血细胞形态识别培训课件终版

血细胞形态识别培训课件终版欢迎参加血细胞形态识别培训课程本课程旨在帮助医学检验人员及临床医师全面掌握血细胞形态学的基础知识和实用技能通过系统学习，您将能够准确识别各类正常和异常血细胞，为临床诊断提供可靠依据血细胞形态学是血液学检查的重要组成部分，对血液系统疾病的诊断、分型和疗效评估具有不可替代的作用本课程将带您深入了解红细胞、白细胞和血小板的形态特点，以及各种病理状态下的变化规律课程亮点与学习目标掌握血细胞基础知识能识别常见及异常形态系统学习血细胞的发生、发培养准确辨别正常与异常血细展、结构特点及其在人体中的胞形态的能力，掌握各类血细生理功能，建立血液学的整体胞在病理状态下的形态学变化概念和基础理论框架特征及鉴别要点理解形态变异的临床意义深入理解血细胞形态变化与疾病的关系，能够将形态学发现与临床诊断有机结合，提高血液学检查的应用价值本课程注重理论与实践相结合，通过大量典型图片和案例分析，帮助学员在实际工作中提高血细胞形态识别的准确性和效率，为临床提供更加精准的检验诊断依据培训安排与考核方式培训时长及流程本课程共计50学时，分为理论讲解（20学时）和实操训练（30学时）两部分每天上午进行理论授课，下午开展显微镜实际观察和形态识别训练评估与实操说明考核分为理论考试（40%）和实操考核（60%）理论考试采用闭卷笔试形式，实操考核要求学员独立完成血细胞形态识别并出具报告，由专家评审打分问题答疑环节每日课程结束前设置30分钟答疑时间，学员可就当天学习内容提出疑问同时开设线上讨论群，专家全程在线解答实践中遇到的问题培训结束后，成绩合格者将获得血细胞形态学专业培训证书优秀学员有机会参与高级研修班和临床血液病理诊断进阶课程我们鼓励学员在培训期间积极参与讨论和实践，提高学习效果血液系统总览血浆占血液总量的55%，含水分和各种蛋白质红细胞占有形成分的95%，负责氧气运输白细胞免疫防御系统的核心细胞血小板参与止血和凝血过程血液是人体重要的循环组织，由血浆和有形成分组成血浆是血液的液体部分，含有丰富的蛋白质、电解质、激素等成分，负责运输各种营养物质和代谢废物有形成分主要包括红细胞、白细胞和血小板红细胞主要负责氧气的运输；白细胞是机体防御系统的重要组成部分，包括中性粒细胞、淋巴细胞等；血小板参与止血和凝血过程通过形态学检查这些细胞，可以发现多种血液系统疾病的重要线索骨髓与造血过程造血干细胞祖细胞具有自我更新和多向分化能力的原始细胞已确定分化方向但仍具有增殖能力成熟细胞前体细胞完全分化的功能性终末细胞形态学可识别的特定谱系发育阶段骨髓是人体最大的造血器官，位于骨质疏松部位的骨髓腔内在成人中，主要造血部位为胸骨、肋骨、髂骨和脊椎等扁平骨和不规则骨内造血干细胞是所有血细胞的母细胞，它通过分化产生各种血细胞谱系造血过程是高度有序的细胞增殖和分化过程，受多种造血因子和微环境调控了解各级细胞的形态特点，对于识别骨髓异常和诊断血液系统疾病至关重要在不同疾病状态下，骨髓中各系细胞的比例和成熟度会发生显著变化外周血常规检查简介血常规基本项目红细胞参数白细胞分类•红细胞计数（RBC）•平均红细胞体积（MCV）•中性粒细胞百分比和绝对值•白细胞计数（WBC）•平均红细胞血红蛋白量（MCH）•淋巴细胞百分比和绝对值•血红蛋白测定（Hb）•平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）•单核细胞百分比和绝对值•红细胞压积（HCT）•红细胞分布宽度（RDW）•嗜酸性/嗜碱性粒细胞百分比和绝对值•血小板计数（PLT）外周血常规检查是临床最常用的实验室检查项目之一，通过采集外周静脉血，使用全自动血液分析仪进行检测现代血液分析仪多采用电阻抗原理或激光散射技术，可迅速提供多项参数但仪器分析有一定局限性，无法完全替代人工显微镜检查当仪器报警或临床高度怀疑血液系统疾病时，涂片镜检仍是必不可少的辅助手段，可提供血细胞形态学的重要信息两者结合使用，能大幅提高血液疾病诊断的准确性形态学检测基本流程标本采集正确采集EDTA抗凝全血涂片制作制作厚薄适中的血涂片Wright染色染色液与缓冲液按时处理镜检分析系统观察各类血细胞形态Wright染色是血液学检查中最常用的染色方法，其原理是利用酸性和碱性染料对不同细胞结构的选择性染色该染色可使细胞核呈现蓝紫色，嗜酸性颗粒呈橙红色，嗜碱性颗粒呈深蓝紫色，中性颗粒呈淡紫色涂片质量直接影响形态学判断的准确性理想的血涂片应该薄厚适中，有单层区域，红细胞分布均匀不重叠显微镜观察时，应先在低倍镜下找到合适的观察区域，再切换至油镜进行细胞形态的详细观察系统化的观察方法和丰富的经验是准确识别血细胞形态的关键正确采集与处理标本技巧抗凝剂选择采血注意事项血细胞形态学检查多采用EDTA-K2抗采血时应避免溶血，不宜过度加压或凝剂，浓度为

