《颅内淋巴瘤》课件

颅内淋巴瘤目录1疾病概述与流行病学颅内淋巴瘤的基本定义、分类特点及流行病学趋势分析2病理分类与临床表现病理学特征、解剖分布及多样化的临床症状表现3影像学诊断与鉴别CT、MRI、PET-CT特征及与其他颅内病变的鉴别要点治疗方案与预后疾病概述原发性颅内淋巴瘤继发性颅内淋巴瘤发病比例起源于中枢神经系统的淋巴组织，无明确由颅外淋巴瘤转移至颅内形成，通常伴有在所有颅内肿瘤中占比约1-

1.5%，虽然罕的颅外原发灶主要为弥漫性大B细胞淋全身多器官受累临床表现和影像特征与见但具有重要的临床意义近年来发病率巴瘤，具有高度侵袭性和对化疗敏感的特原发性存在显著差异呈明显上升趋势，需要引起临床重视点流行病学特点发病趋势人群分布危险因素近二十年来发病率显著好发年龄为50-70岁，主要包括获得性免疫缺上升，从占颅内肿瘤的男性略多于女性（男女陷综合征（AIDS）、器

0.8%增至

1.5%这一趋比例约

1.2:1）免疫功能官移植后免疫抑制治疗、势与人口老龄化、免疫正常人群的发病年龄普自身免疫性疾病的长期抑制治疗的广泛应用以遍较大，而免疫缺陷患免疫抑制治疗等艾滋及诊断技术的进步密切者发病年龄相对较轻病患者的发病风险增加相关数百倍发病率变化总体趋势上升过去30年间，颅内淋巴瘤在所有颅内肿瘤中的比例从

0.8%上升至

1.5%，年均增长率约3-5%这一趋势在发达国家尤为明显相关性激增AIDSHIV感染者中颅内淋巴瘤的发病率比普通人群高出200-1000倍随着高效抗逆转录病毒治疗的普及，AIDS相关颅内淋巴瘤的发病率有所下降免疫抑制治疗影响器官移植、自身免疫性疾病治疗中广泛使用免疫抑制剂，导致医源性免疫缺陷相关颅内淋巴瘤发病率增加风险与免疫抑制程度和持续时间呈正相关病理分类细胞型淋巴瘤B占原发性颅内淋巴瘤的95%以上弥漫性大细胞淋巴瘤B最常见亚型，具有高度侵袭性分类标准WHO按照2016年WHO造血和淋巴组织肿瘤分类T细胞型颅内淋巴瘤极为罕见，仅占所有病例的5%以下其临床表现和影像学特征与B细胞型存在差异，预后通常更差分子生物学特征显示大多数病例存在特定的基因突变和染色体异常病理特点形态学特征免疫组化标记肿瘤细胞呈弥漫性分布，细胞大小CD

