“我要开挖深基坑”申请表

“我要开挖深基坑”申请表（适用于首次申请）建设单位（加盖公章）联系人_____________________________联系电话___________________________申请日期年月日

一、基本信息建设单位统一社会信用代码单位性质行业类别法人代表联系方式联系人姓名联系电话项目名称项目性质□新建口改建、扩建口其他项目概况生产建设项目水土保持方案审批取水许可口城镇污水排入排水管网许可证核发（施工期排水）联办事项口因工程建设需要拆除、改动、迁移供水、排水与污水处理设施审核口城市建筑垃圾处置核准

二、生产建设项目水土保持方案审批编制单位编制单位联系人联系方式总征占地面积（公顷）挖方（d）填方（m3）借方（m3）余（弃）方（m3）预测土壤流失总量水土保持总投资（万元）

三、取水许可（深基坑取水）编制单位编制单位联系人联系方式施工期起止时间从年月日至年月日（施工期取水量可不按年取水量填写，按施工期的总取水量施工期取水量（合计）填写）申请取水起始时间年月日期限口制水供水口原水供水□河道内生产用水（口水力发电口航运口河道内养殖口河道内其他______）口生活用水口建筑业用水口服务业用水取水用途（可多选）口工业用水〔口一般工业用水口火（核）电和其他电力生产用水）口农业用水口林业用水口畜牧业用水口渔业用水口生态用水口其他用水（口水源热泵口施工降水口其他_____）□地表水口地下水（口矿泉水口地热水）口其水源类型他省（自治区、直辖市）市（区）县（区、市）取水地点乡（镇、街道）村（组）水源取水口位置1取水量取水工程（设□闸口坝口渠道口人工河道口虹吸管口水泵口水井口水电站施）类型（可多口其他选）口机械水表口电子远传水表口电磁流量计口超声波流量计□其他_________计量方式数据传输方式口在线口非在线年退水量企污水处理厂名称污处水厂理理污水处理厂地址处退水方式和排放去向口业口公共污水收集管网排标接达库受纳水体名称江理入处口湖直河受后纳水体功能目标退水地点口其具体说明他我单位（本人）承诺

1.对办理事项清楚了解

2.提供的申请材料真实有效承诺

3.严格遵守国家法律法规和水行政主管部门的各项要求，确保取水、用水、节水符合国家产业政策和水行政主管部门管理要求承诺人（法人代表签章）口

四、城镇污水排入排水管网许可证核发（施工期排水）用水总量（立方米/0）其它污水（含生活污总量基坑排水水、施工废水）排水量（立方米/日）排水期限排水口数量（个）连接管位排水属性置（连接市连接管排（生活污排水最终排水类别政管网所水口管径水、施工废去向在的道路（mm）水、基坑降排编名称）水）排水情况基坑排水其它污水（含生活污水、施工废水）预处理工艺备注根据国家、省、市城镇污水处理提质增效行动方案有关要求，施工降水或基坑排水严禁排入污水系统，避免排入城镇生活污水处理厂口

五、因工程建设需要拆除、改动、迁移供水、排水与污水处理设施审核政府批准文号r工程涉及范围现状排水设施基本情况口污水管（涵）口雨水管（渠）口雨污合流管（渠）项目道路级别为__________,长—米，宽—米，污水（单侧/双侧）布管，雨水（单侧/双侧）布管，雨污合流管（单侧/双侧）布管□设计排水设施基本情况排水口污水管（涵）口雨水管（渠）口雨污合流管管（渠）渠项目道路级别为__________,长—米，宽—米，污水工程（单侧/双侧）布管，雨水（单侧/双侧）布管，雨污合流管（单侧/双侧）布管雨水重现期________拆除、改动排水设施主要内容因___________的需要…涉及拆除或改动（管径）污水管米，_______________（管径）雨水管____米，______（管径）雨污合流管____米现状污水处理设施基本情况口污水处理厂设计处理量______________立方米/日设计处理工艺设计出水标准___________________污泥脱水工艺____________主要设备_________________拆除、改动城镇排水与污水处理设施口污水泵站污水系统______________流量_________立方米/日主要设备及型号________________________________□雨水泵站雨水流域______________流量_________立方米/日主要设备及型号________________________________设计污水处理设施基本情况口污水处理厂设计处理量口________________________立方米/日设计处理工艺厂、设计出水标准____________________站污泥脱水工艺________________主要设备工程设计运行规模为_____（m3/d或L/S）口污水泵站污水系统______________流量_________立方米/日主要设备及型号________________________________□雨水泵站雨水流域______________流量_______立方米/日主要设备及型号__________________________拆除、改动排水设施主要内容因__________的需要…现拆拆除（改动）污水处理厂（污水泵站），处理能力__立方米/日，主要设备_____;用地面积_______平方米，该项目污、废水排水量为_______立方米/天，雨水排水量为______升/秒，设计运行规模为_____（m3/d或L/S）市政工程市政接驳（可补充）1_______________.新建/改造____________（管径）上游连接降市政（雨/污）水管管径_________,坐标X=，丫二，下游连接里市政（雨/污）水管管径_________________________,坐标X二，丫二上2_______________.新建/改造____________（管径）上游连接下降市政（雨/污）水管游接管径_______,坐标X=，丫二，下游连接______路驳情市政（雨/污）水管管径_______,坐标X=，丫二况3_______________.新建/改造____________（管径）上游连接降市政（雨/污）水管管径_______,坐标X=，Y二,下游连接_______路市政（雨/污）水管管径______,坐标X=，丫二申请项目红线内及周边现状排水设施情况项目名称（道路名称）________有条口现状口规划（管径）DN污水管网和（道路名称）_____条口现状口规划（管径）DN______雨水管网；（道路名称）有条口现状口规划（管径）DN______污水管网和（道路名称）_____条口现状口规划（管径）DN_____雨水管网口

六、城市建筑垃圾处置核准名称法人代表施工单位现场负联系电话责人名称法人代表建筑垃圾承运单位现场负联系电话责人是否设置冲洗建筑垃圾排放量（m3）设施工地道路是否硬化监控是否安装建筑垃圾处置建筑垃圾消纳地址工期申报运输线路“我要开挖深基坑”审批意见表水行政主管部门审查意见建设部门审查意见负责人（印章）负责人（印章）年月日年月日交管部门审查意见城管部门审查意见负责人（印章）负责人（印章）年月日年月日区行政审批局/区政数局业务科室审核意见负责人（印章）年月日区行政审批局/区政数局审批意见负责人（印章）年月日。