1.5-

2.2mg/ml血液过长时间扎止血带取血后应立即轻柔量抗凝剂可导致细胞皱缩，血小板聚混匀，避免剧烈震荡导致细胞破坏集等假象肝素和枸橼酸钠对细胞形标本宜在采集后2小时内制备涂片并态影响较大，不宜用于形态学检查染色，以减少贮存对细胞形态的影响涂片保存要点染色后的涂片应在室温干燥，可用中性树胶封片长期保存未封片的涂片应避光、防尘保存，湿度过大可能导致染色褪色涂片运输时应使用专用载玻片盒，避免机械损伤和污染标本质量是血细胞形态学检查的基础，只有高质量的标本才能保证形态学判断的准确性在实际工作中，应严格遵守标准操作规程，避免不必要的人为因素干扰对于异常标本，应及时重新采集，确保诊断的可靠性血细胞识别前的准备仪器维护与校准定期清洁显微镜镜头，调整光源亮度和聚光器高度确保油镜使用后及时清洁，防止油脂残留影响观察效果定期使用标准片校准显微镜，保证光学系统的稳定性和准确性环境准备选择光线适宜的安静环境，避免强光直射或光线不足工作台面应整洁，准备好浸油、镜头纸和记录表格形态学判读需要高度专注，应避免嘈杂环境和频繁中断技能与心态调整保持耐心和专注力，避免疲劳状态下进行重要标本判读形态学检查是一项经验性较强的工作，初学者应与有经验的同事共同判读，逐步积累经验保持开放心态，遇到难以判断的细胞形态时应及时请教血细胞形态学检查是一项需要丰富经验和严谨态度的专业工作良好的准备工作可以提高判读效率，减少误判率在开始正式判读前，检查者应确保身心状态良好，仪器设备处于最佳工作状态，这是保证结果准确可靠的重要前提血细胞形态学的重要临床意义疾病诊断与鉴别确定血液系统疾病的类型和严重程度病情评估与监测跟踪疾病进展和治疗效果预后判断提供疾病预后的重要形态学依据血细胞形态学检查是血液病诊断的重要依据，即使在现代分子生物学和流式细胞术广泛应用的今天，它仍然具有不可替代的价值许多疾病都会引起特征性的血细胞形态改变，如恶性贫血的巨幼红细胞、慢性粒细胞白血病的嗜碱性粒细胞增多等在治疗过程中，定期进行血细胞形态学检查可以评估治疗效果，及时发现异常变化某些药物和治疗方法本身也会引起特定的形态学改变，准确识别这些变化对于调整治疗方案至关重要此外，某些形态学特征与疾病预后密切相关，可为临床决策提供重要参考红细胞形态识别关键点形态特征观察要点异常形态分类观察红细胞时应注意其大小、形红细胞异常可分为大小异常（大状、颜色强度、中央淡染区以及红细胞、小红细胞）、形态异常是否存在包涵体正常红细胞呈（椭圆形、泪滴形、靶形等）、双凹圆饼状，直径约7-8μm，具颜色异常（过度染色、染色减有明显的中央淡染区退）以及包涵体（Howell-Jolly小体、疟原虫等）定量评估方法判断红细胞异常时，应注意异常形态的比例一般当某种异常形态超过总红细胞的10%时，才具有临床意义少量异常红细胞可见于多种非血液系统疾病，需结合临床谨慎解释红细胞形态学检查是贫血分类诊断的基础不同类型的贫血具有特征性的红细胞形态改变，如小细胞低色素性贫血、大细胞正色素性贫血和溶血性贫血等熟练掌握红细胞形态学特征，对于贫血的初步分类和鉴别诊断具有重要价值正常红细胞（）Normocyte7-8μm1/3直径范围中央淡染区比例正常红细胞大小相对均一，直径约为7-8微米约占细胞直径的三分之一天120生存周期成熟红细胞在循环血中的平均寿命正常红细胞（Normocyte）在Wright染色下呈粉红色至橙红色，形状规则，大小均一它们通常呈双凹圆饼状，外周较厚，中央较薄，因此在显微镜下可见明显的中央淡染区这种独特的形状增加了红细胞的表面积，有利于氧气和二氧化碳的交换在血涂片上，正常的红细胞应排列松散，细胞之间不重叠，不聚集红细胞大小与小淋巴细胞核直径相当，这是估计红细胞大小的重要参考正常人外周血中红细胞形态高度均一，异形红细胞比例极低，多样性红细胞出现通常提示病理状态红细胞体积与形态异常大小异常形状异常分布异常•大红细胞（

8.5μm）见于巨幼细胞•椭圆形红细胞遗传性椭圆形红细胞•连钱状排列血浆蛋白异常贫血、肝病增多症•均匀分布紊乱异常免疫球蛋白•小红细胞（

6.5μm）铁缺乏性贫•球形红细胞遗传性球形红细胞增多•凝集冷凝集素血症血、地中海贫血症•大小不等（异型性）骨髓增生异常•镰状红细胞镰状细胞贫血综合征•棘形红细胞肝病、尿毒症红细胞体积异常通常与血红蛋白合成或红细胞成熟过程障碍有关大红细胞常见于维生素B12或叶酸缺乏，DNA合成障碍导致细胞分裂减少但细胞质合成正常小红细胞则常见于铁缺乏状态，血红蛋白合成不足导致红细胞体积减小形态异常则反映了红细胞膜骨架蛋白异常或特定病理状态例如，球形红细胞是膜表面积相对减少的结果，椭圆形红细胞则是膜蛋白基因突变所致准确识别这些形态变化对于特定疾病的诊断具有重要价值颜色异常与分布红细胞颜色异常主要反映血红蛋白含量或分布的改变过度染色（高色素性）表现为红细胞深染，中央淡染区减小或消失，常见于球形红细胞增多症；染色减退（低色素性）表现为红细胞浅染，中央淡染区增大，常见于铁缺乏性贫血嗜碱性点彩是红细胞中残留的核糖体RNA，在Wright染色下呈细小蓝色颗粒，常见于溶血性贫血、铅中毒等靶形红细胞则呈现中央深染，外围淡染，周边又深染的靶心状，常见于肝病、脾切除后和地中海贫血多染性红细胞呈灰蓝色，代表骨髓中新释放的网织红细胞，是红细胞再生的重要指标红细胞包涵体和特殊结构Howell-Jolly小体直径约1μm的圆形深紫色包涵体，为残存的核染色质，常见于脾功能减退或缺如，如脾切除后、镰状细胞贫血等在正常人体内，这类带有核残片的红细胞通常会被脾脏清除Heinz小体由变性沉淀的血红蛋白构成，普通染色不显示，需特殊染色（如亚甲蓝染色）才能显现常见于G6PD缺乏、不稳定血红蛋白病等这些包涵体会导致红细胞膜损伤，加速溶血寄生虫包涵体最常见的是疟原虫，可在红细胞内见到环状、杆状或分裂型疟原虫不同种类疟原虫有不同形态特点，需结合临床表现、流行病学和PCR检测确诊红细胞包涵体的鉴别对某些疾病的诊断具有重要意义例如，巴氏小体（嗜碱性颗粒条纹）多见于地中海贫血，而嗜碱性点彩则提示赤血球再生增强或有核红细胞异常成熟这些特殊结构反映了疾病的病理生理机制，是血液病诊断的重要线索红细胞异常案例展示病例背景45岁女性，乏力3个月，加重1周，伴头晕、心悸形态发现2红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区增大诊断提示铁缺乏性贫血，建议铁代谢相关检查确诊该患者的血涂片显示典型的小细胞低色素性贫血特征红细胞体积普遍减小，中央淡染区明显增大，部分红细胞呈靶形血常规检查显示红细胞计数略低于正常，血红蛋白明显降低，平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白量（MCH）均减低进一步检查发现患者血清铁、铁蛋白明显降低，总铁结合力增高，骨髓涂片示红系增生活跃但细胞内可见铁染色阴性经口服硫酸亚铁治疗2个月后，患者症状明显改善，复查血涂片显示红细胞形态逐渐恢复正常本例展示了形态学检查在贫血诊断中的重要价值白细胞种类与基本分类单核细胞正常值3-8%淋巴细胞•核形不规则或肾形嗜酸性粒细胞正常值20-40%•胞质丰富，呈灰蓝色•圆形核，染色质致密正常值

