中国医科大学胸部局解课件

中国医科大学胸部局部解剖学课程欢迎参加中国医科大学胸部局部解剖学课程本课程将系统讲解胸部解剖结构、毗邻关系及其临床意义，旨在帮助医学生掌握胸部解剖学的基本知识与实践应用通过本课程的学习，您将深入了解胸廓、胸膜、肺、心脏及纵隔等重要结构的解剖特点，为今后的临床工作奠定坚实基础课程将理论与实践相结合，通过解剖标本观察、影像学分析以及临床案例讨论等方式，培养学生的立体思维和临床应用能力绪论局部解剖学的意义局部解剖学定义临床价值局部解剖学是研究人体各部位器官的形态结构、相互位置关系及其与临床实践联系的局部解剖学为外科手术提供解剖学基础，帮助医生了解手术区域的结构关系，避免损学科它是系统解剖学的延伸和深化，更注重结构之间的空间关系和临床应用伤重要器官和组织与系统解剖学按器官系统分类不同，局部解剖学按人体区域划分，更符合临床思维和操作需求胸部解剖课程目标掌握基本结构理解毗邻关系详细了解胸廓、胸膜、肺、心脏、纵隔等胸重点学习胸部器官之间的位置关系及其与周部重要结构的形态特征、位置关系及解剖变围结构的连接方式，掌握胸部各层次结构的异通过系统学习，建立胸部三维立体解剖立体关系这些知识对于理解疾病扩散途概念，为临床实践奠定坚实基础径、临床检查和手术操作至关重要联系临床应用胸部的局部解剖分区上界下界12胸部的上界由胸廓入口构成，包括第一胸椎、第一对肋骨以胸部下界由膈肌形成，呈穹窿状向上凸起膈肌将胸腔与腹及胸骨柄上缘这一边界将胸部与颈部分隔，是重要血管、腔分隔，是呼吸运动的重要肌肉，同时也是多种重要结构通神经和气管等结构通过的区域过的场所后界前界后界由十二对胸椎及其附属结构组成，形成胸廓的后壁该前界由胸骨及肋软骨组成，形成胸廓的前壁这一区域覆盖区域有丰富的肌肉组织和脊髓神经，是后路胸腔进入的解剖着胸大肌和胸小肌等表浅肌肉，是临床检查和手术入路的重基础43要区域胸部体表标志锁骨锁骨是连接胸骨与肩胛骨的重要骨性标志，其内侧端与胸骨柄相连形成胸锁关节锁骨下方为锁骨下动脉和静脉通过的区域，是临床穿刺的重要参考点胸骨柄胸骨柄位于胸廓的上部前方，是第二肋软骨连接的部位，也是胸骨角（路易氏角）的所在胸骨角是确定肋间隙的重要标志，对应第二肋软骨连接处，也对应主动脉弓和气管分叉平面肋间隙肋间隙是相邻两肋骨之间的间隙，内含肋间肌、血管和神经第二肋间隙位于胸骨角水平，是确定其他肋间隙的参考点胸腔穿刺通常选择第六或第七肋间隙腋中线，避开肋间动脉胸廓总览骨性支架结构保护功能胸廓由12对肋骨、12个胸椎和胸骨共同构成一胸廓最重要的功能是保护内部的心肺等重要器个近似圆锥形的骨性笼架这一结构既具有足官坚固的骨性结构能够抵挡外界压力和冲够的硬度保护内部器官，又具有一定的弹性，击，减少外伤对生命器官的损害能够配合呼吸运动进行扩张和收缩此外，胸廓还通过与肌肉和韧带的协同作用，胸廓的横径自上而下逐渐增大，最宽处位于第形成了一个完整的保护系统，在保持一定强度8-9肋骨水平同时，前后径也有所变化，呈的同时，不影响内部器官的正常生理活动现特征性形态呼吸功能胸廓是呼吸运动的重要组成部分通过肋骨的上下提拉和前后运动，结合膈肌的收缩和放松，使胸腔容积发生周期性变化，实现肺的扩张和回缩呼吸过程中，肋骨的提柄运动和铲柄运动是胸廓参与呼吸的主要方式，这一运动机制在临床呼吸功能评估中具有重要意义胸骨结构细解胸骨柄胸骨柄是胸骨的上部，呈方形，上缘中央有胸骨切迹，两侧为锁骨切迹，与锁骨内侧端形成胸锁关节胸骨柄的侧缘与第一肋软骨和部分第二肋软骨相连胸骨柄是确定胸部体表标志的重要参考点胸骨体胸骨体是胸骨的中部和主体部分，长而扁平，前表面有3-4条横嵴，代表胸骨各部分融合的痕迹侧缘有肋切迹，从第二至第七肋软骨均与之相连胸骨体与胸骨柄之间形成一个向后突出的角度，即胸骨角剑突剑突是胸骨的下部，形状变异较大，可呈尖形、钝形或分叉形它向下伸入腹直肌之间，是腹直肌部分纤维的起点剑突下方为剑突下角，是腹壁正中线上的重要体表标志，对应肝脏的位置肋骨及其分型真肋（第对）1-7直接与胸骨相连接假肋（第对）8-10通过肋软骨间接与胸骨相连浮肋（第对）11-12前端游离，不与胸骨相连人体共有12对肋骨，是构成胸廓的重要骨性结构每根肋骨由骨性部分和软骨部分组成骨性部分包括肋头、肋颈和肋体三部分肋头通过关节与相应胸椎的椎体和上位椎体相连；肋颈是狭窄的过渡部位；肋体构成肋骨的主体，其内侧面有肋沟，容纳肋间血管和神经肋骨在呼吸运动中发挥重要作用吸气时，肋骨向上提升并向外转动，增加胸廓容积；呼气时则相反各肋骨的活动度不同，上部肋骨运动较小，下部肋骨活动范围较大这种差异对呼吸生理和胸部疾病的临床表现有重要影响胸椎区域基本形态椎体呈心形，棘突向下倾斜覆盖下位椎关节连接椎体间盘与小关节共同维持稳定性神经关系椎间孔为脊神经通过的通道胸椎区域由12个胸椎组成，是脊柱的中间部分胸椎的显著特点是具有与肋骨相连的肋窝，每个胸椎椎体侧面上下各有一个半肋窝，与上下相邻椎体的半肋窝共同形成完整肋窝，与肋骨头部相连此外，除第

