X线正电子发射断层扫描仪申请材料核实表

X线正电子发射断层扫描仪申请材料核实表编号填表单位（盖章）联系人联系电话申请机构名称:申请机构类型:申请情况分类:

一、临床服务需求编码项目核实情况备注

1.1医院类型

1.2医院等级

1.3申请配置设备基本参数

1.4申请配置设备台次

1.5编制床位数

1.62018年门急诊量

1.72018年出院人次

二、技术条件编码项目核实情况备注

2.1科室设置

2.2专科床位

2.3省部级以上重点专科

2.4影像科人员

2.5影像科设备

2.6核医学科成立时间

2.7放射性药品使用许可证

3.3场地和基础设施

四、专业技术人员资质和能力编码项目核实情况备注

4.1学科负责人

4.2放疗医师

4.3物理师

4.4放疗技师

五、质量保障编码项目核实情况备注

5.1质量控制和保障体系

5.2辐射防护管理制度

5.3安全事件应急机制

5.4放射治疗不良反应和疗效评价机制

六、其它编码项目核实情况备注

6.1安全防护

6.2资金筹措

6.3其它有关规定伽玛射线立体定向放射治疗系统申请材料核实表编号填表单位（盖章）联系人联系电话申请机构名称申请机构类型申请情况分类

一、临床服务需求编码项目核实情况备注

1.1医院类型

1.2医院等级

1.3开展肿瘤放疗工作时间

1.4开设放疗床位

1.5近三年完成高能X线（或60钻Y线）照射技术

1.6近二年有无医疗事故

1.7开展精确放射治疗（3DCRT、IMRT）工作时间

二、技术条件编妈项目核实情况备注

2.1科室设置

2.2安全保障

三、配套设施编码项目核实情况备注

3.1配套设备

3.2配套设施

3.3场地和基础设施

四、专业技术人员资质和能力编妈项目核实情况备注

4.1放疗医师

4.2放疗物理师

4.3放疗技师

4.4放疗护士

五、质量保障编码项目核实情况备注

5.1质量控制和保障体系

5.2辐射防护管理制度

5.3安全事件应急机制

5.4放射治疗不良反应和疗效评价机制

六、其它编码项目核实情况备注

6.1安全防护

6.2资金筹措

6.3其它有关规定

2.8放射工作人员证1

三、配套设施编码项目核实情况备注

3.1医疗设备质控体系内窥镜手术器和时空制系统申请材料核案表

3.2场地和基础设施‘‘

3.3辐射防护设施

3.4放射性药品供应条件和渠道

3.5信息化管理体系

四、专业技术人员资质和能力编码项目核实情况备注

4.1卫生专业技术人员

4.2高级专业技术职务人员

4.3SPECT工作经验

五、质量保障编码项目核实情况备注

5.1质量控制和保障体系

5.2放射性药物风险管控机制

5.3医疗质量管理制度

六、其它编码项目核实情况备注

6.1资金筹措

6.2其它有关规定

6.3是否仅选择国产品牌填表单位（盖章）联系电话编号申请机构名称:申请机构类型:申请情况分类:联系人:

一、临床服务需求编码项目核实情况备注医院类型医院等级

1.1编制床位数

1.2申请配置设备台次

1.3年门急诊量

1.4年手术量量

1.52018

二、技术条件

1.62018编码项目核实情况备注专科设置情况手术开展情况

2.

12.2

三、配套设施编码项目核实情况备注胸腔镜手术设备及维护、管理能力配套设备及管理系统

3.1手术室情况

3.2信息化支撑系统

3.3

四、专业技术人员资质和能力

3.4编码项目核实情况备注卫生专业技术人员学科负责人

4.1

五、质量保障

4.2编妈项目核实情况备注

5.1突发事件处理能力

5.2管理制度

5.3医学工程技术人员

六、其它编码项目核实情况备注

6.1资金筹措

6.2其它有关规定

6.3是否仅选择国产品牌64排及以上X线计算机断层扫描仪申请材料核实表编号填表单位（盖章）联系人联系电话申请机构名称:申请机构类型:申请情况分类:

一、临床服务需求编码项目核实情况备注

1.1医院类型

1.2医院等级

1.3申请配置设备基本参数

1.4申请配置设备台次

1.5编制床位数

1.62018年门急诊量

1.72018年出院人次

1.8单台CT日均工作量

二、技术条件编码项目核实情况备注

2.1科室设置

2.2前置设备

三、配套设施编码项目核实情况备注

3.1场地和基础设施

3.2辐射防护设施

四、专业技术人员资质和能力编妈项目核实情况备注

4.1卫生专业技术人员

4.2高级专业技术职务人员

五、质量保障编码项目核实情况备注

5.1安全事件应急机制

5.2质量控制和保障体系

六、其它编妈项目核实情况备注

6.1资金筹措

6.2其它有关规定

6.3是否仅选择国产品牌

1.5T及以上医用磁共振成像系统申请材料核实表编号填表单位（盖章）联系人联系电话申请机构名称申请机构类型申请情况分类

一、临床服务需求编码项目核实情况备注

1.1医院类型

1.2医院等级

1.3申请配置设备基本参数

1.4申请配置设备台次

1.5编制床位数

1.62018年门急诊量

1.72018年出院人次

1.8单价MR日均工作量

二、技术条件编码项目核实情况备注

2.1科室设置

2.2前置设备

三、配套设施编码项目核实情况备注

3.1场地和基础设施

3.2电磁防护设施

3.3质控、应急设备

四、专业技术人员资质和能力编码项目核实情况备注

4.1卫生专业技术人员

4.2高级专业技术职务人员

五、质量保障编码项目核实情况备注

5.1质量控制和质量保障体系

5.2放射性药物风险管控机制

5.3医疗质量管理制度

六、其它编码项目核实情况备注

6.1资金筹措

6.2其它有关规定

6.3是否仅选择国产品牌直线加速器申请材料核实表编号填表单位（盖章）联系人联系电话申请机构名称申请机构类型申请情况分类

一、临床服务需求编码项目核实情况备注

1.1医院类型

1.2医院等级

1.3申请配置设备基本参数

1.4申请配置设备台次

1.5编制床位数

1.62018年门急诊量

1.72018年出院人次

1.8现有设备使用情况

二、技术条件编码项目核实情况备注

2.1科室设置

2.2前置设备

三、配套设施编码项目核实情况备注

3.1配套设备

3.2配套设施。