0.5-5%•胞质少，呈浅蓝色•双叶核，桔红色粗大颗粒中性粒细胞嗜碱性粒细胞正常值50-70%•分叶核与杆状核3正常值0-1%•胞质内含细小颗粒•S形核，深蓝紫色颗粒2415白细胞是机体免疫防御系统的重要组成部分，根据胞质内颗粒和核形态的不同，可分为粒细胞和单核细胞两大类粒细胞又可进一步分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不同类型的白细胞具有不同的功能和临床意义中性粒细胞识别特征核特征胞质特征成熟中性粒细胞通常有2-5个核叶，由细丝相中性粒细胞胞质呈淡粉色至浅紫色，含有大连染色质呈块状，较为致密幼稚中性粒量细小均匀的中性颗粒（在光镜下不易分辨细胞（杆状核）核呈马蹄形或长杆状，未分颗粒）特殊生理或病理状态下，可见胞质叶较原始的中性粒细胞（如骨髓细胞、早中出现毒性颗粒（深蓝色粗大颗粒）、Döhle幼粒细胞）核呈圆形或卵圆形，染色质较细小体（淡蓝色胞质包涵体）或空泡变性致鉴别要点中性粒细胞与其他白细胞的鉴别主要基于核形态和颗粒特点与单核细胞鉴别时，注意单核细胞核形不规则但不分叶，胞质呈灰蓝色；与嗜酸性粒细胞鉴别时，注意后者胞质内有明显的橙红色粗大颗粒中性粒细胞是外周血中最主要的白细胞类型，在抵抗细菌感染方面起关键作用其成熟发育过程包括骨髓中的骨髓母细胞、早幼粒细胞、中性粒细胞和晚幼粒细胞阶段，以及外周血中的杆状核与分叶核中性粒细胞阶段在感染状态下，未成熟的杆状核细胞比例增加，称为核左移，这是细菌感染的重要指标而在某些严重感染中，可能出现比杆状核更幼稚的细胞，如骨髓细胞，甚至出现白血病反应，需与真正的白血病鉴别嗜酸性粒细胞形态典型形态特征嗜酸性粒细胞直径约12-15μm，通常有两个核叶，偶有三个核叶，很少超过三个胞质内充满均匀的桔红色或橙红色粗大颗粒，这些颗粒富含碱性蛋白、组胺、血小板激活因子等介质成熟嗜酸性粒细胞核呈双叶状，两叶大小相似，染色质较为致密与中性粒细胞不同，其核叶间连接丝较粗，颗粒更为明显，颜色鲜明临床意义嗜酸性粒细胞增多（

0.5×10^9/L）常见于以下情况•过敏性疾病哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎•寄生虫感染蛔虫、钩虫、血吸虫等•皮肤病特应性皮炎、银屑病•血液系统疾病嗜酸性粒细胞白血病、慢性嗜酸性粒细胞白血病•结缔组织病结节性多动脉炎、皮肌炎嗜碱性粒细胞形态嗜碱性粒细胞是外周血中数量最少的白细胞，正常人外周血中比例仅为0-1%其直径约为10-14μm，核通常呈S形或不规则形，但常被胞质内的深蓝紫色颗粒所掩盖这些颗粒含有大量肝素和组胺，在接触水时易溶解，因此在水溶性染料染色时可能出现脱颗粒现象，表现为胞质内不染色的空泡嗜碱性粒细胞增多（

0.1×10^9/L）见于慢性粒细胞白血病（CML）、骨髓增生性肿瘤、某些反应性状态（如缺铁性贫血恢复期、甲状腺功能亢进）和少数过敏反应其中，CML的嗜碱性粒细胞增多最为显著，常与嗜酸性粒细胞同时增多，是该病的特征性表现之一嗜碱性粒细胞减少则在临床上意义不大单核细胞识别体积特点核形特征胞质特点单核细胞是外周血中体积最大的白核形多变，可呈卵圆形、肾形、马胞质丰富，呈灰蓝色或蓝灰色，常细胞，直径约12-20μm，比中性粒蹄形或不规则形，染色质呈网状，含有细小空泡或尘埃状颗粒，边缘细胞大

1.5-2倍较细致，有时可见核仁常不规则功能属性具有强大的吞噬功能，可吞噬微生物、坏死细胞和异物，是巨噬细胞系统的循环成员单核细胞起源于骨髓中的单核-巨噬细胞系前体细胞，经单核母细胞、前单核细胞发育而成在外周血中循环1-3天后，迁移至组织中转化为各种类型的巨噬细胞，如肺泡巨噬细胞、肝脏Kupffer细胞等单核细胞增多（