11、12胸椎外，胸椎横突前面也有横突肋窝，与肋骨结节相连胸椎的生理曲度为后凸，这种曲度与胸廓整体形态相协调，有利于保护胸部内脏器官，并为呼吸运动提供支持胸椎活动度较颈椎和腰椎小，主要表现为旋转运动，这与其小关节面的方向和椎间盘的厚度有关胸椎的解剖特点对于胸部外科手术路径选择和脊柱疾病的诊治具有重要指导意义肋间隙解析解剖组成血管分布肋间隙由相邻两肋骨间的空间组成，自外向内依次为肋间动脉位于肋沟内，沿肋下缘行走，伴行肋间静脉皮肤、皮下组织、肌层（外肋间肌、内肋间肌、最内和神经，形成肋间神经血管束上部为动脉，中间为肋间肌）、肋间血管神经束和胸膜静脉，下部为神经临床意义神经分布肋间隙是胸腔穿刺的重要通道穿刺点通常选择第6或肋间神经是胸神经前支，分布于胸壁皮肤和肌肉，提第7肋间隙腋中线或腋后线，针尖沿肋上缘进入，避开供运动和感觉支配肋间穿刺需注意避开神经血管肋下缘的血管神经束束，减少并发症胸壁肌肉层次浅表肌群中间肌群深层肌群胸大肌是胸前壁最浅层的大型扇形肌肉，起自锁骨内侧前锯肌起自上部8-9对肋骨的外侧面，止于肩胛骨内侧胸横肌位于胸腔内面，是最深层的胸壁肌肉，起自胸骨半、胸骨前面和第2-6肋软骨，止于肱骨大结节嵴主缘它将肩胛骨固定在胸壁上，并协助旋转肩胛骨，使内面和肋软骨，向外侧延伸至肋骨内面它与膈肌一起要功能是内收、内旋和前屈上臂肩关节活动更加灵活构成胸腔的肌性壁胸小肌位于胸大肌深面，是一个三角形肌肉，起自第3-肋间外肌和肋间内肌位于相邻肋骨之间，纤维走向互为肋提肌是一组小肌束，起自颈椎横突，止于第一和第二5肋骨前部，止于肩胛骨喙突其功能是下拉肩胛骨并垂直肋间外肌纤维从上后方斜向下前方，参与吸气；肋骨，协助提升肋骨参与深吸气这些肌肉在胸外科手稳定肩关节肋间内肌从上前方斜向下后方，参与呼气术中需要特别注意，以避免术中损伤胸内筋膜及胸横肌筋膜分布胸横肌解剖胸内筋膜是覆盖在胸腔内壁的一层结缔组织胸横肌是胸壁最深层的肌肉，覆盖在肋间内膜，分为胸内筋膜壁层和脏层壁层紧贴胸肌的内侧面它起自胸骨侧缘和肋软骨内壁内面，包括肋骨、肋间肌和胸横肌；脏层面，肌纤维横行向外，止于肋骨内面胸横则与胸膜壁层紧密相连，形成一个完整的胸肌在第6-7肋间隙最发达，向上和向下逐渐腔内衬胸内筋膜在纵隔两侧向内折叠，参变薄，构成胸腔的内层肌性支持结构与构成纵隔的侧壁生理功能胸内筋膜与胸横肌共同构成胸腔的深层边界，保护内部器官并参与胸腔的物理支持胸横肌参与呼气过程，通过收缩降低肋骨，减小胸腔容积此外，胸内筋膜还为淋巴管、神经和血管提供通行和支持结构，参与维持胸腔内环境的稳定胸廓入口（上）骨性构成血管通过器官关系胸廓入口，又称胸廓上口，是胸通过胸廓入口的主要血管包括主气管从胸廓入口进入胸腔，位于廓的上部开口，由第一胸椎椎动脉弓分支（头臂干、左颈总动食管的前方食管位于气管后方体、第一对肋骨和胸骨柄上缘共脉和左锁骨下动脉），以及上腔稍偏左侧，通过胸廓入口后进入同围成一个肾形开口这一开口静脉和其分支这些大血管在此纵隔此外，胸导管、交感神经的前后径约为5厘米，横径约为处与周围组织关系密切，是胸外干、迷走神经等重要结构也通过10厘米，是颈部与胸部的交界科手术的重要解剖标志此处，与血管和器官形成复杂的处空间关系胸廓出口（下）胸廓出口，又称胸廓下口，是胸廓的下部边界，其范围明显大于胸廓入口它由第12胸椎椎体、第12对肋骨、第11对肋软骨、第10对肋软骨、第9-7对肋软骨和剑突下端围成胸廓出口呈不规则形状，前低后高，大部分被膈肌所封闭，将胸腔与腹腔分隔膈肌是胸腔和腹腔之间的主要肌性隔膜，也是人体最重要的呼吸肌它在胸廓出口处形成一个向上隆起的穹窿，中央部分称为膈中心腱膈肌上有三个主要开口主动脉裂孔（T12水平）、食管裂孔（T10水平）和腔静脉孔（T8水平），分别允许主动脉、食管和下腔静脉通过此外，还有较小的开口供胸导管、奇静脉和内脏神经通过膈肌解剖膈肌部分起点止点胸骨部剑突后面膈中心腱肋部第7-12肋软骨内面膈中心腱腰部腰椎体前面的肌腱弓和左右膈脚膈中心腱膈肌是一个穹窿状的肌肉-腱性隔膜，将胸腔与腹腔完全分隔其周边为肌性部分，中央为腱性部分（膈中心腱）膈肌右侧穹窿高于左侧，右侧达第4肋间隙水平，左侧达第5肋间隙水平，这与肝脏在右侧的位置有关膈肌上有三个主要开口腔静脉孔位于膈中心腱右部T8水平，供下腔静脉通过；食管裂孔位于膈肌肌性部分T10水平，供食管和迷走神经通过；主动脉裂孔位于膈脚之间T12水平，供主动脉、胸导管和奇静脉通过这些开口的位置和结构对于理解胸腹部疾病的症状和体征至关重要膈肌运动与呼吸吸气相吸气时，膈肌收缩并下降，使膈穹窿变平，胸腔垂直径增加同时，肋骨向上向外运动，增加胸腔的前后径和横径这一过程使胸腔容积增大，胸腔内压力下降，肺组织被动扩张，空气从外界流入肺内呼气相呼气时，膈肌舒张并上升，恢复其穹窿状态，减小胸腔垂直径肋骨同时下降内移，进一步减小胸腔容积安静呼气主要是被动过程，依靠肺组织和胸壁的弹性回缩；而用力呼气则需要腹肌等辅助呼吸肌的参与神经支配膈肌主要由膈神经（C3-C5）支配，这一神经从颈部经过胸廓入口，分布于膈肌的两侧膈神经损伤会导致相应侧膈肌瘫痪，出现呼吸困难等症状值得注意的是，膈肌的感觉纤维也来源于膈神经，这解释了某些膈肌疾病引起的牵涉痛胸腔腔室分布左右胸膜腔纵隔胸膜外间隙胸腔被纵隔分为左右两个独立的胸膜腔，每侧胸膜腔纵隔位于胸腔正中，是左右胸膜腔之间的间隙，自上胸膜外间隙位于壁层胸膜与胸廓内壁之间，是一个潜包围相应的肺胸膜腔是封闭的潜在腔隙，正常情况而下贯穿整个胸腔，连接颈部和腹部它包含心脏、在间隙，含有少量疏松结缔组织在某些病理状态下仅含少量浆液，使肺脏能随胸壁运动而扩张和收大血管、气管、食管等重要结构下，如气胸或血胸，这一间隙可能扩大缩纵隔按位置可分为上、前、中、后四个区域上纵隔胸膜外间隙在胸外科手术中具有重要意义，如胸膜外左右胸膜腔解剖特点有所不同右胸膜腔较左侧略包含大血管和气管；前纵隔含胸腺；中纵隔包含心脏剥离术和胸膜外气胸治疗此外，某些治疗方法如胸大，因为心脏位于中线偏左左胸膜腔的前下部有心和心包；后纵隔主要含食管和降主动脉这种分区对膜外阻滞麻醉也是通过这一间隙实施的，用于胸部手切迹，使左肺前叶较小这些差异在