疫性疾病和炎症反应过度等病症改善生活质量对于慢性肾病患者，规律的血液净化治疗能显著改善症状，延长生存期，提高生活质量，使患者能够维持相对正常的社会功能血液净化的主要类型血液滤过HF血液透析HD基于对流原理，通过压力差使血液中的水和溶质通过半透膜，同时补充置换液适合清基于扩散原理，清除小分子物质的主要方除中大分子物质式，是最常用的血液净化技术血液和透析液隔膜接触，通过浓度梯度使物质交换血液透析滤过HDF结合和原理，同时利用扩散和对流机HD HF制，提高清除效率，特别是对中分子物质的清除更为有效血浆置换PE连续性肾脏替代治疗去除患者血浆并用替代液替换，用于清除血CRRT浆中的病理物质，如自身抗体、免疫复合物小时持续进行的缓慢血液净化，适用于血24等流动力学不稳定的危重患者，具有较好的血流动力学稳定性近年来流行病学动态主要指南与共识解读《中国血液净化临床工程师培训教程》中国医师协会，规范血液净化设备操作和维护2021《血液透析标准操作规程》中华医学会肾脏病学分会，标准化透析流程与质量控制2022《慢性肾脏病血液透析指南》国际肾脏病改善全球预后组织，慢性肾病透析国际标准KDIGO2020《急性肾损伤血液净化治疗中国专家共识》中国医师协会急诊医师分会，急性肾损伤血液净化治疗路径2020《连续性肾脏替代治疗中国专家共识》中华医学会重症医学分会，规范与质量管理2021CRRT这些指南与共识文件为临床实践提供了重要参考，涵盖了血液净化的适应症、操作规范、质量控制、并发症管理等多个方面值得注意的是，近年来的指南更加注重个体化治疗策略和多学科协作模式血液净化的基本原理扩散原理对流原理扩散是血液透析的主要清除机制，是分子在浓度梯度作用下从高对流是在压力梯度作用下，水和溶质同时通过半透膜的过程在浓度区向低浓度区移动的过程通过半透膜，血液中的小分子物血液滤过和血液透析滤过中，通过跨膜压力差，使血液中的水分质（如尿素、肌酐）向透析液扩散，而透析液中的某些物质（如和溶质被拖拽通过滤膜，形成超滤液碳酸氢根）可向血液扩散对流清除的效率主要取决于超滤率和溶质的筛滤系数对流对中扩散效率受多种因素影响，包括膜的材质和面积、血液和透析大分子物质（如微球蛋白、炎症因子）的清除效果优于扩β2-液的流量、物质的分子大小、膜两侧浓度梯度等扩散对小分子散高容量血液透析滤过结合了扩散和对流优势，提高了中大分物质的清除效果佳，但对中大分子物质清除效率较低子物质的清除效率血液净化设备组成监控系统负责治疗过程监测和报警血泵与液泵控制血液和透析液流量透析器滤器/实现物质交换的核心部件血路管与液路管连接患者与设备的通道水处理系统确保透析用水安全现代血液净化设备是一个复杂的集成系统，各部件协同工作以确保治疗安全有效监控系统是设备的大脑，负责监测血流、跨膜压力、温度等参数，并在异常情况下发出警报血泵驱动血液循环，而液泵控制透析液和置换液的流量透析器滤器是物质交换的场所，内含成千上万根中空纤维，提供巨大的交换面积血路管与液路管则是连接系统各部分的通道水处理系统确保透析用水达到安全标准，是治疗质量的/重要保障常用透析膜与吸附材料纤维素基透析膜最早使用的透析膜材料，生物相容性较差，目前已较少使用改良型纤维素膜（如醋酸纤维素膜）生物相容性有所改善，但仍不及合成膜主要优点是成本低廉，对小分子物质清除效率高合成膜包括聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜等，具有优良的生物相容性和中大分子清除能力高通量合成膜孔径更大，可清除分子量较大的溶质，但同时也会丢失有用物质如白蛋白目前临床应用最广泛吸附材料主要包括活性炭、树脂等，通过物理吸附或化学结合清除特定物质树脂血液灌流器对细胞因子有特异性吸附作用，用于脓毒症治疗；树脂能特异性吸附胆HA330BS330红素，用于重型肝炎的治疗抗凝策略普通肝素抗凝最常用的抗凝方法，采用初始剂量维持剂量模式优点是操作简便、效果可靠、价格低廉；缺点是可能引起出血、肝素诱导的血小板减少症等适用于无出血风险的常规+透析患者低分子量肝素抗凝单次给药即可维持整个治疗过程的抗凝效果，无需监测半衰期较长，出血风险可能增加适用于长时间透析或对普通肝素过敏的患者APTT枸橼酸抗凝区域性抗凝，通过与钙离子螯合来抑制凝血酶的活性体外循环中有效抗凝，回输体内后迅速失效适用于出血高风险患者，但需密切监测钙离子浓度和酸碱平衡无抗凝方案适用于严重出血风险患者通过增加血流速度、定期生理盐水冲洗管路、预冲稀释等措施减少凝血风险操作复杂，需更频繁地更换管路和滤器血流动力学监测70%20%低血压发生率心输出量降低透析中低血压是最常见的并发症，及时监测是透析可导致心输出量下降，需连续监测预防关键30%预后改善率有效的血流动力学监测可显著改善患者预后血流动力学监测是确保血液净化安全进行的关键环节常规监测参数包括血压、心率、中心静脉压、血氧饱和度等对于危重患者，可采用有创血流动力学监测，如脉搏轮廓分析系统、脉搏指示连续心输出量测定等PiCCO PiCO透析中的血流动力学变化主要受超滤速率、透析液温度、钠浓度、缓冲碱等因素影响监测数据应与临床症状结合分析，及时调整治疗参数透析中低血压预防措施包括控制超滤速率、使用高钠透析液、低温透析等对于顽固性低血压患者，可考虑使用中置针、等替代方案CRRT体液与电解质管理钠平衡管理透析液钠浓度通常设定为高钠透析可减少透析中低血压发生，但可能导致患者口渴、138-140mmol/L水钠潴留个体化钠浓度设定应基于患者血压状况、透析间期体重增长情况等因素钾平衡管理透析液钾浓度一般为高钾血症患者宜选用低钾透析液，但需警惕透析后低钾血症；心