0.8×10^9/L）见于多种疾病，包括慢性感染（结核病、伤寒、布鲁氏菌病）、某些炎症性疾病（溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮）、单核细胞白血病和慢性骨髓单核细胞白血病鉴别单核细胞与幼稚淋巴细胞时，应注意单核细胞核染色质较细致，胞质呈特征性灰蓝色且常含空泡淋巴细胞基本形态小淋巴细胞直径7-10μm，核圆形致密，胞质极少中淋巴细胞直径10-12μm，染色质较细，胞质较多大淋巴细胞直径12-15μm，胞质丰富，可含少量浅染颗粒反应性淋巴细胞形态多变，胞质深蓝，边缘不规则正常人外周血中淋巴细胞主要为小淋巴细胞，约占淋巴细胞总数的90%淋巴细胞的核通常圆形或略呈卵圆形，染色质致密呈块状，无明显核仁小淋巴细胞胞质极少，呈浅蓝色窄环，核/胞质比例大；而大淋巴细胞则胞质丰富，呈较深的蓝色，有时可见少量浅染颗粒淋巴细胞根据表面标记可分为T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞，但这些亚型在普通染色下无法区分，需借助免疫表型分析淋巴细胞增多常见于病毒感染（如传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染）、慢性细菌感染（如百日咳）和淋巴细胞白血病；淋巴细胞减少则多见于艾滋病、系统性红斑狼疮和某些免疫抑制剂使用后非典型淋巴细胞传染性单核细胞增多症型体积增大（15-25μm），胞质丰富呈深蓝色，边缘不规则，常贴附周围红细胞核形多变，染色质较细致，可有核仁这类细胞主要是受EB病毒活化的T淋巴细胞，在传染性单核细胞增多症中最为典型Downey II型核偏于一侧，胞质较浅染，呈淡蓝色，胞质中可见透明区这种细胞多见于过敏反应、宫内感染和自身免疫性疾病与单核细胞的区别在于核染色质较致密，胞质呈蓝色而非灰蓝色病毒感染型大小不等，形态多样，胞质呈深蓝色，含有少量空泡细胞边缘通常清晰，少有不规则突起这类细胞见于多种病毒感染，如巨细胞病毒感染、风疹、腮腺炎等非典型淋巴细胞是指形态异常的反应性淋巴细胞，多见于病毒感染、药物反应和自身免疫性疾病其形态特征多样，但通常表现为体积增大、核形不规则、胞质丰富染色加深等特点重要的是将这些反应性细胞与恶性淋巴细胞（如淋巴瘤细胞、淋巴白血病细胞）区分开来鉴别反应性与恶性淋巴细胞时，应注意反应性淋巴细胞群体中细胞形态多样性大，而恶性淋巴细胞则多为单一克隆性增殖，形态相对一致此外，恶性淋巴细胞核染色质更为细致，核仁更为明显，核形异常更为显著对于难以鉴别的病例，应结合流式细胞术等进一步检查确诊白血病细胞形态识别急性髓系白血病（AML）原始细急性淋巴细胞白血病（ALL）原慢性白血病细胞特点胞始细胞•慢性髓系白血病各阶段粒细胞均增•细胞体积大，直径15-20μm•细胞体积较小，直径10-15μm多，嗜碱和嗜酸性粒细胞增多•核圆形或不规则，染色质细致•核形较规则，多为圆形•慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞增多，形态单一，核染色质呈棋盘样•可见2-5个明显核仁•染色质较AML稍粗，核仁不明显•毛细胞白血病细胞边缘有特征性的•胞质呈淡蓝色，量少至中等•胞质极少，呈窄环状毛发状突起•部分亚型可见Auer小体（细长红色杆•无Auer小体，细胞形态相对单一状物）急性白血病的诊断主要依靠骨髓原始细胞比例（≥20%）和原始细胞的形态学特征AML与ALL的鉴别主要基于细胞大小、核染色质、胞质特点以及是否存在Auer小体等但形态学鉴别有一定局限性，部分病例需结合细胞化学染色、免疫表型和分子生物学检查才能确诊慢性白血病则表现为相对成熟的白血病细胞在外周血中大量增殖慢性髓系白血病以中性粒细胞系各阶段细胞增多为特点，而慢性淋巴细胞白血病则以形态单一的小淋巴细胞为主准确识别这些白血病细胞对疾病的早期诊断和分型具有重要意义幼稚粒细胞与骨髓细胞分类原粒细胞最幼稚的可识别粒细胞，直径15-20μm，核圆形或卵圆形，染色质细致，有2-5个核仁胞质量少，呈深蓝色，无颗粒在正常骨髓中占粒细胞系的1-2%早幼粒细胞直径15-18μm，核仍为圆形，染色质比原粒细胞稍粗胞质中开始出现非特异性颗粒（原始颗粒），呈淡紫色在正常骨髓中占粒细胞系的3-5%中幼粒细胞直径12-15μm，核卵圆形或略呈肾形，染色质进一步凝集，核仁不明显胞质中可见特异性颗粒，如嗜中性、嗜酸性或嗜碱性颗粒在正常骨髓中占粒细胞系的晚幼粒细胞8-15%直径10-12μm，核呈杆状或开始分叶，染色质呈粗块状胞质中特异性颗粒明显增多，胞质颜色变浅在正常骨髓中占粒细胞系的10-20%成熟粒细胞包括杆状核和分叶核粒细胞，核染色质高度凝集，特异性颗粒充满胞质在正常骨髓中占粒细胞系的55-70%，在外周血中则为主要白细胞类型粒细胞发育过程是一个连续的成熟过程，每个阶段之间有过渡形态正常骨髓中呈现逐渐成熟的细胞构成，称为成熟梯队在白血病等疾病状态下，这种成熟梯队发生异常，可表现为成熟阻滞或成熟不同步不同类型的粒细胞（中性、嗜酸性、嗜碱性）在早期发育阶段形态相似，主要在中幼粒细胞阶段开始出现特异性颗粒而区分熟练掌握各阶段粒细胞的形态特征，对于白血病的分型、分化程度评估和微小残留病灶监测具有重要意义反应性与变异性白细胞毒性颗粒变化中性粒细胞胞质中出现深蓝色粗大颗粒，常见于严重细菌感染空泡变性胞质内出现大小不等的空泡，见于严重感染或脓毒症Döhle小体胞质内淡蓝色不规则包涵体，为残留的粗面内质网反应性白细胞变化是机体应对各种应激状态的表现，常见于感染、炎症、中毒和某些药物作用下毒性颗粒是中性粒细胞胞质中的粗大深蓝色颗粒，代表溶酶体酶活性增强，是严重细菌感染的重要标志空泡变性则多见于革兰氏阴性菌感染和脓毒症，表现为胞质中出现大小不等的透明空泡Döhle小体是中性粒细胞胞质中的淡蓝色不规则包涵体，由残留的粗面内质网构成，常见于重度感染、烧伤和妊娠May-Hegglin异常是一种遗传性疾病，其特征是中性粒细胞和血小板中均有Döhle样小体此外，某些药物如G-CSF也可导致类似的白细胞反应性变化准确识别这些变化有助于判断感染的严重程度和机体反应状态核左移与感染性变化白细胞形态判读误区2嗜碱性粒细胞与有核红细胞混淆反应性淋巴细胞与单核细胞的区分嗜碱性粒细胞的核往往被深染的颗粒遮盖，容易与有核红细胞混淆鉴别要点嗜碱性某些反应性淋巴细胞（尤其是Downey II粒细胞核较大且不规则，颗粒深紫色且较型）胞质增多呈灰蓝色，易与单核细胞混大；而有核红细胞核较小且致密，胞质呈均淆鉴别要点反应性淋巴细胞核染色质较匀红色致密，胞质呈深蓝色；单核细胞核染色质细致，胞质呈典型的灰蓝色且常含细小空泡3原始细胞与前单核细胞/幼稚淋巴细胞混淆急性白血病原始细胞与反应性幼稚细胞形态相似，难以区分鉴别要点白血病原始细胞数量多且形态单一，核染色质极细，核仁明显；反应性幼稚细胞数量少，多样性大，伴有其他反应性变化血细胞形态学判读是一项经验性很强的工作，初学者常因缺乏足够的形态学经验而误判常见的误判还包括将破碎的细胞核误认为血小板、将染色过度的红细胞误认为有核红细胞、将染色不良的中性粒细胞误认为单核细胞等提高形态判读准确性的建议包括系统学习细胞形态学知识；从正常细胞识别开始，循序渐进；多看典型病例和图谱；与有经验者共同判读并讨论；对疑难细胞多角度观察；结合临床资料综合分析；必要时采用特殊染色或流式细胞术等辅助检查在实际工作中，应保持谨慎态度，不轻易下结论，对不确定的细胞留出标记，请有经验者复核白细胞典型与异常图谱急性前髓细胞白血病（M3）特征性表现为大量异常早幼粒细胞，胞质内含有大量嗜天青颗粒，核形不规则，常呈双叶或多叶状，易见Auer小体或多根Auer小体束慢性粒细胞白血病则表现为各阶段粒细胞增多，伴有嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增加，原始细胞5%急性淋巴细胞白血病（ALL）以L1和L2为主，L1型白血病细胞大小较一致，胞质少，核染色质较密；L2型细胞体积较大，大小不等，胞质较多，核仁明显慢性淋巴细胞白血病以小淋巴细胞为主，染色质致密呈棋盘样，易见涂抹细胞传染性单核细胞增多症则有特征性的异型淋巴细胞，胞质深蓝，核形多变，常附着红细胞熟悉这些典型形态有助于加深对各种血液病的理解血小板基础识别形态特征染色特点分布模式活性表现无核细胞片段，呈圆形或卵圆形，直呈淡蓝色至紫色，内有紫红色细小颗单个分散或少量聚集，每油镜视野7-激活时呈不规则形状，有伪足样突起径2-4μm粒15个血小板是由骨髓中巨核细胞胞质断裂形成的细胞片段，无细胞核，在Wright染色下呈淡蓝色至紫色，内含紫红色的致密颗粒（α颗粒）正常血小板数量为100-300×10^9/L，在涂片观察时应分布均匀，多为单个分散，少数呈小集群，每油镜视野可见7-15个血小板观察血小板时，应选择红细胞分布均匀的单层区域，避开涂片尾部和边缘，因为这些区域血小板常聚集而高估其数量同时，应区分真实的血小板聚集和染色沉淀物真实的血小板聚集呈团块状，各个血小板边缘清晰，内含颗粒；而染色沉淀物则形态不规则，边缘模糊，无内部结构准确评估血小板数量和形态对于出血性疾病的诊断具有重要意义巨大血小板与形态变异巨大血小板灰色血小板直径大于红细胞（8μm）的血小板称为巨大灰色血小板综合征是一种罕见的遗传性疾病，血小板这些血小板体积大，呈深蓝色，内含特征是血小板内α颗粒缺乏，在Wright染色下呈丰富的紫红色颗粒，常为新生血小板，具有较均匀灰蓝色，无正常的紫红色颗粒这些血小强的止血功能生理状态下可见少量巨大血小板功能异常，患者常有轻度至中度出血倾向板，但数量增多则提示骨髓疾病或特定遗传疾病血小板激活与形态变化血小板激活时形态发生显著变化，由圆盘状变为不规则形状，出现伪足样突起和颗粒释放在涂片中可见血小板体积增大，边缘不规则，颗粒分布不均这种变化可能是生理性的，也可能反映体内血小板激活状态增高巨大血小板增多见于多种疾病，包括特发性血小板减少性紫癜（ITP）恢复期、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化和Bernard-Soulier综合征等在ITP中，血小板数量减少但体积增大，提示骨髓代偿性释放未成熟血小板；而在骨髓增生异常综合征中，血小板不仅体积异常，形态也常呈现异常May-Hegglin异常是一种遗传性疾病，特征是巨大血小板和中性粒细胞中存在Döhle样小体此外，Wiskott-Aldrich综合征则表现为小血小板，伴有湿疹和反复感染准确识别这些血小板形态变异对于相关疾病的诊断具有重要价值在实际工作中，应将血小板形态判读与血小板计数和临床表现结合起来综合分析血小板减少和异常案例病例背景28岁女性，2周前出现散在皮肤瘀点，近日鼻腔自发出血，月经量增多既往健康，无药物过敏史，未服用任何药物实验室检查血常规WBC