临床诊断和治疗诊断纵隔肿瘤和其他病变的性质和位置具有重要指导术的疼痛管理中需要特别注意意义胸膜结构与分层胸膜腔壁层与脏层胸膜之间的潜在空间脏层胸膜紧贴肺表面并深入肺裂壁层胸膜覆盖胸腔内壁、膈面和纵隔侧面胸膜是覆盖肺脏表面和胸腔内壁的浆膜壁层胸膜覆盖胸廓内壁、膈上表面和纵隔侧面，分别称为胸壁胸膜、膈胸膜和纵隔胸膜脏层胸膜紧密附着于肺表面，并向肺裂深入，覆盖各肺叶壁层和脏层胸膜在肺门处相互连续，形成肺韧带延伸至膈面胸膜腔是壁层和脏层胸膜之间的潜在腔隙，正常情况下仅含少量浆液（约5-10ml），形成一层薄膜，减少肺脏运动时的摩擦胸膜腔内压力通常为负压，有助于维持肺的扩张状态当胸膜腔内积聚异常液体（胸腔积液）或空气（气胸）时，会影响肺的正常扩张，导致呼吸功能障碍胸膜的神经分布也有特点壁层胸膜有丰富的感觉神经分布，胸膜炎时可产生剧烈疼痛；而脏层胸膜几乎无痛觉神经，肺实质病变通常不引起明显疼痛胸膜顶与胸膜隐窝2-3cm10cm8-10mm胸膜顶超出锁骨高度肋膈隐窝最深处垂直高度胸膜腔正常液体量颈胸过渡区域重要解剖标志胸腔穿刺的安全区域维持胸膜滑动的生理需要胸膜顶是胸膜最上部的延伸，呈圆顶状突出于胸廓入口上方，超出锁骨上缘2-3厘米胸膜顶被斜角肌膜加强，有頸部组织和头臂血管保护因其解剖位置特殊，在肺尖结核、Pancoast肿瘤等疾病中可出现特征性症状，如同侧Horner综合征（因肿瘤压迫颈交感神经）胸膜隐窝是胸膜腔的延伸部分，临床上最重要的是肋膈隐窝，位于胸壁胸膜转折为膈胸膜处肋膈隐窝最深处位于第10肋中线附近，垂直高度可达10厘米在呼气末期，肺下缘只达第6或第8肋，而胸膜下界可达第10-12肋，因此第8-10肋水平存在无肺覆盖的胸膜隐窝区域这一区域临床上是进行胸腔穿刺的安全部位，通常选择第7-8肋间隙腋中线或腋后线进针，可避开肺组织而进入胸膜腔此外，胸膜隐窝也是胸腔积液最初蓄积的部位，因此早期胸腔积液常优先在此处检出胸膜体表投影上界1胸膜上界（胸膜顶）位于锁骨上2-3厘米，颈根部可触及其上界投影起自胸锁关节内侧3厘米，经锁骨中点上2厘米，至第七颈椎棘突前界2左右胸膜前界在胸骨柄后相遇，沿胸骨向下，至第4肋软骨处左胸膜向左偏斜，形成心切迹，右胸膜则延续至剑胸结合处再向右偏斜下界3胸膜下界呈斜行，从锁骨中线第6肋、腋中线第8肋、肩胛线第10肋至脊柱旁第12肋水平这一边界对胸腔穿刺和胸腔闭式引流手术至关重要胸膜的体表投影是临床检查、影像学诊断和胸腔穿刺操作的重要参考左右胸膜在解剖上存在一些差异左侧胸膜因心脏位置而在胸骨左缘第4-6肋软骨水平向左外侧偏移形成心切迹；右侧胸膜通常延伸至胸骨右缘，没有明显偏移在临床穿刺操作中，最常用的穿刺点位于第7或第8肋间隙腋中线或腋后线这一区域具有明显的优势首先，位于肋膈隐窝区域，即使在呼气末期肺组织也不会到达，减少肺损伤风险；其次，避开了心脏区域，不会损伤心脏；再者，此处肌层较薄，操作相对容易；最后，如有少量胸腔积液，通常首先在此区域积聚，增加穿刺成功率进行穿刺时，针尖应沿肋骨上缘进入，避开肋下缘的肋间血管神经束，减少并发症风险纵隔综述位置与界限分区方法纵隔位于胸腔正中部，是连接颈部和腹部的临床上常用的分区方法是将纵隔分为上、通道其界限为上至胸廓入口，下至膈前、中、后四个区域上纵隔位于胸廓入口肌，前为胸骨，后为胸椎前面，两侧为纵隔和一个通过气管分叉平面之间；前纵隔位于胸膜纵隔内含有心脏和心包、大血管、食上纵隔下方，心包前方；中纵隔包含心包及管、气管和主支气管、胸腺、神经、淋巴结其内容物；后纵隔位于心包后方至胸椎前和结缔组织等重要结构方这种分区方法有助于临床医生定位纵隔内病变临床意义纵隔结构复杂，包含多种重要器官，是许多疾病的好发部位纵隔肿瘤、纵隔炎、纵隔气肿等疾病均可发生在此区域由于纵隔与胸腔其他部位关系密切，纵隔病变可压迫周围器官，导致多种临床症状，如上腔静脉综合征、吞咽困难、呼吸障碍等因此，熟悉纵隔解剖对诊断和治疗胸部疾病至关重要上纵隔结构血管系统气管与食管神经与淋巴上纵隔中最显著的结构是主动脉弓及其分支主动脉弓气管是上纵隔的中央结构，位于主动脉弓前方，与食管上纵隔中有多对重要神经通过迷走神经沿颈动脉鞘进从心脏左侧向上、向后、向左延伸，通常发出三个主要相邻气管在第5-6胸椎水平分叉为左右主支气管，这入上纵隔，右迷走神经位于右侧，左迷走神经逐渐移向分支头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉此外，上一分叉处称为隆突气管分叉角度不同，右侧主支气管后方喉返神经走行特殊，右侧环绕锁骨下动脉，左侧腔静脉也位于上纵隔的右侧，接收来自头颈和上肢的血较陡直，是异物更容易进入的一侧环绕主动脉弓液回流至右心房食管穿过上纵隔，位于气管正后方，略偏左侧食管在此外，交感神经干、膈神经也通过上纵隔上纵隔还含臂头静脉在胸骨上方交界处形成上腔静脉，这一区域也上纵隔段接受胸主动脉分支的血液供应，并与喉返神经有丰富的淋巴结，包括气管旁和气管前淋巴结，是肺癌是中心静脉置管的重要部位奇静脉系统的一部分也经有着密切的解剖关系，这在胸外科手术中需特别注意和纵隔淋巴瘤常见的转移或发病部位胸导管的上段也过上纵隔，形成腔-奇静脉系统的侧支循环通过上纵隔，位于食管后方前纵隔解剖解剖位置前纵隔位于胸骨后方、心包前方，上至上纵隔下界，下至膈肌这一区域相对狭小，主要包含胸腺、淋巴结和疏松结缔组织，是某些特定病变的好发部位前纵隔的前方为胸壁，后方为心包，两侧为纵隔胸膜胸腺胸腺是前纵隔最主要的器官，位于胸骨后方、心包前方胸腺是重要的免疫器官，在青春期达到最大体积（约30-40克），之后开始退化，逐渐被脂肪组织取代胸腺由右叶和左叶组成，周围有疏松的结缔组织包绕胸腺的血液供应主要来自胸廓内动脉和心包膈动脉的分支淋巴与血管前纵隔含有一些重要的淋巴结，包括胸骨后淋巴结和胸腺淋巴结，它们与肺和纵隔其他部位的淋巴系统有广泛联系前纵隔内也有少量血管，包括胸骨后动脉和静脉，以及内乳动脉的分支此外，前纵隔脂肪组织中可能包含少量变位甲状腺组织，这在某些病理状态下具有临床意义中纵隔解剖330g5-6cm成人心脏平均重量升主动脉长度占据中纵隔大部分空间从心脏到主动脉弓的距离