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3.0mmol/L脏病患者宜选用较高钾浓度透析液以减少心律失常风险透析中应监测血钾变化趋势钙磷平衡管理透析液钙浓度一般为低钙透析适用于高钙血症患者，高钙透析可减少低血压风险，

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1.5mmol/L但可能加重血管钙化磷主要通过饮食控制和口服磷结合剂管理，透析仅可部分清除酸碱平衡管理透析液碳酸氢根浓度通常为代谢性酸中毒患者可适当增加碳酸氢根浓度，但过高可能32-35mmol/L导致碱中毒、低钾血症和低钙血症透析中酸碱平衡变化过快可引起头痛、恶心等不适治疗参数个体化设定并发症预防与处理低血压预防与处理控制超滤速率，避免超滤过快出血风险管理合理使用抗凝剂，密切监测凝血功能感染防控策略严格无菌操作，定期消毒设备透析相关并发症的预防与处理是保障治疗安全的重要环节低血压是最常见的并发症，发生率约预防措施包括评估干体重、控制超20-30%滤速率、低温透析、使用高钠透析液等一旦发生低血压，应立即减慢或暂停超滤，调整患者体位为头低足高位，必要时给予生理盐水补充出血风险管理主要围绕合理使用抗凝剂展开对于出血高风险患者，可选择区域性抗凝或无抗凝方案穿刺点出血应及时加压止血，严重出血需考虑中止透析感染是影响透析患者长期预后的重要因素，预防措施包括医护人员手卫生、穿刺部位消毒、导管护理规范等一旦怀疑感染，应及时采集标本进行病原学检查，并给予针对性抗生素治疗护理要点治疗前评估包括生命体征、体重变化、通路情况、凝血功能等全面评估，确定治疗参数治疗中监护动态监测血压、心率、氧饱和度，观察不适症状，及时处理报警治疗后随访评估治疗效果，记录生命体征，指导患者日常管理健康教育饮食指导，通路维护，用药依从性，并发症识别规范化的护理流程是血液净化治疗成功的重要保障治疗前评估应全面了解患者情况，确定合适的治疗参数操作过程中应严格执行无菌技术，每个细节都可能影响治疗效果和安全性治疗中监护是预防并发症的关键环节，护理人员需密切观察患者反应，熟练应对各种报警情况治疗后的随访和健康教育则有助于改善患者长期预后现代血液净化护理已从单纯操作型向全程管理型转变，强调以患者为中心的综合性护理模式感染管理血液传播感染预防包括乙肝、丙肝、等病原体的传播预防应严格执行手卫生、穿戴个人HIV防护装备、遵循标准预防原则、实施患者分区透析等措施水处理系统感染控制透析水处理系统是细菌和内毒素污染的重要来源应定期监测水质，包括菌落总数和内毒素水平，并按规定进行系统消毒血管通路感染管理内瘘穿刺部位应严格消毒，导管出口处应规范换药和护理对于导管相关感染，需及时采集血培养，并给予抗生素治疗感染监测与报告建立感染监测系统，定期统计感染发生率，及时发现和处理疫情对所有新入患者进行乙肝、丙肝等筛查，并定期复查血液净化的生物相容性生物相容性概念新材料进展生物相容性是指血液净化材料与血液接触时引起的不良反应程最新研发的生物材料主要围绕以下方向表面修饰技术，如1度理想的生物相容性材料应尽量减少对血细胞、补体系统、凝维生素涂层膜能减少氧化应激；中性蛋白吸附减少膜，降E2血系统和细胞因子网络的激活，降低免疫炎症反应低血小板和白细胞激活；内皮细胞模拟膜，模拟血管内皮细3胞功能早期使用的纤维素膜生物相容性较差，可引起明显的补体激活和白细胞减少现代合成膜材料如聚砜、聚甲基丙烯酸甲酯等大大纳米技术的应用使膜表面结构更加精确可控，有望开发出具有特改善了生物相容性，减少了相关并发症定选择性的新型膜材料基因工程技术也为开发生物活性膜提供了可能，如携带特定酶的功能性透析膜并发症监测新技术血容量监测技术体温监测系统脑氧监测装置通过测量血液浓度的变化持续监测患者核心体温变通过近红外光谱技术监测来评估患者的血容量状态，化，配合温度反馈系统实脑组织氧合状况，及时发帮助调整超滤率，减少透现精确控温透析低温透现脑灌注不足特别适用析中低血压发生研究表析（透析液温度比体温低于老年患者和有脑血管疾明，血容量监测引导的透℃）可减少血管扩病史的高风险人群，可预