20、CD79a阳性（B细胞标不一，核仁明显，胞浆嗜碱性常记），CD

3、CD5阴性（T细胞标见血管周围浸润，形成特征性的血记）Ki-67增殖指数通常很高管套袖现象肿瘤细胞密度高，坏（80%），BCL-

6、MUM1表达死少见阳性，提示生发中心后B细胞来源分子生物学常见MYD

88、CD79B基因突变，BCL-

2、BCL-6重排较少见免疫缺陷患者常伴有EB病毒感染，EBER原位杂交阳性染色体核型分析常显示复杂的染色体异常解剖部位分布大脑半球深部结构占50-60%，常累及额叶、顶叶占30-40%，基底节、丘脑最常见•皮质及皮质下白质•基底节区•常为多发病灶•丘脑•易累及胼胝体•脑干（少见）颅后窝脑室周围占5-10%，小脑半球、脑干占20-30%，室管膜下区域•小脑半球•侧脑室周围•小脑蚓部•三脑室周围•桥脑•四脑室周围临床表现颅内压增高头痛、恶心、呕吐是最常见的早期症状，约70-80%患者出现头痛常为持续性胀痛，晨起加重，伴有恶心呕吐局灶性症状运动、感觉、语言、视觉功能障碍，取决于肿瘤部位约60%患者出现肢体无力、偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状癫痫发作约30-40%患者出现癫痫，可为局限性或全身性发作首发症状为癫痫的患者预后相对较好，肿瘤多位于皮质区域认知行为改变记忆力下降、性格改变、精神症状等，约50%患者出现可表现为注意力不集中、判断力下降、情感淡漠或易激惹颅内压增高表现早期症状头痛是最早出现的症状，呈持续性钝痛或胀痛，晨起时明显，活动后可缓解约80%的患者在病程早期出现头痛症状，常伴有轻度恶心头痛程度与肿瘤大小和脑水肿程度相关进展期症状恶心、呕吐症状加重，呕吐呈喷射性，与饮食无关视乳头水肿开始出现，患者可有视物模糊、复视等视觉症状此期患者活动能力开始下降，日常生活受到影响晚期表现意识障碍逐渐加重，从嗜睡发展至昏迷生命体征不稳定，可出现呼吸抑制、血压波动等脑疝症状此期病情危重，需要紧急降颅压治疗，预后极差局灶症状特点60%运动功能障碍肢体无力、偏瘫最常见，程度与病灶部位密切相关40%感觉异常肢体麻木、感觉减退，丘脑病变时症状更明显35%视野缺损同向性偏盲，枕叶或视放射受累时出现45%语言障碍失语症，优势半球受累时表现为运动性或感觉性失语影像学诊断基础影像学重要性检查方法比较分析方法影像学检查是颅内淋巴瘤诊断的关键手段，CT扫描快速便捷，适用于急诊筛查；MRI系统性影像学分析应包括病灶数量、位置、具有无创、可重复的优点通过多种影像提供更清晰的软组织对比和多参数信息；大小、信号特征、强化方式、周围水肿程学技术的综合应用，可以准确判断病灶位PET-CT能够反映肿瘤代谢活性，对诊断度以及占位效应等多个方面结合临床表置、数量、性质及与周围结构的关系和疗效评估具有独特价值现进行综合判断病变定位影像特征CT平扫表现增强特征多数病灶呈等密度或稍低密度，增强扫描呈明显均匀强化，强密度较均匀少数可呈稍高密化程度中等到显著免疫功能度，特别是细胞密度高的病灶正常患者多为均匀强化，免疫病灶边界相对清楚，形态不规缺陷患者可呈环状强化强化则持续时间较长特殊征象钙化和出血极少见，这是与其他颅内肿瘤的重要鉴别点周围水肿程度相对较轻，占位效应与肿瘤大小不成比例可见脑膜强化基础表现MRI序列信号特征临床意义T1WI等或稍低信号类似正常脑组织T2WI等或稍高信号脑膜瘤样信号特征FLAIR高信号显示病灶边界清楚边界特征相对清楚与胶质瘤鉴别水肿程度轻到中度与肿瘤大小不符MRI能够清晰显示病灶的形态、信号特征及与周围结构的关系T2加权像上的等或稍高信号是颅内淋巴瘤的特征性表现，被称为脑膜瘤样信号进阶特征MRI扩散加权成像灌注成像波谱成像DWI呈明显高信号，PWI显示血流量（CBV）MRS显示胆碱（Cho）ADC值显著降低（