2.5-3cm肺动脉干直径心脏出口的主要血管之一中纵隔是胸腔中部的区域，位于前纵隔后方和后纵隔前方，包含心脏及心包、心包内大血管和主支气管分叉部中纵隔最主要的结构是心脏，它位于胸腔偏左的位置，约2/3位于正中线左侧，1/3位于右侧心脏通过心包悬吊于中纵隔，并与周围组织形成复杂的毗邻关系心包是包绕心脏的双层纤维-浆膜囊，由纤维心包和浆膜心包组成心包腔是浆膜心包壁层和脏层之间的潜在腔隙，内含少量浆液（约15-50ml），使心脏能够在心包内自由搏动中纵隔其他重要结构还包括升主动脉的上部、肺动脉干及其分支、上腔静脉的下部和肺静脉气管分叉和主支气管也位于中纵隔，主支气管右侧较短而陡直，左侧较长且倾斜度小，这在临床异物误吸中有重要意义此外，中纵隔还包含支气管淋巴结，是肺癌淋巴转移的常见部位后纵隔结构食管降主动脉食管是后纵隔最重要的器官，从颈部延伸至腹部，全胸主动脉（降段）从主动脉弓延续而来，沿脊柱左前长约25cm胸段食管全程位于后纵隔，紧贴脊柱前走方向下走行，穿过膈肌主动脉裂孔进入腹腔胸主动行，上部偏向左侧，中下部转向正中，然后再次偏脉发出多个分支支气管动脉、食管动脉、心包动左，经膈食管裂孔进入腹腔食管与周围结构关系密脉、纵隔动脉和肋间后动脉等，供应胸腔多个重要结切，尤其是与主动脉、气管和左心房，这在食管疾病构胸主动脉的解剖特点对于主动脉疾病的诊治以及的临床表现和治疗中具有重要意义胸部手术具有重要指导意义胸导管神经结构胸导管是淋巴系统最大的干道，起自腹腔的乳糜池，后纵隔含有多种神经结构交感神经干沿脊柱两侧走经膈肌主动脉裂孔进入后纵隔，沿胸主动脉右侧和椎行，与肋头形成密切关系；胸段交感神经干有11-12个体前上行，至第4-5胸椎转向左后方，进入上纵隔，最神经节，发出交通支与脊神经相连迷走神经在后纵终汇入左静脉角胸导管收集身体下3/4和左上1/4部隔形成食管丛，然后重组为前后干穿过膈肌此外，分的淋巴，对于维持体液平衡和免疫功能至关重要胸内脏神经和大小内脏神经也通过后纵隔，参与腹部内脏的神经支配纵隔分区临床意义上纵隔病变前中纵隔病变后纵隔病变上纵隔病变常表现为颈部或上胸部的压迫症状淋巴前纵隔最常见的肿瘤是胸腺瘤和生殖细胞肿瘤胸腺后纵隔最常见的肿瘤是神经源性肿瘤，如神经鞘瘤和瘤是上纵隔常见肿瘤，可引起气管压迫导致呼吸困瘤可能伴有重症肌无力，是重要的临床线索中纵隔神经纤维瘤食管病变如食管癌、食管平滑肌瘤也是难，或压迫上腔静脉导致上腔静脉综合征甲状腺肿常见病变包括心包囊肿、支气管源性囊肿和淋巴瘤，后纵隔常见疾病主动脉疾病如主动脉夹层和主动脉瘤可从颈部向下延伸至上纵隔，表现为颈部肿物伴吞可引起心悸、胸痛和呼吸困难等症状瘤可表现为后胸壁疼痛或吞咽困难咽困难前中纵隔手术多采用胸骨正中切开或VATS微创方后纵隔肿瘤的手术一般采用后外侧切口或胸腔镜手上纵隔病变的诊断主要依靠CT或MRI，有时需要纵隔式中纵隔肿瘤若与心脏和大血管关系密切，手术风术如肿瘤位于脊柱附近或侵及椎体，可能需要联合镜检查治疗方法根据病变性质而定，可能包括手险较高，需要充分的术前评估和准备，有时需要体外脊柱外科手术后纵隔手术需注意保护胸导管和交感术、放疗或化疗上纵隔手术入路常选择胸骨正中切循环支持神经干，避免术后乳糜胸或Horner综合征等并发口或颈胸联合入路症肺的外形与分叶肺的基本形态左肺分叶特点右肺分叶特点肺脏是一对圆锥形器官，色泽呈灰粉色，表面有肺小叶左肺有两个肺叶（上叶和下叶），被一条斜裂分隔斜右肺有三个肺叶（上叶、中叶和下叶），被斜裂和水平构成的多边形纹路每侧肺有三个面（肋面、纵隔面和裂起自肺门上方约6厘米处，向下前外方延伸至肺前裂分隔斜裂走行与左侧类似，将右肺上、中叶与下叶膈面）和三个缘（前缘、下缘和后缘）肺尖朝上，肺缘，将左肺分为上、下两叶左肺上叶前下部有心切分开；水平裂起自斜裂前部，向前内方延伸至肺前缘，底朝下，整体呈圆锥形，左右肺在形态上存在一些差迹，容纳心脏从功能上看，左肺上叶的前内侧部分相将上叶与中叶分开右肺较完整，没有心切迹，但体积异当于右肺的中叶，称为舌段虽大，功能容量却与左肺相当右肺相对较大且较宽，左肺较小且狭长，这主要是由于左肺上叶包括尖后段、前段、上舌段和下舌段；下叶包右肺上叶包括尖段、后段和前段；中叶包括外侧段和内心脏位于中线偏左，左肺前下部有心切迹两肺总重量括背段、外侧基底段、后基底段和内侧基底段这种解侧段；下叶包括尖段、内侧基底段、前基底段、外侧基约为