6.5×10^9/L，RBC

3.8×10^12/L，Hb115g/L，PLT15×10^9/L血涂片血小板明显减少，见散在巨大血小板，红细胞和白细胞形态正常骨髓检查增生活跃，巨核细胞数量正常或增多，胞质成熟障碍，产板巨核细胞减少各系比例正常，无原始及幼稚细胞增多4诊断与处理诊断为原发免疫性血小板减少症（ITP）给予口服强的松及静脉免疫球蛋白治疗，2周后血小板上升至85×10^9/L，出血症状消失本例是典型的急性ITP，其特点是外周血血小板显著减少，同时可见少量巨大血小板骨髓中巨核细胞数量正常或增多，但成熟障碍导致血小板生成减少ITP是一种自身免疫性疾病，抗血小板抗体导致血小板破坏增加和产生减少，临床表现为皮肤黏膜出血与ITP不同，骨髓疾病（如急性白血病、再生障碍性贫血）导致的血小板减少常伴有其他血细胞异常；而药物引起的血小板减少则有明确的用药史血小板形态学检查在这些疾病的鉴别诊断中具有重要价值此外，假性血小板减少（EDTA依赖性血小板聚集）也应纳入鉴别诊断，这种情况下血涂片可见大量血小板聚集，而患者无出血表现血小板伪影与干扰因素EDTA依赖性假性血小板减少标本久置变化染色伪影某些患者血小板在EDTA抗凝剂存在血液标本久置（4小时）可导致血染色不当可产生类似血小板的沉淀下发生聚集，导致血液分析仪低估小板变形、膨胀甚至破裂，影响计物，尤其是在染色液未充分过滤血小板数量涂片观察可见大量血数和形态判断此外，久置标本中时这些物质呈细小颗粒状，但缺小板聚集成团，常附着在中性粒细的血小板易于聚集，形成假性微血乏血小板的内部结构，边缘通常不胞周围栓规则细菌污染标本细菌污染可导致白细胞和血小板计数异常，并影响形态观察细菌常表现为细小点状或杆状物，聚集成团，可附着在细胞表面EDTA依赖性假性血小板减少是临床实验室常见的现象，发生率约为

0.1%这是由于患者血浆中存在抗血小板抗体，在EDTA存在下与血小板表面抗原结合导致聚集鉴别方法包括使用枸橼酸钠或肝素作为替代抗凝剂，或采用毛细血管血直接制备涂片在实际工作中，当血液分析仪报告血小板严重减少而患者无出血表现时，应考虑假性血小板减少的可能此时应立即制备血涂片，观察血小板数量和分布若涂片显示血小板数量正常或聚集成团，则提示假性血小板减少准确识别这些伪影和干扰因素可避免不必要的诊断和治疗措施，减少医疗资源浪费和患者焦虑红细胞形态异常与疾病小细胞低色素性贫血大细胞性贫血溶血性贫血•红细胞体积减小（MCV80fL）•红细胞体积增大（MCV100fL）•裂形红细胞、球形红细胞•中央淡染区增大•常呈卵圆形•多染性红细胞增多•常见病因铁缺乏、地中海贫血•常见病因维生素B12/叶酸缺乏、肝•常见病因遗传性球形红细胞增多病症、自身免疫性溶血•特征性改变铁缺乏见靶形红细胞、地贫见碎形红细胞•特征性改变巨幼红细胞、Howell-•特征性改变球形红细胞、嗜碱性点Jolly小体增多彩铁缺乏性贫血是最常见的贫血类型，特征是小细胞低色素性贫血，红细胞呈现铁缺乏三联征小细胞、低色素、异形性晚期可见铅笔形红细胞（细长）和靶形红细胞地中海贫血也表现为小细胞低色素性贫血，但异形性更显著，常见碎裂红细胞和靶形红细胞，严重β地中海贫血可见大量有核红细胞巨幼细胞贫血由维生素B12或叶酸缺乏引起，其特征是红细胞大细胞正色素性，呈卵圆形，MCV常110fL在严重病例中，可见典型的巨幼红细胞，胞质成熟而核成熟滞后，核染色质较粗，并可见多核分叶红细胞溶血性贫血则根据病因不同表现出不同的红细胞形态改变，如球形红细胞、镰状细胞、碎裂红细胞等，伴有多染性红细胞和网织红细胞增多镰状细胞与遗传性疾病镰状红细胞特征镰状细胞危象骨髓代偿改变镰状红细胞呈新月形或镰刀状，两端尖锐，无中央淡染镰状细胞危象时外周血中可见大量镰状红细胞，伴有靶镰状细胞贫血患者骨髓呈红系增生，出现明显的造血代区这是由于异常血红蛋白S在缺氧条件下聚合成长形红细胞和球形红细胞白细胞和血小板计数常增高，偿可见大量有核红细胞和早期红系前体细胞，骨髓铁链，导致红细胞变形原始血涂片中镰状细胞较少，可提示炎症反应和血栓形成患者常表现为剧烈疼痛、发染色阴性，提示铁消耗增加长期疾病可导致骨髓纤维通过还原剂试验（亚硫酸钠试验）诱导形成热和器官损伤化镰状细胞贫血是一种常见的常染色体隐性遗传病，由β球蛋白基因点突变导致，形成异常的血红蛋白S（HbS）当HbS处于缺氧状态时，会聚合成长链，使红细胞变形成镰状这些变形的红细胞易于破裂，导致溶血性贫血；同时，它们容易堵塞微小血管，引起组织缺血和疼痛危象镰状细胞贫血的诊断主要依靠血红蛋白电泳检测HbS，但血细胞形态学检查也具有重要价值典型的血涂片表现包括镰状红细胞、靶形红细胞、有核红细胞和Howell-Jolly小体，提示脾功能减退或自身脾切除此外，患者反复输血可导致铁过载，在红细胞中可见嗜碱性点彩疾病管理包括预防感染、疼痛控制、输血治疗和脾切除等目标细胞与肝胆疾病12020%脂质膜增加诊断意义阈值靶形细胞表面膜脂质含量增加120%当靶形细胞超过20%时具有诊断意义90%肝硬化患者比例约90%肝硬化患者出现靶形红细胞靶形红细胞（target cell）又称目标细胞，是一种特殊形态的红细胞，在Wright染色下呈现中央深染区、中间淡染环和外周深染环的靶心状外观这种形态变化是由于红细胞表面积增加而体积不变，导致细胞呈现扁平状态靶形红细胞在多种疾病中可见，但以肝胆疾病和血红蛋白病最为常见在肝脏疾病中，由于胆固醇代谢异常，红细胞膜胆固醇含量增加而未被相应量的磷脂所平衡，导致膜表面积增加而形成靶形红细胞常见于肝炎、肝硬化和胆道梗阻等疾病在血红蛋白病中，如镰状细胞贫血和地中海贫血，血红蛋白结构异常导致红细胞膜特性改变，也可形成靶形红细胞此外，脾切除后和某些药物作用下也可出现靶形红细胞靶形红细胞的比例与肝病的严重程度有一定相关性，可作为肝功能评估的辅助指标液滴红细胞、泪滴状细胞骨髓纤维化骨髓增生异常综合征最常见病因，纤维组织干扰红细胞生成克隆性造血干细胞疾病导致形态异常2骨髓放疗后转移性肿瘤放射损伤造成骨髓结构破坏骨髓转移导致造血微环境紊乱泪滴状红细胞（teardrop cell）又称液滴状红细胞，是一种一端圆钝、另一端尖细的梨形或水滴形红细胞这种形态异常是红细胞在严重受损的骨髓微环境中被迫通过纤维组织网时变形所致泪滴状红细胞是骨髓纤维化的特征性表现，当其占红细胞总数的1-2%以上时具有临床意义原发性骨髓纤维化患者的血涂片通常呈现典型的泪滴状红细胞，伴有大小不等的红细胞、幼稚白细胞和有核红细胞，以及异常大的血小板这种白红血病反应是骨髓外造血的表现此外，骨髓增生异常综合征、骨髓转移性肿瘤和放疗后骨髓损伤也可见泪滴状红细胞泪滴状红细胞与真正的镰状细胞和新月形红细胞的区别在于泪滴状细胞仅一端尖细，另一端圆钝；而镰状细胞两端均尖细红细胞碎片与微血管病碎片红细胞形成机制红细胞通过受损微血管或纤维蛋白网时被机械剪切临床意义阈值超过总红细胞