0.5-轻度增高，血流速度峰明显升高，N-乙酰天

0.8×10⁻³mm²/s），（CBF）正常或轻度增门冬氨酸（NAA）峰降反映肿瘤细胞密度极高与胶质母细胞瘤相低，乳酸（Lac）峰可见高这是颅内淋巴瘤最比，血管增生程度较轻，Cho/Cr比值显著升高，重要的影像学特征之有助于鉴别诊断反映细胞膜合成活跃一，有助于与其他肿瘤鉴别增强扫描特征环状强化均匀强化免疫缺陷患者常呈环状强化，中心坏死，免疫功能正常患者多表现为明显均匀强化，壁厚薄不均，需与脑脓肿等感染性疾病鉴强化程度中等到显著，持续时间较长别脑膜尾征毛刺征邻近脑膜呈线状或片状强化，类似脑膜瘤病灶边缘呈毛刺状强化，反映肿瘤沿血管的脑膜尾征，但范围通常更广泛周围间隙浸润的特征性表现典型影像表现总结病灶特点信号特征强化方式伴随征象单发或多发，多发更常见T1等或稍低信号明显均匀强化周围水肿相对较轻深部结构好发T2等或稍高信号强化持续时间长占位效应不明显边界相对清楚DWI明显高信号可有脑膜强化无钙化和出血非典型影像表现囊变坏死出血表现免疫缺陷患者中约30-50%出现囊出血极为罕见，发生率5%多为变和坏死，表现为环状强化坏死点状出血，大量出血提示其他诊断程度与免疫抑制程度相关，可能出血可能与肿瘤血管脆性增CD4+T细胞计数200/μL时更常加、凝血功能异常或治疗相关的血见需与脑脓肿、坏死性脑炎鉴小板减少有关别钙化征象钙化非常少见，发生率2%若出现钙化，多提示病程较长或治疗后改变钙化的出现应考虑其他诊断可能，如低级别胶质瘤或脑膜瘤原发性与继发性的影像区别原发性颅内淋巴瘤继发性颅内淋巴瘤病灶数量相对较少，常为1-3个好发于深部结构如基底节、丘脑、病灶数量较多，常为多发性好发于皮质、皮质下及脑膜侵袭方脑室周围侵袭方式呈浸润性生长，沿白质纤维束扩散增强多为式以血行转移为主，病灶分布相对分散增强方式多样，可为均匀均匀强化，周围水肿较轻或环状强化，周围水肿程度变化较大•深部结构好发•皮质区多发•浸润性生长•血行转移•均匀强化为主•强化方式多样免疫功能正常与缺陷患者的影像差异1免疫功能正常病灶多为单发或少数几个，质地均匀，边界相对清楚增强扫描呈明显均匀强化，很少出现坏死和囊变周围水肿程度相对较轻，预后相对较好2免疫功能缺陷病灶常为多发，质地不均匀，可有坏死和囊变增强扫描常呈环状强化，中心低密度或低信号周围水肿程度较重，病变进展较快，预后较差在诊断中的价值PET-CT代谢活性特征颅内淋巴瘤呈明显高代谢，SUVmax通常10，明显高于正常脑组织这种高代谢特征反映了肿瘤细胞的高增殖活性和葡萄糖摄取增加，是诊断的重要依据鉴别诊断价值与胶质瘤相比，淋巴瘤的代谢活性更高且更均匀与脑膜瘤相比，淋巴瘤的代谢分布更不规则与感染性病变相比，淋巴瘤的代谢活性持续稳定，不随抗生素治疗而改变治疗监测应用PET-CT可用于评估化疗和放疗效果，代谢活性的下降通常早于形态学改变完全代谢反应定义为SUVmax降至正常脑组织水平，是预后良好的重要指标治疗后代谢活性的重新升高提示肿瘤复发诊断方法病理确诊立体定向活检是金标准影像学诊断MRI多序列扫描提供重要信息脑脊液检查细胞学和流式细胞术分析临床评估症状体征和病史采集颅内淋巴瘤的诊断需要多学科协作，结合临床表现、影像学特征和病理学检查影像学检查可以提供重要的诊断线索，但最终确诊仍需要病理学证据脑脊液检查在某些情况下可以提供辅助诊断信息脑脊液检查常规检查压力轻度升高（200-300mmH2O），外观清亮或轻度混浊细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主蛋白质含量升高（

0.5-

2.0g/L），糖含量正常或轻度降低细胞学检查约30-40%患者脑脊液中可发现异常淋巴细胞细胞形态异常，核大、核仁明显、胞浆嗜碱性细胞学阳性率与病变部位、脑膜受累程度相关分子检测PCR检测特异性基因重排、流式细胞术分析细胞表面标记物免疫球蛋白基因重排检测阳性率较高，有助于确诊EB病毒DNA检测在免疫缺陷患者中意义重大病理诊断立体定向活检2免疫组化检查首选的活检方式，创伤小、定CD

