神经课件脑部血管

神经课件脑部血管欢迎来到脑部血管系统的专业课程本课件将全面探讨人类脑部血管系统的复杂结构与功能，包括详细的解剖结构、精细的生理功能以及广泛的临床相关性作为医学院神经学与解剖学教学的重要资料，本课程将帮助您深入理解脑血管系统的奥秘，从基础解剖到临床应用，提供全面而深入的知识体系让我们一起探索人体最复杂器官的血管供应网络课程概述脑部血管解剖学基础详细探讨脑血管系统的基本结构、分布模式及主要分支，建立脑血管解剖学的立体认知框架脑血液循环生理特点分析脑血流自动调节机制、血脑屏障功能及脑组织灌注的特殊性，理解脑循环的独特生理特征常见脑血管疾病系统介绍缺血性与出血性脑血管疾病的病理生理学基础、临床特点及发病机制，建立疾病认知体系诊断与治疗方法全面讲解从影像学诊断到药物治疗、血管内介入及手术治疗的多学科诊疗策略与最新进展大脑血液供应的重要性高耗氧器官持续血流需求大脑仅占人体总重量的左成人大脑每分钟接收毫2%750-800右，却消耗全身的氧气和升的血液，约占心输出量的20%15-的葡萄糖，是人体最耗能的这种血流必须保持恒定，25%20%器官这种高代谢状态要求持续因为脑组织没有氧气储备，对血不断的血液供应以维持正常功流中断极度敏感能缺血脆弱性大脑对缺血的耐受时间极短，脑组织在完全缺血分钟后就会开始出现3-5不可逆的神经元损伤，这种时间敏感性是其他器官所不具备的特性脑部血管的进化意义脑容量增长驱动血管进化随着灵长类动物脑容量的显著增大，脑血管系统经历了复杂的进化过程大脑皮层表面积的扩大需要更为精细和高效的血管网络来满足增长的代谢需求，促进了环等侧支循环系统的完善Willis直立行走的血液动力学适应人类直立行走姿势对脑部血液供应提出了独特挑战，大脑动脉系统演化出更强的自动调节能力和丰富的侧支循环，以应对体位变化带来的血压波动，保证脑灌注的稳定性与安全性神经保护机制的进化优势脑血管系统进化出独特的血脑屏障和神经血管单元结构，实现了对中枢神经系统的精确保护和稳态维持，这些特化结构为高级认知功能的发展提供了基础保障脑循环基本解剖学颈动脉系统椎基底动脉系统-由总颈动脉分为内外颈动脉，其中颈内动脉由左右椎动脉汇合成基底动脉，形成后循环提供前循环的主要血流，负责大脑半球前2/3系统，主要负责脑干、小脑及大脑后部的血的血液供应，包括大脑前动脉和大脑中动脉液供应，提供大脑半球后的血流1/3的供血区域侧支循环颅内静脉系统以威利斯环为核心的侧支通路，在主要血管由浅表和深部静脉系统组成，最终汇入硬脑闭塞时提供替代循环途径，是脑血管系统的膜静脉窦，通过颈内静脉回流至心脏，形成重要保护机制，可部分补偿血管病变导致的完整的脑循环闭环灌注不足颈部血管解剖总颈动脉颈内动脉颈外动脉与静脉系统右侧起源于头臂干，左侧直接源自主动无颈部分支，径直上行进入颅腔，是大颈外动脉分支丰富，主要供应头颈部面脉弓在颈动脉窦水平分叉为颈内动脉脑前循环的主要供血动脉在颈动脉管部组织和硬脑膜颈静脉系统以颈内静和颈外动脉，分叉处有颈动脉小体及压及海绵窦内呈型弯曲，增强血流缓冲脉为主，是脑静脉血液回流的主要通S力感受器，参与血压调节能力道右侧较短，左侧直接来自主动脉弓颈部无分支，全部血流供应颅内颈外动脉有个主要分支•••8分叉处有颈动脉窦，富含压力感受器穿过颈动脉管进入颅内颈内静脉接收大部分颅内静脉回流•••颈内动脉解剖颅内段（脑膜内段）C4从硬脑膜穿出后的段落，分支包括眼动脉、大脑前动脉和大脑中动脉海绵窦段C3位于海绵窦内的形弯曲部分，有少量给海绵窦的分支S岩段（颈动脉管内）C2位于颞骨岩部颈动脉管内的水平段颈段（颈动脉窦）C1从颈总动脉分叉处到颈动脉管入口的垂直段颈内动脉沿途解剖关系复杂，与多条颅神经和重要结构相邻临床上各段可能出现不同病变，如颈段常见动脉粥样硬化，岩段可因颞骨骨折受损，海绵窦段邻近多对脑神经，颅内段是动脉瘤好发部位椎动脉系统起始段V1多数起源于锁骨下动脉，少数可直接起源于主动脉弓入椎管前的颈前段，容易发生动脉粥样硬化横突段V2从至椎体横突孔内的上行段，受到骨性结构保护，同时受颈椎活C6C2动影响，可因颈椎病变受压枕下段V3从横突孔至硬脑膜入口的形弯曲段，穿过寰枢关节区域，随头部旋C2S转活动而变形，是解剖薄弱环节颅内段V4从枕骨大孔穿入硬脑膜后至汇合成基底动脉的段落，发出小脑后下动脉等重要分支，是后循环动脉瘤好发部位大脑前循环大脑前动脉大脑中动脉穿支动脉系统颈内动脉终末分支之一，经额叶内侧面颈