0.5-1%时提示微血管病变需紧急治疗的原因TTP和HUS等致死率高，需立即血浆置换红细胞碎片（schistocyte）是指形状不规则、大小不等的红细胞碎片，通常呈三角形、盔形或新月形，其形成原因是红细胞通过微血管病变导致的血管内皮损伤或纤维蛋白网时被机械性损伤这些碎片细胞是血管内溶血的重要证据，对微血管病性溶血性贫血（MAHA）的诊断具有关键价值红细胞碎片显著增多的疾病包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒症综合征（HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、恶性高血压、严重烧伤和机械性人工心脏瓣膜等在TTP和HUS中，碎片红细胞常占红细胞总数的5-10%，伴有严重贫血和血小板减少这些疾病常需紧急治疗，如血浆置换和皮质类固醇治疗鉴别碎片红细胞与其他形态异常时，应注意碎片红细胞形态不规则，边缘尖锐，大小常小于正常红细胞特殊异常包涵体分析巴氏小体（Basophilic stippling）Howell-Jolly小体红细胞内弥散分布的细小蓝色颗粒，为残留的红细胞内1-2个圆形深紫色小体，直径约1μm，核糖体聚集体在Wright染色下呈现大小均匀为残留的染色质或核片段正常情况下，含此的蓝色颗粒，分布于整个红细胞常见于铅中类小体的红细胞会被脾脏清除，因此多见于脾毒、重金属中毒和地中海贫血等疾病铅中毒切除后、脾功能减退或严重贫血通过其大时颗粒较粗大且分布均匀，称为粗大巴氏点小、形状和数量可与寄生虫区分彩Heinz小体由变性沉淀的血红蛋白构成，常见于G6PD缺乏、不稳定血红蛋白病和某些药物或化学物质致敏后普通Wright染色不显示，需用结晶紫或亚甲蓝超生染色法检出这些包涵体附着于红细胞膜内侧，可导致膜损伤和溶血嗜碱性点彩是由于核糖体RNA异常保留所致，常见于红细胞合成障碍疾病，如地中海贫血、铅中毒和骨髓增生异常综合征等铅中毒导致的粗大巴氏点彩具有诊断特异性，这是因为铅抑制了核糖核酸酶的活性，使核糖体RNA无法完全降解红细胞内包涵体的类型和分布特点对某些疾病具有特征性诊断价值例如，地中海贫血常见弥漫性细小嗜碱性点彩；镰状细胞贫血和脾切除后患者可见多个Howell-Jolly小体；而疟原虫感染则可在红细胞内见到特征性的环状、杆状或分裂型疟原虫因此，仔细观察红细胞内包涵体的形态特点和分布对疾病诊断具有重要意义白细胞异常与血液肿瘤急性髓系白血病急性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病原始细胞体积大（15-20μm），胞核圆形或不规则，染色原始淋巴细胞体积较小（10-15μm），胞核多为圆形，染以形态单一的小淋巴细胞为主，细胞体积小（7-质细致，有2-5个明显核仁胞质量少至中等，呈淡蓝色质较致密，核仁不明显或难以分辨胞质极少，呈窄环10μm），核圆形，染色质致密呈块状棋盘样外观，无明色M3型（急性早幼粒细胞白血病）可见Auer小体，常状L1型细胞大小一致，L2型细胞大小不等且胞质较多，显核仁胞质极少，呈窄环状涂片中常见脆性破裂的呈束状排列鉴别诊断关键是Auer小体和胞质颗粒L3型（Burkitt型）胞质内有特征性空泡涂抹细胞，为诊断线索之一白血病的形态学诊断基于原始细胞和异常细胞的识别及其比例评估急性白血病的诊断标准为骨髓或外周血中原始细胞≥20%急性髓系白血病（AML）与急性淋巴细胞白血病（ALL）的鉴别主要基于原始细胞的大小、核染色质特点、胞质量和Auer小体的有无但单纯依靠形态学鉴别有一定局限性，需结合细胞化学染色和免疫表型分析慢性白血病则表现为相对成熟的白血病细胞在外周血中大量增殖慢性髓系白血病（CML）特征是各阶段粒细胞增多，形成白血病谱，伴有嗜碱性和嗜酸性粒细胞增多；慢性淋巴细胞白血病（CLL）则以形态单一的小淋巴细胞为主；毛细胞白血病的特征是细胞边缘有毛发状突起形态学检查作为最基础的诊断手段，仍然是白血病诊断的第一步，并对后续检查提供重要指导血小板异常与出血疾患多发异常的混合型病例骨髓增生异常综合征（MDS）骨髓纤维化伴骨髓外造血多发性骨髓瘤MDS是一组克隆性造血干细胞疾病，特征是原发性骨髓纤维化晚期可出现典型的白红血多发性骨髓瘤晚期可见多系发育异常和无效造血血涂片表现多样，病反应，表现为•红细胞连钱状排列（异常免疫球蛋白影可见•泪滴状红细胞，伴红细胞大小不等响）•红细胞大小不等，形态异常（椭圆形、•外周血中出现幼稚粒细胞和有核红细胞•瑞氏小体（浆细胞）泪滴形）•巨大畸形血小板•转移性浆细胞•中性粒细胞核分叶异常，如低分叶或过•白细胞和血小板计数常异常•血小板减少（骨髓浸润所致）分叶，Pelger-Huët核异常•血小板巨大血小板或低颗粒血小板骨髓增生异常综合征（MDS）是一组形态学表现多样的疾病，其特征是多系细胞形态异常最常见的变化包括环形铁粒幼红细胞（环形排列的铁颗粒）、Pelger-Huët核异常（中性粒细胞核分叶减少，呈花生状或眼镜状）和巨大血小板这些异常反映了克隆性造血干细胞的异常分化，是诊断MDS的重要依据骨髓纤维化晚期的白红血病反应是由于骨髓纤维化导致造血细胞无法在骨髓中正常发育，转而在肝脾等部位进行骨髓外造血，使未成熟的造血细胞提前释放入血这种状态下的血细胞形态极为异常，常见泪滴状红细胞、未成熟白细胞和畸形巨大血小板对于这类复杂病例，需结合临床信息、骨髓活检和分子生物学检查进行综合诊断案例分析感染相关变化1患者资料45岁男性，发热3天，最高体温