20、CD79a、PAX5阳性位准确在影像引导下精确到确认B细胞来源Ki-67增殖指达病灶，获取足够的组织标本数通常80%BCL-

6、成功率95%，并发症发生率MUM1表达有助于亚型分类3%CD

3、CD5阴性排除T细胞淋巴瘤3分子病理检测免疫球蛋白重链基因重排检测确认克隆性MYD

88、CD79B基因突变检测有助于诊断FISH检测BCL-

2、BCL-

6、MYC基因重排EB病毒编码RNA原位杂交诊断流程临床初步评估详细询问病史，重点关注免疫状态、AIDS史、器官移植史全面神经系统体检，评估认知功能、局灶性神经功能缺损初步判断颅内占位性病变可能影像学检查首选增强MRI多序列扫描，包括DWI、PWI等功能成像必要时行PET-CT检查评估代谢活性影像学特征高度提示淋巴瘤时进入下一步病理学确诊立体定向活检获取组织标本，常规HE染色、免疫组化检查分子病理学检测包括基因重排、突变分析脑脊液检查作为辅助手段分期和评估全身CT或PET-CT排除颅外病变，确定是否为原发性骨髓穿刺检查、眼科检查制定个体化治疗方案，评估预后因素鉴别诊断概述脑膜瘤脑转移瘤最重要的鉴别诊断之一需要详细病史询问•生长方式不同•原发肿瘤病史•强化特点差异•病灶分布特点•DWI信号不同•水肿程度差异感染性病变胶质瘤炎症性疾病鉴别侵袭性生长模式对比•临床表现差异•边界清晰度•影像学特征•ADC值差异•实验室检查•代谢活性不同与脑膜瘤的鉴别特征颅内淋巴瘤脑膜瘤发病年龄50-70岁40-60岁好发部位深部结构、脑实质脑膜附着处T2WI信号等或稍高信号等或稍高信号DWI信号明显高信号等或稍高信号ADC值明显降低正常或轻度降低强化方式均匀强化明显均匀强化脑膜尾征可有，范围广典型，局限性DWI高信号和ADC值明显降低是鉴别淋巴瘤与脑膜瘤的重要影像学特征淋巴瘤的细胞密度远高于脑膜瘤，这一差异在扩散加权成像上表现明显与脑转移瘤的鉴别临床特点差异影像学鉴别要点病理学差异脑转移瘤患者通常有明确的原发肿瘤病史，脑转移瘤多发生在皮质-白质交界区，呈多转移瘤的组织学特征与原发灶相似，免疫如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等发病年龄发性分布周围水肿程度通常较重，与肿组化标记反映原发肿瘤特点淋巴瘤具有相对较轻，病程进展较快颅内淋巴瘤患瘤大小相符颅内淋巴瘤好发于深部结构，特征性的淋巴细胞形态和免疫表型，者多无明确的颅外肿瘤病史水肿相对较轻CD20等B细胞标记阳性与胶质瘤的鉴别生长模式差异影像学特征对比胶质瘤呈浸润性生长，边界不清，胶质瘤DWI多呈等或低信号，常沿白质纤维束扩散，形成指状ADC值正常或增高淋巴瘤DWI突起颅内淋巴瘤虽然也有侵袭性，呈明显高信号，ADC值显著降低但边界相对较清，很少形成明显的这一差异反映了两者细胞密度的显瘤周侵犯著不同，是重要的鉴别点代谢特征区别高级别胶质瘤PET-CT显示不均匀的高代谢，常伴有坏死区域的低代谢淋巴瘤呈均匀的明显高代谢，SUVmax通常更高，代谢分布更均匀与脱髓鞘疾病的鉴别1临床表现比较脱髓鞘疾病如多发性硬化症多见于年轻女性，病程呈复发缓解型，症状具有时间和空间多发性特点颅内淋巴瘤症状进行性加重，无缓解期2影像学鉴别脱髓鞘病变多位于脑室周围白质，呈卵圆形，长轴垂直于脑室病灶边界清楚，无明显占位效应淋巴瘤病灶形态不规则，有明显占位效应和强化与炎性肉芽肿的鉴别结核性肉芽肿多有结核接触史或肺结核病史，临床症状进展相对缓慢影像学可见环状强化，中心坏死明显，壁厚薄均匀结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