内动脉最大终末分支，经侧裂向外侧从大动脉直接发出的小分支，无侧支循向后走行，最终到达顶叶后部主要灌走行，主要供应大脑半球外侧面约环，属于功能性终末动脉穿支动脉闭70%注大脑半球内侧面前区域及部分额叶的区域，包括运动、感觉和语言等关键塞导致腔隙性梗死，是小血管病的主要2/3外侧面功能区表现形式段起始至前交通动脉段水平段，发出穿支动脉豆纹动脉供应基底节区•A1•M1•段及远端前交通后的分支段岛叶段，分为上下支脑膜穿支供应深部白质•A2•M2•通过前交通动脉与对侧相连段终末分支闭塞后无有效侧支••M3-M4•大脑后循环1椎动脉融合左右椎动脉在延髓前面汇合形成基底动脉，在汇合前发出小脑后下动脉，供应小脑下部及延髓部分区域椎动脉直径常不对称，左侧通常较粗大基底动脉及分支沿脑干正中线向上行走，发出多组穿支动脉供应脑干，以及小脑前下动脉与小脑上动脉供应小脑基底动脉是后循环的主干，其闭塞常导致严重后果大脑后动脉基底动脉的终末分支，围绕中脑向后环绕达枕叶分为段，主要供应枕P1-P4叶、颞叶下内侧部和丘脑部分区域，负责视觉皮层的血液供应4小脑血管系统由三对小脑动脉组成完整灌注网络小脑上动脉（源自基底动脉）、小脑前下动脉（源自基底动脉）和小脑后下动脉（源自椎动脉），共同保障小脑的血液供应威利斯环前交通动脉后交通动脉连接左右大脑前动脉段，长度短但临连接颈内动脉与同侧大脑后动脉，是前A1床意义重大，是前循环内重要侧支通后循环连接的关键桥梁，其发育程度决路，也是动脉瘤好发部位定了前后循环的独立性侧支功能常见变异在主要血管闭塞时提供替代血流途径，人群中约存在明显变异，如前交15-30%是脑组织自我保护的关键机制，其有效通动脉缺如、段发育不全、胎儿型后A1性受解剖变异和发育状况影响循环等，影响侧支能力脑内穿支动脉豆纹动脉丘脑穿支动脉源自大脑中动脉段和前大脑动脉主要来自后交通动脉和大脑后动脉M1段，呈簇状分布，主要供应苍白段，垂直上行进入丘脑各部位A1P1球、壳核和尾状核等基底节区域丘脑作为感觉中继站，其血管供应这些微小血管直径仅，对全身感觉传导至关重要

0.1-

0.5mm但功能极其重要前组供应丘脑前部•外侧组源自中大脑动脉•后内侧和外侧组供应丘脑中后•内侧组源自前大脑动脉部•脑干穿支动脉源自椎动脉和基底动脉，垂直进入脑干各部位这些穿支动脉直接供应维持生命活动的关键中枢，故小直径血管闭塞也可能导致严重后果椎动脉穿支供应延髓•基底动脉穿支供应脑桥和中脑•脑静脉系统浅表静脉系统收集脑表面皮层和浅层白质的静脉血，最终汇入上矢状窦和横窦等硬脑膜静脉窦深部静脉系统收集深部结构如基底节、丘脑的静脉血，汇集形成大脑内静脉和大脑大静脉硬脑膜静脉窦位于硬脑膜分隔层内的特殊静脉通道，壁薄无瓣膜，最终通过颈内静脉排出颅腔脑静脉系统与动脉系统相比有明显不同静脉走行更加变异，分布更不规则；静脉壁较薄，无明显肌层；大多数静脉间有丰富吻合，形成良好侧支；静脉瓣膜缺乏，血流方向可根据压力变化而改变这些特点使得静脉系统在病理状态下表现出独特的适应性硬脑膜静脉窦上矢状窦横窦与乙状窦海绵窦位于大脑纵裂内的硬脑膜褶横窦位于小脑幕和枕骨之位于蝶鞍两侧的复杂静脉皱中，从前向后逐渐增粗，间，左右不对称，通常右侧丛，内有多对颅神经（、III接收大脑表面大部分静脉优势横窦继续向下形成形、、、）穿行，外S IVV1V2VI血，最终汇入窦汇其内多的乙状窦，最终通过颈静脉侧壁紧贴颈内动脉海绵窦含静脉桥和蛛网膜粒，是硬孔与颈内静脉相连，是颅内血栓形成可导致多颅神经麻脑膜静脉窦血栓形成的常见静脉血主要出口痹，是重要临床综合征部位静脉窦交汇处上矢状窦、直窦、枕窦和左右横窦在内枕隆突附近汇合形成窦汇，是颅内最重要的静脉交汇处，也是静脉压测量的标准部位脑微血管解剖秒5-10μm400-600/mm³20毛细血管直径毛细血管密度毛细血管通过时间脑微血管网络由直径仅微米的毛细血管灰质区域毛细血管密度高达每立方毫米血液从动脉端到静脉端通过毛细血管的平均5-10400-组成，形成极其复杂的三维网络结构根，而白质区域约为根时间，足以完成气体和营养物质交换600200脑毛细血管具有独特的结构特点内皮细胞间形成紧密连接，无孔洞；基底膜完整且厚度均匀；周细胞覆盖率高达；星形胶质细胞足80%突包绕血管形成神经血管单元这些特点共同构成了血脑屏障的结构基础，实现对脑内环境的严格控制血脑屏障选择性通透机制特定分子通过主动转运系统进出脑组织胶质细胞调节2星形胶质细胞足