“全国最美献血点”推选活动申报表

“全国最美献血点”推选活动申报表报送单位（盖章）献血屋/献血房车/流动献血车（车牌推选名称号）联系人联系电话电子邮箱通讯地址场所属性自有产权口租赁口临建口

一、外观形象整体设计大方、醒目，色调协调、舒适；外形设计符合地域文化特色，既能够与周边环境相融合，又能够凸显血站行业特点*以下选项可打钩（多选

1.设置地点所在市（县、区、乡镇）街道地理位置，附近无污染源、交通附照片1张便利、人流量大、方便献血者就近献血口

2.外观标识附样式设计新颖，造型美观，具有采血专用理念体现口照片3张与周边环境设计风格相协调，标识醒目清晰，能够有效吸引献（外观近远景）血者口

3.场所面积（填总建筑面积（）m2,年平均日献血（）人次，应满足献血场所写数字）日献血人次需要口

4.献血宣传设施配备宣传所需音视频播放设施口献血宣传展牌安放口附照片1张

二、流程布局设计布局合理，衔接紧凑，流程清晰，便于献血者识别；设计风格舒缓、温馨，有利于献血者放松心情；相关设施设备等配套齐全，满足献血服务过程需要*以下选项可打钩（多选至少应有献血者健康征询与检查区、血液采集区、献血后休息

1.内部布局区口附照片3张流程设计合理，分区和走向标识清晰可见，便于献血者识别□环境及家具整体风格协调一致，格调鲜明、层次清晰口色彩搭配温馨、舒适口

2.内装风格配备家具适宜、无安全隐患，献血者体感舒适，便于行走、就坐及献血不良反应处置口内部环境整洁，物品、设备、设施、地面、台面、门窗等干

3.环境整洁温馨净卫生口外部环境整洁，周边无堆放杂物口能够保证献血服务用电、应急照明需求，血液成分单采机应配备不间断电源口具有室内温度调节和空气消毒设施，给排水设施、洗手设施和

4.设施配备消防设施口配备固定/移动电话、计算机网络设施口医用给氧设施和简易急救设施有效、可用口能够满足献血服务所需健康征询、一般体格检查、献血前血液

5.设备配备检测、采血及血液、标本的储存、运输需要口必需的耗材、试剂、卫生及消毒用品摆放整齐有序，取用便捷

6.关键物料摆放口配备供献血者保密性征询区域口饮水设施口

7.服务保障设施供献血者使用的充电装置、无线Wi-Fi口便民服务用老花镜、雨伞、针线包、创可贴等口

8.献血纪念品存配有纪念品存放及展示空间，且展示醒目具有吸引性口放及展示附照片1张献血点的所有设计、使用等无产权纠纷口

9.无产权纠纷（报送单位盖章）注.请在以上申报材料中各项后面中，根据符合上述描述的划1“，不符合的请划“X”.标准名称以《血站执业许可证》（或副本）注册名称为准，2流动车应有车型及车牌号；并附《血站执业许可证》相关页复印件为证.请在盖章处加盖公章3。