1.3公斤，容积约为

3.6升肺组织富含弹性纤维，剖结构对于肺部手术和肺段切除术有重要指导意义底段和后基底段右肺中叶炎和综合征在临床上是特有质地松软，有弹性，正常充气的肺可浮于水面的疾病类型肺门及肺根结构5-618肺门位置（胸椎水平）支气管分支总数对应第5-6胸椎水平面包括各级支气管分支3-5cm肺根纵径从上到下的垂直距离肺门是肺脏与纵隔相连的区域，位于肺的纵隔面中部偏上处，是支气管、血管、淋巴管和神经等结构出入肺脏的通道解剖上，肺门呈椭圆形，由肺组织环绕，右侧肺门略高于左侧肺门内结构排列有规律前上方为肺动脉及其分支，后下方为肺静脉，中间为支气管右肺门的结构关系常概括为上动脉、中支气管、下静脉，左侧则略有差异肺根是连接肺门和纵隔的一束结构，包括主支气管、肺动静脉、淋巴管、淋巴结和神经等，外包裹胸膜形成的肺韧带肺根为肺脏提供支持和固定，同时也是肺叶切除手术的重要操作区域肺根部的淋巴结分为肺内、支气管周围和主支气管旁三组，是肺癌淋巴转移的重要途径此外，肺根周围还有丰富的神经分布，包括迷走神经肺支和交感神经肺支，共同构成肺丛，支配支气管平滑肌和血管肺根部结构的准确解剖对肺手术、支气管镜检查和介入治疗至关重要肺的表面投影肺区域前胸壁投影侧胸壁投影后胸壁投影肺尖锁骨上2-4厘米不适用第七颈椎棘突水平肺前缘胸骨内侧，左侧有心不适用不适用切迹肺下界右侧第6肋，左侧第7腋中线第8肋肩胛线第10肋肋肺脏的体表投影是临床检查和手术定位的重要参考肺尖投影在锁骨上方2-4厘米，后方达第一胸椎棘突肺上界从颈胸交界处弧形向下至第2-3肋软骨胸骨连接处肺前缘沿胸骨两侧向下，右侧较直接至第6肋软骨，左侧在第4肋软骨水平向外偏移2-3厘米形成心切迹，再向下至第6肋软骨肺下界呈斜行，从胸骨剑突两侧第6肋软骨开始，经锁骨中线第6肋、腋前线第7肋、腋中线第8肋、腋后线第9肋、肩胛线第10肋，至脊柱旁第10-11胸椎水平右肺下界略高于左侧，与肝脏的位置有关肺分叶在体表也有相应投影斜裂从肩胛骨棘突投射至第6肋前端；右侧水平裂从第4肋中腋线向前至第5肋胸骨缘了解这些投影对临床听诊、叩诊分区和胸部穿刺手术有重要指导意义支气管树分支主支气管气管分叉为左右主支气管，右侧更短更直叶支气管分为右侧3个和左侧2个叶支气管段支气管共18个节段支气管，供应相应肺段支气管树是一个连续分支的导气管道系统，从气管开始，经过多次分支最终到达肺泡气管在胸5-6椎体水平分叉为左右主支气管，分叉处称为隆突右主支气管较短（约

2.5厘米）且较粗，与气管纵轴夹角约25°；左主支气管较长（约5厘米）且较细，与气管夹角约45°这种解剖差异导致异物更容易进入右主支气管主支气管进入肺后分为叶支气管右侧分为上、中、下叶支气管；左侧分为上、下叶支气管叶支气管进一步分为段支气管，右肺有10个段支气管，左肺有8个段支气管段支气管继续分支为亚段支气管，然后是细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管，最终到达肺泡支气管壁结构也随着分支而变化主支气管和叶支气管有软骨、平滑肌和粘膜；段支气管软骨逐渐减少；细支气管则无软骨，仅有平滑肌和粘膜这种结构特点与临床疾病如哮喘和慢性阻塞性肺疾病的发病机制密切相关肺段的分布左肺分段右肺下叶左肺分为上、下两叶，上叶包括尖后段右肺中叶（相当于右肺的尖段和后段）、前段、上右肺下叶是右肺最大的一叶，位于肺的下舌段和下舌段（相当于右肺的中叶）；下右肺上叶后部，包括5个肺段尖段（位于下叶最右肺中叶位于右肺前下部，介于水平裂和叶包括尖段（或称上段）、后基底段、外上部）、内侧基底段（位于下叶内侧底右肺上叶位于肺的上部，包括3个肺段斜裂之间，由2个肺段组成外侧段（位部）、前基底段（位于下叶前底部）、外侧基底段和内侧基底段（前基底段常与内于肺中叶外侧部分）和内侧段（位于肺中尖段（位于肺尖部，向上延伸至锁骨侧基底段合并）左肺分段比右侧少，但侧基底段（位于下叶外侧底部）和后基底叶内侧部分）中叶解剖位置特殊，其支上）、后段（位于肺后上部，与背部毗功能上基本对等，理解这种左右差异对临段（位于下叶后底部）下叶位置偏后，气管较长且细，容易因各种原因引起中叶邻）和前段（位于肺前上部，与前胸壁相床诊断和治疗有重要意义是体检听诊的重要区域，也是肺炎等疾病综合征，表现为慢性咳嗽和胸痛等症状邻）每个肺段均有独立的段支气管、肺的常见发生部位动脉分支和淋巴回流系统，可作为独立的功能单位进行手术切除肺泡结构与功能气体交换肺泡表面活性物质防御功能肺泡是肺的基本功能单位，直径肺泡内有特殊的II型肺泡细胞，肺泡内存在巨噬细胞，这些细胞约

0.2-

0.3毫米，数量约3-4亿能够分泌肺表面活性物质这种能够吞噬外来颗粒和微生物，是个，总表面积可达70-100平方物质主要成分是磷脂，能显著降肺脏免疫防御的第一线此外，米，相当于一个标准网球场肺低肺泡液体的表面张力，防止肺肺泡液中含有多种抗微生物蛋白泡壁极薄，仅由一层扁平上皮细泡塌陷新生儿肺表面活性物质和免疫球蛋白，构成肺部的体液胞构成，与毛细血管紧密相贴，不足会导致呼吸窘迫综合征，严免疫屏障肺泡的防御系统对预形成呼吸膜氧气和二氧化碳通重影响呼吸功能某些成人肺病防肺部感染至关重要，其功能障过这一薄膜进行扩散交换，实现也可引起肺表面活性物质减少，碍可导致反复呼吸道感染和慢性外呼吸功能如急性呼吸窘迫综合征肺病气管与主支气管气管是连接喉与支气管的管道，长约10-12厘米，直径约2-