突包裹微血管参与屏障功能维持,基底膜完整性双层基底膜结构增强屏障阻隔功能紧密连接内皮细胞间形成闭合紧密连接是屏障的基础结构血脑屏障是脑血管系统最重要的功能特性，它严格控制物质进入脑组织的过程，保护神经元免受血液中有害物质的侵害同时，这也成为药物治疗中枢神经系统疾病的主要障碍目前研究发现多种方法可暂时开放血脑屏障，如聚焦超声技术、特定载体分子修饰等，为脑疾病精准治疗提供新思路脑部血液循环生理特点脑血流自动调节脑血流测量技术神经血管耦联脑血管系统能在一定范围内维持相对恒现代医学开发了多种检测脑血流的方脑功能活动与局部血流之间存在紧密联定的脑血流量，即使全身血压发生变法，从无创的经颅多普勒到复杂的和系，神经元活动增强时局部血流随之增PET化这种自动调节主要通过脑血管的舒功能，使临床医生能够动态评估脑加，这种现象称为神经血管耦联，是功MRI缩来实现，是维持脑功能稳定的重要机灌注状态，指导治疗决策能性脑成像的理论基础制灌注成像局部神经活动增加引起血流增加•CT/MR•正常调节范围•50-150mmHg和血流显像由、等多种因子介导•PET SPECT•NO K+超出范围则血流与血压成正比•经颅多普勒超声是信号的基础••BOLD-fMRI脑血流自动调节化学调节压力感受机制是最强效的脑血管舒缩因子，血液CO2脑血管平滑肌对血管内压力变化作出反中分压每升高，脑血流增CO21mmHg应，血压升高时血管收缩，血压降低时加约；而分压的调节作用相对3-5%O2血管舒张，维持恒定的脑血流量较弱代谢性调节神经源性调节4局部代谢产物如乳酸、腺苷和等可直交感和副交感神经系统通过神经递质释K+接作用于微血管，增加活跃区域血流以放调节脑血管张力，在极端状态下可调维持能量供应节大血管反应性脑动脉解剖变异脑血管系统在个体间存在显著变异，这些变异是胚胎发育过程中血管发生和重建的结果最常见的变异包括胎儿型后循环（人25-35%群），表现为大脑后动脉主要由颈内动脉供血；大脑前动脉段发育不全（人群）；椎动脉起源和优势侧变异（左右人群有A115%10%异常起源）这些解剖变异在正常生理状态下通常无症状，但在血管病变时可能显著影响临床表现和治疗策略，因此术前血管评估对神经介入和手术治疗具有重要意义年龄相关血管变化儿童期老年期脑血管系统快速发育，微血管密度增加，血脑屏障逐渐成熟完善血管壁弹性蛋白和平滑肌减少，管壁变硬，波动传导增强小血管病环变异较成人更常见，动脉管与胎儿型循环部分保留变增多，自动调节能力下降，对血压变化敏感性增加Willis成年期脑血管系统进入相对稳定阶段，自动调节功能最优，血管弹性良好血管结构完整，内皮功能健全，对血流波动适应性强常见脑血管疾病概述缺血性脑卒中大动脉粥样硬化型占左右，主要累及颈内动脉、大脑中动脉等主干动脉，通常形成明显狭窄或闭塞这类25%患者常有其他血管疾病表现如冠心病、外周血管病，多与高血压、糖尿病、血脂异常等传统危险因素相关心源性栓塞型约占，源自心脏的栓子经血流进入脑血管系统主要原因包括心房颤动、人工瓣膜、急20%性心肌梗死、感染性心内膜炎等这类卒中常突发突止，多发生在清醒状态，影像学上常呈现多血管区域和皮质性梗死小血管病变型占左右，又称腔隙性梗死，主要累及穿支动脉，形成直径的小梗死灶长期高血25%15mm压是最主要危险因素，多表现为纯运动或感觉缺损反复发作可导致血管性痴呆和假性延髓麻痹其他原因及隐源性约占，包括动脉夹层、血管炎、血液系统疾病等特殊原因，以及经全面检查仍未明确原30%因的隐源性卒中年轻患者中卵圆孔未闭、遗传性血栓倾向是重要病因，需进行专门筛查脑出血高血压性脑出血其他常见类型最常见的脑出血类型，主要发生在基底节区（）、丘脑淀粉样血管病相关出血多见于老年人，主要累及皮质皮质下50-60%-（）、小脑（）和脑桥（）长期高血压导区域，出血灶较小但反复发作，与老年认知功能下降密切相关10-15%10%5-10%致穿支动脉发生脂质透明变性和微动脉瘤形成，在血压波动时易发生破裂血管畸形相关出血包括动静脉畸形、海绵状血管瘤等，好发于主要临床表现包括突发头痛、意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍年轻人群，部位不典型，出血特点为反复发作、量少、症状轻等，不同出血部位有特征性表现显示高密度病灶，周围可CT有水肿抗凝药物相关出血使用华法林等抗凝药物时可增加脑出血风险，常见于老年患者，出血量大且病情凶险蛛网膜下腔出血动脉瘤性非动脉瘤性并发症SAH