0.5-1析可使低血压发生率减少张，维持血流动力学稳防透析失衡综合征以上定30%心功能实时评估利用生物电阻抗技术无创评估心输出量和血管阻力，指导个体化超滤方案新型便携式心功能监测设备已开始在部分透析中心应用信息化管理在血液净化中的应用信息化管理系统已成为现代血液净化中心的标准配置透析信息管理系统可实现患者基本信息、透析处方、治疗记录、用药情况等数据的一体化管理，提高工作效TDIS率和降低医疗错误设备联网功能使透析机参数可实时上传至中央监控站，方便医护人员集中监测多台设备运行状态人工智能算法的应用使数据分析更加智能化，可自动识别趋势变化并提供干预建议远程监控技术则为家庭透析提供了安全保障，患者数据可实时传输至医疗中心，医生可远程调整治疗参数未来，区块链技术有望解决医疗数据安全共享的难题，促进多中心协作研究血液透析（）技术进展HD高效率透析通过优化透析器设计、增加膜面积和提高血流量，显著提升小分子物质清除率现代高效透析可使单次透析尿素清除率达到以上，单次治疗时间缩短至小时以内85%3高通量透析采用高通量膜材料，增强中分子物质清除能力高通量透析可有效清除微球蛋β2-白等中分子毒素，降低透析相关淀粉样变性风险，改善患者生存质量和预后在线血液透析滤过结合扩散和对流原理，同时在线制备置换液，提高清除效率研究表明，与传统相比，在线可降低全因死亡率约，心血管事件发生率约HD HDF30%20%个体化精准透析基于患者个体特征和实时监测数据，动态调整透析参数辅助决策系统能AI根据患者历史数据预测并发症风险，制定最优透析方案，实现精准医疗血液滤过（）HF设备准备患者评估选择滤器，准备置换液，设置参数确定适应症，评估血流动力学状态，制定治疗计划治疗实施建立血管通路，连接管路，启动治疗效果评估监测调整评估清除效果，调整后续治疗计划监测生命体征，调整超滤量和置换液量血液滤过是利用对流原理清除血液中溶质的技术，主要通过压力差使血液中的水和溶质通过半透膜，同时补充置换液维持水电解质平衡与血液透析相比，对中大分子物质的清除效率更高，血流动力学更稳定，特别适用于血流动力学不稳定的患者HF根据置换液输注位置，可分为前稀释和后稀释两种模式前稀释模式更适合血液黏稠度高的患者，后稀释模式清除效率更高但凝血风险增加治HF疗剂量一般建议为，危重患者可适当增加最新研究显示，高容量可改善脓毒症患者预后20-25ml/kg/h HF血液透析滤过（）HDF连续性肾脏替代治疗（）CRRT连续性静静脉血液滤过基于对流原理，需大量置换液，适用于血流动力学不稳定患CVVH-者连续性静静脉血液透析基于扩散原理，需透析液，适用于小分子毒素清除CVVHD-连续性静静脉血液透析滤过结合扩散和对流原理，清除范围广，临床应用最广泛CVVHDF-缓慢持续超滤主要用于去除过多体液，不补充置换液，适用于容量负荷过SCUF重患者血浆置换联合先进行血浆置换再连接，适用于中毒、肝衰竭等特殊TPE-CRRT CRRTCRRT情况连续性肾脏替代治疗是一种小时持续进行的缓慢血液净化技术，特别适用于血流动力学不稳定的危重患者与间歇性血液透析相比，具有血流动力学更稳定、溶质清除更均匀、液体管24CRRT理更精确等优势的治疗剂量是影响预后的关键因素目前推荐的治疗剂量为，对于脓毒症等高分解代谢状态患者可增加至开始时机也备受关注，早期启动策略可CRRT20-25ml/kg/h35ml/kg/h CRRT能有助于改善某些患者预后最新研究表明，与间歇性透析可作为优势互补的治疗模式，根据患者状态灵活切换CRRT单纯超滤（）SCUF心力衰竭顽固性体液潴留的首选治疗急性肾损伤2容量超负荷且对利尿剂不敏感肝硬化腹水难治性腹水的有效控制方法急性肺水肿快速缓解症状的救急手段单纯超滤是一种特殊的血液净化模式，主要目的是去除体内多余水分而非溶质清除与常规透析不同，不使用透析液和置换液，仅通过跨膜压力差驱动水分从SCUF血液中移出的超滤速率通常设定在，显著低于常规透析，因此血流动力学更加稳定，特别适合心功能不全患者SCUF2-6ml/min120-360ml/h研究显示，对于药物难治性心力衰竭患者，比单纯药物治疗更能改善氧合和血流动力学参数，减少再住院率超滤量的设定应个体化，根据患者体重、血压和SCUF临床反应调整治疗过程中需密切监测血压、心率和尿量变化，及时识别低血容量状态新型超滤设备已实现便携化设计，可用于门诊超滤治疗，减轻住院负担血浆置换（）PE血液抽取通过专用置换机从患者体内抽取全血血浆分离通过离心或膜分离技术将血浆与细胞成分分离血浆丢弃含有病理因子的血浆被丢弃不再回输替代液输入输入等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液细胞回输将分离的血细胞与替代液混合后回输患者体内血浆置换是一种特殊的血液净化技术，主要用于清除血浆中的病理性抗体、免疫复合物、毒素或异常蛋白每次治疗通常置换倍血浆量约替代液选择取决于1-