39.5℃，伴咳嗽、咳痰、右侧胸痛，胸片示右肺下叶炎症浸润2形态学发现WBC

15.2×10^9/L，中性粒细胞92%，杆状核增多（15%），部分中性粒细胞胞质内可见毒性颗粒和Döhle小体，红细胞和血小板形态正常病原学检查痰培养生长肺炎链球菌，血培养阴性，降钙素原

2.5ng/mL，CRP85mg/L治疗反应应用青霉素和阿奇霉素联合治疗3天后，体温正常，白细胞计数下降至

9.5×10^9/L，杆状核比例降至5%本例是典型的急性细菌感染（肺炎链球菌性肺炎）引起的白细胞反应性变化主要形态学特点是中性粒细胞总数增高（中性粒细胞增多症）和核左移（杆状核比例增高）这种改变反映了骨髓对感染的急性反应，加速释放中性粒细胞，包括部分未完全成熟的杆状核细胞毒性颗粒是中性粒细胞胞质中的深蓝色粗大颗粒，代表溶酶体酶活性增强，是机体抵抗严重感染的表现Döhle小体则是胞质内的淡蓝色不规则包涵体，由残留的粗面内质网构成，也是细菌感染的常见表现这些形态学变化与临床症状、实验室指标（CRP和降钙素原升高）和病原学检查结果一致，支持急性细菌感染的诊断抗生素治疗有效后，这些反应性变化会逐渐恢复正常案例分析白血病诊断流程2形态学检查1骨髓中原始细胞占60%，胞质内可见Auer小体细胞化学染色MPO阳性，NSE弱阳性，PAS阴性免疫表型分析3CD13+、CD33+、CD117+、HLA-DR+、CD34+、MPO+分子生物学检测AML1-ETO融合基因阳性，提示t8;21染色体异常患者为32岁男性，因乏力、发热2周就诊，查体发现贫血、皮肤瘀点和牙龈出血血常规WBC

28.5×10^9/L，RBC

2.1×10^12/L，Hb68g/L，PLT15×10^9/L外周血涂片见30%的原始细胞，胞核圆形或不规则，染色质细致，有2-3个核仁，胞质量中等，呈浅蓝色，部分细胞内可见Auer小体骨髓涂片检查显示增生极度活跃，原始细胞占60%，形态与外周血相似细胞化学染色MPO强阳性，NSE弱阳性流式细胞术显示原始细胞表达CD

13、CD

33、CD

117、HLA-DR、CD34和MPO染色体核型分析示46,XY,t8;21q22;q22，RT-PCR检测到AML1-ETO融合基因根据WHO标准，诊断为急性髓系白血病伴t8;21q22;q22；RUNX1-RUNX1T1，属于预后良好的亚型给予标准DA诱导方案（柔红霉素+阿糖胞苷）治疗，患者获得完全缓解案例分析遗传性溶血性疾病3临床资料8岁男孩，间歇性黄疸和贫血2年，血红蛋白80g/L，网织红细胞计数8%，胆红素（总/直接）58/12μmol/L父亲有类似病史且已行脾切除手术形态学特点外周血涂片见大量（约60%）球形红细胞，无中央淡染区，呈均质深染红细胞大小不等，部分呈微球形未见明显的嗜碱性点彩或核内包涵体特殊检查渗透脆性试验红细胞渗透脆性增加；酸化甘油溶血试验阳性；自身溶血试验阴性；直接抗人球蛋白试验阴性；糖水试验阴性基因诊断检出红细胞膜蛋白谱系异常，spectrin含量减少基因测序发现spectrin基因突变，与父亲相同本例为典型的遗传性球形红细胞增多症，是最常见的遗传性溶血性贫血之一该病由红细胞膜骨架蛋白（如spectrin、ankyrin、band3或protein

4.2）基因突变引起，导致红细胞膜骨架结构异常，膜弹性和稳定性下降受损的红细胞在脾脏微循环中被捕获和破坏，从而引起溶血形态学上，典型的球形红细胞直径小于正常红细胞，但厚度增加，呈深染均质状，缺乏中央淡染区这种形态改变是由于红细胞膜表面积减少而体积不变所致该病具有显著的家族聚集性，多呈常染色体显性遗传，如本例患儿父亲也患有相同疾病诊断主要依靠家族史、临床表现、红细胞形态学检查和特殊检查（如渗透脆性试验和自身溶血试验）治疗包括叶酸补充和脾切除，后者可显著改善病情，减轻溶血案例分析药物及中毒相关改变4患者资料4岁男童，反复呕吐、腹痛2周，逐渐出现烦躁、注意力不集中查体面色苍白，贫血貌，腹部轻度压痛家住老旧住宅，墙壁漆脱落严重父亲从事废旧电池回收工作实验室检查血常规RBC