SAH SAH约占，由颅内动脉瘤破裂约占，包括围中脑型早期并发症包括再出血（最危85%15%引起，多发生在安静状态或轻、脊髓等，通常病情险，小时内发生率）、SAHSAH7215%微用力时典型临床表现为霹较轻，预后良好围中脑型急性脑积水（）和癫痫20-30%雳样头痛，伴恶心、呕吐和颈主要局限于脑干周围，可发作（）延迟性脑血SAH5-10%强直，严重者可出现意识障碍能与静脉系统引流异常有关，管痉挛发生于出血后天，4-14或昏迷动脉瘤好发于环极少再出血，预后优于动脉瘤是主要死亡和致残原因，需积Willis部位，前交通动脉最常见性极预防和治疗SAH诊断与分级无增强是首选诊断方法，敏CT感性（小时内）95%24分级评估出血量与血管Fisher痉挛风险，分级评Hunt-Hess估临床严重程度和预后，是治疗决策的重要依据脑动脉瘤病理生理学基础好发部位脑动脉瘤是动脉壁局部异常扩张形约的囊状动脉瘤位于前循环，85%成的囊状、梭形或不规则结构囊位于后循环按发生频率排15%状动脉瘤最常见，病理机制包括血序前交通动脉复合体（）、30%管壁中层缺损、弹力纤维减少和血后交通动脉起始部（）、大脑25%流动力学压力颅内动脉缺乏外膜中动脉分叉处（）、基底动脉20%和脉管血管，加上缺乏周围组织支顶端（）、颈内动脉终末部10%持，使其易于形成动脉瘤（）和其他部位（）5%10%风险因素主要风险因素包括高血压、吸烟、酗酒和家族史约动脉瘤与遗传性疾病5%相关，如常染色体显性多囊肾病、马凡综合征等女性发病率高于男性（），岁是发病高峰期多发动脉瘤占，需全面筛查

1.6:140-6020-30%动静脉畸形治疗决策基于风险评估和患者情况进行个体化治疗选择1出血风险评估年出血风险，既往出血史、深部位置和静脉引流受限是高危因素2-4%分级Spetzler-Martin基于畸形大小、邻近功能区和静脉引流方式进行级评分1-5病理解剖特点由异常动静脉短路形成的血管团，缺乏毛细血管床结构脑动静脉畸形（）是先天性血管发育异常，由异常动静脉短路和血管团构成，缺乏正常毛细血管网临床表现多样，包括脑出血（）、癫痫发作AVM50%（）、头痛（）和进行性神经功能缺损（）诊断主要依靠、和，后者可提供最详细的血管结构信息30%15%5%MRI MRADSA治疗方式包括微创手术切除、立体定向放射外科和血管内栓塞，小型表浅适合手术，大型或深部可考虑放射外科或保守治疗治疗决策需平衡自然病AVM AVM程风险与介入治疗风险，特别是对无症状患者海绵状血管瘤遗传性与散发性约为家族性，常染色体显性遗传，与基因突变相关家族性海绵状血管瘤多为20%CCM1/2/3多发性，随年龄增长数量增加；而散发性通常为单发，约占的病例80%多发性病变特点多发性海绵状血管瘤综合征患者可拥有几十至上百个病灶，呈现特征性爆米花状表现MRI这类患者癫痫发作风险高，出血率为每年，明显高于单发病例的4-6%

0.5-1%自然病程海绵状血管瘤出血通常局限于病灶内部，很少形成大量血肿主要临床表现包括出血（）、癫痫发作（）和神经功能缺损（）病灶位置决定临床表现，深部病灶50%40%10%症状更明显管理策略对有症状的浅表病灶，特别是反复出血或难治性癫痫者，微创手术切除是首选；对深部病灶，特别是脑干病变，通常选择保守治疗，仅在反复出血且功能受损严重时考虑手术静脉系统疾病脑静脉血栓形成静脉窦血栓特点脑静脉系统血栓是一类易被忽视的脑血管疾病，好发于年轻女上矢状窦（）和横窦（）是最常见的受累部位，多62%41-45%性，年发病率为万主要病因包括高凝状态（如妊娠、数患者有多个静脉窦同时受累静脉窦血栓可引起颅内压增高和3-4/100口服避孕药、血栓性疾病）、感染、脱水和创伤等静脉性脑梗死，后者可出现出血性转化，与动脉性梗死有显著不同临床表现多样且不典型，包括头痛（，常为首发症状）、视90%力障碍、癫痫发作和局灶性神经缺损诊断依赖或治疗以抗凝为基础，即使有出血性梗死也应及时抗凝严重病例MRI+MRV，二聚体测定有辅助价值可考虑局部溶栓或机械血栓切除预后总体良好，约患者可CT+CTV D-80%恢复正常生活，死亡率约，主要相关因素包括年龄、意识水4%平和出血并发症血管炎症疾病中枢神经系统血管炎是一组以血管壁炎症为特征的疾病，可分为原发性（仅累及中枢神经系统）和继发性（全身性血管炎的一部分）原发性中枢神经系统血管炎极为罕见，年发病率约为万，主要累及小中血管，临床表现多样，包括头痛、认知障碍、局灶性神经缺损