2.5厘米气管由16-20个C形软骨环和连接它们的弹性纤维及平滑肌组成，其后壁无软骨，为气管膜部，紧贴食管前壁气管从颈部进入胸腔，在胸5-6椎体水平（约隆突平面）分叉为左右主支气管气管内面覆盖呼吸道上皮，含有丰富的杯状细胞和纤毛，能分泌黏液并将异物向上输送排出左右主支气管在结构和走行上有明显差异右主支气管较短（约

2.5厘米）且较粗（直径约15毫米），与气管纵轴夹角较小（约25°），更接近气管的走向；左主支气管较长（约5厘米）且较细（直径约13毫米），与气管夹角较大（约45°），走行更倾斜这种解剖差异导致误吸的异物更容易进入右主支气管，约60-70%的误吸异物位于右侧了解气管和主支气管的解剖特点对气管内插管、支气管镜检查和异物取出等操作具有重要指导意义心包腔与心包结构纤维心包浆膜心包纤维心包是心包的外层，由致密结缔组织构浆膜心包分为壁层和脏层壁层紧贴于纤维成，坚韧不易伸展它呈圆锥形，底部附着心包内面；脏层（又称心外膜）紧贴于心肌于膈中心腱，顶部围绕大血管基部，与这些表面壁层与脏层之间的潜在间隙就是心包血管的外膜融合纤维心包的强度和固定作腔，正常含有少量浆液（约15-50毫升），用使心脏能够在一个相对固定的位置进行搏减少心脏搏动时的摩擦浆膜心包由单层扁动活动，同时也限制了心脏过度扩张平上皮细胞组成，能够分泌心包液并参与其吸收临床意义心包的结构特点与多种疾病相关心包积液是指心包腔内液体异常增多，轻度可无症状，严重时可压迫心脏导致心包填塞，表现为低血压和颈静脉怒张等心包炎是心包的炎症反应，可引起心包摩擦音和胸痛缩窄性心包炎是心包增厚纤维化导致心脏舒张受限，需要手术心包剥离治疗心包手术如心包穿刺通常选择心尖搏动点或剑突下入路心脏外形与腔室心脏整体形态呈圆锥形，底部向上，心尖向左下前方心脏表面胸骨面、膈面和肺面三个主要表面心脏腔室四个腔室左右心房和左右心室心脏位于胸腔中部偏左，形状近似倒置的圆锥体，大小约为成人握拳大小，重量约300-350克心脏约2/3位于正中线左侧，1/3位于右侧心脏的长轴从右上向左下前方倾斜，心底部向上、向右、向后，心尖指向左下前方，对应于左第5肋间隙锁骨中线内侧约2厘米处，这是心尖搏动的体表标志心脏有三个主要表面胸骨面（前面）主要由右心室构成；膈面（下面）主要由左心室和一部分右心室构成，与膈肌相邻；肺面（左面）主要由左心室构成心脏内部分为四个腔室左、右心房和左、右心室右心房接收全身静脉回流血液，经三尖瓣进入右心室，然后经肺动脉瓣进入肺循环；左心房接收肺静脉氧合血，经二尖瓣进入左心室，然后经主动脉瓣进入体循环左心室壁明显厚于右心室（约3:1），反映了左心室需要产生更高的压力以驱动全身循环右心房和右心室共同构成右心，负责肺循环；左心房和左心室构成左心，负责体循环冠状沟与房室沟心脏的毗邻关系前方关系1心脏前方为胸骨和第3-6肋软骨，间隔为胸骨后疏松结缔组织和前纵隔脂肪右心室构成大部分心前面，直接与胸前壁相对这一解剖关系使心前区叩诊呈浊音，且能直接听取心音和心脏杂音胸骨正中切口是心脏手术的常用入路，直接进入前纵隔即可显露心包和心脏侧方关系2心脏两侧为肺和胸膜腔左肺前下部有心切迹，容纳心脏左侧部分心脏和肺之间的关系使心脏在吸气时略向右下移动，呼气时略向左上移动心脏侧方的肺组织对心音有一定过滤作用，因此心脏杂音在不同呼吸相可能有所变化此外，左心耳紧靠左肺根部，这一关系在心内血栓脱落可能导致肺栓塞后方关系3心脏后方为食管、降主动脉、胸导管和下腔静脉等后纵隔结构左心房与食管紧密相邻，二者之间仅隔心包和少量疏松结缔组织这一解剖关系是经食管超声心动图检查的基础，也解释了某些左心房病变（如左房增大）可能导致的吞咽困难心脏与后方结构的关系还与某些传导阻滞和心律失常的发生有关下方关系4心脏下方为膈肌，主要是膈肌中央腱心脏底部大部分器官通过膈肌上的开口与腹腔相通心脏与膈肌的关系使腹腔内压力改变可影响心脏功能，如腹腔积液或腹胀可导致心脏上抬，影响心排血量另外，膈神经分布于膈肌，其刺激或损伤可能引起膈肌痉挛或麻痹，间接影响心脏功能胸部大血管主动脉肺动脉腔静脉及肺静脉主动脉是最大的动脉，起自左心室，分为升主动脉、主肺动脉干起自右心室，长约5厘米，向上左后方行走，上腔静脉长约7厘米，由左右无名静脉在胸骨右缘第一动脉弓和降主动脉升主动脉长约5-6厘米，始于主动至第五胸椎水平分为左右肺动脉肺动脉干与升主动脉肋软骨水平汇合而成，沿胸骨右缘向下行，进入右心脉瓣，止于无名动脉头臂干起始处，发出左右冠状动相邻，被包裹在同一层心包内房下腔静脉上段长约3厘米，穿过膈肌腔静脉孔后立脉即进入右心房左肺动脉较长，越过左主支气管上方进入左肺门；右肺主动脉弓从升主动脉延续，弧形向左后上方延伸，在左动脉较短，从肺动脉干分出后立即转向右侧，经主动脉肺静脉通常有四条，左右各两条，分别将肺上叶和下叶侧第四胸椎前方转为降主动脉主动脉弓发出三个主要弓和上腔静脉之后，越过右主支气管前方进入右肺门的含氧血液引流至左心房肺静脉排列在肺门后下方，分支无名动脉头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动肺动脉是肺循环的入口，运输缺氧血液至肺部进行气体每条肺静脉直径约1-