3.2×10^12/L，Hb85g/L，MCV75fL，MCH

26.6pg，WBC

8.2×10^9/L，PLT275×10^9/L血清铁102μg/dL，铁蛋白145ng/mL网织红细胞计数

4.2%尿δ-氨基-γ-酮戊酸增高形态学特点外周血涂片见红细胞大小不等，以小细胞为主，约15%的红细胞内可见粗大嗜碱性点彩，呈均匀分布的深蓝色颗粒部分红细胞呈靶形白细胞形态正常，血小板数量和形态正常根据临床表现、环境暴露史和血细胞形态特点，高度怀疑铅中毒进一步检查血铅水平为45μg/dL（正常5μg/dL），证实诊断铅中毒是一种常见的环境中毒，儿童尤为敏感铅通过抑制血红素合成的多个酶，特别是δ-氨基-γ-酮戊酸脱水酶和铁触卟啉螯合酶，导致血红素合成障碍和红细胞形态异常铅中毒的特征性血细胞形态改变是红细胞内粗大嗜碱性点彩（coarse basophilicstippling）这是由于铅抑制了核糖核酸酶，使核糖体RNA无法完全降解，在红细胞内形成粗大的蓝色颗粒与地中海贫血的细小点彩不同，铅中毒的点彩较粗大且分布均匀此外，铅中毒还可表现为小细胞低色素性贫血，模拟铁缺乏该患儿接受了口服螯合剂（DMSA）治疗，同时改善生活环境，避免继续接触铅2个月后血铅显著下降，贫血和点彩红细胞逐渐减少案例分析5罕见血细胞异常白细胞异常中性粒细胞胞质内可见大型淡蓝色包涵体（Döhle样小体），呈卵圆形或杆状，位于胞质周边这些包涵体比一般感染状态下的Döhle小体大且更清晰，在几乎所有中性粒细胞中都能观察到血小板异常可见明显的巨大血小板，直径大于红细胞（8μm），数量约为正常血小板的10-15倍这些巨大血小板呈深蓝色，内含丰富的紫红色颗粒，形态异常，有些呈不规则形状分子诊断MYH9基因测序显示错义突变，导致非肌肉肌球蛋白重链异常该蛋白在白细胞形成和血小板生成中起重要作用，其突变导致特征性的细胞异常患者为25岁女性，因月经过多就诊，血常规示轻度血小板减少（85×10^9/L）既往健康，无明显出血史，家族中母亲和姐姐有类似血小板偏低但无出血症状基于特征性的形态学改变和家族史，诊断为May-Hegglin异常，属于MYH9相关疾病谱系May-Hegglin异常是一种罕见的常染色体显性遗传病，特征是中性粒细胞内的Döhle样包涵体、巨大血小板和轻到中度血小板减少这种疾病由MYH9基因突变引起，该基因编码非肌肉肌球蛋白重链IIA，是细胞骨架的重要组成部分尽管血小板数量减少，但由于巨大血小板功能正常或增强，患者通常无严重出血倾向除血液系统外，部分患者可伴有肾脏病变、感音神经性耳聋和白内障对这类患者，需定期随访肾功能和听力，避免不必要的血小板输注，并在手术前评估出血风险形态判读常见问题答疑如何区分反应性单核细胞增多和急性红细胞大小不一的鉴别诊断有哪些？单核细胞白血病？红细胞大小不一（异形性）常见于多种疾病，反应性单核细胞通常形态较为成熟，核形虽不包括1缺铁性贫血小细胞为主，伴靶形细规则但染色质较粗，胞质丰富呈典型灰蓝色胞；2巨幼红细胞贫血大细胞为主，多呈卵数量虽增多但多为相对成熟单核细胞，不伴有圆形；3溶血性贫血混合大小，伴多染性红原始细胞增多急性单核细胞白血病则有大量细胞和球形红细胞；4骨髓增生异常综合征单核母细胞和前单核细胞，核染色质细致，常异形性显著，伴其他系列异常；5输血后可有明显核仁，细胞数量明显增多且形态异常见两群不同大小的红细胞如何提高血细胞形态判读准确率？提高准确率的关键包括1高质量标本制备标准化采血和涂片制作；2系统化观察先低倍后高倍，先概览后细节；3定量评估异常形态必须达到一定比例才有意义；4结合临床与患者年龄、症状和既往病史结合；5案例积累多观察典型病例，建立形态学记忆库；6多学科合作与临床医生沟通，必要时进行多人会诊在实际工作中，经常会遇到难以鉴别的细胞形态例如，急性前髓细胞白血病（M3）和单核细胞白血病的鉴别常有困难，两者都可见异常的折叠核，但M3的细胞胞质内通常含有大量嗜天青颗粒和Auer小体，而单核细胞白血病细胞胞质常呈灰蓝色且可能有细小空泡对于罕见的疾病如噬血细胞综合征，特征是活化的巨噬细胞吞噬血细胞，在骨髓涂片中可见吞噬现象，但这种现象并不特异，需与感染性疾病引起的吞噬现象区分此时需结合临床表现、铁蛋白水平和其他实验室指标综合判断当依靠形态学难以明确诊断时，应及时采用免疫表型分析、分子生物学和细胞遗传学等技术辅助判断课程复习与重点回顾基础理论异常形态识别造血过程与细胞发育各类细胞形态变异特点•各类血细胞发生与分化•红细胞大小、形状、颜色与包涵体异常1•正常形态特征与参考值•白细胞成熟度、颗粒与反应性改变•检测方法与流程规范•血小板数量与形态异常技能实操临床意义解读实验技术与判读要点形态学变化与疾病关联•标本采集与处理技巧•贫血分类与特征性表现•涂片制作与染色控制•白血病形态学分型•系统观察与报告书写•感染与药物相关改变本课程系统介绍了血细胞形态学的理论基础和实际应用，从血细胞的发生发展、正常形态特征、异常形态类型到临床疾病关联，建立了完整的知识框架通过大量典型案例和图片展示，帮助学员掌握各类血细胞的形态学特点和鉴别要点，提高形态学诊断的准确性需要特别强调的是，血细胞形态学检查虽然是一项传统技术，但在现代血液学诊断中仍具有不可替代的价值它不仅是初步筛查的重要手段，还能为后续检查提供方向性指导随着自动化分析技术的发展，人工形态学检查更加聚焦于复杂和异常病例，对检验人员的专业素养和经验要求更高通过本课程的学习，希望学员能够建立系统的形态学判读思路，为临床诊断提供更加精准的参考结语与培训提升建议理论学习深化实操技能提升团队协作能力定期阅读《血液学》、《临床血液形坚持每日形态学练习，建立个人病例积极参与科室疑难病例讨论，与临床态学图谱》等专业书籍，关注《中华库，记录典型和疑难病例参加技能医生建立良好沟通机制，理解临床需血液学杂志》、《Blood》等期刊的最比赛和实操考核，通过同行评议不断求，提供更有价值的检验信息新研究进展，建立系统的知识网络改进技术新技术融合应用学习数字形态学、人工智能辅助诊断等新技术，将传统形态学检查与现代技术相结合，提高工作效率和准确性血细胞形态学是一门需要长期积累和不断实践的学科，熟练掌握各类细胞的形态特点需要反复观察和系统总结建议学员在日常工作中建立个人形态学图谱，记录各种典型和特殊病例，定期复习和对比，形成自己的判读经验同时，要保持与临床科室的密切联系，了解形态学发现对临床诊断和治疗的影响，提高报告的临床价值随着医学技术的快速发展，血液学检验正在经历数字化和智能化转型数字形态学系统和人工智能辅助诊断技术正逐步应用于实践，但这并不意味着传统技能的淘汰，而是对专业人员提出了更高要求未来的血液形态学专家不仅需要具备扎实的形态学基础，还需要掌握新技术应用和跨学科合作能力希望通过本次培训，为大家奠定良好基础，并激发持续学习的动力，共同推动血液形态学检验的发展与创新。