2.4/100和癫痫等继发性中枢神经系统血管炎更为常见，可见于系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎和病等感染相关血管炎在、Behçet HIV梅毒、结核、弓形虫和曲霉等感染中可见诊断需结合临床、实验室、影像学和活检，治疗针对基础疾病，同时使用糖皮质激素和免疫抑制剂与小血管病CADASIL遗传基础（CADASIL CerebralAutosomal DominantArteriopathy with）是最常见的单基因遗传Subcortical Infarctsand Leukoencephalopathy性卒中，由基因突变导致，常染色体显性遗传NOTCH3病理特征血管平滑肌细胞变性，基底膜增厚，血管壁呈洋葱皮样改变，（颗粒状GOM渗出物）沉积在血管壁，这些变化在小动脉中最为明显影像学表现是诊断的关键工具，特征性表现包括颞极和外囊白质病变，大量腔隙性梗MRI死，微出血和脑萎缩这种分布模式与年龄相关性小血管病明显不同临床进程典型临床过程包括岁左右偏头痛开始，岁出现首次卒中，岁开始有精神304050症状，岁出现痴呆，最终导致严重残疾和认知障碍，生存期略短于正常人60群脑血管病影像学基础分钟5检查时间CT急性卒中首选检查方法，快速排除出血分钟30-45检查时间MRI提供更高组织分辨率和多参数信息分钟60-90检查时间DSA金标准血管造影方法，可同时进行介入治疗分钟15-20超声检查时间无创床旁评估方法，适合动态随访监测现代神经影像学在脑血管疾病诊断中发挥核心作用，不同检查方式各有优势CT检查因其快速、广泛可及而成为急诊首选；MRI提供更精细的组织特征；血管造影技术能直接显示血管腔结构；而功能性检查如灌注成像则能评估脑组织血流状态影像学检查不仅用于诊断，还在治疗决策、预后评估和随访监测中具有不可替代的作用近年来，人工智能辅助诊断在影像分析中的应用显著提高了诊断效率和准确性脑血管检查CT平扫血管造影（）灌注成像CT CTCTA CT急性卒中评估的首选检查，可在几分钟内注射碘对比剂后快速扫描，可清晰显示颅通过动态扫描对比剂在脑组织的通过过完成对急性出血高度敏感，显示为高密内外血管腔情况对大血管狭窄、闭塞和程，计算脑血流、脑血容量和平均通过时度影；对超早期缺血性改变敏感性较低，动脉瘤诊断敏感性和特异性高，已成为急间等参数，评估组织灌注状态，对确定缺仅能显示部分早期缺血征象如皮髓质分界性大血管闭塞筛查的标准方法血半暗带范围和指导血管再通治疗决策至不清、基底节区低密度等关重要诊断大血管闭塞准确率•95%排除出血的首选方法评估缺血核心与半暗带•动脉瘤检出率与接近••DSA可见早期缺血征象（发病小时后）预测血管再通获益•6•脑血管检查MRI常规序列价值血管造影功能性序列MR加权像可显示动脉壁内的出血或血肿时间飞跃法（）无需对比剂，扩散加权成像（）对急性缺血极度T1TOF-MRA DWI形成；加权像对早期缺血更敏感；利用流动血液信号增强效应显示血管，敏感，可在发病几分钟后显示异常信T2序列能清晰显示脑脊液与脑组织界对动脉系统敏感，是评估环和主要号，是急性缺血性卒中的金标准扩散FLAIR Willis限，对皮层下梗死和微小白质病变敏颅内动脉的常用方法张量成像可评估白质纤维束完整性，对感；加权像能检测微出血，是评估出小血管病评估有特殊价值T2*对比增强使用钆对比剂，可显示动MRA血风险的重要序列静脉系统，图像质量优于，但需注灌注加权成像（）可评估脑组织血TOF PWI常规序列组合使用可提供全面的脑实质意肾功能状况黑血血管壁成像技术能流灌注状态，与联合使用可确定缺DWI变化信息，为血管病变的二级影响提供直接评估血管壁结构和病变特征，对动血半暗带范围，指导血管再通治疗容重要证据不同序列信号特点对疾病鉴脉夹层、血管炎和粥样硬化斑块具有独积血管内造影（）序列可实现类VIBE别也具有重要价值特价值的血管分辨率DSA数字减影血管造影技术原理1通过减去注射对比剂前的图像，突出显示血管内对比剂，获得高分辨率血管图像诊断应用评估血管狭窄、闭塞、动脉瘤、血管畸形和侧支循环的金标准方法介入治疗在造影同时可进行动脉瘤栓塞、血管成形和支架植入等治疗操作数字减影血管造影（）是评估脑血管病变的金标准方法，提供最高空间分辨率和动态血流信息不仅是诊断工具，也是神经介入治DSADSA疗的基础平台，可同步完成诊断和治疗适应症包括评估复杂血管畸形、确定动脉瘤形态、检测小血管病变和指导介入治疗尽管具有无可比拟的优势，但其侵入性本质带来一定并发症风险，包括穿刺部位并发症（）、造影剂反应（）和神经系统并发DSA1-2%