1.53000-4500ml疾病类型，自身免疫性疾病常用白蛋白溶液，而凝血功能障碍则需使用新鲜冰冻血浆血浆置换的主要适应症包括重症肌无力危象、格林巴利综合征、血栓性血小板减少性紫癜、系统性血管炎、抗基底膜病、肝衰竭、药物中毒等治疗频率通常为隔日一次，连续-5-7次为一个疗程新型选择性血浆置换技术可针对特定分子量范围的物质进行清除，减少有用物质的丢失，提高治疗精准度吸附疗法85%90%胆红素清除率内毒素吸附率树脂对胆红素的清除效率柱对内毒素的去除效率BS330PMX70%炎症因子降低度对炎症因子的平均降低幅度HA330吸附疗法是通过特定材料与血液中目标物质的物理化学相互作用来清除特定物质的技术根据工作原理可分为直接血液灌流和血浆灌流两种形式直接血液灌流是全血直接通过吸附柱；血浆灌流则先分离血浆后再通过吸附柱，减少对血细胞的损伤不同吸附材料针对特定物质具有选择性活性炭主要吸附小分子毒素和药物；阳离子树脂对胆红素有较高亲和力；中性大孔树脂可去除炎症因子；免疫吸附柱可特异性清除抗抗体临床应用DNA DNA中，吸附治疗常需结合其他血液净化技术使用，如血液灌流联合血液透析可显著提高清除效率近期发展的多靶点吸附技术通过串联不同特性的吸附柱，实现对多种病理物质的同时清除双重滤过血浆置换（）DFPP第一滤器血浆分离器将全血分离为血浆和血细胞成分常用材料为聚乙烯醇、聚丙烯或聚砜，孔径足够大以允许所有血浆成分通过，但阻挡血细胞此阶段类似于常规血浆置换的血浆分离阶段第二滤器血浆成分分离器将分离出的血浆进一步分为大分子和小分子部分通过精确控制膜孔径大小通常为，选择性滤除病理性大分子物质，如免疫复合物、自身抗体、脂蛋白

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0.03μm等，而保留白蛋白等有用成分临床应用优势与常规血浆置换相比，具有替代液用量少、成本降低、蛋白质丢失减少等优点特别适用于需长期或反复治疗的自身免疫性疾病，如重症肌无力、系统性红斑狼疮、类DFPP风湿关节炎等通过调整第二滤器的孔径大小，可针对不同疾病的病理因子进行个体化治疗高效低分子量蛋白清除免疫吸附（）IA特异性免疫吸附使用特定的配体或抗体固定在载体上，针对特定的病理性抗体或免疫复合物进行选择性清除如蛋白柱可特异性吸附类抗体，吸附柱可清除抗抗体具有特异性A IgGDNA DNA高、副作用少的优点非特异性免疫吸附基于物理化学性质如疏水性、离子交换等原理，清除多种免疫球蛋白和炎症介质如系统可通过沉淀方式清除胆固醇、纤维蛋白原和多种脂蛋白适用范围更广，HELP LDL但特异性较低再生型免疫吸附吸附柱可通过特定溶液洗脱再生后重复使用，大大降低治疗成本如吸附柱可通过酸LDL性和碱性缓冲液交替冲洗实现再生，一个吸附柱可用于多次治疗，适合需长期治疗的患者联合治疗模式免疫吸附可与血浆置换、血液灌流等技术联合使用，形成多模式治疗策略如先进行血浆置换降低抗体滴度，再进行免疫吸附维持治疗，可取得更好的临床效果长期血液净化管理透析中心基础建设符合国家标准的硬件设施与环境专业团队建设医护技一体化培训与考核规范化管理流程标准操作程序与质量控制体系患者全程管理个体化治疗方案与健康教育长期血液净化管理是保障患者生存质量和延长生命的关键标准化透析中心应具备足够的空间、合理的分区、完善的水电设施和应急系统人员配置方面，应确保医师、护士、技师比例符合国家标准，且定期进行专业培训和考核质量控制是长期管理的核心，包括水质监测、设备维护、感染控制、并发症预防等多个方面针对慢性患者，应建立全程管理体系，包括透析充分性评估、营养状况监测、贫血管理、骨矿物质代谢管理等现代透析中心还应重视患者的心理健康，提供心理咨询和社会支持，帮助患者更好地适应长期透析生活急性肾损伤的血液净化治疗路径早期识别与评估使用标准进行诊断与分期密切监测高危人群肾功能变化，及时发现早期肾损KDIGO AKI伤使用新型生物标志物如、等提高早期诊断率评估患者血流动力学状NGAL KIM-1态、代谢需求和多器官功能血液净化指征判断绝对指征严重电解质紊乱如高钾血症、药物毒物中毒、顽固性容量超负荷、严重酸/中毒相对指征少尿无尿小时、血肌酐或尿素氮进行性升高、炎症介质风暴启/12动时机考虑患者整体状况和疾病进展速度治疗方式选择血流动力学不稳定患者首选；稳定患者可选择间歇性；介于两者之间可选CRRT HD择缓慢低效每日透析根据清除目标选择不同模式小分子毒素清除选SLED，炎症介质清除选或联合血液灌流，容量管理为主可选CVVHD CVVHSCUF治疗调整与转换根据患者病情变化和治疗反应调整治疗参数病情好转后可考虑从转为间CRRT歇性治疗肾功能恢复期评估原发病控制情况和肾功能恢复指标，适时停止血液净化治疗慢性肾衰患者的个体化净化策略个体化透析处方要素案例分析透析方式选择根据患者残余肾功能、心血管状况、生活方式等患者情况岁男性，终末期肾病年，合并糖尿病及冠心655因素选择、或两者结合病，反复透析相关低血压，透析间期体重增长大HD PD透析频率与时长标准方案为每周次，每次小时；部分患者个体化方案34可从延长透析时间或增加频率中获益，如每周次短时透析5-6改为每周次透析，每次小时，减轻单次透析负担