1.5厘米肺静脉在肺尖部形成较脉降主动脉沿脊柱左前方向下行，穿过膈肌主动脉裂交换多解剖变异，这在肺手术和左心房手术中需特别注意孔进入腹腔胸部血管解剖临床意义血管穿刺颈部和胸部血管是重要的穿刺入路颈内静脉穿刺常用于中心静脉置管，其解剖位置在胸锁乳突肌两头之间的三角区，与颈总动脉紧密相邻锁骨下静脉穿刺是另一常用入路，针通常从锁骨下缘中点刺入，指向胸锁关节股动脉穿刺是血管造影和介入治疗的常用入路，但需注意股动静脉的解剖关系，避免误穿介入治疗胸部大血管的解剖特点是血管介入治疗的基础冠状动脉介入治疗需要详细了解冠脉起源、走行和分支冠脉大多沿心脏表面沟走行，主要包括左冠状动脉（分为前降支和回旋支）和右冠状动脉大动脉介入治疗如主动脉支架植入需要精确评估主动脉弓分支和主动脉各段直径、长度、弯曲度等肺动脉介入如肺栓塞溶栓或抽吸需要了解肺动脉分支解剖手术考量胸部大血管外科手术需要精确掌握血管解剖及其变异主动脉弓手术需注意弓部分支的解剖关系，特别是左喉返神经绕主动脉弓下方的走行，避免术中损伤导致声音嘶哑肺切除术需注意肺血管的解剖排列及可能存在的变异，避免误伤导致大出血心脏手术如冠脉搭桥需要准确识别冠状动脉解剖位置，选择合适的吻合点心脏及大血管手术可能需要体外循环支持，这需要了解主动脉和上下腔静脉的解剖，以便正确放置插管胸部神经分布迷走神经交感神经迷走神经第X脑神经经颈部进入胸腔，左胸段交感神经干位于胸椎体前外侧，紧贴右两侧走行不同右迷走神经沿气管右侧肋头胸段交感神经干有11-12个神经下行，经主支气管后方参与构成肺丛和食节，发出交通支与相应胸神经相连，发出管丛，最后形成食管丛后干穿过膈肌进入内脏神经支配胸腔内脏器官第1-4胸神腹腔左迷走神经绕过主动脉弓，沿气管经节发出的分支参与构成心丛，支配心左侧下行，参与构成肺丛和食管丛，最后肋间神经脏；第2-5胸神经节发出的分支参与构成形成食管丛前干穿过膈肌迷走神经是心膈神经肺丛，支配肺和支气管；第5-12胸神经节肺消化器官的主要副交感神经支配来源肋间神经是胸神经前支，共12对，行走于发出的大小内脏神经支配腹腔内脏膈神经起源于颈丛C3-5，经胸廓入口进肋间隙中肋间神经与肋间动静脉伴行，入胸腔右膈神经沿上腔静脉外侧垂直向构成肋间神经血管束，位于肋沟内通常下，穿膈肌；左膈神经沿左锁骨下动脉前血管神经束排列为VAN（上静脉、中动方、主动脉弓左侧经心包前面向下，穿膈脉、下神经）肋间神经分支丰富，包括肌膈神经是膈肌的运动神经和感觉神肌支、皮支（外侧支和前支）等，支配胸经，其损伤可导致膈肌麻痹和膈肌刺激壁皮肤和肌肉，后六对肋间神经还参与腹征，并可能引起牵涉痛，如将膈刺激误认壁皮肤和肌肉的支配为是肩部疼痛2314胸导管与淋巴胸部常见影像解剖胸部影像学检查是临床诊断的重要手段，常用的检查方法包括X线平片、CT、MRI和超声等X线胸片是最基本的胸部检查，可显示骨性结构（肋骨、胸椎、胸骨）、心影、肺纹理和膈肌等正常胸片上，心影占胸廓宽度的1/2以下，两肺野透亮度对称，肺纹理清晰可见，膈肌平滑圆润胸部CT较X线提供更详细的信息，特别是对纵隔结构、肺实质和胸膜病变的显示更为清晰在胸部横断面CT或MRI上，从前到后可见胸骨、胸腺（年轻患者）、心脏及大血管、气管和食管、胸主动脉和胸椎从上到下，上部切面主要显示胸廓入口结构，包括气管、食管和大血管；中部切面显示心脏和肺门结构；下部切面显示膈肌和膈下器官上极了解正常影像解剖有助于识别异常改变，如肿块、积液、气胸或肺不张等值得注意的是，不同的影像技术对不同组织结构的显示各有优势CT对骨骼和肺实质显示优越，MRI对软组织和大血管显示更佳，超声对液体收集和实时观察有独特价值胸部断层解剖图示上胸部横断面中胸部横断面胸部冠状面上胸部横断面约T3-4椎体水平，主要显示胸廓入口下方中胸部横断面约T5-6椎体水平，经过心脏最宽处此水冠状面可清晰显示胸部结构的上下关系从前到后不同层结构此水平可见气管位于正中，两侧为左右主动脉弓分平可见心脏四个腔室，右心房位于最右侧，左心室位于左面的冠状切面可显示不同结构前方冠状面主要显示胸支食管位于气管后方略偏左两肺上叶充满胸膜腔胸后侧，左心房位于后方中央升主动脉位于前方偏右，降骨、心脏前壁及其大血管；中间冠状面可见心脏、大血管骨后可见胸腺或脂肪组织此外，还可见上腔静脉位于右主动脉位于椎体左侧主肺动脉干位于中央偏上两肺的和主支气管；后方冠状面可见食管、降主动脉和胸椎冠前侧，奇静脉位于右侧椎体旁上、下叶可在此水平同时显示气管已分叉为左右主支气状面对评估纵膈肿物的上下范围，以及肺叶间关系特别有管价值胸部穿刺与介入操作胸腔穿刺心包穿刺纵隔镜检查胸腔穿刺是临床常用操作，主要用于诊断和治疗胸腔心包穿刺用于诊断和治疗心包积液，特别是心包填塞纵隔镜检查是诊断纵隔病变的重要方法，特别是前上积液穿刺点通常选择第7或第8肋间隙腋中线或腋后时的急救处理常用穿刺点有剑突下入路和胸骨左缘纵隔肿物和淋巴结病变传统入路是经颈部切口，位线，对应肋膈隐窝区域这一区域的优势是肌层较入路剑突下入路针从剑突下方向左肩方向进针，角于胸骨上窝正中线或左侧锁骨上凹，向下分离进入前薄，肺组织相对远离胸壁，且积液多先在此处集聚度与胸壁约为30-45°，进针深度约5-7厘米上纵隔近年来，经胸骨旁或单侧胸腔入路也被广泛应用穿刺时，患者多取坐位或侧卧位，上肢上举增大肋间胸骨左缘入路在第5或第6肋间隙胸骨左缘进针，沿心纵隔镜操作过程中，需注意避开重要血管如无名动隙针尖应沿肋骨上缘进入，避开下缘的肋间神经血尖方向插入两种入路各有优缺点，选择取决于患者脉、颈总动脉和颈内静脉等手术中常见的并发症包管束穿刺深度通常在2-4厘米，当感觉阻力消失或情况和操作者经验穿刺过程中应避免损伤冠状动括出血、气胸、喉返神经损伤和膈神经损伤等前纵抽出液体时表明已进入胸腔注意避免过深穿刺损伤脉、内乳动脉和肺组织心电图导联连接穿刺针可提隔病变活检也可通过CT引导下经皮穿刺完成，但对肺组织或膈肌供额外安全性某些深