效脑脊液中可检出结核杆菌或结核抗体真菌性肉芽肿多见于免疫缺陷患者，如AIDS、器官移植后病灶可单发或多发，环状强化常见真菌培养阳性，抗真菌治疗有效G试验、GM试验等血清学检查有助于诊断鉴别要点炎性肉芽肿发热明显，血象异常，ESR、CRP升高病灶周围水肿相对较重，强化方式多为环状对抗感染治疗反应良好，随访病灶可缩小或消失与桥小脑角区病变的鉴别前庭神经鞘瘤桥小脑角脑膜瘤表皮样囊肿典型症状为单侧听力下生长缓慢，症状轻微信号特征独特，T1WI低降、耳鸣、眩晕CT显基底部宽，有脑膜尾征信号，T2WI高信号，示内听道扩大，MRI呈T2WI信号特征与淋巴瘤FLAIR呈脑脊液样低信冰激凌筒征T2WI呈相似，但DWI信号明显号DWI呈明显高信号高信号，DWI无明显高不同，ADC值无明显降但ADC值升高，与淋巴信号，与淋巴瘤显著不低强化更加均匀持久瘤的ADC值降低形成鲜同明对比治疗原则多学科协作神经外科、肿瘤科、放疗科协作个体化治疗根据年龄、免疫状态制定方案综合治疗化疗、放疗、靶向治疗结合支持治疗症状控制和生活质量维护颅内淋巴瘤的治疗需要多学科团队协作，制定个体化的综合治疗方案治疗目标不仅是控制肿瘤，更要最大限度地保护神经功能，提高患者的生活质量治疗过程中需要密切监测疗效和不良反应手术治疗适应症禁忌症主要用于组织病理学诊断，立多发病灶、深部重要功能区病体定向活检是首选对于单发、灶、全身状况极差不能耐受手位置表浅、引起严重占位效应术免疫缺陷患者感染风险高，的病灶，可考虑手术切除减压需谨慎考虑年龄70岁且合脑疝危象时需要紧急手术降颅并症多的患者相对禁忌压注意事项术前充分评估神经功能和全身状况术中注意保护重要神经结构，避免功能损伤术后密切观察神经功能变化，及时处理并发症避免使用激素预处理影响病理诊断放射治疗化学治疗药物选择原则常用治疗方案疗效监测选择能够透过血脑屏障的药物，如甲氨蝶R-MPV方案（利妥昔单抗+甲氨蝶呤+丙治疗过程中定期行MRI检查评估疗效，通呤、阿糖胞苷、利妥昔单抗等大剂量甲卡巴肼+长春新碱）是目前的标准方案常每2个周期复查一次PET-CT有助于早氨蝶呤（HD-MTX）是一线方案的核心药R-MATRIX方案在年轻患者中显示良好效期评估代谢反应脑脊液检查监测CNS内物，剂量通常≥3g/m²果老年患者可选择减量方案病变控制情况•血脑屏障穿透性•R-MPV标准方案•影像学评估•对淋巴瘤敏感性•R-MATRIX强化方案•代谢活性监测•毒副作用可控•减量耐受方案•脑脊液细胞学靶向治疗新进展抑制剂免疫调节剂生物标志物联合策略BTK伊布替尼等BTK抑制剂显示良来那度胺联合利妥昔单抗MYD

88、CD79B突变检测多种靶向药物联合应用好前景增强免疫系统抗肿瘤作用指导个体化治疗选择与传统化疗结合特别适用于复发难治患者适用于老年患者预测治疗反应克服耐药机制能够透过血脑屏障免疫治疗免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1抑制剂如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗在复发性颅内淋巴瘤中显示一定疗效需要注意免疫相关不良反应，特别是神经系统毒性2细胞治疗CAR-TCD

19、CD20靶向的CAR-T细胞治疗在难治性颅内淋巴瘤中取得突破性进展需要在专业中心进行，密切监测细胞因子释放综合征和神经毒性临床试验现状多项免疫治疗临床试验正在进行中，包括免疫检查点抑制剂联合化疗、双特异性抗体等新型免疫治疗方法部分试验显示令人鼓舞的初步结果。