1.

43.5或夜间长时透析采用阶梯设置，透析初期高钠逐渐降至终

2.Na145mmol/L透析器与膜材料根据患者体型、代谢状态选择透析器面积；贫末期138mmol/L血、营养不良患者宜选择生物相容性好的合成膜；淀粉样变性高使用生物反馈控温系统，维持血流动力学稳定

3.风险患者宜选择高通量膜选用中等通量膜，平衡清除效率与白蛋白丢失

4.强化饮食钠盐控制指导，降低透析间期体重增长

5.老年患者血液净化特色管理评估与筛查老年透析患者应进行全面老年综合评估，包括认知功能、情绪状态、活动能力、营养状况等使用CGA简易精神状态检查筛查认知障碍，老年抑郁量表评估抑郁风险透析前后监测血压变化，MMSE GDS评估血压调节功能定期评估骨密度，预防骨折透析参数调整老年患者宜采用温和透析策略较低的血流量；较低的超滤速率200-250ml/min；较温和的电解质梯度；透析液温度略低℃考虑增加透析频率，减少单次10ml/kg/h

35.5-36透析负担高龄患者可考虑每周次短时透析每次小时52-3并发症管理加强心血管风险管理，密切监测心功能变化透析中低血压的预防更为重要，可采用容量监测技术辅助超滤重视营养状态评估，必要时补充营养支持加强感染预防，包括穿刺部位护理、导管保养和疫苗接种注意透析相关认知功能下降，提供认知保护策略生活质量优化强调功能维持和康复训练，提供适合老年人的运动方案关注社会支持系统建设，鼓励家庭参与简化用药方案，提高依从性建立老年友好型透析环境，如舒适座椅、适当照明和温度对终末期患者，应进行预先医疗计划讨论，尊重患者意愿儿童血液净化管理年龄分层技术选择特殊考量新生儿天优先，为辅血管通路困难，血容量少，药物剂量精确计算28PD CRRT婴幼儿月岁为主，特殊情况需专用小儿透析器，体外循环容量控制严格1-3PD HD学龄前岁或均可心理疏导重要，可能需要镇静配合3-6PD HD学龄期岁为主，为辅学校适应问题，生长发育监测6-12HD PD青少年岁成人模式依从性管理，心理社会支持12HD/HDF儿童血液净化具有独特的技术要点和管理挑战剂量计算需基于体表面积或体重进行精确调整，血流量一般为，透析液流量为血流量的倍体外循环血量应控制在患儿总血容2-5ml/kg/min2量的以内，避免血流动力学不稳定8-10%儿童专用透析设备应具备精确的容量控制功能、低体外循环容量和特殊安全措施血管通路是儿童透析的难点，新生儿和婴幼儿常采用经颈静脉或股静脉导管；年长儿童可考虑建立动静脉内瘘营养支持是儿童透析的重要环节，需定期评估生长发育状况，必要时使用生长激素治疗心理社会支持和家庭教育同样不可忽视，应帮助儿童及家庭建立积极应对机制肿瘤患者血液净化新进展药物清除监测肾损伤管理部分化疗药物可通过血液净化清除，对需要肿瘤相关肾损伤可由肿瘤直接浸润、代谢紊2同时进行化疗和透析的患者，应根据药物特乱或治疗相关毒性导致化疗药物如顺铂、性调整给药时间和透析安排1甲氨蝶呤等常引起肾毒性，可通过血液净化预防或治疗肿瘤溶解综合征积极预防和治疗是关键，高通量透析或可有效清除尿酸、磷酸盐等代谢产CRRT细胞因子清除物，防止急性肾损伤细胞治疗后的细胞因子释放综合征可CAR-T免疫治疗并发症通过高通量膜或特殊吸附材料清除过量细胞4免疫检查点抑制剂相关肾炎等免疫相关不良因子反应可考虑血浆置换或免疫吸附治疗肝衰竭血液净化疗法分子吸附再循环系统普罗米修斯系统血浆置换与血浆吸附MARS Prometheus基于白蛋白透析原理，使用含白蛋白的透采用分级过滤技术，首先通过特殊膜材料血浆置换是最传统的人工肝支持技术，可析液和特殊膜材料血液中与白蛋白结合直接从患者血液中分离白蛋白快速清除各类毒素，但白蛋白等有用物质AlbuFlow的毒素通过膜转移到透析液中的白蛋白及结合毒素，然后通过吸附柱也同时丢失血浆吸附是将分离的血浆通上，透析液再通过活性炭和离子交换树脂和清除毒素后过特殊吸附柱后回输，减少置换液用量Prometh01Prometh02柱进行再生主要清除胆红素、胆汁酸、将白蛋白回输同时设有常规透析环路清两种技术常与血液透析联合使用，形成多芳香族氨基酸等与白蛋白结合的毒素除水溶性毒素清除效率高于，但模式人工肝支持系统MARS对血流动力学影响较大中毒与药物过量的血液净化毒物类型推荐净化方式特殊考量锂间歇或需延长治疗时间，防止反弹HD