0.5-2%症（）随着和血管造影技术的发展，正逐渐转变为二线诊断但一线治疗工具

0.5-1%CT MRDSA超声检查技术颈动脉超声经颅多普勒评估颈部血管的无创方法，能准确测量颈动脉内膜中层厚度（）通过颅骨声窗检测颅内主要动脉的血流速度和方向，对大血管狭窄、IMT和斑块特征可靠检测的狭窄，对高度狭窄（）的敏感脑血管痉挛和侧支循环评估具有价值主要声窗包括颞窗、眶窗和枕50%70-99%性和特异性达以上颈动脉超声不仅评估局部病变，还是反映全窗，可检测大脑前、中、后动脉和基底动脉的血流特征90%身动脉粥样硬化的窗口栓子监测血管反应性测试利用经颅多普勒长时间监测微栓子信号（），对评估栓子源和抗通过刺激或屏气试验，评估脑血管舒缩功能和自动调节储备能MES CO2栓治疗效果有重要价值栓子信号表现为短暂的高强度信号，伴有特力血管反应性下降提示自动调节功能障碍，是卒中高风险标志，对征性啪啪声，多见于症状性颈动脉狭窄和人工心脏瓣膜患者评估临界性狭窄和指导干预治疗具有重要意义脑血管疾病急诊处理早期识别应用评分快速识别卒中（面容、手臂、言语、时间），提高公众和医务人FAST员的卒中警惕性目前平均院前延迟为小时，存在很大改进空间2-3紧急转运院前救护人员进行简单评估后，优先转运至有卒中中心的医院理想情况下应提前通知医院，激活卒中绿色通道，缩短院内处理时间快速评估到达医院后应立即进行评分、基础实验室检查和急诊头颅评NIHSS CT/CTA估，确定是否存在大血管闭塞，为再灌注治疗决策提供依据及时干预缺血性卒中在合适情况下应尽快开展静脉溶栓和或机械取栓治疗；出血性卒中/需紧急控制血压并考虑手术减压等干预措施急性缺血性卒中治疗静脉溶栓治疗机械取栓阿替普酶（）是目前唯一获批的静脉溶栓药物，标准剂量对大血管闭塞患者，机械取栓是首选的再灌注治疗方式，可显著rt-PA为（最大剂量），其中一次性静推，剩余提高血管再通率和良好预后比例现代取栓设备主要包括支架取

0.9mg/kg90mg10%在分钟内静脉滴注完成栓器和抽吸导管，联合使用可达到以上的有效再通率90%6090%经典时间窗为发病后小时内，但基于和研

4.5WAKE-UP EXTEND究，部分影像学选择的患者可将时间窗延长至小时甚至更基于和研究结果，经影像学筛选的患者可将取6-9DAWN DEFUSE3长主要并发症是症状性颅内出血，发生率约为栓时间窗延长至小时，极大扩展了受益人群取栓治疗的关6%24键在于快速识别大血管闭塞并转送至有介入能力的中心急性缺血性卒中的治疗核心理念是时间就是大脑，目标是尽快恢复脑血流，挽救缺血半暗带区域治疗决策应基于临床评估和多模式影像学检查，包括排除出血、确定大血管闭塞和评估缺血核心与半暗带不匹配入院后应建立门针时间和门穿刺时间质量控制--体系，持续改进流程以缩短治疗延迟急性脑出血管理血压管理策略急性期血压控制是脑出血管理的核心，目标收缩压应控制在超140-160mmHg急性期（小时内）可考虑更积极控制至，但需避免过度降压导2120-140mmHg致脑灌注不足一线降压药物包括乌拉地尔、硝普钠和拉贝洛尔，应避免使用硝酸甘油等可能增加颅内压的药物凝血功能评估与纠正对于服用抗凝或抗血小板药物的患者，应紧急评估凝血功能并纠正异常华法林相关脑出血应立即使用（凝血酶原复合物）和维生素拮抗；相PCC KNOAC关出血可使用特异性拮抗剂；血小板减少或功能障碍患者考虑输注血小板目标是尽快恢复正常凝血功能，减少血肿扩大风险手术干预手术指征包括小脑出血或导致脑干受压；年轻患者表浅血肿且意3cm识障碍进行性加重；伴有明显脑积水需要引流微创技术如立体定向穿刺引流结合溶栓、内镜下血肿清除等方法正在取代传统开颅手术，可减少脑组织损伤同时有效清除血肿蛛网膜下腔出血管理动脉瘤早期处理脑血管痉挛管理确诊动脉瘤性后，应在小时内处脑血管痉挛是后主要并发症，通常SAH72SAH理动脉瘤以预防再出血治疗方式包括在出血后天发生预防措施包括维4-1412开颅夹闭和血管内栓塞，选择取决于动持正常血容量和使用尼莫地平对症状脉瘤位置、形态、患者年龄和临床状况性痉挛可进行血压增高治疗和或血管内/等因素干预并发症监测脑积水处理需密切监测电解