部病变仍需手术入路常见临床疾病解剖基础气胸胸腔积液肺癌扩散路径气胸是胸膜腔内积气，可分为自胸腔积液是指胸膜腔内异常液体肺癌扩散主要通过直接侵犯、淋发性、外伤性和医源性自发性积聚根据解剖特点，积液往往巴转移和血行转移直接侵犯方气胸多见于体型高瘦的年轻男先在肋膈隐窝集聚（约150-面，肺癌可侵犯邻近胸膜、胸性，与肺尖部肺大疱破裂有关200ml时可在X线上检出），随壁、膈肌或纵隔；中心型肺癌可肺尖部位于第一肋与锁骨之间的后向上扩展少量积液多位于肋侵蚀支气管和血管，导致咯血；狭窄区域，该处通气相对不良，膈隐窝，叩诊呈浊音，听诊呈减肺上沟癌可侵犯胸膜顶和臂丛，同时血供较差，易形成肺大疱弱的呼吸音；大量积液可压迫肺导致Pancoast综合征淋巴转移外伤性气胸常继发于胸部穿透伤组织，导致肺不张，甚至纵隔移依据肺内淋巴回流途径，如右肺或钝挫伤，导致胸膜撕裂位和心功能障碍积液性质不同上叶癌多先转移至气管旁淋巴（漏出液或渗出液）提示不同疾结；右肺中下叶癌多先转移至隆病，这与胸膜微血管的通透性和突下淋巴结淋巴回流有关心包疾病心包疾病包括心包炎、心包积液和缩窄性心包炎等心包炎时，心包腔内纤维蛋白析出导致心包摩擦，产生心包摩擦音心包积液增多（通常250ml）开始压迫心脏，当压力超过心腔压力时导致心包填塞，表现为低血压、颈静脉怒张和奇脉缩窄性心包炎是心包纤维化和钙化导致心脏舒张受限，这与心包的结构特点（纤维性、弹性有限）有关胸部损伤与急救开放性气胸开放性气胸是胸壁贯通伤导致胸膜腔与外界相通，空气可自由进出胸腔当胸壁伤口直径超过气管直径的2/3时，空气会优先经伤口而非气管进出胸腔，导致纵隔摆动和呼吸功能严重障碍临床处理首先应用密闭性敷料（理想的是三面密闭）覆盖伤口，防止空气继续进入；然后视情况行胸腔闭式引流张力性气胸张力性气胸是由于肺或支气管损伤形成单向阀门机制，吸气时空气进入胸膜腔但不能排出，导致患侧胸腔内压力持续升高高压气体压迫同侧肺组织，并推动纵隔向健侧移位，压迫健侧肺和大静脉回流，可迅速导致呼吸循环功能衰竭紧急处理是在第2肋间锁骨中线或第4-5肋间腋前线行针刺减压，后续置入胸腔引流管血胸血胸是胸膜腔内出血积聚，常见于肋间动脉、内乳动脉或肺组织损伤少量血胸（300ml）可保守治疗；中量血胸（300-1500ml）需行胸腔闭式引流；大量血胸（1500ml）或持续活动性出血（引流量200ml/h持续3小时）需考虑手术止血胸腔引流管通常置于第4-6肋间腋中线或腋后线，确保引流管位于肋膈隐窝或其他积血区域心脏损伤心脏损伤是严重的胸部创伤，可表现为心包填塞、心室破裂或心脏功能障碍心包填塞时，少量血液（约150-200ml）即可导致严重血流动力学障碍临床表现为休克、颈静脉怒张和心音遥远，需紧急行心包穿刺减压或开胸手术右心室前壁最靠近胸壁，是穿透伤最常累及的部位；而左心室因肌壁较厚，穿透伤后出血量和破裂风险较右心室大胸部手术解剖要点5-63-43cm标准开胸肋间隙胸腔镜操作孔数量安全切除切缘后外侧切口常用肋间隙典型VATS手术所需切口数肺癌手术推荐的安全边界胸部手术入路选择基于解剖结构和手术目的胸骨正中切口提供良好的前纵隔和心脏显露，是心脏手术和前纵隔肿瘤切除的首选侧开胸常用后外侧切口，通常经第5或第6肋间隙进入，可良好显露肺和胸膜腔肺叶切除术中，需正确识别肺裂和肺血管关系右肺上叶切除需处理肺尖后动脉、前动脉支和上肺静脉；左肺上叶切除需注意肺动脉主干的回转结构，避免损伤重要血管胸腔镜手术已成为胸外科的重要方式典型的三孔胸腔镜包括观察孔（约1厘米，通常在第7或第8肋间腋中线）、操作孔（约3-4厘米，第4或第5肋间腋前线）和辅助孔（约1-2厘米，肩胛下角水平）VATS肺叶切除需仔细辨识肺血管和支气管变异，以避免误伤胸外科手术还需了解特殊神经走行，如喉返神经（尤其是左侧环绕主动脉弓）和膈神经（沿心包外侧面行走），避免手术损伤导致声音嘶哑或膈肌麻痹此外，胸导管位于椎体右前方，手术中应注意保护，避免术后乳糜胸并发症解剖学实验观摩解剖学实验是胸部局部解剖学习的重要环节，通过直接观察和触摸标本，建立立体解剖概念标准的胸部解剖实验程序包括首先观察胸壁表面结构，包括肋骨、肋间隙和胸骨等；其次打开胸腔，观察胸膜、肺和纵隔位置关系；然后详细解剖肺门结构，识别支气管、肺血管及其分支；最后打开心包，观察心脏外形和大血管，必要时可进一步解剖心腔内结构实验中应特别注意某些关键解剖结构和关系膈肌的位置和主要开口、纵隔内重要器官的相对位置、心包与心脏的关系、肺段的划分和供应、胸部神经（如膈神经、迷走神经和交感神经干）的走行路径等此外，结合临床病例讨论，如模拟胸腔穿刺和胸管置入的定位，可加深对解剖知识的理解和应用通过实验观摩，学生能够将教科书中的平面知识转化为立体的解剖概念，为今后的临床工作奠定坚实基础知识点归纳与考点提示总结与作业布置课程回顾本课程系统介绍了胸部局部解剖学知识，从胸壁骨性结构、肌肉层次，到胸膜、肺、纵隔、心脏及大血管等核心内容我们强调了解剖结构与临床应用的紧密结合，通过多种教学手段帮助大家建立立体解剖概念希望同学们通过本课程学习，不仅掌握了基本知识点，更形成了解剖思维方式和临床问题解决能力作业要求请完成以下作业

1.绘制胸部横断面图，标注主要结构；

2.对比左右肺解剖差异，并分析其临床意义；

3.查阅文献，简述一例胸部手术病例，分析其解剖基础；

4.准备胸部体表标志定位练习，下次课将进行实践考核作业应在两周内提交，字数不少于3000字，需包含相关图表和参考文献学习建议胸部解剖学习难点在于立体空间关系的把握建议同学们

1.多利用模型和标本进行观察和触摸，形成触觉记忆；

2.结合横断面、矢状面和冠状面等多角度理解解剖关系；

3.观看手术视频，将书本知识与实际应用联系；

4.组织小组讨论，通过教学相长巩固知识；

5.参与临床实习，在实践中加深理解最后，推荐参考书目《临床解剖学图谱》和《胸部外科手术解剖学》供拓展阅读。