CRRT有机磷联合及早启动，考虑重复治疗HP+HD巴比妥类优先高效吸附柱，避免饱和HP草甘膦联合注意血流动力学监测HP+HDF对乙酰氨基酚高通量合并乙酰半胱氨酸治疗HD N-百草枯联合早期多模式联合，小时内启HP+HDF+PE2动中毒与药物过量是血液净化治疗的重要急诊适应症启动血液净化的时机非常关键，一般原则是越早越好，特别是对于百草枯等高致死性毒物治疗方式选择应考虑毒物的理化特性，包括分子量、蛋白结合率、分布容积和水溶性等血液灌流对于脂溶性和蛋白结合性强的毒物清除效果最佳；血液透析适用于水溶性、低分子量HP HD和低分布容积的毒物；血液透析滤过兼具扩散和对流优势，适合中毒早期快速清除；血浆置换HDF PE适用于蛋白结合率极高的毒物针对重度中毒，多模式联合治疗能显著提高毒物清除效率治疗过程中需密切监测毒物血药浓度变化，部分毒物可能出现反弹现象，需延长治疗时间或进行序贯治疗新型血液净化设备介绍随着材料学、电子技术和人工智能的发展，血液净化设备正朝着微型化、智能化和便携化方向发展新一代透析机系统集成了多种治疗模式，可根据患者需求无缝切换、、等不同模式智能监控系统能实时分析患者生理参数变化趋势，提前预警潜在风险，如透析失衡综合HD HDFHP征、低血压等人工智能辅助决策系统已开始应用于血液净化领域，通过分析历史治疗数据和患者反应模式，自动推荐最佳治疗参数远程监控平台使医护人员可通过移动设备随时查看多个患者的治疗状态，提高管理效率生物传感技术的应用使设备能实时监测血液成分变化，如尿素、电解质等指标，实现闭环控制可穿戴式人工肾脏已进入临床试验阶段，有望在未来几年内为部分患者提供真正的便携式透析选择移动便携式血液净化/家庭透析系统便携式设备可穿戴人工肾远程监控平台CRRT专为家庭使用设计的小型针对急性肾损伤的小型化将透析技术微型化，实现通过互联网将家庭或便携透析设备，操作简化，自设备，适用于转运患者佩戴使用目前处于设备与医疗中心连接，实CRRT动化程度高患者经培训中或资源有限地区如临床试验阶段的可现实时数据传输和远程调WAK后可在家中独立或在家人系统专为婴穿戴人工肾和自整云平台可存储患者治CARPEDIEMAWAK协助下完成治疗如幼儿设计，超低体外循环动可穿戴人工肾系统采用疗数据，通过算法分析治已容量；是一微泵和特殊吸附材料，体疗趋势，提供个性化建议NxStage SystemOne Seraph100在全球广泛应用，其体积种便携式血液灌流装置，积小、能耗低，可实现持远程医患沟通功能使患者仅为传统透析机的，可用于脓毒症和续小时治疗在家也能获得专业指导1/5COVID-24用水量显著减少重症患者的治疗19高通量滤膜的新进展材料与结构创新典型产品性能对比新一代高通量膜在材料组成和微观结构上取得了重大突破非对膜拜耳中分子截留膜，孔径分布均匀，微球Theranovaβ2-称结构设计使膜具有内外层不同的孔径分布，增强物质筛选性；蛋白清除率，白蛋白丢失可控，一次性使用，适合90%多层复合结构则能实现差异化功能，如内层负责物质交换，外层扩展血液透析模式HDx提供生物相容性膜费森尤斯纳米控制技术，内部结构FX CorDiaxHelixone先进材料如聚醚砜、聚砜配合亲水性添加剂，显著类胶体，外部结构微孔，实现高选择性通透，微球蛋白清除PES