质紊乱（尤其是低钠血约患者出现急性脑积水，需紧急20-30%3症）、心肺并发症和（延迟性脑缺脑室外引流慢性脑积水发生率达DCI10-血）等特有并发症，并进行积极预，需长期随访评估，必要时放置脑SAH20%防和早期干预室腹腔分流管-脑血管疾病二级预防颈动脉狭窄处理1狭窄程度评估2内膜剥脱术采用标准评估狭窄程度，将远端正常血管腔径作为参考对症状性重度狭窄（），可使卒中相对风险降低；NASCET70-99%CEA65%轻度狭窄，中度狭窄，重度狭窄，各级狭窄对症状性中度狭窄（），手术获益较小但仍有正性收益；对50%50-69%70-99%50-69%的自然病程和干预获益存在显著差异无症状性重度狭窄，绝对获益约为，需谨慎选择患者6%颈动脉支架植入最佳内科治疗对高手术风险患者，是合理替代选择近期研究显示新一代设包括强化抗血小板治疗、他汀类药物、降压药和生活方式干预现CAS备和脑保护装置的应用使安全性接近，但围手术期卒中风代最佳内科治疗效果显著提升，使得对无症状性轻中度狭窄患者的CAS CEA险仍略高于，尤其是对老年患者干预指征需要重新评估CEA颅内动脉狭窄治疗药物治疗优化血管内治疗强化药物治疗是颅内动脉狭窄的基血管成形和支架植入在严格选择的药石，包括双抗血小板（阿司匹林氯物治疗失败患者中可考虑+WEAVE吡格雷，个月）、高强度他汀治疗研究表明，由经验丰富的术者在严格3和严格血压控制研究显筛选的患者中进行的支架SAMMPRIS Wingspan示，对症状性颅内动脉狭窄≥70%的植入，可使围手术期并发症率降至患者，积极药物治疗可使年卒中复主要适应证包括药物治疗下

12.6%发率从预期的降至仍有复发性症状、狭窄进展且位于后20%

12.2%循环或大脑中动脉的重度狭窄手术旁路治疗对特定患者，如位于颅内颈动脉或大脑中动脉近端的复杂狭窄，搭桥手术可EC-IC作为备选方案虽然研究未证实其在一般人群中的获益，但对血管成形术技COSS术上困难或有血流动力学损害证据的患者，个体化考虑搭桥手术仍有价值脑动脉瘤治疗开颅动脉瘤夹闭血管内栓塞技术传统的动脉瘤治疗方式，通过开颅手术在动脉瘤颈部放置金属微导管超选择动脉瘤后，使用弹簧圈填塞动脉瘤腔，阻断血流并夹，将动脉瘤与母血管完全隔离优势在于治疗持久性好，复发促进血栓形成单纯弹簧圈适用于窄颈动脉瘤；对宽颈动脉瘤，率低，可同时清除血肿减轻压迫适用于表浅位置、颈宽的动脉可使用支架或球囊辅助技术优势在于创伤小、恢复快，适用于瘤和伴有大量蛛网膜下腔出血的患者深部和后循环动脉瘤近年来，手术显微镜、神经导航和荧光血管造影等技术进步显著近年创新技术包括可分离液体栓塞剂（如、）、网PHIL Squid提高了手术安全性复杂动脉瘤可能需要血流重建技术如搭桥手状栓塞装置（）等，扩展了可治疗的动脉瘤范围然而，WEB术，要求术者具备微血管吻合技术血管内治疗复发率相对较高，需长期随访监测，可能需要再次干预治疗策略AVM微创手术技术立体定向放射外科血管内栓塞对于分级级的对于体积、位置深在或位于作为单独治疗，栓塞很少实现完全Spetzler-Martin I-II10cm³表浅，微创手术切除是首选治功能区的，刀、刀或治愈，通常作为联合治疗一部分AVM AVMgamma X疗方式，可实现立即完全治愈现质子治疗是理想选择放射外科通栓塞可减少体积，使其适合后AVM代技术如术中荧光血管造影、神经过诱导进行性血管闭塞，在年内续放射外科；或栓塞危险成分（如2-3导航和激光多普勒血流检测显著提达到完全闭塞，闭塞率与剂量和体动脉瘤）降低出血风险；手术前栓高了手术安全性手术切除应遵循积密切相关小型（）塞可减少术中出血常用栓塞材料AVM4cm³先深后浅、先动脉后静脉的原则，的闭塞率可达主要缺点是包括胶、液体栓塞剂和80-90%NBCA Onyx彻底切断全部供血动脉和引流静闭塞延迟，在完全闭塞前仍有出血弹簧圈，应根据血管解剖选择合适脉风险材料多模式联合治疗对于复杂，特别是AVM Spetzler-分级级，多模式联合治Martin