LARC-T016北京脑中心实验动物进入申请表

佚名 · 0743

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北京脑中心实验动物进入申请表LARC-T016AP号申请人联系电话实验室操作人动物来源动物包装盒数动物种类笼位需求数量量品系（基因名称）*遗传背景*性别周龄数量进入设施实验动物设施A（I期西侧屏障设施）厂小鼠饲养室1厂小鼠饲养室2厂小鼠饲养室3厂小鼠饲养室4厂小鼠饲养室5厂小鼠饲养室6厂小鼠饲养室7厂小鼠饲养室8r小鼠饲养室9r小鼠饲养室io实验动物设施B（I期东侧屏障设施）厂饲养室1厂饲养室2厂饲养室3厂饲养室4|~饲养室5|~饲养室6|~饲养室7|―饲养室8r实验室1厂实验室2厂实验室3厂实验室4厂实验室5厂实验室6厂实验室7厂实验室8厂实验室9厂实验室10实验动物设施C厂C-饲养室1厂C-饲养室2厂C-饲养室3厂C-饲养室4实验动物设施D（H期C4屏障设施）厂1）-饲养室1厂1）-饲养室2厂D-饲养室3厂I）-饲养室4r D-饲养室5r D-饲养室6r D-饲养室7厂D-饲养室8r D-饲养室9厂D-饲养室10厂D-饲养室11厂D-饲养室12厂1）-饲养室13厂1）-饲养室14厂1）-饲养室15厂1）-检疫室厂D-实验室1厂D-实验室2厂D-实验室3厂D-实验室4厂D-实验室5厂D-实验室6实验动物设施E（H期C3屏障设施）厂E-饲养室1厂E-饲养室2厂E-饲养室3厂E-饲养室4|-E-饲养室5r r r饲养室6饲养室7饲养室8|-E-饲养室9厂E-检疫室1r厂E-实验室1E E检疫室2E---厂E-实验室2厂E-实验室3r rE实验室4实验室5-r r r实验室6实验室7E实验室8E--动物设施F（H期ABSL-2设施）E EE---厂F-饲养室1|—F-饲养室2厂F-饲养室3厂F-实验室1r r实验室2实验室3F F实验-动物设施G（H期非-人灵长类动物设施）I-G-饲养室1厂G-饲养室2厂G-饲养室3|-G-饲养室4厂G-实验室1厂G-实验室2厂G-实验室3厂G-实验室4r rrr实验室5实验室6实验室7实验室8厂G-实验室9厂G-实验室10厂G-实验室11厂G-手术室1G G G G----rr手术室2检疫室实验动物设施H（H期暂存间）GG--厂A2-饲养室1厂A2-饲养室2|-A3-饲养室1厂A3-饲养室2厂A4-饲养室1厂A4-饲养室2厂A5-饲养室1|-A5-饲养室2厂A6-饲养室1|-A6-饲养室2厂B2-饲养室1厂B2-饲养室2|—B3-饲养室1|-B3-饲养室2|-B4-饲养室1厂B4-饲养室2|-B5-饲养室1|-B5-饲养室2|-C2-饲养室1r C2-饲养室2厂C2-饲养室3厂C2-饲养室4备注（特殊要求）实验动物预计进入日期时间证明材料r实验动物生产许可证及实验动物质量合格证r实验动物使用许可证（实验动物生产许可证和使用许可证选一即可）厂实验动物健康报告（所附健康报告是该批次申请进入动物或所在房间哨兵鼠的近三1个月真实的健康报告；若提供哨兵鼠健康报告，须填写声明，见附件1）兽医/实验动物中心主任意见日期要求“品系（基因名称）”、“遗传背景”大鼠、小鼠必填；其它动物种类选填

1.动物进入脑中心时，负责人应自觉向门卫出示实验动物中心主任或兽医签字的实验动物进入申请表

2.部分单位来源实验动物必须净化后方可进入实验动物中心

3.表格中内容可通过电脑填写，红色部分为实验动物中心填写

4.申请表需提前一周通过邮件发送给兽医（），同时抄送和

5.PI请将实验动物生产许可证（包括实验动物质量合格证）或实验动物使用许可证同实验动物健康报告等证明材料一同

6.发送如证明材料不全，需同意可通过生物净化的方式实验室进入屏障设施PI实验动物如需要生物净化可联系负责人小鼠；大鼠

7.动物健康报告必须是所进动物的健康报告或所在房间哨兵鼠的近三个月的真实的健康报告，并且能够明确说明健康

8.报告中检测动物与申请进入屏障动物的关联性健康报告需按照和的标准进行GB

14922.2-2011GB

14922.1-2001检测.同意配合实验动物中心对此品系动物进行质量检测9如有其他特殊饲养要求请在饲养备注中注明

10.本申请表仅适用于同一批次、同一来源地点的基因修饰动物

11.暂存间禁止动物繁育