PSFβ2-改善了膜的亲水性和抗蛋白吸附能力纳米材料的应用使膜孔径率，白蛋白丢失次85%3g/分布更加精确，如纳米银改性膜还具有抗菌特性，减少生物膜形膜日机装独特的聚酯聚烯膜材料，疏水性核心包裹在PEPA成亲水性外层，高分子吸附特性好，在日本和亚洲市场占有率高膜百特聚砜基材料配合聚乙烯吡咯烷酮改性，生物Polyflux相容性优异，适合低龄和高龄患者使用个体化智能透析系统智能决策支持基于海量临床数据的算法辅助患者特征分析多维度生理数据实时监测参数自动调整闭环反馈系统精准控制结果预测与评估透析效果动态预测与优化人工智能技术正在革新血液净化领域，使个体化精准透析成为可能智能透析系统通过多维度数据分析，包括患者历史治疗记录、实时生理参数、实验室结果和症状反馈等，构建个体化患者模型基于这一模型，系统能预测患者对不同治疗参数的反应，并推荐最优治疗方案闭环控制系统是智能透析的核心技术，能根据患者实时反应自动调整治疗参数如血容量监测引导的超滤控制系统，可根据血液浓度变化自动调整超滤速率，减少低血压发生；钠平衡模型则能实现个体化钠浓度曲线，优化血流动力学稳定性机器学习算法通过分析大量患者数据，识别出影响透析效果的关键因素和模式，不断优化决策算法远程监控与协作平台使多学科团队能共同参与患者管理，实现精准医疗的闭环管理多模式联合疗法基础血液净化作为基础清除平台HD/HDF/CRRT特殊吸附置换/根据目标物质选择特定吸附柱或置换方式药物生物制剂/配合使用特定药物增强治疗效果综合评估多参数监测确保治疗安全有效多模式联合疗法是针对复杂病情的综合治疗策略，通过组合不同血液净化技术，发挥各自优势，实现协同增效常见联合模式包括血液灌流血液透析，适用于药物中毒、尿毒症合并重度高磷血症等；血浆置换+HP+HD血液透析滤过，适用于自身免疫性疾病合并肾功能衰竭；，适用于心肺功能和肾功+PE+HDF CRRT+ECMO能同时衰竭的危重患者除了血液净化技术的联合，还可结合药物治疗提高整体效果如免疫吸附联合激素和免疫抑制剂治疗重症肌无力；血液灌流联合解毒药物治疗重度中毒；联合抗生素治疗脓毒症等新型联合疗法如细胞治疗联合血CRRT液净化如干细胞输注已在某些疾病中显示出协同作用联合疗法虽然治疗效果更佳，但也增加了治疗+CRRT复杂性和并发症风险，需要经验丰富的团队和密切监测新冠疫情下的血液净化临床应对特殊防护措施新冠患者血液净化需采取加强级防护，包括口罩、护目镜、防护服和双层手套治疗应在负压病房N95或指定区域进行，减少医护人员暴露设备和管路消毒更加严格，透析后废液作为感染性废物处理建议使用一次性透析管路和滤器，避免交叉感染技术选择与调整重症新冠患者常合并多器官功能障碍和细胞因子风暴，是首选治疗模式建议使用高通量或吸附型CRRT滤膜，增强细胞因子清除能力治疗剂量通常设定为，高于常规剂量抗凝方面，25-35ml/kg/h CRRT新冠患者凝血功能异常，宜选择阶梯式抗凝策略，根据凝血状态调整特殊人群管理维持性透析患者感染新冠后，应调整透析策略，可能需要转为或增加透析频率肾移植受者感染新CRRT冠需特别关注免疫抑制剂与抗病毒药物的相互作用，并密切监测移植肾功能慢性肾病患者感染新冠后急性肾损伤风险高，需早期干预远程透析管理疫情期间远程透析管理显示出独特优势，包括远程会诊、在线监测和指导家庭透析等互联网医院平台可为居家隔离的透析患者提供用药指导和病情评估家庭透析患者可通过远程系统上传治疗数据，医生远程调整治疗方案血液净化并发症前沿研究35%透析相关低血压血容量监测可降低发生率25%血管通路并发症超声引导可降低风险40%透析相关心脏损伤生物标志物可早期预警65%炎症反应生物相容性材料可减轻血液净化并发症预防和早期干预是当前研究热点透析相关低血压的新型预防技术包括生物反馈控温系统、血容量监测引导的超滤控制和个体化钠模型等研究表明，结合这些技术可将透析中低血压发生率降低以上血管通路并发症预防方面，超声引导穿刺、热红外成像监测和人工智能辅助血管评估等技50%术显著提高了穿刺成功率和通路寿命透析相关心脏损伤是影响长期生存的关键因素，新型心肌损伤标志物如高敏肌钙蛋白、动态监测可早期发现心脏负担，及时调整治疗策略炎症反应方BNP面，除了使用生物相容性更好的材料外，靶向抗炎治疗如抑制剂在某些高炎症状态患者中显示出潜力感染预防领域，抗菌材料如银离子修饰导管、抗IL-6生素锁定液等减少了导管相关感染透析相关认知功能下降也受到关注，脑氧监测和神经保护策略已开始临床应用临床病例分享急性肾损伤1病例背景1患者，男，岁，因发热、腹痛天，少尿天入院既往有6531高血压病史年，型糖尿病年入院检查体温℃，血