III-V疗通常是必要的典型策略包括分阶段栓塞减少体积，选择性放射外科处理深部成分，最后手术切除残余部分治疗决策应由多学科团队制定，考虑特点和患者情况，AVM追求最佳获益风险比脑静脉血栓治疗颅内压管理与减压手术严重病例可能需要外科减压或脑室引流血管内机械治疗对抗凝禁忌或效果不佳患者考虑机械取栓或导管溶栓溶栓治疗3严重病例选择性使用局部或全身溶栓，需权衡出血风险抗凝治疗4是治疗基石，即使有出血性梗死也应及时抗凝脑静脉血栓治疗的核心原则是及时开始抗凝治疗，预防血栓扩展和新栓子形成低分子肝素是急性期首选药物，随后过渡到华法林或新型口服抗凝药抗凝治疗即使在存在出血性梗死的情况下也应开始，因为血栓进展的风险远大于出血加重的风险抗凝治疗持续时间因病因而异暂时性危险因素（如妊娠）个月；不明原因或轻度危险因素个月；复发病例或持续性高危因素（如血栓形成倾向）可能3-66-12需要终身抗凝随访应包括评估血栓重建状态，指导治疗周期决策MRV脑血管疾病康复早期康复卒中后小时内开始，包括被动关节活动、体位变换和早期下床活24-48动，预防并发症并为后续功能康复打基础运动功能康复任务导向训练、神经肌肉电刺激、镜像疗法和约束诱导运动疗法等，针对性恢复上下肢功能和平衡能力语言吞咽功能言语治疗、吞咽训练和沟通辅助技术，改善口面部运动控制和语言表达能力，预防吸入性肺炎认知康复认知训练、记忆策略和执行功能练习，结合计算机辅助认知训练系统，提高日常生活独立性脑血管病例前循环卒中临床表现65岁男性，高血压病史10年，突发右侧肢体无力伴言语不清4小时查体血压168/95mmHg，清醒，运动性失语，右侧面舌肢体肌力3级，右侧巴宾斯基征阳性NIHSS评分12分，符合典型大脑中动脉供血区症状影像学特征头颅CT排除出血，显示左侧大脑中动脉区早期缺血征象CT血管造影显示左侧大脑中动脉M1段近端完全闭塞CT灌注成像显示大脑中动脉供血区存在明显的缺血核心/半暗带不匹配，提示有挽救价值的缺血半暗带治疗与转归静脉溶栓联合机械取栓治疗先给予rt-PA

0.9mg/kg静脉溶栓，同时准备机械取栓血管造影证实左侧大脑中动脉M1段闭塞，使用支架取栓器成功取出血栓，实现TICI3级再通患者术后24小时NIHSS降至3分，3个月mRS评分为1分，恢复良好脑血管病例后循环卒中岁女性，高血压、糖尿病病史，突发剧烈眩晕、呕吐，伴双侧视物模糊和走路不稳症状迅速进展，出现意识障碍查体发现双侧58瞳孔对光反应迟钝，眼球运动受限，四肢肌张力增高，双侧小脑性共济失调，符合基底动脉尖综合征特征紧急显示双侧丘脑、枕叶和小脑上部急性梗死，提示基底动脉远端闭塞由于症状发生时间不明确，直接进行机械取栓，成MRI MRA功实现血管再通尽管如此，患者仍遗留严重神经功能障碍，包括记忆力下降、垂直凝视麻痹和行走不稳，体现了后循环卒中即使成功再通也可能预后不佳的特点脑血管病例动脉瘤破裂临床表现岁女性，既往健康，突发生平最剧烈头痛，伴恶心、呕吐和短暂意识丧失45入院查体发现颈抵抗，分，分级级既往有吸烟史，近期曾GCS14Hunt-Hess II报告警示性头痛，但未就医这种突发剧烈头痛是蛛网膜下腔出血的典型表现，颈抵抗反映脑膜刺激征诊断过程紧急头颅显示蛛网膜下腔高密度血液，分级级，主要分布于脑池和CT Fisher3半球间裂血管造影发现大小的前交通动脉瘤，呈不规则形态，有子CT5mm囊突起，提示近期破裂点多学科团队讨论后考虑血管内栓塞更适合该患者解剖特点治疗与并发症管理入院小时内完成动脉瘤弹簧圈栓塞，技术成功率术后严格控制24100%血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，留置腰大池引流管缓解颅内压出血第天发生迟发性脑缺血，经积极扩容和适度升压治疗后缓解最终患者恢7复良好，个月后复查显示动脉瘤完全闭塞，患者恢复正常生活3总结与展望核心知识体系前沿研究方向脑血管解剖与生理特性的深入理解是临床实践的神经血管单元调节机制、血脑屏障通透性控制与基础，需将基础科学与临床应用紧密结合精准药物递送是当前研究热点预防策略优化精准介入治疗4公共卫生干预、风险预测模型和移动健康监测技新型血管内器械、机器人辅助手术和个体化治疗术将推动脑血管疾病防控向社区延伸策略将提高介入治疗安全性和有效性脑血管疾病是威胁人类健康的主要杀手，随着人口老龄化进程加速，其疾病负担将持续增加本课程系统介绍了从基础解剖到临床诊疗的完整知识体系，强调多学科合作和转化医学的重要性未来发展方向包括基于人工智能的影像分析与预测、新型可降解血管支架和流改向装置、脑机接口辅助康复和精准靶向药物递送系统通过优化全流程防治策-略，提高早期识别能力，完善急救网络建设，我们有望显著降低脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率，实现健康老龄化的长远目标。