102538.9压，心率次分，尿量血常85/50mmHg112/400ml/24h2治疗过程规×，肾功能WBC

18.510^9/L PCT25ng/ml SCr入院后立即给予抗感染、液体复苏和血管活性药物支持由于患，诊断为脓毒症休克合并急性356μmol/L BUN28mmol/L者尿量进行性减少，肾功能继续恶化上升至肾损伤SCr，且出现严重酸中毒和高钾血症485μmol/L pH

7.15K+，决定启动治疗选择模式，置换

6.8mmol/L CRRTCVVHDF治疗调整3液剂量为，采用枸橼酸区域性抗凝30ml/kg/h开始小时后，患者血流动力学逐渐稳定，乳酸水平从CRRT12下降至小时后，考虑到高炎症状

4.8mmol/L

2.1mmol/L24态和可能的内毒素血症，增加血液灌流联合治疗小时HA33024治疗结果第天，患者体温恢复正常，血压稳定，逐渐减少血管活性药3物第天，尿量开始恢复，调整为间歇性血液透析每日小第天，患者肾功能明显改善，尿量，停止血液5481500ml/24h时净化治疗第天，患者肾功能基本恢复正常14SCr，顺利出院出院后个月、个月随访，肾功能132μmol/L13持续稳定，无需再次透析临床病例分享免疫性疾病2后续治疗与随访免疫吸附过程免疫吸附结束后，继续口服泼尼松和硫初始治疗使用蛋白免疫吸附柱，每次处理唑嘌呤维持治疗个月后安排胸腺切病例概述A2给予口服吡啶斯的明和泼尼松治疗，症血浆，隔日一次，共次为一除术，术后症状进一步改善个月随2500ml56患者，女，28岁，因四肢无力进行性状部分缓解然而，2周后患者出现呼个疗程治疗中使用低分子量肝素抗凝，访显示患者肌力基本正常，抗体滴度维加重1个月，吞咽困难2周就诊查体吸困难，肺活量下降至预计值的45%，并密切监测生命体征和凝血功能首次持在低水平

1.5nmol/L，激素已减量眼睑下垂，四肢近端肌力3级，远端4级被诊断为肌无力危象立即给予静脉免治疗后，患者吞咽功能有所改善；第3至维持剂量1年随访未见明显复发，实验室检查抗乙酰胆碱受体抗体阳性疫球蛋白IVIG

0.4g/kg/d×5天，同次治疗后，呼吸困难明显缓解，肺活量生活质量良好

12.6nmol/L，胸腺CT提示胸腺增生时增加泼尼松剂量，但效果不佳考虑升至预计值的65%；完成5次治疗后，诊断为重症肌无力MG，Osserman分患者对激素和IVIG反应不理想，决定开四肢肌力恢复至4+级，抗乙酰胆碱受体型IIb型始免疫吸附治疗抗体降至

3.2nmol/L血液净化疗法的未来趋势智能化个性化/微型化便携化人工智能辅助决策系统实现治疗参数精准调整，/适应个体需求将传统透析设备缩小到便携甚至可穿戴规模，减少对固定场所的依赖新材料应用纳米材料、生物活性膜、仿生材料等提高生物相容性和清除效率生物人工肾5居家透析普及结合肾小管细胞的生物反应器实现部分肾脏代谢和内分泌功能简化操作和远程监控技术使居家透析更加安全可行血液净化技术正向着更加微型化、智能化和个性化方向发展可穿戴人工肾已进入临床试验阶段，利用新型超滤膜和吸附材料实现体积和能耗的大幅减WAK少未来年内，部分患者有望摆脱对传统透析中心的依赖，实现真正的移动透析5纳米技术和打印技术正在革新透析膜和吸附材料的制造工艺基于干细胞技术的生物人工肾有望实现更接近自然肾脏的功能，不仅清除废物，还能执行代谢3D和内分泌功能人工智能和大数据分析将使治疗方案更加精准，区块链技术则可能解决医疗数据安全共享的问题未来的血液净化疗法将是多学科交叉的成果，整合医学、工程学、材料学和计算机科学的最新进展持续教育与科研进展专业学会资源中华医学会肾脏病学分会定期举办血液净化专题培训班；中国医师协会血液净化专业委员会提供在线继续教育课程；国际肾脏病学会和美国肾脏病学会有丰富的教育资源和学术交流ISN ASN平台重要学术会议国内重点会议全国血液净化论坛每年月，中华医学会肾脏病学年会每年月；国际会议511美国肾脏周每年月，欧洲肾脏病透析移植协会年会，每年月，亚太肾脏病学会11EDTA6，每年月APCN9核心期刊追踪血液净化领域核心期刊包括《肾脏病与透析肾移植杂志》、《中华肾脏病杂志》、Kidney、、International Journalof the American Society of NephrologyClinical Journalof、等定期关注这些期刊的最新研theAmericanSocietyofNephrology BloodPurification究成果研究热点方向当前研究热点包括新型生物标志物在急性肾损伤早期诊断中的应用；高通量膜材料的改进；人工智能在透析处方优化中的应用；血液净化在免疫调节中的新机制；便携式透析设备的临床验证；透析患者心血管并发症的防治策略等总结与问题讨论核心知识回顾血液净化基础理论与临床应用技术发展趋势从传统透析到智能化个体化治疗多学科协作肾内科、重症医学、材料学等交叉融合未来展望技术创新推动临床实践进步通过本次课程，我们系统回顾了血液净化的基本原理、主要技术类型及临床应用，深入探讨了各种特殊情况下的个体化治疗策略，并展望了未来发展趋势血液净化技术已从单纯替代肾脏排泄功能，发展为能够调节免疫、清除特定毒素、支持多器官功能的综合治疗手段临床工作中，应根据患者具体情况选择合适的血液净化方式，处方制定需考虑清除目标、血流动力学状态、合并症等多种因素新技术的应用需建立在扎实的基础理论和标准操作流程之上未来血液净化领域将继续向微型化、智能化和个性化方向发展，需要医护人员不断学习新知识、掌握新技能，为患者提供更加精准、安全、有效的治疗。